严重创伤出血与凝血病
严重创伤出血和凝血病处理-欧洲指南
及时识别出血对于挽救患者生 命至关重要。
对于疑似出血的患者，应立即 进行基础生命支持，包括保持 呼吸道通畅、建立静脉通道和 给予适当剂量的液体复苏。
出血的处理
01 总结词
控制出血是减少失血和改善患 者预后的关键。
02
详细描述
一旦识别出血，应立即采取措 施控制出血，包括使用止血带 、加压包扎、填塞等止血技术 ，以及手术止血。同时，应尽 快将患者转运至医疗机构进行 进一步治疗。
04
增强医护人员的团队协 作和沟通协调能力。
培训内容
诊断标准和评估方 法。
凝血病的治疗和管 理。
严重创伤出血和凝 血病的病理生理机 制。
紧急止血技术和方 法。
团队协作和紧急情 况下的沟通协调。
教育材料和资源
01
02
03
04
欧洲严重创伤出血和凝血病处 理指南。
国际创伤生命支持组织（ITLS） 的培训教材和课程。
严重创伤出血和凝血病处理-欧 洲指南
目录
CONTENTS
• 引言 • 严重创伤出血的识别和处理 • 凝血病的识别和处理 • 严重创伤出血和凝血病处理的优先顺序 • 严重创伤出血和凝血病处理的资源与设备 • 严重创伤出血和凝血病处理的培训和教育
01 引言
CHAPTER
目的和背景
目的
本指南旨在为欧洲地区的医疗工作者提供关于严重创伤出血 和凝血病处理的指导原则，以优化患者的治疗效果和生存率 。
03 凝血病的识别和处理
CHAPTER
凝血病的识别
01
02
03
凝血病症状
包括皮肤黏膜出血、伤口 血流不止、皮下瘀斑等。
实验室检查
通过检测血小板计数、凝 血酶原时间、活化部分凝 血活酶时间等指标，判断 凝血功能是否正常。
2013欧洲严重创伤出血及凝血病管理指南
欧洲创伤出血高级处理特别工作组（Task Force for Advanced Bleeding Care in Trauma）近期对2010年发布的“严重创伤出血及凝血病管理指南”进行了更新，相关内容于2013年4月发表在《重症监护》（Crit C are）杂志上。
严重创伤为现代社会的一个严峻问题，全球每年死于创伤的患者超过500万人，预计至2020年，这一数字将超过800万人。
在上述患者中，难以控制的创伤后出血为导致死亡的主要原因，但这一因素是可以预防的。
近1/3的创伤出血患者伴有凝血病，这类患者发生多器官功能衰竭的几率显著增加。
因此，需要循证建议来指导创伤出血的管理，从而改善这类患者的转归。
来自欧洲多个学科的专家在2005年成立了创伤出血高级处理特别工作组，该工作组于2007年发布了首个“严重创伤出血及凝血病管理指南”，并于2010年对上述指南进行了更新。
自上次更新以来，新的证据不断出现，可用的相关药物和技术也不断发生变化，因此工作组对指南进行了再次更新。
工作组对MEDLINE/PubMed数据库中近3年来的文献进行了检索，并对相关文章引用文献的列表进行了筛查（仅限于英文文献和人类研究），对已发布的建议进行再次评估，采用评估、进展和评价分级系统（GRADE）制定了2013版欧洲严重创伤出血及凝血病管理指南（简称指南2013），同时采用选题小组讨论（nominal group p rocess）方法，以最大限度地减少个体专家带来的偏倚，制定推荐意见的级别由强到弱为1A、1B、1C、2A、2B、2C。
指南2013新增加了关于恰当应用血管升压药和正性肌力药物的建议，以及预防血栓形成策略的建议，指南2013最显著的亮点是，新增加了关于各机构制定针对创伤患者的循证治疗方案，并给予实施和监督的建议。
具体建议指南2013主要就以下方面的问题提出了具体建议（图1）：早期复苏和防止进一步出血1. 对于需要紧急手术止血的患者，建议尽可能缩短其受伤与手术的时间间隔（1A）。
创伤性凝血病
创伤性凝血病创伤性凝血病( Coagulopathy of trauma) 是在严重创伤的打击下，人的机体出现以凝血功能障碍为主要表现的临床综合征。
创伤患者急性创伤性凝血病发病率较高，并且与预后密切相关。
以往认为创伤凝血病是在液体复苏后发生的，近年研究显示，在创伤早期，液体复苏之前，约有1/4~1/3的患者伴有凝血病，其病死率是未发生凝血病患者的 4 ~6倍。
低体温、酸中毒和凝血病是严重创伤患者“致死性三联征”。
