血管外科常用抗凝药物
血管外科考试题
血管外科出科考试题一、单选题。
1.容易导致大隐静脉曲张加重的危险因素:A.吸烟B。
喝酒C。
久站工作D。
低温刺激2.下列为大隐静脉曲张的根治治疗方式：A.激光治疗B. 高位结扎+剥脱术C.硬化剂治疗D.弹力袜治疗3.不是大隐静脉高位结扎+剥脱术的术后并发症的是：A.伤口感染B. 下肢深静脉血栓形成C.隐神经受损D.下肢动脉栓塞4. 下肢深静脉血栓形成最常见的类型是A.周围型B.中央型C.混合型D.原发型5.不属于下肢深静脉血栓形成的病因的是：A. 静脉血流滞缓B. 静脉壁损伤C. 血液高凝状态D.高脂血症6.外科术后最易发生深静脉血栓形成的部位是：A.小腿深静脉B.大隐静脉C.股浅静脉D.髂静脉7. 下肢深静脉血栓形成的最危险并发症是：A.肺栓塞B.骨筋膜是综合症C.患肢坏疽D.软组织水肿8.下肢动脉硬化闭塞症的首要危险致病因素：A.年龄B.高血压C. 高脂血症D.糖尿病9.不属于急性动脉栓塞的早期症状：A. 疼痛B. 肢体麻木C.肢体温度低D.患肢紫绀10.发颤病人预防动脉栓塞最重要的干预手段：A.改善心功能B.控制心率C.抗凝D.控制血压（选择题答案CBDCD AAADC）二、填空题。
1.简述大隐静脉曲张的治疗方法：____、____、____、____、____。
2、下肢深静脉血栓形成的并发症有____、____、____、____、____。
3.下肢深静脉血栓形成的治疗方法有____、____、____、____。
4. 下肢动脉硬化闭塞症的发病高危因素：____、____、____、____、____。
5. 下肢动脉硬化闭塞症的治疗方法：____、____、____、____。
三、论述题。
1.下肢深静脉血栓形成的发病原因。
（血液黏度高、血流缓慢及血管壁的损伤是造成本病的三大主要原因。
）2.常用的抗凝药物及其机制。
1、肝素。
在体内外均有很强的抗凝作用，这是通过抗凝血酶Ⅲ来实现的，对凝血过程的多个环节均有抑制作用，其作用迅速。
利伐沙班与华法林在下肢深静脉血栓形成后综合征腔内治疗的抗凝疗效对比
.短篇论著•利伐沙班与华法林在下肢深静脉血栓形成后综合征腔内治疗的抗凝疗效对比于艺伟1,孙波2,曹广信2,裴长安2,胡潍青2,汲武广2,张纪存2,张杰峰2（］.潍坊医学院，山东潍坊261000；2.潍坊医学院第一附属医院血管外科，山东潍坊261000）【摘要】目的比较利伐沙班与华法林在下肢深静脉血栓形成后综合征腔内治疗的抗凝疗效。
方法回顾性分析2016年1月至2018年12月在潍坊医学院第一附属医院血管外科行腔内治疗的43例下肢深静脉血栓形成后综合征患者临床资料，根据其抗凝治疗方案分为华法林组（20例）和利伐沙班组（23例），比较两组患者的静脉通畅率、血液学检测指标和VEINES-QOL/Sym问卷调査评分。
结果术后第12周利伐沙班组的骼静脉支架通畅率为（95.38±2.39）%,华法林组为（93.03±2.17）%,差异有统计学意义（P=0.002）。
利伐沙班组出血率为4.3%,华法林组为15.0%,但差异无统计学意义（PMJ.323）。
两组患者用药后血栓弹力图R、K值均升高，其中利伐沙班的影响比华法林更大。
VEINES-QOL/Sym问卷调査评分结果显示，利伐沙班组患者生存质量和主观症状评分优于华法林组，差异有统计学意义（P<0.05）o结论利伐沙班组在下肢深静脉血栓形成后综合征腔内治疗的抗凝效果优于华法林组。
【关键词】深静脉血栓形成后综合征；利伐沙班；华法林下肢深静脉血栓形成后综合征（post-thrombotic syndrome,PTS）包括患肢沉重、胀痛、静脉曲张、皮肤瘙痒伴色素沉着、湿疹等，严重者出现下肢高度肿胀、脂性硬皮病、患肢增粗,甚至出现难以愈合的静脉性溃疡⑴。
临床统计患者在被诊断为下肢深静脉血栓形成（deep vein thrombosis,DVT）的最初2年内,即使经过规范的抗凝治疗,仍有33%~55%会发展为PTS,其中5%~10%为严重PTS⑵。
血管外科常用抗凝抗血小板降脂药物一览表
华法令钠华法林 2.5mg，3mg 半片-1片poqd利伐沙班拜瑞妥10mg10-20mg（见备注）poqd（见备注）硫酸氯吡格雷波立维75mg 75mg po qd硫酸氢氯吡格雷泰嘉25mg 50-75mg po qd阿司匹林拜阿司匹林0.1g 0.1g po qd中山大学附属第一医院血管外科常用抗凝药物中山大学附属第一医院血管外科常用抗血小板药物前列地尔凯时5ug10ug+NS100ml ivdrip bid5-HT2受体拮抗剂沙格雷酯安步乐克0.1g0.1g po tid其他类型西洛他唑培达50mg50-100mg po bid尿激酶尿激酶10万U视具体情况iv视具体情况防治血栓栓塞性疾病，防治血栓形成和发展（DVT、血栓栓塞性静脉炎、降低肺栓塞的发生率及减少外科大手术后静脉血栓形成的发生率）。
