脑出血的护理评估

脑出血的护理评估

一、疾病概述

（一）概念和特点

脑出血（intracerebral hemorrhage，ICH）又称出血性脑卒中，是指原发性非外伤性脑实质内出血，是发病率和病死率都很高的疾病。可分为继发性和原发性脑出血。继发性脑出血是由于某种原发性血管病变如血液病、结缔组织病、脑肿瘤、脑血管畸形等引发的脑出血。原发性脑出血是指在动脉硬化的基础上，脑动脉破裂出血。

（二）相关病理生理

绝大多数高血压性脑出血发生在基底节区的壳核和内囊区，约占ICH的70%。脑叶、脑干及小脑齿状核出血各占约10%。壳核出血常

侵入内囊，如出血量大也可破入侧脑室，使血液充满脑室系统和蛛网膜下腔；丘脑出血常破入第三脑室或侧脑室，向外也可损伤内囊；脑桥或小脑出血则可直接破入到蛛网膜下腔或第四脑室。脑出血血肿较大时，可使脑组织和脑室变形移位，形成脑疝；幕上的半球出血，可出现小脑幕疝；小脑大量出血可发生枕大孔疝。

（三）病因与诱因

最常见的病因为高血压合并细小动脉硬化，其他病因包括脑动脉粥样硬化，颅内动脉瘤和动静脉畸形、脑动脉炎、血液病（再生障碍性贫血、白血病、特发性血小板减少性紫癜、血友病等）、梗死后出

血、脑淀粉样血管病、脑底异常血管网病、抗凝及溶栓治疗等。

（四）临床表现

1. 一般表现

脑出血好发年龄为50～70岁，男性稍多于女性，冬春季发病率较高，多有高血压病史。情绪激动或活动时突然发病，症状常于数分钟至数小时达到高峰。

2. 不同部位出血的表现

（1）壳核出血：

最常见，约占脑出血的50%～60%，系豆纹动脉破裂所致，可分为局限型（血肿局限于壳核内）和扩延型（血肿向内扩展波及内囊外侧）。病人常有病灶对侧偏瘫、偏身感觉缺失和同向性偏盲，还可出现眼球向病灶对侧同向凝视不能，优势半球受累可有失语。

（2）丘脑出血：

约占脑出血的20%，系丘脑穿通动脉或丘脑膝状体动脉破裂所致，分为局限型（血肿局限于丘脑）和扩延型（出血侵及内囊内侧）。病人常有“三偏征”，通常感觉障碍重于运动障碍，深浅感觉均受累，但深感觉障碍更明显。可有特征性眼征，如上视不能或凝视鼻尖、眼球偏斜或分离性斜视等。优势侧出血可出现丘脑性失语（言语缓慢不清、重复语言、发音困难等）；也可出现丘脑性痴呆（记忆力减退、计算力下降、情感障碍和人格改变等）。

（3）脑干出血：

约占脑出血的10%，绝大多数为脑桥出血，系基底动脉的脑桥分支破裂所致。偶见中脑出血，延髓出血罕见。脑桥出血病人常表现为突发头痛、呕吐、眩晕、复视、交叉性瘫痪或偏瘫、四肢瘫等。大量出血（血肿＞5ml）者，病人立即昏迷、双侧瞳孔缩小如针尖样、呕吐咖啡色胃内容物、中枢性高热、呼吸衰竭和四肢瘫痪，多于48小时内死亡。出血量小可无意识障碍。中枢性高热由于下丘脑散热中枢受损所致，表现为体温迅速升高，达39～40℃以上，解热镇痛剂无效，物理降温有效。

（4）小脑出血：

约占脑出血的10%，多由小脑上动脉破裂所致。小量出血主要表现为小脑症状，如眼球震颤、病变侧共济失调、站立和步态不稳等，无肢体瘫痪。出血量较大者，发病12～24小时内颅内压迅速升高、昏迷、双侧瞳孔缩小如针尖样、呼吸节律不规则、枕骨大孔疝形成而死亡。

（5）脑室出血：

约占脑出血的3%～5%，分为原发性和继发性。原发性脑室出血为脉络丛血管或室管膜下动脉破裂所致，继发性脑室出血为脑实质内出血破入脑室。出血量较少时，仅表现为头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性。出血量较大时，很快昏迷、双侧针尖样瞳孔、四肢肌张力增高。

（6）脑叶出血：

约占脑出血的5%～10%，常由淀粉样脑血管疾病、脑动脉畸形、高血压、血液病等所致。出血以顶叶最为常见，其次为颞叶、枕叶及额叶。临床表现为头痛、呕吐等，肢体瘫痪较轻，昏迷少见。额叶出血可有前额痛、呕吐、对侧偏瘫和精神障碍，优势半球出血可出现运动性失语。顶叶出血偏瘫较轻，而偏侧感觉障碍显著，优势半球出血可出现混合型失语。颞叶出血表现为对侧中枢性面舌瘫及以上肢为主的瘫痪，优势半球出血可出现感觉性或混合性失语。枕叶出血表现为对侧同向性偏盲，可有一过性黑矇和视物变形，多无肢体瘫痪。

（五）辅助检查

1. 头颅CT

是确诊脑出血的首选检查方法，可清晰、准确的显示出血的部位、出血量、血肿形态、脑水肿情况及是否破入脑室等。发病后立即出现边界清楚的高密度影像。

2. 头颅MRI

对检出脑干、小脑的出血灶和监测脑出血的演进过程优于CT。

3. 脑脊液

脑出血病人需谨慎进行腰椎穿刺检查，以免诱发脑疝。

4. DSA

脑出血病人一般不需要进行DSA检查，除非疑有血管畸形、血管炎或Moyamoya病有需要外科手术或介入手术时才考虑进行。

5. 其他检查

包括血常规、血液生化、凝血功能、心电图检查。

（六）治疗原则

治疗原则为脱水降颅压、调整血压、防止继续出血、减轻血肿所致继发性损害、促进神经功能恢复、加强护理防治并发症。

1. 一般治疗

卧床休息，密切观察生命体征，保持呼吸道通畅，吸氧，保持肢体功能位，鼻饲，预防感染，维持水电解质平衡等。

2. 脱水降颅压

积极控制脑水肿、降低颅内压是脑出血急性期治疗的重要环节。可选用：20%甘露醇125～250ml，快速静滴，1次用时6～8小时；呋塞米（速尿）20～40mg静脉推注，2～4次/天；甘油果糖500ml静滴，3～6小时滴完，1～2次/天。

3. 调控血压

脑出血病人血压过高时，可增加再出血的风险，应及时控制血压，常用的药物有苯磺酸氨氯地平、硝普钠等。血压过低时，应进行升压治疗以维持足够的脑灌注，常用的药物有多巴胺、去甲肾上腺素等。

4. 止血和凝血治疗

仅用于并发消化道出血或有凝血障碍时，对高血压性脑出血无效。