对创伤凝血病的早期诊断，即时采取低体温防治、处理酸中毒、允许性低血压复苏、损伤控制外科的实施、尽早使用新鲜冰冻血浆( Fresh frozen plasma，FFP) 和血小板等综合措施的实施，是严重创伤患者抢救成功的关键。
1. 发病机制创伤性凝血病的病理生理过程复杂，其发生取决于凝血、抗凝、纤溶机制的相互调控。
与组织损伤、休克、血液稀释、低体温、酸中毒和炎症反应6 大因素相关，并且各个因素之间相互关联，很难找到其发生发展的确切原因。
一般认为，组织损伤是创伤性凝血病的启动因素；休克促进创伤性凝血病的发展；血液稀释、低体温、酸中毒和炎症反应加重凝血功能障碍。
众多因素引起凝血因子、血小板和纤维蛋白原大量丢失，血小板功能受损，血液严重稀释，纤溶亢进，从而导致血凝块不易形成或已形成的血凝块不牢固，即使初步止血，也容易发生再出血，临床上常表现为出血加重或难以控制的大出血。
⑴组织损伤：血管内皮损伤后暴露内皮下的胶原蛋白III和组织因子，通过与von Willebrand因子、血小板以及活化的FVII(VII因子)结合启动凝血过程。
内皮损伤后释放组织型纤溶酶原激活物增强纤溶功能。
同时休克时纤溶酶原激活物抑制剂1的功能受到抑制，从而促进了纤溶亢进。
⑵休克：休克可能是早期凝血病最初的驱动因素。
研究表明，组织灌注不足的严重程度与入院时凝血功能障碍之间有明显的量效关系。
没有休克的患者尽管受到较重的机械性创伤，但入院时一般没有凝血病。
创伤性凝血病与大量输血方案
创伤性凝血病与输血襄阳一医刘晓耘定义Postinjury Coagulopathy创伤性凝血病是由于严重创伤导致组织损伤，引起机体出现以凝血功能障碍为主要表现的临床病症，是一种多元性的凝血障碍性疾病，亦称为“非外科性出血”或“微血管出血”EICBT大出血和凝血病（coagulopathy）在严重创伤患者中非常普遍，往往进展为合并低体温、酸中毒的“致死性三联征”，具有很高的死亡率。
有关专家在2006年发起“针对创伤大出血的教育努力”（eductional initiative on critical bleeding in trauma,EICBT）的国际行动，以提高创伤救治人员对创伤后凝血病的认识和救治水平。
凝血病什么时候发生？以往认为：接受大量液体复苏后才发生，并将其归因于凝血因子的丢失、消耗和稀释，以及由酸中毒和低体温导致的凝血因子功能障碍。
事实上：创伤的极早期、接受大量液体治疗之前就可以发生，并且和预后密切相关。
约25%创伤患者入院初已发生凝血病。
ISS≥45的患者60%在一小时内发生。
病理生理健康成年人含有10克纤维蛋白原和15u血小板 大量失血或大血肿时1/2的纤维蛋白原和1/3血小板丢失。
广泛组织损伤 ==》胶原蛋白和组织因子暴露==》血小板快速消耗过度纤溶死亡三联征低体温死亡凝血病酸中毒发病机制组织损伤是基础休克是创伤早期发生凝血病的重要原因血液稀释不是凝血病的主要原因低温主要抑制血小板的激活和聚集, 小于32 ℃时较明显地降低凝血因子的活性酸中毒抑制各种凝血因子的活性, 也促进纤维蛋白原的降解。
炎症反应诊断及主要表现PT>18SAPTT>60STT>15SINR>1.6有活动性出血或者潜在出血，需要血液制品或者需要替代治疗血小板( PLT) 计数下降纤维蛋白原( Fbg) 水平降低局限性缺乏早期诊断的标准实验室标准不能全面反映创伤性凝血病的凝血机制异常：如血小板功能、纤溶等PC ？DIC ？凝血因子丢失 凝血因子稀释 低温 酸中毒 纤溶 凝血因子消耗 血栓形成 PC DIC早期识别和监测对疾病认识，早期识别可能发生病人PT、APTT、TT、FIB、DD、FDP、BPC体温、代酸？血栓弹力图PT 异常比APTT 异常更为常见，但APTT 异常预测预后的特异性更好损伤控制复苏----（damage control resuscitation）DCR 允许性低血压复苏（颅脑损伤、既往有高血压、老年人不适合）识别和预防低体温纠正酸中毒早期立即纠正凝血病补充凝血底物损伤控制性手术损伤控制性手术外科止血；积极引流；控制肠道污染；破裂大血管的分流术等重建生理状态；确定性手术治疗介入手术指南怎么说（严重创伤出血和凝血病处理欧洲指南）对于没有脑损伤的患者，在严重出血控制之前应将收缩压维持在80~90mmHg(1C)对于合并严重颅脑损伤(GCS≤8）)的失血性休克患者，应该维持平均动脉压≥80mmHg (1C)首先选择使用晶体液。
