肝硬化腹水的规范性诊治

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刘晓燕，许建明，等。安徽医科大学学报 2010
美国肝病学会关于肝硬化腹水治疗指南推荐意见 证据分级
I级
随机对照临床试验 有对照但非随机临床试验 队列研究或病例对照研究 不同时间的病例系列分析， 结果明显的非对照实验 受人尊敬的权威观点， 描述性流行病学研究
SAAG诊断门脉高压和非门脉高压性腹水的价值
门脉高 压组 非门脉 高压组 灵敏度 （％） 138/139 (99.28) 特异性 （％） 50/73 (68.49) 阳性 预测值 （％） 138/161 (85.71) 阴性 预测值 （％） 50/51 (98.04) 准确性 （％） 188/212 (88.68)
SAAG 11 g/L为非门脉高压性腹水
如果患者存在门脉高压，同时还有其他导致腹水的原因，其SAAG 仍11 g/L
Pare P, et al. Gastroenterology 1983;85:240-244 Runyon BA, et al. Ann Intern Med 1992;117:215-220
腹水的分类
漏出液 外观 比重 蛋白定量 细胞计数 细胞类型 淡黄、透明 <1.018 <25 g/L ＜100/mm3 淋巴细胞为主 渗出液 浑浊 >1.018 >25 g/L ＞500/mm3 中性、淋巴细胞为主
肝硬化腹水性质分析
外观淡黄、透明
比重＜1.018
细胞计数＜100/mm3，淋巴细胞为主
自发性细菌性腹膜炎判断和防治?
诊断性腹水穿刺检查
指征:肝硬化患者首次出现腹水或腹水治疗
效果不佳
并发症：腹壁血肿，穿刺点液体漏出、肠 穿孔
除非临床上有明显的纤维蛋白溶解或DIC，
一般不必预防性输入新鲜冰冻血浆或血小板。 实验室检查是明确腹水性质的关键
腹水检验Biblioteka Baidu
常规 细胞计数 白蛋白 总蛋白 选择性检查 培养 糖 偶查 TB涂片和培养 细胞学 胆红素 甘油三酯 无意义检查 pH 乳酸盐 胆固醇 AFP 纤维结合素
两治疗组起效时间比较 Data 6
1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1011121314151617
起 效时间 （day） *** *** *** *** *
联合组 联合 组 单用组 单用 组
***
刘晓燕，许建明，等。中华消化杂志，2009
利尿剂介导的不良反应
SAAG＜11g/L AFTP＞25g/L 腹水甘油三酯＞血清值 SAAG＜11g/L AFTP＞25g/L 腹水淀粉酶＞血清值
SAAG诊断门脉高压性和非门脉高压性腹水的价值
SAAG诊断门脉高压性和非门脉高压性腹水的结果 组别 SAAG≥11 g/L SAAG＜11 g/L 合计 门脉高压 138 139 1 非门脉高压 23 50 73
OMGE practice guideline :management of ascites complicating cirrhosis in adults
一般治疗（非利尿剂治疗）
理解盐平衡概念
Na+平衡：摄入Na+ ＝丢失Na+
摄入Na+ ＝饮食＋静脉输入＋相关药物
丢失Na+＝尿液排出＋粪便排出＋非显性丢失
肝硬化腹水病情评估和处理策略
Ascites
肝硬化是腹水最常见的
病因
腹水是肝功能失代偿最
其它 10% 结核 2%
常见的临床表现
心衰 3% 恶性腹水 10%
肝硬化 75%
Ascites(Prognosis )
约50%肝硬化患者10年内
出现腹水
一旦出现腹水,肝硬化病
人生存率逐年下降
约10%的肝硬化腹水病人
渗出液 N＝124 AFTP ≥25g/L 85 漏出液 N＝88 10 灵敏度 （％） 特异性 （％） 阳性 预测值 （％） 85/95 阴性 预测值 （％） 78/117 准确性 （％）
85/124 (68.5)
78/88
163/212 (76.69)
(88.64) (89.47) (66.67)
蛋白定量＜25 g/L （5-60 g/L )
蛋白定量鉴别腹水原因
准确性仅55% 约30%肝硬化腹水蛋白>25 g/L
约20%恶性腹水蛋白＜25 g/L
血清-腹水白蛋白梯度 （Serum-Ascites Albumin Gradient, SAAG）
SAAG11 g/L提示门脉高压性腹水，准确性最高达97%，
单用组
高血钾 3
1 1 0
0 0 0
联合组
0
低钠血症 男性乳房发育 低血钾
肌肉痛性痉挛 肾功能不全 肝性脑病
2 0 1
1 1 2
两组利尿剂治疗导致的并发症发生率相似（P=0.687）
刘晓燕，许建明，等。中华消化杂志，2009
利尿剂治疗反应和并发症的监测指标？
体格检查 体重 外周水肿 尿液（24小时）排出 量（体积） 钠排出量 实验室检查 钠 钾
肝硬化腹水检验的基本项目
腹水细胞计数和分类、腹水总蛋白和白蛋白
LDH 淀粉酶 革兰染色
腹水检验(解读)
腹水细胞计数是最重要的检查 任何原因的炎症性腹水都可导致中性粒细胞计数≥250/mm3 对于血性腹水,每250个红细胞要减去1个中性粒细胞,来校正从血液 进入腹水中的中性粒细胞数
为了计算血清-腹水白蛋白梯度(SAAG),必须检测腹水白蛋白 测定腹水总蛋白,可帮助判断腹水病因以及腹水感染的危险性
HEPATOLOGY, Vol. 49, No. 6, 2009
讨论内容
诊断性腹腔穿刺指征及其腹水分析?
肝硬化腹水常用治疗方法及其疗效评估?
顽固性腹水定义及其治疗方法评价?
自发性细菌性腹膜炎判断和防治?
一般治疗

