2016年骨科医疗纠纷鉴定案例分析

鉴定意见：
构成七级伤残医疗损害，医方承担次要责任。
手术操作不当
诊治概要：
10月24日患者因高处坠落伤后腰部疼痛伴双下肢无力2小时余入院，诊断：腰椎L1 、L2骨折伴不全瘫；左跟骨骨折。10月31日行L1、L2后路双侧椎板减压复位椎弓根 螺钉内固定术。次年3月因腰椎术后4月余伴右下肢疼痛、麻木、双足下垂入住外院 ，行腰后路减压内固定术。目前患者存在下肢截瘫。
1. 6月1日首次手术时，根据该患者的病情，医方选择的股骨干钢板稍短， 骨折位置复位欠佳。内固定的选择及操作欠妥当与患者术后发生骨不连、 伤口感染有一定的因果关系。 2. 患者系车祸后创伤，6月1日左股骨骨折切开复位内固定术中见左股骨 近端骨折断裂分离，股骨髁上粉碎性骨折，提示该患者存在严重的高能量 暴力损伤。故损伤严重、手术范围大，为患者骨折不易愈合、发生感染、 手术后仍遗留功能障碍的主要原因。
鉴定结论：构成医疗损害（对应医疗事故四级，不构成伤残等级），医方负主要责任
手术操作不当
案例摘要： 4月，患者因右肘部囊肿入院，行右肘腱鞘囊肿切除术+右肘神经血管松解 术。病理诊断：右肘部腱鞘囊肿。6月因右肘肿块复发再次住院，行右前臂 肿块切除术，病理诊断：右前臂腱鞘囊肿。患者现右肘部活动障碍，持物 不能，肌电图检查示桡神经损伤。 鉴定意见： 1. 患者因右肘部肿物伴手握无力半年就诊医方，B超示“右肘部囊肿”，医 方诊断“右肘部腱鞘囊肿”，4月18日行右肘部腱鞘囊肿切除术。6月14日 因右肘肿块复发再行“右前臂肿块切除术”。医方两次手术指证明确。 2. 根据手术记录及现场询问，医方第二次手术中未能常规暴露、分离桡神经 ，增加了桡神经损伤的风险性，与患者术后肌电图检查所示的桡神经损伤 有关。 3. 腱鞘囊肿易复发，第一次手术后组织间粘连较重。且术前B超显示囊肿位 置与桡神经关系密切，亦是造成桡神经易损伤的重要原因。 鉴定结论： 构成九级伤残医疗损害，医方承担次要责任。
鉴定结论： 构成十级伤残医疗损害，医方承担次要责任。
手术方式不当
诊治概要： 8月14日患者因右膝关节肿痛不适2年余住院，诊断：右膝绒毛结节性滑膜 炎（色素沉着）。8月19日行右侧膝关节镜检+关节镜下膝关节滑膜切除术 ，9月1日出院。10月-11月患者在外院行术后放疗。患者目前存在右膝关 节活动障碍。 鉴定意见： 1. 根据患者的术前检查及术中发现（关节腔内血性积液，髌上囊滑膜明显 增生，游离体形成，髌股关节软骨II度退变，胫股关节软骨II度损伤，髁间 窝滑膜明显增生，滑车内外侧间隙滑膜明显增生，增生滑膜含铁血黄素沉 着见髌上囊大量滑膜增生（血性），提示本例患者呈弥漫性病变，医方采 用关节镜下膝关节滑膜切除术的方式，不利于彻底清除膝关节后内侧、后 外侧的滑膜病变组织，只能达到大部分切除的效果。手术方式选择不够恰 当与患者术后仍存在右膝关节功能不全有一定因果关系。 2. 患者目前的右膝关节功能不全也与其自身疾病性质（呈弥漫型病变、易 复发、累及膝关节、手术时已发现有胫股关节软骨II度损伤等病变）有关。 鉴定结论：构成七级伤残医疗损害，医方承担承担次要责任。
鉴定意见：