血友病、毛细血管脆弱症、上消化道出血、尿路出血、咯血、眼底出血等患者用于预防髋关节和膝关节置换术后患者深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE）的形成。
也可用于预防非瓣膜性心房纤颤患者脑卒中和非中枢神经系统性栓塞，降低冠状动脉综合症复发的风险等。
治疗DVT。
对利伐沙班或片剂中任何辅料过敏的患者；有临床明显活动性出血的患者；具有凝血异常和临床相关出血风险的肝病患者；孕妇及哺乳期妇女禁用。
硬化疾病的患者；可减少动脉粥样硬化事件（如心肌梗塞，中风和血管性死亡）的发生率。
过敏、严重的肝脏损伤、活动性病理性出血（如消化性溃疡或颅内出血）。
适用于有过近期发作的中风、心肌梗死和确诊外周动脉硬化疾病的患者；可减少动脉粥样硬化事件（如心肌梗过敏、严重的肝脏损伤、活动性病理性出血（如消化性溃疡或颅内出血）。
痛；急性心肌梗死；预防心肌梗死复发；动脉血管的手术后（动脉外科手术或介入手术后，如主动脉冠状动静脉搭桥术，PTCA)；预防大脑一过性的血流减少（TIA：短暂性脑缺血发作）和已出现早期症状（如面部或手臂过敏、胃十二脂肠溃疡、出血倾向（出血体质）。
血管外科的药物治
低分子量肝素
给药方便，出血副作用小。 系由猪肠粘膜获取的氨基葡聚糖（肝素） 片段的钙盐。 抗因子Xa活性与抗因子Ⅱa活性之比值为 2.5～5.0，而普通肝素为1.0左右 预防性抗血栓治疗只需每天皮下注射一次， 一般不需实验室监测。
肝素并发症
出血。 鱼精蛋白对抗 1mg—100U 血小板减少。刺激血小板聚集 。 骨质疏松。 过敏反应。
静脉持续滴注。首次剂量：0.5-1.0mg/kg， 剩余推荐剂量（1-1.5mg/kg于24h内滴注） 间歇注射。0.5-0.8mg/kg，1次/4-6h。皮 下深脂肪层注射。
肝素的监测
维持血液中稳定和足够的肝素浓度。 临床观察和实验室监测同等重要。
实验室监测
全血凝固时间（CT）：4-12min，20-30min。 复钙时间（RT）：1.5-3min，3-9min。 部分凝血活酶时间（APTT）：30-45s，60100s。 凝血酶时间（TT）：16-18s，60s
肝素药物动力学
黏多糖硫酸脂，平均分子量15000。 不能通过浆膜和胎盘。 口服和直肠给药无效，皮下或肌内注射易 于吸收，静脉注射几乎立即生效。 静脉注射10min内药物作用达到高峰，逐渐 下降，2-4h后消失。半衰期约1h。 血液中肝素被肝脏肝素酶分解为尿肝素经 肾脏排除。
肝素的用法
人体组织型纤溶酶原激活物
直接激活纤溶酶原成为纤溶酶。 作用集中在血栓表面，对循环中纤维蛋白 溶解酶原作用极小，出血并发症少。 体内半衰期4-7min。
监测
临床观察和实验室检查同等重要。 实验室检查不能直接反映血栓溶解情况， 不能准确预测出血。
监测指标
华法林的使用方法及注意事项
华法林的使用方法及注意事项北京大学第三医院血管外科董国祥治疗血栓性疾病的药物主要包括:抗血小板药、肝素类药物、长效口服抗凝药、促纤维蛋白原溶解药物。
其中长效抗凝药是长期维持性抗凝治疗,特别是治疗静脉血栓性疾病的主要药物。
长效口服抗凝药均为维生素K拮抗剂类的口服抗凝剂,这类药可分为两类:香豆素类和茚二酮类。
两类药物的抗凝疗效相当,但用量不同。
香豆素类包括双香豆素、苯丙香豆素和华法林。
茚二酮类药物的毒性较大,故已很少使用。
华法林是目前国内外最常用的长效抗凝药,也是目前唯一在临床使用的维生素K拮抗剂。
患者使用该药后疗效的个体差异甚大,因此需根据凝血相关的实验室检测结果,如国际标准化比值(INR)随时调整用药剂量,如无条件监测凝血相关的检测指标,则不得给患者使用华法林,否则可能造成出血等严重后果,甚至危及生命。
华法林的药理作用及使用方法华法林主要是干扰肝脏合成依赖于维生素K的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ,从而抑制血液凝固。
因其是一种间接抗凝药物,仅在体内起效,在体外时无抗凝效果。
凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ的半衰期分别为6、20~30、45~72和>60小时。
因此,口服华法林后至少需要36~48小时才能表现出抗凝作用。
停药后,以上各凝血因子的合成也需一段时间,因此凝血功能也需多日后逐渐恢复。
首次使用华法林的剂量为5~20 mg,此后每天的维持剂量为2.5~7.5 mg。
开始使用华法林时可与肝素或低分子量肝素合用,待华法林发挥作用后再停用肝素或低分子量肝素。
调整华法林剂量的目标就是要使患者的凝血酶原时间延长>50%,活动度降至20%~30%,INR维持在2.0~3.0。
开始服用华法林期间,需每日检测凝血酶原时间,并根据检测结果调整用药剂量,待INR维持在2.0~3.0后,可逐步减少检测次数,并将检测间隔逐渐延长至3天、1周、2周,甚至4周。