严重多发伤并发急性创伤性凝血病的临床特征
严重多发伤并发急性创伤性凝血病的临床特征
急性创伤性凝血病（ACoTS）是一种罕见但危险的疾病，主要发生在严重创伤后。
它主要是由于创伤引起的全身炎症反应导致血液凝块形成过程出现障碍，引起机体内广泛的血
栓形成和出血。
ACoTS的主要临床特征包括：
1. 全身炎症反应：创伤后的全身炎症反应是ACoTS的主要诱发因素。
创伤会引起机体内炎症介质的释放，从而导致炎症反应的持续存在。
这些炎症反应会激活血管内皮细胞和
血小板，使得血栓形成的凝血系统被激活。
2. 凝血及抗凝功能紊乱：ACoTS患者常常出现血液凝块形成迅速和过多的情况，同时也伴有凝血功能的异常。
血小板聚集和凝血酶原的转化增加，会导致微血管内的血栓形成。
抗凝功能也会受到抑制，如抗凝血酶抗凝功能降低和纤溶功能障碍。
3. 微血管血流障碍：ACoTS通常伴随着微血管血流障碍，即微血管内的血栓形成和微栓塞。
这种微血管血流障碍会导致组织缺血和缺氧，进一步恶化全身炎症反应。
4. 异常出血：ACoTS患者在全身炎症反应和血栓形成过程中，因弥漫性血管内凝血的形成而容易出现异常出血。
这种异常出血可能是由于血栓在血管内形成过多，导致血管破
裂和纤维蛋白附着凝块的形成。
5. 多器官功能障碍综合征（MODS）：ACoTS患者严重病例中，可能会出现多器官功能障碍综合征（MODS）。
由于微血管血流障碍、组织缺血和缺氧，多个器官系统受到损害。
ACoTS是一种严重的复杂疾病，其临床特征主要包括全身炎症反应、凝血及抗凝功能
紊乱、微血管血流障碍、异常出血和多器官功能障碍综合征。
及时诊断和治疗对于改善预
后至关重要。
严重创伤出血和凝血病处理欧洲指南(全文)
严重创伤出血和凝血病处理欧洲指南(全文)未控制的出血是严重创伤患者潜在可预防的首位死因恰当的处理包括早期明确出血部位,采取积极的措施减少失血量,恢复组织灌注和稳定血流动力学大约有1/3的创伤出血患者入院时存在凝血功能障碍,显著增加了病死率和多器官功能衰竭的发生率创伤出血高级处理特别工作小组(Task Force for Advanced Bleeding Carein Trauma)发布严重创伤出血处理的指南。
该指南根据GRADE分级标准确定推荐级别,包括1A(强烈推荐,高质量证据)1B (强烈推荐,中等质量证据)1C(强烈推荐,低或很低质量证据)2A (弱推荐,高质量证据)2B (弱推荐,中等质量证据)2C (弱推荐,低或很低质量证据)1 早期复苏和防止进一步出血(1)对于需要紧急外科手术止血的患者,应尽量缩短受伤至手术的时间(1A)(2)开放性四肢损伤存在威胁生命的大出血,在外科手术前推荐使用止血带(1B)(3)对于没有脑疝征象的创伤患者,推荐开始机械通气时采用正常的通气量(1C)2 诊断和监测出血(1)临床医生应根据患者的生理指标损伤机制以及患者对初始复苏的反应,综合评估患者出血的程度(1C)(2)对于明确出血部位的失血性休克患者,如果初始的复苏无效,则应立即采取控制出血的措施(1B)(3)对于未明确出血部位的失血性休克患者,推荐立即采取进一步的评估(1B)(4)对于怀疑有躯干部损伤的患者,推荐早期进行影像学检查(FAST或CT) 以明确有无胸腹腔游离液体(1B)(5)对于存在明显腹腔积液而血流动力学不稳定的患者,应采取紧急的干预措施(1A)(6)对于血流动力学稳定的患者,推荐使用CT进行进一步的评估(1B)(7)不推荐单独使用红细胞压积(Hct) 检测作为评估出血程度的独立实验室指标(1B)(8)推荐检测血清乳酸或碱剩余作为评估(1B)(9)推荐常规评估创伤后的凝血病,包括早期重复和联合检测凝血酶原时间(PT)部分凝血活酶时间(APTT)(1C) 推荐使用血栓弹力图帮助明确凝血病的特征和指导止血治疗(1C)3 组织氧合输液和低体温(1)对于没有脑损伤的患者,在严重出血控制之前应将收缩压维持在80~90mmHg(1mmHg=0.133kPa)(1C)对于合并严重颅脑损伤(GCS≤8) 的失血性休克患者,应该维持平均动脉压≥80mmHg(1C)(2)对于低血压的创伤出血患者应该进行液体治疗(1A)首先选择使用晶体液(1B) 