1. 医方10月31日施行的后路双侧椎板减压复位椎弓根螺钉内固定术，根据影像资料， 部分螺钉位置偏斜于椎管右侧；次年3月18日患者因腰椎术后4月余伴有右下肢疼痛 、麻木、双足下垂入住外院，手术去除原有内固定螺钉后，患者神经根刺激症状缓 解。此表明被告医院手术操作不妥当，固定螺钉部分进入椎管，导致患者出现右下 肢疼痛、麻木的神经根刺激症状，需再次接受腰椎手术。 2. 患者高处坠落系高能量暴力损伤，导致腰椎L1、L2骨折伴不全瘫，医方手术后患者截 瘫无加重。若目前截瘫为医方螺钉位置固定不当（影像片显示其中部分螺钉位置偏 斜于椎管右侧）所致，应有右侧肢体与左侧肢体症状、体征不一致的表现，根据患 者目前症状、体征以及近期肌电图检查，证实患者双下肢运动、感觉功能障碍程度 对称。表明患者目前的截瘫与严重外伤有关，与医方的手术操作无因果关系。 3. 腰椎手术操作难度大，螺钉固定位置偏斜有一定的发生率。
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2016年骨科医疗纠纷鉴定案例分析
上海市医疗事故技术鉴定中心
薛晓芳 2017-2-7
鉴定要素
医疗行为有过错 患者有人身损害 后果 过错与损害后果之间存在因果关系
鉴定原则—因果关系
损害等级
目前仍然参照《医疗事故分级标准》 （12档）进行损害等级的分级；伤残等级10级。 一过性损害：有客观依据的，定四级医疗痛就诊，诊断为L4-5、L5-S1椎间盘突出症，医方给予L4-5、 L5-S1椎间盘髓核缩化术。术后数天患者出现双下肢无力等不适，症状较 术前加重。 鉴定意见： 1. 告知欠缺，手术指征掌握不严谨。患者的腰椎间盘膨隆并无明显神经 根刺激表现，可首选保守治疗（如药物、理疗等），医方未告知患方，使 患者丧失知情选择权。医方未采取损伤小的治疗方案，对患者直接选择手 术治疗，属手术指征掌握不严谨。 2. 手术导致患者症状、体征加重。患者术前检查示左侧膝腱反射减弱， 左侧小腿皮肤感觉迟钝，左侧大足趾肌力无力。术后出现左下肢肌肉松弛， 左跟腱反射减弱，左侧伸膝屈膝肌力4级，左髂腰肌肌力3-4级，肛指检查肛 门括约肌稍松弛，考虑与手术操作有一定关系。 由于左下肢感觉、肌力减退考虑与其原发疾病腰突症也有一定关系，故 医方承担对等责任。 鉴定结论：构成十级伤残医疗损害，医方承担对等责任。
手术操作不当
诊治概要：
5月27日患者因左股骨近端、远端骨折入院，6月1日行左股骨骨折切开 复位内固定术，6月20日出院。7月12日患者因局部感染再次入院，7月18 日行左股骨骨折术后软组织感染切开清创VSD辅料引流术。次年6月4日行 左股骨骨折术后骨不连切开复位内固定术+自体髂骨取骨植骨术。
鉴定意见：
术后并发症观察、处理不当
案例摘要：
1月24日患者因“外伤致颈部疼痛伴四肢活动障碍5小时”入院，诊断：颈椎 过伸伤，颈脊髓不完全性损伤，1月27日行颈前路减压植骨融合内固定术，术后 出现发热、气促、氧饱和度下降，再次气管插管。2月1日死亡。尸检提示死亡原 因：小叶性肺炎伴出血性梗死导致呼吸循环衰竭。
手术指征掌握不当
诊治概要：
10月7日患者因摔伤致左手掌、肘关节疼痛、畸形、活动受限2天住院，诊 断“左舟状骨骨折、左尺骨茎突骨折”，当日行“左舟状骨切开复位内固定术 ”。术后定期复查。10月28日患者诉左肘部疼痛，诊断“左肘桡骨小头脱位 ”，予肘部石膏固定。10月31日再次住院行“左肱桡关节探查、清理及桡骨 小头脱位复位、环状韧带修复术”。现患者左上肢活动受限。
责任程度 医疗损害
完全责任 主要责任 对等责任 次要责任 轻微责任 100% 70% 50% 30% 10%
医疗事故