如使用华法林期间出现药物累积过量或不足,应随时对用药量进行微调。
因患者使用华法林的过程中表现出的个体差异非常大,且从开始使用至达到良好而稳定的凝血状态约需2周,因此,不建议用华法林预防各种术后血栓性疾病。
心胸血管外科抗凝治疗进展及注意事项
• 2012中国共识：
在现阶段，新型口服抗凝剂主要适用于非瓣膜性房颤患者
用于房颤患者优于华法林
3、凝血IX因子的突变。此类患者往往PT没有过度延长时也会引起出血
。这种突变率在人群中小于1.5%。
七、应用华法林需要注意的问题
4、除了出血，华法林最严重的副作用是皮肤坏死。大量口服甚至出现
双侧乳房坏死，微血管病或溶血性贫血以及大范围皮肤坏疽，一次
量过大的尤其危险。 • 这种少见的并发症通常发生在治疗的3～8天，是由于皮下脂肪内的
七、应用华法林需要注意的问题
1、联合应用华法林和肝素，应该以华法林通过减少凝血酶原的水平发 挥抗栓作用为依据，直到PT(INR)值延长到治疗范围。因为抗栓作用
中因子Ⅱ、Ⅹ减少比Ⅶ、Ⅸ重要，凝血酶原的半衰期长达60到72小
时，所以华法林与肝素联合应用至少4天。 2、对华法林的天然耐药性。在人类及鼠类均可见，此类患者其肝脏受 体与华法林的亲和力减弱，为达到理想的抗凝效应，通常需要应用 常规剂量的5-20倍。（但指南中没有最大剂量的说明。）
心胸血管外科抗凝治疗
一、抗凝与抗栓
二、常用抗凝药物
三、外科术后抗凝 四、房颤的抗凝治疗 五、接受手术的出血高风险人群 六、低分子肝素出血的处理
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
七、应用华法林需要注意的问题
八、新型抗凝药物
一、抗凝与抗栓
• 抗栓包括： 药物方法抗栓：抗凝，抗血小板，溶栓
物理及介入方法抗栓：弹力袜、下肢静脉泵、PCI
• 抗凝是抗栓治疗的主要部分; • 即使不进行药物抗凝，照样可以进行物理抗栓！ 抗凝不等于抗栓
• 权衡手术出血风险与血栓形成风险
• 大多数患者，包括有血栓栓塞的低度危险患者（含房颤） ，术前4～5天开始停用华法林，使INR恢复到正常（ INR<1.2）。 • 这些患者术前2～3天存在血栓形成的风险。 • 术前2天给予口服维生素K12.5mg可使术前停用华法林的时 间减少到2天。 • 急症手术，静脉注射维生素K15mg，4-6小时开始起效；新 鲜冰冻血浆、凝血因子复合物。
心血管外科常用药物知识问答健康宣教
心血管外科常用药物知识问答健康宣教心血管外科患者围手术期常用药物有降压药、正性肌力药、抗心律失常药、抗血栓药和调脂药。
（一）降压药常用利尿剂是什么？小剂量利尿剂是高血压初步治疗的首选，特别是老年人、超重者。
99%的肾小球滤过液被肾小管重新吸收回体内，因此，利尿剂多通过减少重吸收率来增加尿量，例如，肾小球滤过率降为98%，则尿量可增加1倍。
选用利尿剂时应根据其作用部位、机制及作用时间和用量来选择，避免同时用作用于同一部位的两种利尿剂。
常使用的利尿剂有呋塞米、氢氯噻嗪、螺内酯、氨苯蝶啶。
呋塞米是磺胺药物的衍生物，是治疗急性肺水肿和急性心肌梗死引起的左心衰肺淤血的首选药物，口服10～20min起效，1.5h达到高峰。
氢氯噻嗪利尿效果较呋塞米弱，但作用时间长，口服1～2h 起效，持续16～24h。
螺内酯通过阻断醛固酮受体起到保钾的作用。
氨苯蝶啶抑制钠离子交换，减少钠在远曲小管和集合管的重吸收，使钾的间接丢失减少。
氨苯蝶啶作用时长为8～12h，螺内酯作用时间可达3～5天。
碳酸酐酶抑制剂，如乙酰唑胺，利尿作用弱，主要用于治疗青光眼。
渗透性利尿剂，如甘露醇，常用于减轻脑水肿。
此外，临床上常采用氨茶碱与呋塞米联合静脉泵入，收到良好利尿效果。
氨茶碱常用于舒张呼吸道平滑肌，同时也能增加心肌收缩力。
氨茶碱通过增加肾血流和肾小球滤过率而产生的利尿作用很弱，但与髓袢类利尿剂如呋塞米联合使用，能加强后者的利尿效果。
在使用利尿剂的过程中，要准确记录尿量，根据尿量调整微量注射泵的速度，防止利尿过度造成的低血压或低血钾，导致心律失常。
血管扩张剂是什么？血管扩张剂可减轻周围血管阻力，减轻心脏的后负荷，同时，扩张冠状血管，增加心肌供氧，改善心功能。
常用药有硝普钠、硝酸甘油和奈西立肽。
血管紧张素转换酶抑制剂和利尿剂联合口服有助于维持血流动力学。
在使用血管扩张剂的过程中，一定要注意严密监测患者的血压，必要时使用心电监护仪，特别是硝普钠等降压效果快速的药物，输注速度不应超过10μg/（kg·min）。
血管外科考试题
血管外科考试题The Standardization Office was revised on the afternoon of December 13, 2020血管外科出科考试题一、单选题。
1.容易导致大隐静脉曲张加重的危险因素:A.吸烟B。
喝酒C。
久站工作D。
