严重创伤出血的处理——欧洲指南

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台州医院多发伤患者常规FAST评估腹腔出血
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推荐6 怀疑躯干损伤的患者。尽早行FAST检查明确有无
腹部游离液体。 (等级1B) 明确诊断腹部钝性伤较困难，其是内出血的一个主要原因， 在急诊FAST是一种快速无创诊断腹腔内游离液体的方法。
推荐2 必须根据评分系统对创伤出血程度进行临床评估。如 美国外科医师学会(ACS)制定的评分系统。(等级1C) 美国外科医师学会（ACS）的评分系统（四级评估法）
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推荐3 当创伤患者发生严重通气不足时，不推荐过度 通气或过高的呼吸末正压通气(PEEP)。 (2C)
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全球损伤相关死亡率的分布
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全球交通损伤相关死亡率的分布
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背景资料
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由于创伤患者主要是年轻人,造成了劳动力丧失、 死亡和伤残，给社会造成巨大的负担。 严重颅脑损伤、大出血和脓毒症/多脏器功能衰竭 是创伤死亡的3个主要原因。 不可控制出血导致患者死亡占创伤相关死亡的30％ ～40％，早期处理可能是降低死亡率的主要方法。
目前在抢救创伤患者时，存在过度通气的状况；与非过度通气 相比，过度通气增加了创伤患者的死亡率。
在失血性休克动物模型中，通气不足时，增加了猪的心排出量； 对鼠施加5cm PEEP，降低了心输出量；去除PEEP，甚至施 加一定程度的负压通气，增加了鼠的心输出量及生存率。
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Hill等通过引进创伤教程及规定失血性休克患者在急诊科60 分钟就诊时间限制（黄金1小时），明显降低了死亡率。
Ho1Irt等回顾手术室死亡的537例患者，发现延长术前时间 是引起死亡的一个原因。
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二、出血的诊断和监测
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严重多发伤行抢救室床旁剖腹探查手术
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推荐5
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对于不明原因失血性休克患者，需要立即对病情作进
一步评估。(等级1B)
对于不明原因失血性休克患者，需要紧急行创伤重点腹部超声(focused abdominal sonography in trauma．FAST)和／或CT检查，明确胸、腹 腔及骨盆有无损害。
大量前瞻性观察研究表明：早期FAST检查对于诊断成人及儿 童腹腔脏器损伤具有很高的特异性(0.97—1.0)及精确度(0.92— 0.99)，但敏感度较低(0.56—0.71)。
CT及腹腔灌洗诊断腹腔出血比B超敏感度更高(腹腔灌洗为1.0， CT为0.97)，但CT及腹腔灌洗均较费时，CT需要搬运，而腹腔 灌洗为有创方法。
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指南内容
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1、初期复苏和防止继续出血初期复苏和防止继续 2、出血的诊断和监测 3、快速控制出血 4、组织氧合、液体类型及低体温 5、出血和凝血异常的治疗 6、止血药物 7、凝血因子替代治疗
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一、初期复苏和防止继续出血
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推荐8 高能量创伤后血流动力学稳定的患者，怀疑有头部、胸
部、和，或腹部出血应行CT检查进一步明确诊断。(等级1C)
多排螺旋CT（MSCT）在急性创伤诊断中发挥着很大的作用。 急诊科MSCT允许创伤患者就诊后即可行CT检查。使用16层CT
扫描器，全身扫描仅需120秒；而64层CT扫描器则不超过30秒。 Weninger等回顾性比较了2组病人，MSCT 只要(21+9)分钟就可
严重创伤出血处理欧洲指南解读
陈中明 秦杰
浙江省台州医院急诊科
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背景
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2000年全球死于创伤的人数约500万，占全球死亡总 数的9％，在美国创伤是45岁以下人群的首要死因。 在美国每年有超过150万人由于急性创伤而住院。 2019年欧州与创伤相关的死亡人数为800，000例,是 总死亡人数的8．3％。
一项对400例腹部钝性伤后低血压(收缩压低于90 mm Hg)患者 的前瞻性研究得出相似结论，FAST探及腹腔内液体达到一定 量是紧急手术的准确指征。
Rozycki等对1540例患者(1 227例钝性伤，313例穿透伤)的回 顾性研究表明，早期FAST诊断创伤性低血压患者的敏感度及 特异度接近100％。
推荐4 对出血部位明确的失血性休克，如初期抢救措 施无效，则需紧急行手术止血。(1B)
穿透性损伤需要手术止血的可能性更大：枪击伤， 刀刺伤！！
钝性伤患者的损伤机制一定程度上有助于确定失血性 休克患者是否需要外科手术止血。
高能量损伤患者需要更多地补液或输血，超过75％的患者伴随头部、胸部、腹 部或泌尿系损伤； 严重骨盆损伤常伴随有头部、胸部、腹部、尿道和骨骼等多部位的损伤； 不稳定型骨盆骨折会引起严重的出血，是严重骨盆骨折患者的主要死亡原因。 骨盆骨折占全身骨折的1％～3％ ，而对于多发伤患者其发生率达到25％。
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推荐7 患者循环不稳定。FAST提示腹腔内有大量游离液体， 则需紧急外科手术止血治疗。(等级1C）
Farahmand等对138例患者的回顾性研究表明低血压患者(收缩 压低于90 mm Hg)，FAST检查显示腹腔内为活动性出血，经 过初期补液治疗，血流动力学仍不稳定．则可能需紧急手术治 疗。
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推荐1 需要紧急手术止血的患者。受伤与手术间隔时间越短 越好。(等级1A)
Blocksom等对十二指肠损伤的一项回顾性研究认为，快速复 苏及外科手术止血是决定预后的影响因素之一。
Ertel等回顾80例濒死或持续血流动力学不稳定的多发伤患 者的资料，支持早期进行手术固定骨盆骨折或手术止血。