病因治疗

戒酒可减少肝细胞的损伤,对可逆性酒精性肝病有改善作用,对于嗜
酒者还可能降低门静脉压力

非酒精性肝病不易逆转,当有腹水出现时，这类患者最好列入等待 肝移植的名单中，而不是仅依靠药物治疗。
OMGE practice guideline :management of ascites complicating cirrhosis in adults
HBV DNA水平与肝硬化发展呈强相关
基线HBV DNA水平
单用安体舒通利尿，还是联合利尿方案？
OMGE practice guideline :management of ascites complicating cirrhosis in adults
单用安体舒通疗效不亚于联合利尿方案
两治疗组疗效观察指标比较
2
两 组 观 1.5 察 指 标 1 相 对 变 0.5 化
限钠：治疗腹水的重要措施 低盐饮食不用药物,可消除大约10%病人的腹水 Na＋限制在2 g/d(88mmol/L)是较实际的目标 对未出现腹水的肝硬化患者 过度限钠并不可取
不必预防性限钠
OMGE practice guideline :management of ascites complicating cirrhosis in adults
安慰剂 (n=215) 拉米夫定 (n=436)
安慰剂
8.8%
P=0.023
拉米夫定
3.4%
时间 (月) Liaw YF, et al. N Engl J Med 2004; 351: 1521.
贺普丁治疗失代偿性肝硬化患者: 降低并发症发生率
抗病毒治疗是防治乙肝肝硬化并发症的根本手段
50
*p<0.05
结合腹水总蛋白(AFTP),综合分析腹水病因
腹水病因 肝硬化腹水 SAAG11g/L 腹水线索 AFTP＜25g/L (通常)
肾病综合症
腹膜癌
SAAG＜11g/L AFTP＜25g/L
SAAG＜11g/L AFTP＞25g/L 细胞学可查到恶性细胞
结核性腹水
乳靡性腹水 胰性腹水
SAAG＜11g/L AFTP＞25g/L WBC＞500/mm3,淋巴细胞 为主
对利尿剂治疗无反应,这部 分病人1年生存率是25%
重视肝硬化腹水规范化诊治,有可能改善病人生存率？
Arroyo V and Colmenero J. J Hepatology, 2003;38(S1):69-89
讨论内容
诊断性腹腔穿刺指征及其腹水分析?
肝硬化腹水常用治疗方法及其疗效评估?
顽固性腹水定义及其治疗方法评价?
HEPATOLOGY, Vol. 49, No. 6, 2009
推荐意见(1.2)
3. 初步的腹水实验室检查应包括腹水细胞计数和分类、腹水总蛋白和 SAAG。（Ⅱ-2级）。
4. 如果怀疑腹水有感染，则于抗生素使用前在床旁用血培养瓶进 行腹水培养。（Ⅱ-2级）：10ml, 同时作需氧与厌氧培养,敏 感性接近90% 5. 为证实所怀疑的可能疾病(内脏破裂或局限性脓肿，乳糜性腹 水，胰腺炎，胆道或胃肠穿孔，胃肠穿孔) ，可进行其他检查。 (Class IIa, Level C) 6. 由于检测血清CA125无助于腹水的鉴别诊断，故不推荐用于任 何类型的腹水患者 (Class III, Level B)
40
患者数 30 20 10 0 17
39
42
*
10
*
0 4
*
1
*
2
感染
电解质紊乱
拉米夫定组（50例）
腹水
对照组（48例）
低蛋白血症
治疗后并发症
Qiu BO, et al. Clinical Medicine, 2009, 29:29.
一般治疗（非利尿剂治疗）