低温刺激2.下列为大隐静脉曲张的根治治疗方式：A.激光治疗B.高位结扎+剥脱术C.硬化剂治疗D.弹力袜治疗3.不是大隐静脉高位结扎+剥脱术的术后并发症的是：A.伤口感染B.下肢深静脉血栓形成C.隐神经受损D.下肢动脉栓塞4.下肢深静脉血栓形成最常见的类型是A.周围型B.中央型C.混合型D.原发型5.不属于下肢深静脉血栓形成的病因的是：A.静脉血流滞缓B.静脉壁损伤C.血液状态D.高脂血症6.外科术后最易发生深静脉血栓形成的部位是：A.小腿深静脉B.大隐静脉C.股浅静脉D.髂静脉7.下肢深静脉血栓形成的最危险并发症是：A.肺栓塞B.骨筋膜是综合症C.患肢坏疽D.软组织水肿8.下肢动脉硬化闭塞症的首要危险致病因素：A.年龄B.高血压C.高脂血症D.糖尿病9.不属于急性动脉栓塞的早期症状：A.疼痛B.肢体麻木C.肢体温度低D.患肢紫绀10.发颤病人预防动脉栓塞最重要的干预手段：A.改善心功能B.控制心率C.抗凝D.控制血压（选择题答案CBDCDAAADC）二、填空题。
1.简述大隐静脉曲张的治疗方法：____、____、____、____、____。
2、下肢深静脉血栓形成的并发症有____、____、____、____、____。
3.下肢深静脉血栓形成的治疗方法有____、____、____、____。
4.下肢动脉硬化闭塞症的发病高危因素：____、____、____、____、____。
5.下肢动脉硬化闭塞症的治疗方法：____、____、____、____。
三、论述题。
1.下肢深静脉血栓形成的发病原因。
（血液黏度高、血流缓慢及血管壁的损伤是造成本病的三大主要原因。
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26、机遇对于有准备的头脑有特别的 亲和力 。 27、自信是人格的核心。
28、目标的坚定是性格中最必要的力 量泉源 之一， 也是成 功的利 器之一 。没有 它，天 才也会 在矛盾 无定的 迷径中 ，徒劳 无功。- -查士 德斐尔 爵士。 29、困难就是机遇。--温斯顿．丘吉 尔。 30、我奋斗，所以我快乐。--格林斯 潘。
25、学习是劳动，是充满思想的劳动。——乌申斯基
谢谢！
Hale Waihona Puke 21、要知道对好事的称颂过于夸大，也会招来人们的反感轻蔑和嫉妒。——培根 22、业精于勤，荒于嬉；行成于思，毁于随。——韩愈
23、一切节省，归根到底都归结为时间的节省。——马克思 24、意志命运往往背道而驰，决心到最后会全部推倒。——莎士比亚
《依诺肝素外科》课件
推广：1970年代，依诺 肝素在全球范围内广泛应 用，成为外科手术的常用 药物
依诺肝素在外科领域的应用和优势
抗凝血作用：依诺肝素具有抗凝 血作用，可预防血栓形成
减少出血风险：依诺肝素可减少 外科手术后患者的出血风险
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降低死亡率：依诺肝素可降低外 科手术后患者的死亡率
提高手术成功率：依诺肝素可提 高外科手术的成功率
公司
依诺肝素外科PPT 课件
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目录
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01
依诺肝素外科概述
02
依诺肝素的制备和质量控制
03
依诺肝素的药理作用和药代动力学
04
依诺肝素在外科领域的应用研究
05
依诺肝素的未来发展和研究方向
06
01
添加章节标题
01
依诺肝素外科概述
肝素的作用和用途
抗凝血：肝素具有抗凝血作用，可以防止血栓形成 抗血栓：肝素可以预防和治疗血栓性疾病，如心肌梗死、脑梗死等 抗炎：肝素具有抗炎作用，可以减轻炎症反应 抗肿瘤：肝素具有抗肿瘤作用，可以抑制肿瘤细胞的生长和扩散
依诺肝素的疗效和安全性评价
安全性：不良反应较少，主 要表现为出血和过敏反应
药理作用：抑制凝血因子 Xa，降低凝血酶活性
疗效：降低血栓形成风险， 预防静脉血栓栓塞
药代动力学：口服吸收迅速， 生物利用度高，半衰期长
01
依诺肝素在外科领域的应用研究
依诺肝素在心血管外科领域的应用研究
依诺肝素在心血管外科中的 作用机制
01
依诺肝素的制备和质量控制
依诺肝素的原料和制备工艺
原料：猪小肠粘膜
抗凝或抗血小板药物治疗患者接受区域麻醉和镇痛管理的专家共识(2017版我国麻醉学的指南和专家共识)
抗凝或抗血小板药物治疗患者接受区域麻醉与镇痛管理的专家共识（2017）王秀丽王庚（共同执笔人）冯泽国江伟李军张兰陈绍辉金善良袁红斌徐懋（共同执笔人）郭向阳（共同负责人）止血机制正常的患者，区域麻醉导致封闭腔隙内（颅内、眼内或椎管内等）血肿和神经压迫损伤等严重并发症的概率很低。
但对于使用抗凝、抗血小板等抗血栓药和其他导致止血异常的患者（创伤、大量失血、肝功能异常和DIC等），区域麻醉导致血肿的风险增加。
一旦发生椎管内血肿或其它深部血肿，可能造成严重的不良后果，如截瘫、神经损伤、明显失血、气道梗阻等。