对于合并严重颅脑损伤的患者,应避免使用低渗溶液如乳酸格林氏液(1C)如果选用胶体液,则应该在相应制剂规定的剂量范围之内(1B)对于钝性伤和颅脑损伤的患者,建议在早期可以使用高渗溶液,但与晶体液和胶体液相比并无明显优势(2B)对于血流动力学不稳定的躯干穿透伤患者,推荐使用高渗液体(2C)(3)对液体复苏无效的患者,推荐使用缩血管药物来维持目标的动脉血压(2C) 对于心功能不全的患者,推荐使用正性肌力药物(2C)(4)推荐早期采取措施减少热量丢失,对低体温的患者进行复温,以达到并维持正常的体温(1C) 对于合并颅脑损伤的患者,一旦其他部位的出血得到控制,建议使用33~35℃的低温治疗并维持≥48h(2C)(5)推荐将血红蛋白值维持到7~9g/dl(1C)4 迅速控制出血(1)推荐使用填塞对于严重大出血濒临衰竭状态的患者,主动脉钳夹可作为辅助的措施(1C)(2)对于有失血性休克的骨盆环破裂的患者,推荐立即采用骨盆环关闭和稳定的措施(1B)(3)对于骨盆环稳定后持续血流动力学不稳定的患者,推荐早期实施腹膜外填塞(1B)(4)对于合并重度失血性休克有持续出血和凝血病征象的严重创伤患者,推荐实施损伤控制外科(1B) 其他需要实施损伤控制外科的情况包括严重凝血病(1C) 对于血流动力学稳定且不存在上述情况的患者,推荐实施确定性外科手术(1C)(5)对于实质脏器损伤伴有静脉出血或中等程度的动脉出血,推荐联合使用局部止血药物(1B)5 出血和凝血功能障碍的处理(1)推荐尽早检测并采取措施维持凝血功能(1C)(2)对于出血或存在大出血风险的患者,推荐尽早使用氨甲环酸,首剂1g(给药时间大于10min),后续1g输注持续8h(1A)创伤出血患者应该在伤后3h内使用氨甲环酸(1B) 建议制定创伤出血处理流程时,考虑在患者转送医院的途中应用首剂的氨甲环酸(2C)(3)对于大量输血的患者,推荐监测血浆离子钙水平并维持在正常范围(1C)(4)对于大出血的患者,推荐早期应用血浆(新鲜冰冻血浆或病原体灭活的血浆) (1B) 或纤维蛋白原(1C)如果需要继续使用血浆,建议血浆∶红细胞的输注比例至少达到1∶2(2C) 对于没有大量出血的患者不推荐使用血浆(1B)(5)如果患者有大出血,血栓弹力图提示功能性纤维蛋白原缺乏或血浆纤维蛋白原水平达15~20g/L,则推荐输注纤维蛋白原或冷沉淀(1C) 推荐的起始剂量纤维蛋白原为3~4g,冷沉淀为50mg/kg对于体质量70kg的成人,大约相当于15~20单位(2C)(6)推荐输注血小板以维持血小板计数大于50×109L-1(1C)对于持续出血和/或创伤性脑损伤的患者,建议将血小板计数维持在100×109L-1以上(2C)建议输注的起始剂量为4~8单位血小板,或者1个全血单位的血小板(2C)(7)建议对接受抗血小板治疗的大出血或者颅内出血的患者输注血小板(2C) 如果患者单独使用阿司匹林,建议使用去氨加压素(0.3μg/kg)(2C)对于接受或怀疑接受抗血小板治疗的患者,建议检测血小板功能(2C)如果明确血小板功能不良且患者存在持续的微血管性出血,建议使用浓缩血小板治疗(2C)(8)对于使用抑制血小板药物和血管性血友病的患者,建议使用去氨加压素(0.3μg/kg)(2C) 不建议在创伤出血患者中常规使用去氨加压素(2C)(9)对于口服维生素K依赖抗凝药的患者,推荐早期使用浓缩的凝血酶原复合物进行紧急拮抗(1B) 如果实施基于浓缩凝血酶原复合物的目标导向治疗策略,对于血栓弹力图提示有凝血启动延迟的出血患者,则建议使用凝血酶原复合物(2C)(10)对于使用或怀疑使用抗Xa因子药物如利伐沙班依度沙班的患者,建议检测底物特异的抗Xa因子活性(2C)如果存在致命性出血,则建议使用大剂量的凝血酶原复合物(25~50U/kg) 以逆转利伐沙班(2C) 对于口服或怀疑口服凝血酶抑制剂(如达比加群) 的患者,不建议使用凝血酶原复合物(2B)(11)对于已经采取标准的控制出血的努力和最佳的传统止血措施的患者,如果持续存在大出血和创伤性凝血病,建议使用基因重组的活化Ⅶ因子(rFⅦa)(2C)对于单独颅脑损伤引起的脑内出血,不建议使用rFⅦa(2C)(12)建议尽早采用物理措施预防深静脉血栓,包括间歇性气囊加压装置(IPC) 和/或抗血栓弹力袜(2C)推荐出血控制后24h内使用药物预防血栓(1B) 不推荐常规使用下腔静脉滤器预防血栓(1C)6 救治流程(1)推荐每家医疗机构对创伤出血患者实施具有循证医学依据的救治流程(1C)(2)推荐使用救治核查表单以指导临床处理(1B)(3)推荐每家医疗机构在日常质量管理中,应该包括对救治流程遵循情况的评估(1C)。