卧床休息
直立体位能导致钠水潴留并损害肾脏的灌注和钠的排泄，
但一般不必严格卧床休息 (Ring-Larsen H, et al. Br Med J 1986;292:1351-1353)


限水
除非血钠低于120mmol/ L(肾脏的自由水清除受损) ，限水并不是必须的 利水剂,如ADH 的V2 受体拮抗剂或к阿片样受体拮抗剂尚处于实验阶段 体液减少和体重改变直接与钠平衡相关。
0
5.57±3.05 5.01±2.03
466±269
411±213
63.72±37.41 67.38±34.50
1
1
刘晓燕，许建明，等。中华消化杂志，2009
系列5 系列6 系列7 系列8 系列1 系列2 单用组 系列9 系列1 系列3 系列4 联合组 系列1 系列5 系列2 系列6 系列7 系列3 系列8 系列9 系列4 系列10 系列5 系列6 系列7 系列8 系列9
II-1级 II-2级 II-3 级 III级
HEPATOLOGY, Vol. 49, No. 6, 2009
推荐意见(1.1)
1. 住院或门诊有临床新出现明显腹水患者需要进行腹腔穿刺术 获取腹水 (Class I, Level C) 2. 因为出血非常少见，所以不推荐在腹腔穿刺术之前常规预防 性应用新鲜冰冻血浆或血小板(Class III, Level C)
≥1.0×106 1.0-9.9×105
累 计 肝 硬 化 发 生 风 险
1.0-9.9×104
300-9.9×103 <300
随访年数 Iloeje UH, et al. Gastroenterology,2006; 130:678
拉米夫定长期治疗可延缓进展至肝硬化
Child-Pugh评分升高患者比例 (%)
利尿剂治疗
90%的腹水病人，尤其是已实行饮食盐控制达到盐平衡的病人需要 利尿剂治疗
开始常规口服利尿剂的方法为早晨顿服100mg安体舒通,或100mg安 体舒通+ 40mg 速尿 如果体重减轻和尿钠排泄未达到要求,单剂量的安体舒通可增加至 每天200mg ,如有必要可增加至每天400mg。或者是速尿和安体舒通 的剂量同时增加,其比例维持在2 :5 最大剂量为每天160mg 的速尿和400mg 的安体舒通
N＝139
SAAG ≥11g/L 138
N＝73
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刘晓燕，许建明，等。安徽医科大学学报 2010
AFTP判断漏出液和渗出液的价值
AFTP判断漏出液和渗出液的结果
组别 渗出液 漏出液 AFTP＜25 g/L 39 78 AFTP≥25 g/L 85 10 合计 124 88
AFTP诊断渗-漏出液的价值
刘晓燕，许建明，等。安徽医科大学学报 2010
两种指标诊断不同性质腹水ROC曲线比较
SAAG≥11 g/L预测门脉高压性腹水的 ROC曲线
以SAAG 将腹水分为门脉高压性和非门脉高压性 优于AFTP 判定的渗–漏出液概念
Area under the curve is 0.990 Youden's index =0.6777