近年来，随着心脑血管疾病发病率的升高，服用抗血栓药物预防血栓的患者也日益增多。
房颤、静脉血栓、机械瓣膜置换术后、冠脉支架置入术后等患者，通常会应用抗血栓药。
此类患者接受区域麻醉时，其止血功能的异常增加了区域麻醉的风险。
对于围术期使用抗血栓药的患者，区域麻醉时机的选择很重要。
麻醉科医师应该掌握常用抗血栓药的基本特点，选择合适的时机，将该类患者应用区域麻醉的风险降到最低。
不同的患者，药物的代谢亦不同，应注意凝血功能的检查。
熟悉抗血栓药物的药理特点并结合凝血功能检查，有助于麻醉科医师做出更加合理的选择。
本专家共识参考国内外相关指南，结合心脑血管及深静脉血栓用药和区域麻醉的应用，为抗凝或抗血小板药物治疗患者的区域阻滞管理提供意见，规范围术期的相应管理，供麻醉科医师和相关医务人员参考。
一、常用抗血栓药的基本药理临床常用抗血栓药可分为抗凝血酶药、抗血小板药及纤维蛋白溶解药等。
中草药和抗抑郁药也有改变凝血功能的作用。
各类药物的基本药理作用简述如下。
（一）抗凝血酶药1.间接凝血酶抑制剂①肝素（UFH）：是一种分子量在15 000~18 000 D的粘多糖。
UFH主要通过与抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）结合，增强后者对活化的凝血因子Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ的抑制作用。
其后果涉及阻止血小板凝集和破坏，妨碍凝血激活酶的形成；阻止凝血酶原变为凝血酶；抑制凝血酶，妨碍纤维蛋白原变成纤维蛋白。
下肢深静脉血栓患者抗凝治疗依从性的研究进展
《血管与腔内血管外科杂志》2022年6月第8卷第6期Journal of Vascular and Endovascular Surgery Vol.8, No.6, Jun 2022下肢深静脉血栓患者抗凝治疗依从性的研究进展吕丽琼1，曹晓璐2，邓宏平1，郭米霞1，袁焰1，景倩1，万慧11武汉大学人民医院血管外科，湖北武汉 4300222武汉科技大学医学院，湖北武汉430080摘要：抗凝治疗是目前临床上公认的治疗下肢深静脉血栓（DVT）的主要方法。
本文从下肢DVT患者抗凝治疗依从性的现状、评估工具、影响因素等方面进行了综述，探讨当前存在的问题并提出建议，旨在引起临床医护人员对下肢DVT患者抗凝治疗依从性的重视，为临床干预提供参考依据，从而有效提高下肢DVT患者抗凝治疗依从性，以达到预防血栓再形成和复发、降低再次住院率的目的。
关键词：下肢深静脉血栓；抗凝治疗；依从性；影响因素中图分类号：R543 文献标识码：A doi: 10.19418/ki.issn2096-0646.2022.06.11 Research progress on compliance of anticoagulant therapy in patients with lower extremity deep vein thrombosisLyu Liqiong1, Cao Xiaolu2, Deng Hongping1, Guo Mixia1, Y uan Y an1, Jing Qian1, Wan Hui11 Department of Vascular Surgery, Renmin Hospital of Wuhan University, Wuhan 430022, Hubei, China2 School of Medicine, Wuhan University of Science and Technology, Wuhan 430080, Hubei, ChinaAbstract: At present, anticoagulant therapy is clinically recognized as the main treatment for lower extremity deep vein thrombosis (DVT). In this paper, the present situation of anticoagulant therapy compliance in patients with lower extremity DVT, assessment tools, and influencing factors were summarized, the existing problems were explored and suggestions were proposed to arouse the awareness of clinical medical staff to emphasize the compliance of anticoagulant therapy, provide reference for clinical intervention, so as to improve the compliance of patients, prevent the recurrence of thrombosis and reduce the rate of re-hospitalization.Key words: lower extremity deep vein thrombosis; anticoagulant therapy; compliance; influencing factor抗凝治疗是下肢深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）最基本的治疗方法之一，一般在明确诊断后即开始进行治疗[1]。