严重创伤合并创伤性凝血病的临床治疗观察
论著·临床论坛CHINESE COMMUNITY DOCTORS 关于严重创伤合并创伤性凝血病的临床治疗方法及其治疗效果等，均需要结合实践情况展开研究与分析[1]。
资料与方法2017年11月-2018年11月收治严重创伤合并创伤性凝血病患者50例，患者GCS 评分≥8分，ISS 评分≥16分，ICU 入住时间≤24h。
排除妊娠、肝肾功能障碍、血液系统疾病以及存在肿瘤病史患者。
患者住院治疗期间，对其临床资料进行分析后将患者分两组，各25例。
常规组男12例，女13例；年龄20～66岁，平均(40.2±10.5)岁；高处坠落伤5例，交通事故伤11例，刀刺伤4例，其他事故创伤5例。
观察组男11例，女14例；年龄22～65岁，平均(41.1±11.3)岁；高处坠落伤7例，交通事故伤5例，刀刺伤7例，其他事故创伤6例。
患者性别、年龄、病因等一般性资料比较差异无统计学意义(P ＞0.05)，不影响本次研究结果，有可比性。
临床方法：常规组主要采用常规方法治疗，观察组在常规治疗基础上进一步应用重组人凝血因子Ⅷ治疗[2]。
将患者的平均动脉压维持在＞70mmHg，控制出血并及时输血，输血治疗包括新鲜冰冻血浆(FFP)、浓缩红细胞(RBC)、血小板等的输注。
将60μg/kg的重组人凝血因子Ⅷ进行静脉推注后，密切观察患者2h，若患者仍旧存在出血倾向或治疗效果不达预期，可对其重复给药1次。
患者治疗后的12h、24h 需要对其纤维蛋白原、活化部分凝血活酶时间等进行临床检测，同时记录患者的FFP、RBC 输注量以及住院时间等[3]。
观察指标：对两组患者临床治疗期间的病症表现和病情控制等具体情况进行密切观察，统计患者的总住院时间、FFP总输注量、RBC 总输注量，计算患者死亡率，综合性对比研究患者的实际治疗效果。
统计学方法：本次研究中主要采用统计学软件SPSS 17.0对患者的全部文本资料和试验数据等进行处理和分析，并评估、比较资料差异，使用(x ±s )表示计量资料，用t 进行检验；用(%)表示计数资料，进行χ2检验。
严重多发伤并发急性创伤性凝血病的临床特征
严重多发伤并发急性创伤性凝血病的临床特征急性创伤性凝血病（disseminated intravascular coagulation，DIC）是一种临床上常见的病理改变，其特点是全身性血栓形成和出血倾向并存。
严重多发伤患者发生DIC的原因很复杂，包括凝血系统激活、纤溶系统抑制和炎症反应等。
以下将详细介绍严重多发伤并发急性创伤性凝血病的临床特征。
1. 凝血异常表现严重多发伤并发DIC患者的凝血功能检查显示主要为以下几个方面的改变：（1）血小板减少：血小板数量减少是DIC的典型表现之一，由于血小板被过度消耗和破坏，导致血小板计数减少，血小板功能降低，进而引起出血倾向。
（2）纤维蛋白原降低：严重多发伤患者在DIC发生时，凝血因子激活引起纤维蛋白原消耗增加，使纤维蛋白原生成不足，纤维蛋白原降低是DIC的特征之一。
（3）凝血时间延长：DIC患者的凝血时间延长是由于凝血因子消耗和纤维蛋白原降低所致的。
（4）纤维蛋白降解产物（D-dimer）升高：D-dimer是纤维蛋白的降解产物，在DIC 患者中常升高，其水平可反映纤溶系统活化程度。
2. 出血表现严重多发伤患者发生DIC后，由于凝血系统和纤溶系统的紊乱，出血表现常为以下几个方面：（1）微血管内凝血：DIC患者的血管内因子释放和细胞因子释放引起了血管内膜的炎症反应，导致微血管痉挛和血小板聚集，出现微血栓，进而导致毛细血管栓塞和微血管内凝血，出现皮肤瘀斑和黏膜出血等。
（2）呕血或黑便：消化道出血是DIC患者常见的严重并发症之一，由于凝血因子和血小板的消耗，血小板聚集减少，导致胃肠道黏膜破损，出现呕血或黑便。
（3）颅内出血：严重多发伤患者发生DIC后，由于血管内膜损伤和凝血功能紊乱，容易导致颅内出血，早期表现为头痛、恶心、呕吐等症状，严重时可出现昏迷、抽搐等。
