脑出血护理讲解

脑出血

脑出m(cerebral haemorrhage)又称脑内出血，系指脑血管破裂引起的脑实质出血，可分为自发性及外伤性两类。通常临床上所称的脑出血是指原发性或自发性的脑内出血，它又分为高血压性脑出血和非高血压性脑出血两种。高血压性脑出血多发生于50～65岁的中老年人，非高血压性脑出血可出现于不同年龄。起病突然、多无预感。

【病因和发病机制】

1 病因高血压性脑出血的病因是非创伤性颅内出血最常见的病因，是高血压伴发脑小动脉病变，血压骤升时动脉破裂所致。其他病因包括脑动脉粥样硬化，血液病（白血病，再生障碍性贫血，血小板减少性紫癜，血友病，红细胞增多症和镰细胞病等），以及脑淀粉样血管病，动脉瘤，动静脉畸形，Moyamoya病，脑动脉炎，硬膜静脉窦血栓形成，夹层动脉瘤，原发性或转移性肿瘤，梗死后脑出血，抗凝或溶栓治疗等。

2 发病机制长期高血压可促使深穿支动脉血管壁结构变化，发生微小动脉瘤。目前普通认为，微小动脉瘤或小阻力动脉是高血压常伴发穿通动脉(直径l00～300μm的小动脉)病变，如豆纹动脉管壁脂质沉积、透明样变、纤维素样坏死或形成微动脉瘤(直径300～900μm)；当血压突然升高，这些血管壁薄弱的穿通动脉或微动脉瘤就可发生破裂，引起脑出血，形成脑内血肿，并可继发脑水肿及脑组织移位。非高血压脑出血较少见，病因有先天性动静脉畸形、动脉瘤、凝血障碍、脑动脉炎、淀粉样血管病、抗凝治疗、溶栓治疗、脑栓塞及肿瘤引起的血管破裂。

【诊断】

(一)临床表现

1．症状

症状与出血部位、出血量及病因有关：①头痛：大多数患者有头痛，但必须注意：少量出血及未破入脑室的外囊较大脑出血可无头痛，而大量出血引起意识障碍者可掩盖头痛。，②意识障碍：基底核外侧型及脑叶出血大多数意识清楚，或仅有轻度意识模糊，内侧型出血量大者72％出现昏迷，而且多为突起昏迷，少数意识障碍逐渐加深，数日后才昏迷。③呕吐：这是脑出血常见症状，由颅内压增高所致，少量出血可无呕吐。

2．体征

(1)血压：急性期血压明显增高，多在180/110mmHg以上，血压增高与下列因素有：①原来有高血压。②颅内压增高引起的血管加压反应。③躁动小安引起的反应性增高。

(2)呼吸：出血量大者常出现呼吸深而慢，有鼾声，严重者呼吸不规则或呈潮式呼吸。

(3)脉搏：多为洪大、有力、缓慢。

(4)眼底：町有动脉硬化、视网膜静脉充盈；脑出血量大者，出现视盘边缘模糊、视盘水肿及视网膜出血

(5)脑膜刺激征：脑出血破入脑室或蛛网膜下腔者出现颈

强直及Kernig征，但需注意：深昏迷者脑膜刺激征消失。

(6)神经系统定位征

1)壳核－内囊出血：这是高血压性脑出血的好发部位，约占 70％～80％，多由大脑中动脉深穿支——豆纹动脉破裂所致，主要体征为：①双眼向病侧注视。②

偏瘫。③偏身感觉障碍。④偏盲这种体征仅在患者意识清楚，进行视野检测时才能发现。⑤失语或体象障碍：出血位于主侧大脑半球，出现失语症；出血在非主侧半球则出现各种体象障碍。⑥脑疝：出血量大、病情严重者出现病灶侧瞳孔扩大及生命体征不稳定等脑疝征象。

2)尾状核出血：较少见，具有以下特点：①血液局限于尾状核头部时，故无明显定位征，当血液向后方扩展，累及内囊后肢时，才有对侧轻瘫和感觉障碍。②尾状核头内侧与侧脑室相连，此处出血很容易破入脑室，引起脑膜刺激征与血性脑脊液，类似蛛网膜下腔出血的临床表现。