凝血因子与常用抗凝药物
肝素 － 低分子肝素 － 磺达肝癸钠
肝素 － 低分子肝素 － 磺达肝癸钠
普通肝素
1. 2. 3. • • • • • 蛋白、内皮细胞、巨噬细胞 生物利用度(SC) 激活血小板 血小板4因子中和 肝素诱导的血小板减少症（HIT) 监测抗凝活性 骨质疏松症 清除方式 高 15-30% 强 强 1% 常规 高 网状内皮/肾脏
种类：13种（其中F VI是F Va，实为12种)。
主要凝血因子
• • • • • • • • • • • • 因子I,纤维蛋白原 因子II,凝血酶原 因子III,组织因子 因子IV,钙因子（Ca2+) 因子V,促凝血球蛋白原，易变因子 因子VII,促凝血酶原激酶原， 因子VIII,血友病因子 VIII 或 A, 因子IX,血友病因子 IX 或 B 因子X,STUART(-PROWER)-F,自体凝血酶原C 因子XI,ROSENTHAL因子，抗血友病球蛋白C 因子XII,HAGEMAN因子， 表面因子 因子XIII,血纤维稳定因子
华法林–维生素K拮抗剂
TF/VIIa X 华法林 VIIIa Xa II
IX
IXa
Va
IIa 纤维蛋白原 纤维蛋白
华法林为香豆素类维生素 K拮抗剂，其凝血机制是干扰肝脏合成依赖于维生素 K的凝血因子II、VII、IX、X从而抑制血液凝固。
华法林是过去唯一的口服抗凝剂。临床上应用广泛 “主要用于需长期维持抗凝的病人，如深静脉血栓形 成、心脏瓣膜置换术后及永久心房颤动等。 优点： • 口服吸收率为100% • 吸收后60-90min后达到血药高峰 • 半衰期约36h • 主要与白蛋白结合，结合率高（99%） 缺点： • 治疗窗窄，剂量不易控制，起效慢 • 药物相互作用多（肝药酶诱导剂和抑制剂等都能 影响药效） • 临床要求检测凝血酶原时间
抗凝或抗血小板药物治疗患者接受区域麻醉和镇痛管理的专家共识(2018年版我国麻醉学指南和专家共识)
抗凝或抗血小板药物治疗患者接受区域麻醉与镇痛管理的专家共识（2017）王秀丽王庚（共同执笔人）冯泽国江伟李军张兰陈绍辉金善良袁红斌徐懋（共同执笔人）郭向阳（共同负责人）止血机制正常的患者，区域麻醉导致封闭腔隙内（颅内、眼内或椎管内等）血肿和神经压迫损伤等严重并发症的概率很低。
但对于使用抗凝、抗血小板等抗血栓药和其他导致止血异常的患者（创伤、大量失血、肝功能异常和DIC等），区域麻醉导致血肿的风险增加。
一旦发生椎管内血肿或其它深部血肿，可能造成严重的不良后果，如截瘫、神经损伤、明显失血、气道梗阻等。
近年来，随着心脑血管疾病发病率的升高，服用抗血栓药物预防血栓的患者也日益增多。
房颤、静脉血栓、机械瓣膜置换术后、冠脉支架置入术后等患者，通常会应用抗血栓药。
此类患者接受区域麻醉时，其止血功能的异常增加了区域麻醉的风险。
对于围术期使用抗血栓药的患者，区域麻醉时机的选择很重要。
麻醉科医师应该掌握常用抗血栓药的基本特点，选择合适的时机，将该类患者应用区域麻醉的风险降到最低。
不同的患者，药物的代谢亦不同，应注意凝血功能的检查。
熟悉抗血栓药物的药理特点并结合凝血功能检查，有助于麻醉科医师做出更加合理的选择。
本专家共识参考国内外相关指南，结合心脑血管及深静脉血栓用药和区域麻醉的应用，为抗凝或抗血小板药物治疗患者的区域阻滞管理提供意见，规范围术期的相应管理，供麻醉科医师和相关医务人员参考。
一、常用抗血栓药的基本药理临床常用抗血栓药可分为抗凝血酶药、抗血小板药及纤维蛋白溶解药等。
中草药和抗抑郁药也有改变凝血功能的作用。
各类药物的基本药理作用简述如下。
（一）抗凝血酶药1.间接凝血酶抑制剂①肝素（UFH）：是一种分子量在15 000~18 000 D的粘多糖。
UFH 主要通过与抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）结合，增强后者对活化的凝血因子Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ的抑制作用。
其后果涉及阻止血小板凝集和破坏，妨碍凝血激活酶的形成；阻止凝血酶原变为凝血酶；抑制凝血酶，妨碍纤维蛋白原变成纤维蛋白。