3. 全身炎症反应严重多发伤患者并发DIC后，由于炎症因子的释放和炎症反应的激活，出现全身性炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS），主要表现为体温升高、心率加快、呼吸加快等。
急性创伤性凝血病的诊治进展(综述)
的激活和聚集。⑥炎性反应 ： 凝血系统与免疫 系统 之 间有很 强 的相 互 作用 ， 如凝 血 蛋 白酶 的激 活 通过
细胞表面跨膜的蛋 白酶受体可以诱导炎性反应 ， 而 炎 陛反应 的激 活反过 来 可加剧 凝 血紊乱 。 ３ 创伤 性凝 血病 的诊 断与 监测 对于创 伤 陛凝血 病 的诊 断首先 要重 视早 期识 别 高危因素 ， 包括损伤严重程度 、 休克 、 活动性大出血 ， 预期会接受大量输血等 ，对这类患者应常规进行凝 血、 纤溶等相关指标 的监测 ， 同时应注意体温和酸中 毒的监测 。创伤性凝血病 的实验室检测标准［Ｐ ７ Ｔ＞ ］ ： １ ｓＡ Ｔ ＞６ ｓＴ ８ ， Ｐ Ｔ ０ ，Ｔ＞１ｓ超 过正常 １ 倍 ） ５（ ． ５ 。 床旁快速检 测技术能够快速获得 患者凝 血功 能 的状况 。血栓 弹力 图能 反 映全血 的凝 血 和纤溶 水 平 ， 比较 理 想 的方 法 ［ 是 ５ 】 。 ４ 创 伤性 凝血 病 的预 防 与治疗 ４１ 损伤控制外科理论 由于全身麻醉和外科过 ． 度干预可加剧多发伤的创伤反应 ， 同时也会加剧创 伤性 凝 血病 的病 理生 理过 程 。因而 “ 损伤 控制 外科 ” 是 当前 多发 伤 处 置 中应 该 遵 循 的一 个 重 要 原 则 嗍 。 患者 急 诊 手 术 的 目的是 抢 救 生 命 而 不 是 彻 底 解 决 病 因。严重创伤大出血的急性期 ， 尽快有效地止血 是关 键 要尽 快确 定 出血部 位 。活动性 内出血应 尽 ， 快行血管介入或手术止血 ， 切不可一味地为等待血 流动 力学 稳定 而丧 失手 术机 会 。确定性 手 术 的必备 条件 为低 温状 态 纠正 、 血 功能恢 复 正常 。 凝 ４２ 损 伤 控 制性 复苏 理 论 随着 对 创 伤 性 凝 血 病 ． 认 识 的加 深 ， 目前 进 一 步 提 出 了 “ 伤 控 制 复苏 损 （ａ ａｅｃｎｒｌｒｓｓｉｔ ｎ Ｄ Ｒ ” 概 念 ， 容 包 ｄ ｍ ｇ ｏｔ ｅｕｃ ａｉ ， Ｃ ） 的 ｏ ｔｏ 内 括： ①允许性低血压复苏 ； ②识别和预防低体温 ； ③ 纠正酸 中毒 ； ④早期立即纠正凝血 。 对于活动性 出血 ， 实 施 确 定 性 手 术 止 血 之 前 进 行 “ 许 性 低 在 允 血压” 的液体复苏 ， 可以明显减少失血量和并发症 ，
创伤后凝血功能障碍
浅谈创伤后凝血功能障碍本人有幸在院领导及科主任的安排下参加了2011年重症医学学术会议，会议涉及面为全科重症的抢救，尤其为创伤后的患者病理生理改变及救治的方法。
不禁让我想起半月前我科抢救的一名高空坠落伤患者，在整个救治过程中的不足。
在此，我将在会议中所学的和领悟的知识于大家分享。
一、创伤后的死亡原因1.严重的颅脑外伤。
2.大出血。
3.脓毒血症or 全身多脏器功能衰竭。
二、创伤后的凝血功能障碍是失血的主要原因。
其原因为多因素，大致如下：1.组织因子过度激活。
2.凝血因子耗竭。
原因：出血后启动凝血机制，消耗凝血因子。
3.大量输血（成分血）稀释。
原因：单纯补充红细胞血液，止血作用有限，且院内基本为库存血，，其中无凝血底物，并加用枸橼酸盐和稀释性生理盐水。
故单独输红细胞（无血浆的情况下）会进一步引起或加重创伤后凝血功能障碍。
4.低温。
原因：低灌注；低氧耗；麻醉剂；冷液输注；躯干暴露。
且大量输血本身就是低体温的重要原因之一。
重度低温提示预后不良。
5.酸中毒原因：低血容量；低组织灌注；乳酸酸中毒；高氯血症。
可导致纤维蛋白原下降血小板减低。
6.弥漫性血管内凝血。
其为创伤后凝血功能障碍（其为消耗性凝血病）的一种表现。
创伤后的凝血功能障碍各项指标类似于DIC，但不是DIC，可发展成DI C。
三、如何早期识别创伤性凝血病的高危因素。
首先要排除肝素的影响，符合下列一条或一条以上：1.APTT值大于正常的1.5倍以上。
2.PT值大于正常的1.5倍以上。
3.凝血因子减少25%。