完全责任 100% 主要责任 70% 次要责任 30% 轻微责任 10%
责任程度如何分配
医疗过失行为 疾病严重程度 医疗风险性、难易度、局限性 患方对医疗的配合程度 患者体质的特异性
手术操作不当
案例摘要： 12月15日患者外伤致右肱骨近端骨折入院，12月17日行切开复位内固 定，术后右肩关节活动明显受限。专家组综合分析后认为： 鉴定意见： 1. 诊疗方面：阅读患者伤后影像片，提示右肩关节肱骨近端斜型不稳定骨 折，肱骨头近端骨折块后倾移位，医方的诊断正确，有手术指证。 2. 手术操作：依据现有送鉴患者的病历资料，医方在手术过程中存在以下 过错：肱骨头近端骨折移位并未复位；钢板放置位置明显偏高；植入的 螺钉过长，穿出关节面。上述过错与患者目前右肩关节活动受限有直接 的因果关系。 3. 影响因素：本病例系关节内骨折，即使手术成功，也会遗留部分功能的 丧失，而患者术后功能锻炼不够，也是目前功能受限的原因之一。 鉴定结论： 构成八级伤残医疗损害，医方承担主要责任。
鉴定意见：
1. 医方诊断“左腕舟状骨骨折、左尺骨茎突骨折”正确，行“左腕舟状骨切 开复位内固定术”指证明确，手术方式选择合理。 2. 患者入院摄片已发现两侧肘关节桡骨头及左下尺桡关节存在陈旧性脱位等 对位异常现象，但医方未予明确诊断，临床存在漏诊。但患者左肘桡骨头脱位 为陈旧性损伤所致，医方实施切开复位手术指证掌握不强，且术后予内外固定 方式不妥，一定程度上影响了患者前臂旋转功能的恢复。 3. 患者曾有双上肢外伤史，本身存在双侧肘关节陈旧性桡骨头脱位情况。此 次骨折为腕舟状骨骨折，系关节内骨折，加重了原已存在的下尺桡关节的陈旧 损伤，是目前尺桡关节旋转功能障碍的主要原因。
2016年骨科案例简况
责任程度
8%
3% 完全 主要
区鉴定阳性率
32%（次要）
47%（主要）
对等
次要 10% 轻微
常见医疗过失
◆ 漏诊
1 ◆ 手术指征把握不当
◆ 手术方式不当 ◆ 手术操作不当 2 ◆ 术后并发症观察、处理不当 ◆ 对疾病评估不足 ◆ 用药不合理
3
◆ 告知不足
漏 诊
案例摘要：
患者外伤后左前臂疼痛、活动受限2小时至医方就诊，X线摄片 示：左孟氏骨折。9月23日行尺骨骨折切开复位钢板螺丝钉内固定 术+长臂石膏托外固定。术后2周余发现左桡骨头仍脱位，10月17 日予再次切开复位+环状韧带修补。现患者左前臂旋前功能受限。 鉴定意见： 医方在第一次手术后，未能及时发现桡骨头仍脱位，延误了手 术修复的最佳时机，此过错与患者左肘关节旋前功能受限存在因果 关系。
鉴定结论：
本例构成十级伤残医疗损害，医方承担主要责任。
漏 诊
案例摘要：
某年6月22日，患者被刀砍伤致颈部及腋下出血就诊，行“伤口探查+ 清创缝合术”。术后肩关节功能存在障碍，在7月-9月，至医方多次门诊 就医无果；三个月后在外院肌电图检查为左侧副神经近完全损伤，胸背 神经、胸长神经完全损伤。患者目前存在左肩关节部分功能障碍。
鉴定意见： 1. 医方存在对神经损伤漏诊的过错。患者颈部刀砍伤，医方急诊行“伤 口探查+清创缝合术”，符合诊疗常规。但术后患者肩关节功能存在障碍 ，此后3月内，患者至医方多次门诊随访的过程中，医方均未考虑神经损 伤可能，未做肌电图等检查，存在延误诊治的过错。此过错与患者左肩 关节部分功能障碍存在一定因果关系。 2. 患者左侧副神经、胸长神经、胸背神经损伤致肩关节部分功能障碍， 主要系刀砍伤所致。 鉴定结论：构成十级伤残医疗损害，医方承担次要责任。