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2017/4/9
29
药物－药物相互作用-1
前列地尔-出血危险↑ 阿司匹林-出血危险↑，抑制血小板功能 华法林-相加作用
2017/4/9
30
药物－药物相互作用-2
头孢孟多、头孢哌酮、头孢哌酮＋舒巴 坦、拉氧头孢 - 出血危险↑，抑制 PLT 功 能，减少凝血因子合成 右旋糖酐 70 ，减低红细胞黏度，出血危 险↑ 硝酸甘油-降低抗凝效果，临床可能需增 加肝素量或调大肝素滴注速度
2017/4/9 34
采用 LMWH 或普通肝素的治疗应至少连续 5d （大面积 PE 或严重的髂股栓塞要 10d ），然后与 po 抗凝药重叠 4 ～ 5d 口服抗凝药至少应用3m，调整INR在2～3，不耐受口服 者可用LMWH或普通肝素 第一次发生髂股栓塞的治疗至少要 6m ；复发的或高危 因素者（如癌症等）要用12m或更长；系统性腓静脉栓 塞治疗6～12w
2017/4/9 22
不建议用阿司匹林预防血栓，因有其它更有效 的药物
DVT和PE的病人应该用低分子肝素或普通肝素 静脉皮下给药，LMWH使用更为方便 肝素或LMWH与口服抗凝剂至少应重叠4～5d 口服抗凝剂在达到目标INR后至少要用3m 不能耐受口服抗凝剂的用肝素或LMWH 特发性静脉栓塞第一次发作一般至少要连续用 药6m，再次发作或同时存在其它危险因素的治 疗要连续12 m或更长。对伴有如C蛋白缺乏等 病的用药时间不定
血管外科 常用抗凝药物
2017/4/9
1
华法林
warfarin
2017/4/9 2
华法林-作用机理
本品体外无效，体内需待已合成的凝血因子耗 竭后才能发挥作用，故用药早期与肝素并用
2017/4/9
3
治疗用途
房颤 治疗和预防深静脉血栓 预防心脏瓣膜置换术后栓塞 心梗
预防肺栓塞
（还用于心脏搭桥、先天性抗凝血酶III、蛋白C或S缺 乏；预防高危、不动病人如老年矫形外科术后栓塞）
2017/4/9 13
合用可能增强抗凝作用的药物－4
存在相加作用的药物如肝素、低分子肝素、噻 氯匹定、比伐卢定、链激酶、尿激酶、阿昔单 抗、阿替普酶、阿加曲班
2017/4/9
14
合用可能降低抗凝作用的药物
与降低口服药物吸收的药物合用，如硫糖铝 产生拮抗作用的如维生素K 增加凝血因子合成而降效的：免疫抑制剂如硫 唑嘌呤、巯嘌呤 为酶诱导剂而加速华法林代谢的利福平、抗肿 瘤药－氨鲁米特、米托坦、波生坦；卡马西平 等 机理不详的：口服避孕药和雌激素、灰黄霉素、 抗病毒药利托那韦、螺内酯、环孢素、苯巴比 妥、司可巴比妥、氯丙嗪、柳氮磺吡啶
2017/4/9
27
禁 忌
过敏者、活动性出血期、恶液质、血友 病或其他血液疾患、无法进行凝血试验 的病人 血管系统有损伤者（胃肠道溃疡）、高 血压（舒张压大于105 mmHg）、视网膜 病、脑出血、玻璃体漏出
2017/4/9
28
不良反应
DIC、出血，主要位点在肠道、皮肤和生 殖泌尿道，出血发生率为1.5%～20%（尽 管常规发生率报告为5%～10%） 停药可减少出血，紧急情况可用新鲜全 血或新鲜冻血浆对抗（提供凝血因子） 静注1％硫酸鱼精蛋白中和
9
副作用
主要是出血，最常见鼻忸、牙龈出血、 咯血、皮肤瘀斑、青肿碰伤、血尿、经 血过多、便血、伤口及溃疡处出血不易 停等，严重头痛
据报告，出血的可能性为2%～48%
2017/4/9 10
合用可能增强抗凝作用的药物－1
因与血浆蛋白竞争结合，使游离 华法林增加的药物如阿司匹林、 水合氯醛、磺胺类药、非甾体抗 炎药对乙酰氨基酚、吲哚美辛等
17
临床应用监测参数
PT 开始时每天测，然后根据治疗效应监 测，每周或每月测定
INR＝（PT patient/ PT control）ISI ＝ PTRISI
其中ISI－国际敏感指数
PTR－凝血酶原时间比值
2017/4/9 18
病人不能正确使用华法林的影响因 素
不精确的化验室监测 无法用INR值正确评价 因药－药、药－食相互作用对抗凝效果产生影响 营养状况和/或饮食VK摄入发生改变 对华法林受体位点敏感性发生改变（遗传） 给药方法改变或病人顺应性不好 产品性状不好或使用不同厂家的产品
2017/4/9 33
病人需知-2
事先向医生或药师咨询。避免用阿司匹林或含 阿司匹林的制剂，如同服其它抗凝药或抗血小 板药一定要让医生知道 警告－如有下列情况要告诉医生
孕妇或哺乳期、或用宫内避孕器 如有胃溃疡、糖尿病、肾病或肝病 近期如有手术、放疗或将生育
副作用－如有下列问题，请告诉医生
喘息或呼吸不畅；皮疹、痒或荨麻疹；面部、唇或 舌头肿；尿或便中有血；黑色柏油便；红色或咖啡 样呕吐物；不明原因的鼻出血；脱发
也有人认为qd给药比bid给更好
2017/4/9
2017/4/9 15
药物－食物相互作用
含VK量高的食物或可能促进小肠吸收VK 的食物－会拮抗华法林的抗凝作用
