术后出血的诊断和处理.pptx

细胞外液14L（20%）
血浆容量3.5L
体内总液体量42L（60%） 血容量（BV）5L （70kg ♂） 红细胞容量1.2L
细胞内液28L（40%）
动脉系统1L（20%） 静脉系统3.5L（70%）
毛细血管0.5L（10%）
肌肉、器官及其它26L
出血临床表现
临床表现
Ⅰ
失血（ml）
<750
失血占血容量（%）
加强观察引流量、颜色及监测HR、BP、HB、 PLT及凝血功能指标等，判定出血量、原因 及给予相应处理。
正常生理止血与凝血
正常人体完善的凝血机制与血管收缩、血小 板凝聚和血液凝固三个环节有关。
血管损伤刺激引起局部缩血管反应，血管立 即收缩，血管内膜损伤暴露内膜下组织和释 放组织因子可激活血小板聚集、内源性凝血 系统和外源性凝血系统，局部形成血凝块、 止血栓，有效止血。
晶、胶 晶、胶、血 晶、胶、血
非外科出血
区分遗传性或获得性疾病，按下列顺序进行检查： 1.了解个人史、既往史、家族史，包括出血倾向、发
作时间、出血部位、诱因及服药史等。 2.全血细胞计数和血涂片，了解骨髓功能及红细胞形
态。 3.血小板计数及出血时间（BT），初筛血管和血小板
异常。 4.测定PT（外源性）、APTT（内源性），判定凝血
VitK缺乏
↑
↑
正
常
正
正常
正常
常
VitK依赖 因子II,VII,
IX,X下降
病因治疗， 补VitK
血小板
减少 ↑
功能 ↑ 障碍
正常
正
常
正常
正
常
正
↓
正常
常
正
正常
正常
常
CFT(+) CRT不良
CFT(+) CRT不良
病因治疗， 补浓缩血小板
病因治疗， 补浓缩血小板
BT:出血时间；PT:凝血酶原时间；APTT:活化部分凝血活酶时间；TT:凝血酶时间；PLT:血小板；Fib:纤维蛋白原；AT-III:抗凝血酶III;CFT:毛细血管脆性试验；CRT:血块收缩时间
途径异常。 5.凝血因子特异性试验。
表2 出血疾病的实验室检查 名称
BT
PT
APTT
TT
DIC
↑
↑
↑
↑
实验室检查
PLT
Fib
↓
↓
大量输血 肝胆疾病
↑
↑
↑
↑±
↑
↑
↑±
↓
↓
↑±
正常
↓
抗凝药使用 华法 正常
↑
↑
令
肝素 正常
↑
↑
阿司 ↑
↑
正
匹林
常
正
正常
正常
常
↑
正常
正常
正
正常
正常
常
其它
FDP↑ D-二聚体↑ AT-III↓
纤维蛋白溶解过程
血管激活物 组织激活物 依赖于因子XⅡ
a2-巨球蛋白 a1-抗胰蛋白酶
纤溶酶原激活物
纤溶酶原
（+）
纤维蛋白及纤维蛋白原
纤溶酶
（+）
抗纤溶酶
纤溶酶抑制物
（—）
纤维蛋白降解产物
Leabharlann Baidu
术后出血原因
术后出血的原因很多，不同部位手术其出血 原因不完全相同，出血大致可分为外科出血 和非外科出血。
外科出血
多系局部出血，大部分为手术处理不当所致， 如结扎线脱落、出血点遗漏等。
术后应认真监测各项生命体征和生理指标， 观察引流量，以便确定是否有活动性出血， 及时通知外科医生，必要时再次手术止血。
临床表现：有效循环血容量不足引起，心率、 血压、尿量、呼吸、意识等变化。
正常人体体液组成
组织间液10.5L（15% )
[临床表现]：DIC临床表现因原发病及分期不同而有较大差异。最常见为弥漫性渗血， 见于伤口、皮肤粘膜，其次为内脏出血。可有循环衰竭、顽固性休克、相应 器官的微血管栓塞导致的功能障碍等。
[诊断]：1.存在引起DIC 的原因。 2.临床有出血，休克，或多发性微血栓表现。 3. 实验室指标：血小板持续下降（<100*109/L）；纤维蛋白原降低 （<1.5g/L）；FDP增加（>20mg/L）或3P试验（+），PT ,APTT延长；ATIII降低；D-二聚体（+）。 4.D-二聚体：为交联纤维蛋白经纤溶酶裂解生成的特异性产物，在血栓形成后 血浆中升高，是诊断血栓形成的重要标志物。
FDP （-） D-二聚体（-）
因子II,V, VII,IX,X↓
Fib↓ FDP(±)
VitK依赖因子 下降
甲苯胺兰/鱼精 蛋白校正TT
处理
病因治疗， 补FFP, 冷沉淀或
浓缩血小板
FFP,冷沉淀 或浓缩血小板
病因治疗， 补VitK,FFP
停药， 补VitK
停药 鱼精蛋白：肝 素=1mg:1mg
停药， 补血小板
弥散性血管内凝血（DIC）
[[定义]：DIC是多种致病原因作用下，微血管内广泛血栓致血小板和凝血因子大量消 耗，最后导致广泛出血、休克、栓塞等。若继发纤溶亢进，更使出血恶化。
[病因]：1.感染为主要病因，约占30%,以G(-)杆菌内毒素引起多见。 2.病理产科约占5-10%,如胎盘早剥，羊水栓塞，妊高症等。 3.恶性肿瘤约占24-34%,见于分泌蛋白的胰腺，前列腺肿瘤及转移癌。 4.手术、严重外伤、大出血、休克等约占1-5%
<15
脉搏（bpm）
<100
血压
正常
呼吸（bpm）
14-20
尿量(ml/h)
≥30
神智
轻度焦虑
补液
晶
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
750-1500 1500-2000 >2000
15-30 >100 正常 20-30
30-40 >120
↓ 30-40
>40 ≥140
↓↓ ＞40
15-30 5-15
<5
焦虑
烦躁、淡漠 模糊、昏迷
[治疗]：1.治疗关键：去除病因，改善组织器官灌流。 2.补充疗法：采用成份输血及血液制品，如浓缩血小板补充血小板；新鲜冷冻 血浆（FFP）或冷沉淀补充凝血因子；凝血酶原复合物补充因子II、VII、IX、 X。 3.是否使用肝素有不同观点，外科术后病人多不主张使用，因为不能用一种出 血代替另一种出血。
术后出血的诊断和处理
陈映群
术后出血
发生率：外科病人术后出血是常见的合并症， 几乎所有手术术后都留有引流管或引流片， 跟手术部位、手术创伤大小及术者操作技术 等多因素有关。
原因：术后出血的原因很多，不同部位手术 其出血原因不完全相同，大致可分为外科出 血和非外科出血，出血原因及出血量不同， 临床相应处理方法及力度不同。
术后出血
外科出血
非外科出血
外出血 内出血
遗传性 获得性
胸腹腔 呕血、咯血 引流 伤口出血
血容量下降 HR增快 BP下降 Hb/HCT下降
胸膜腔 后腹膜 出血
血友病 （A、B）
>400ml/h >200ml持续3小时 引流液的Hb>5g/dl
通知外科医生是否 手术止血？
DIC；大量输血；肝胆 疾病及肝移植；抗凝药 物：阿司匹林、华法林、 肝素；VitK缺乏；血小 板减少或功能障碍（药物、 化疗、免疫、脾亢、脓 毒血症等）