4.纤维蛋白原小于1.0g/L。
以上为传统的指标（化学性指标）。
近年来在军队医院血栓弹力图（物理性指标）适用较广泛。
四、如何防治创伤后大出血。
1.严重创伤救治主要是控制出血。
创伤性出血与凝血病处理策略
2.控制性复苏
收缩压 80~90mmHg 脑损伤时平均 动脉压 ≥80mmHg
3.液体治疗
低血压时开始复苏 开始/院前可使用等 渗晶体液 严重颅脑外伤不使 用林格氏液 胶体应用要适量 代血浆 同时应用缩血管药物
4.输血
HB 70~90g/L
颅脑损伤者 HB > 100g/L
血小板
如果发生DIC或纤溶亢进而导致纤维蛋白降解产物增加
(在大出血患者会普遍存在) ，血小板的功能将受到损 害，故主张将维持血小板的阈值提高到75×109/L
不同地区血小板制剂中的血小板数量差异往往很大; 血小板并不全部参与到循环中，有相当部分(约33% )被
羁Hale Waihona Puke 在脾脏;部分血小板在输人后可能因免疫学和(或)非免疫学原因 (如药物、DIC等)而被受血者破坏或消耗掉。
6.进一步复苏
6.5 维持血钙在正常范围 6.6 抗血小板药物史
活动性出血或颅内出血建议立 即输注血小板
若使用乙酰水杨酸制剂，建议 使用去氨加压素(0.3ug/kg)
检测血小板功能
6.进一步复苏
6.8凝血酶原复合物
如使用VKA或NOAC，建议早
期使用
使用时机：
凝血酶原活动度<30%时
3H内出血量大于或等于0.5个血容量
入院24H内输血>10U
Larson监测
HR>110bpm SBP<110mmHg BE<-6mmol/L HB<110g/L 以上符合大于等于2项,54%需大量输 血,敏感性69%
严重创伤合并创伤性凝血病的临床治疗观察
严重创伤合并创伤性凝血病的临床治疗观察严重创伤合并创伤性凝血病（TRA）是一种严重且罕见的疾病，其发病率虽然较低，但一旦发生就会对患者的生命安全造成重大威胁。
过去，对于这类疾病的临床治疗观察经验相对较少，但随着医学技术的不断进步，临床医生对于严重创伤合并创伤性凝血病的治疗观察已经取得了一定的进展。
本文将结合临床实际，对严重创伤合并创伤性凝血病的临床治疗观察进行深入探讨，以期为相关领域的医学工作者提供一定的参考价值。
一、严重创伤合并创伤性凝血病的临床特征严重创伤合并创伤性凝血病是由于严重创伤后出现广泛出血和凝血异常，导致凝血功能障碍的一种严重病理状态。
这种疾病的临床表现通常为出血严重、休克和器官功能损害。
患者在受伤后短时间内出现严重的出血倾向，无论外伤部位如何，都可能出现大量出血的症状。
部分患者还可能伴随有微血管栓塞和多器官功能障碍综合征（MODS）等并发症。
二、严重创伤合并创伤性凝血病的治疗观察1. 快速止血在严重创伤合并创伤性凝血病患者的治疗中，快速止血是非常重要的一环。
一旦发现患者出现大量出血的情况，医务人员应该迅速采取止血措施，包括直接压迫伤口、使用止血纱布、输注凝血因子等。
2. 血容量复苏在严重创伤合并创伤性凝血病的治疗中，及时进行血容量复苏也是非常重要的。
在患者出现严重出血和休克的情况下，需要迅速输注大量液体和红细胞，以及应用血液制品来纠正贫血和维持血流动力学稳定。
3. 全面凝血功能监测对于严重创伤合并创伤性凝血病患者的治疗观察中，全面凝血功能监测也是至关重要的。
通过检测患者的凝血功能指标，包括凝血酶原时间、部分凝血活酶时间、纤维蛋白原水平、D-二聚体水平等，可以及时掌握患者的凝血功能状况，为随后的治疗提供参考依据。
4. 应用凝血因子和纤维蛋白原在严重创伤合并创伤性凝血病的治疗中，适当的应用凝血因子和纤维蛋白原也是非常重要的。
在患者的凝血功能出现异常的情况下，及时输注新鲜冰冻血浆、纤维蛋白原浓缩物等凝血因子制剂，可以有效地纠正凝血功能障碍，防止继续出血。
严重多发伤并发急性创伤性凝血病的临床特征
严重多发伤并发急性创伤性凝血病的临床特征引言多发伤是指一次外伤事件中患者同时遭受2个或2个以上解剖部位的损伤，严重多发伤患者常常伴随着凝血系统的紊乱，出现急性创伤性凝血病（TIC）。
TIC是一种常见的临床并发症，临床上具有较高的发生率和致死率，对于急性创伤性凝血病的临床特征的研究对于及早发现和治疗这一并发症具有重要的临床意义。
临床特征1. 凝血功能紊乱急性创伤性凝血病的一个主要特征就是凝血功能的紊乱。