建议不要有大量的饮食变化，特别是含 VK高的食物应避免或注意监测INR 机理是改变吸收，直接拮抗华法林
2017/4/9 16
蔬菜名称 绿苋菜 香菜 芹菜（叶） 芹菜（茎） 韭菜 菠菜 油菜 茴香 绿菜花 大白菜
2017/4/9
5
治疗和预防深静脉血栓
包括与DVT相关的肺栓塞、或因手术、肿瘤发 展成DVT/PE 预防已形成的栓塞的播散 对没栓塞危险因子的病人，治疗期可少于3m 对初次DVT建议用华法林3～6m，复发的可更长 些 治疗时：先iv肝素→稳定后→始重叠po华法林 →两药重叠数天使华法林真正起效→一旦PT值 稳定在对照值的1.3～1.5倍(INR 2～3)则停肝 素 治疗时间须参照病人情况变化如发生栓塞的数 量、情况、用药的效益风险比定
2017/4/9 7
抗凝治疗指南－明确诊断后－低分子 肝素
每12h皮下给LMWH 1mg/kg，或每24h皮下 给LMWH 1.5mg/kg
于d1开始重叠华法林5mg，并按INR调整剂量
在3~5日间考虑查血小板数 至少在合并用药4～5d后或连续2d INR>2.0 时停LMWH 用华法林抗凝至少3m，INR保持在2.0～3.0
2017/4/9 23
华法林治疗总原则
在无凝血酶原测定的条件下，切不可滥用
不同患者对本品反应不一，用量须个体化
依据PT/INR而调整用量
预防高危术后静脉血栓形成：INR 1.5~2.5； 治疗静脉血栓形成：INR 2.0~2.5； 心瓣膜置换术：INR 2.0~3.6
2017/4/9
24
肝
素
heparin
Joseph TD et al. Pharmacotherapy 3rd ed :414
2017/4/9
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警 告 !
重要的是要监测用药情况，特别 是在剂量改变时、或增加、停止 或改变自己的任何用药时一定要 告诉医生，包括处方药、非处方 药和天然药
2017/4/9 20
病人须知－1
华法林作用 －控制血栓块形成或变大 －属于抗凝剂（让血变稀） 对本品过敏者勿服。孕妇或准备怀孕者勿用 如何服用和储存 －医生会告诉你吃多少，怎么吃 －可与食物同服或不同服 －室温储存，避热、光、湿气 －避免儿童接触 想着去医院监测PT/INR 不要随意换厂牌、产品
2017/4/9
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高度硫酸化的葡糖胺聚糖，MW 3000～30000 来源于动物组织如肺、肝和小肠肥大细胞
用来抗凝和抗血栓
临床有效预防和治疗栓塞，保持导管通畅
2017/4/9
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用 法
剂量：1mg=100U 大剂量：活动的深静脉血栓、肺栓塞，负荷量500010000U，维持量500-600U/kg，24h； 血透时：首剂50-80U/kg透析前10min静注，以后5001000U/h。 疗程：不宜过长，预防用：5-7天，治疗用：7-10天，长 期抗凝宜过渡到口服抗凝药，血透用：透析结束前30min 停药。
2017/4/9 38
速避林
根据体重不同皮下给药是安全和有效的 under 50 kg 51 to 80 kg 2050 IU 3075 IU
81 to 100 kg 4100 IU over 100 kg 6150 IU 治疗DVT建议皮下剂量为450 ICU/kg/d，分两次给， 临床证明有效治疗常持续至少10天。
2017/4/9 6
抗凝治疗指南－明确诊断后－肝素
小壶给肝素80u/kg，并维持iv输注18u/kg 6h时查APTT，应使APTT保持在治疗所需范围 内
每日查血小板数
于d1开始重叠华法林5mg，并按INR调整剂量 至少在合并用药4～5d后或连续2d INR>2.0时 停肝素 用华法林抗凝至少3m，INR保持在2.0～3.0
2017/4/9
VK1含量(ug/ 100g新鲜样 品) 587 528 493 40 436 338 236 196 178 89
蔬菜名称 甘蓝 大葱 花椰菜 萝卜 架豆 黄瓜 青椒 鲜榨菜 蒜苗 胡萝卜 番茄
VK1含量(ug/ 100g新鲜样 品) 66 46 37 37 36 30 30 30 22 15 5
2017/4/9 4
药动学-吸收
口服后吸收迅速，Tmax 0.3～4h，72～96 h抗 凝作用起效最大，抗血栓形成则需6d起效
华法令口服后90min血浆水平达高峰，半
衰期35-45h，作用时间可长达4-5天 停药后抗凝作用仍持续4～5d，因与Vk依赖性 凝血因子II、VII、IX和X的再合成相关
2017/4/9 8
禁忌证
泌尿生殖系统和胃肠道损 伤、肝病、脑血管意外、 手术、创伤、恶性高血压、 视网膜病 食道静脉曲张 先兆流产、子痫、子痫前 期、孕早期 近期脑、眼或脊髓手术、 创伤 动脉瘤 脊柱穿刺、近期腰麻