3)丘脑出血：常由来自大脑后动脉的丘脑膝状体动脉或大脑中动脉的丘脑穿通动脉破裂所致，丘脑膝状动脉供血丘脑外侧或整个丘脑，豆纹动脉供血丘脑内侧，出血可局限于丘脑外侧核、内侧核或整个丘脑。主要体征：①病灶对侧偏身深浅感觉障碍，可伴自发性疼痛或感觉过度。②出血影响内囊时，出现病灶对侧偏瘫。③主侧半球丘脑出血可引起丘脑性失语，表现为言语缓慢、重复言语、发音困难、含糊不清、复述较差，但朗读及认读正常。④非主侧半球丘脑出血可引起偏身失认症、偏瘫无知症及偏侧忽视症。⑤当出血累及丘脑内侧部、后连合、下丘脑、外侧膝状体时，可出现以下眼部体征：双眼上视不能，常处于同时向下或内下方注视，即双眼看鼻尖；瞳孔缩小，对光反应迟钝或消失；眼球浮动；霍纳征；双眼向病灶侧注视；同向偏盲。

4)额叶出血：头痛位于病侧前额。主要体征为：①偏瘫：常表现为对侧上肢无力或伴下肢轻瘫。②癫痫发作：表现为发作性头眼转向对侧，伴对侧上下肢或面部抽搐。③两眼侧视障碍。④精神症状。⑤摸索及强握征。⑥运动性失语：主侧半球额下回后部受累时出现。

5)顶叶出血：头痛位于颞顶部。体征为：①对侧偏身感觉障碍。②Gerstman 综合征：包括左右定向、手指识别、书写及计算不能。③两眼对侧视野的同向下

1/4象限盲。④偏瘫无知症和偏身失认症。

6)颞叶出血：头痛在病灶侧，以耳部为中心。主要体征：①感受性失语。②颞叶癫痫。③两眼对侧视野的同向上l/4象限盲。

7)枕叶出血：头痛位于病侧枕部或眼眶周围。主要体征为：①视野缺损：出血累及视觉中枢引起两眼对侧视野的同向偏盲，但有黄斑回避现象。②视幻觉：出现的部位比较固定，多在病灶对侧视野范围内。③视觉失认：对物体失去视觉认识能力，但用手抚摸能认识。

8)小脑出血：好发于小脑上动脉供血区，即半球深部齿状核附近，多数表现为突然眩晕、呕吐、枕部疼痛，定位征为：①病灶侧肢体共济失调。②眼球向病灶侧注视时有粗大震颤。③说话含糊不清、缓慢或呈爆发性言语。④枕骨大孔疝，仅见于重症大量出血者。

9)脑桥出血：出血动脉主要为基底动脉旁中央支，因该支自基底动脉主干发出后突然变细，易受血压波动的影响而破裂，脑桥出血因水肿较轻，邻近的第四脑室比较宽，不易阻塞脑脊液通路，故较少出现头痛，主要症状为眩晕。定位体征：一侧出血表现为：①交叉性瘫痪，病侧面神经、展神经周围性瘫痪，对侧上、下肢体中枢性瘫痪。②交叉性感觉障碍，病灶侧面部及对侧肢体感觉障碍。③双眼向瘫痪侧肢体注视。两侧出血表现为：①四肢迟缓性或痉挛性瘫痪，两侧Babinski征阳性。②意识障碍，重者昏迷。③双侧瞳孔明显缩小，这是由于下行交感神经纤维受损引起。④体温增高，这是由于阻断丘脑下部对体温的正常调节所致。⑤呼吸不规则：出血量大，呼吸中枢受累引起。

10)脑室出血：分原发性和继发性两种。原发性脑室出血罕见，系指脉络丛血管瘤或室管膜下l.5cm区域内血管畸形等破裂出血引起的脑室出血；继发性占绝大多数，系指脑实质出血破人脑室。Pia根据脑室内血肿大小，将脑室出血分为三型：I型为全脑室积血；Ⅱ型为部分性脑室出血；Ⅲ型为新鲜茁液流入脑室内，但不形成血凝块者。I型因影响脑脊液循环而急剧出现颅内压增高、昏迷、高热、四肢弛缓性瘫痪或呈去皮质强直，呼吸不规则。Il型及Ill型仅有头痛、恶心、呕