患者体内常常出现凝血和纤溶系统的失衡，导致凝血酶活化、纤维蛋白溶解等现象。
凝血功能紊乱主要表现为凝血酶原时间（PT）和部分凝血活酶时间（APTT）延长，纤维蛋白原水平降低，D-二聚体水平升高等。
2. 出血倾向多发伤患者并发急性创伤性凝血病时，往往伴随着出血倾向的表现。
这主要包括局部出血和全身出血两个方面。
局部出血表现为创伤部位持续出血，血肿形成等现象；全身出血表现为皮肤瘀斑、黏膜出血、内脏出血等。
3. 血管内皮损伤急性创伤性凝血病时，血管内皮细胞往往受到损伤，导致血管内皮功能紊乱。
内皮细胞受损后会释放大量的组织因子，加速血液的凝血过程。
损伤的内皮细胞还会释放大量的纤溶酶，导致纤维蛋白溶解，从而加重凝血系统的紊乱。
4. 血小板功能障碍多发伤患者并发急性创伤性凝血病时，往往伴随着血小板功能的障碍，包括减少、功能障碍等。
这些都会导致血小板无法正常进行聚集和粘附，从而加重出血倾向。
5. 系统性炎症反应综合征（SIRS）多发伤患者并发急性创伤性凝血病时，往往伴随着全身炎症反应。
炎症反应可导致细胞因子释放增加，促使凝血系统和纤溶系统紊乱。
一些患者还可能伴有发热、白细胞增高、心率增快等全身炎症反应的表现。
结语严重多发伤患者并发急性创伤性凝血病的临床特征主要包括凝血功能紊乱、出血倾向、血管内皮损伤、血小板功能障碍和全身炎症反应综合征。
对于这一临床特征的及早发现和干预具有重要的临床意义，可以有效降低患者的病死率，提高患者的生存率。
严重创伤出血和凝血病处理---2016欧洲指南
五、出血与凝血功能障碍的早期处理
5．1凝血功能支持 推荐23：推荐入院后尽早检测并采取措施维持凝血功 能(1C)。
通常要送到中心实验室检测，耗时长（20~60 min） 常规指标只反映凝血初始阶段的功能
体外检测不能真实反映体内的凝血功能
血小板计数和纤维蛋白原只提供数值，不能反映功能 床旁快速检测技术（point-of-care test） 血小板功能检测 血栓弹力图（TEG）
七、指南执行与质量控制
• 7.1 指南执行 • 推荐38：每家医疗机构对创伤出血患者实施具有循证医学 依据的临床指南。(１B)
• 7.2 出血控制与预后的评估 • 推荐 39：当地的临床质量与安全管理系统应该包括评估 出血控制与结局关键指标的参数(１C)。
2016 新版指南增加了 3 个１A 级推荐（避免创伤 患者发生低氧血症，对于严重的胸腔、腹腔、腹 膜后出血且血流动力学不稳定的患者需要采取紧 急干预措施，推荐使用等渗晶体液对低血压创伤 患者进行初始复苏），明确提出１B级推荐严重 创伤患者应直接送至合适的创伤中心进行救治、 以更好达到早期复苏目的；同时对出凝血的进一 步评估、复苏增加了高级别的推荐措施。
严重创伤出血和凝血病处理--2016欧洲指南（第四版）
背 景
• 严重创伤是一个重要的全球公共卫生问题。
• 全球每年因创伤死亡的患者人数达580万，预测 到2020年，这一数字将会大于800万。 • 创伤后未控制的出血是导致严重创伤患者潜在可 预防死亡的首位原因。
大出血 创伤
死亡三联征
严重创伤大出血处理的欧洲指南
一旦出现凝血紊乱立即中止使用HES。
/BiologicsBloodVaccines40
四、快速止血
创伤性凝血病
发病机制-6
2.6 炎症反应 凝血过程和炎症反应之间存在着内在的交联关系。 创伤是诱发炎症反应的一个重要因素，后者同样 影响凝血的过程。 单核细胞可以表达组织因子并黏附到损伤部位的 血小板上，炎症反应引发内皮细胞损伤，通过血栓调 节蛋白－蛋白C途径激活抗凝系统，从而影响凝血病的
损伤控制原则
控制性复苏治疗： 1、重建“稳定”血流动力学——限制 性容量复苏； 2、治疗创伤性凝血病； 3、纠正酸中毒和低体温。
损伤控制性复苏
焦点：致命性“三联征” 和创伤性凝血 病的早期存在。 目标：控制由凝血病引起的失血 多用血制品 晶体液限量 纠正酸中毒 防止低体温
严重创伤的治疗理念变化
过去： 1、就地抢救； 2、根治性手术； 3、完全性复苏。 现在： 1、及时转运； 2、损伤控制性手术； 损伤控制原则。 3、限制性容量复苏。
(1)积极处理原发创伤，控制活动性出血
避免继续失血而加重休克、酸中毒和血液稀释。
要积极采取各种辅助检查手段，按照标准的创伤评估方案，尽快确 定出血部位。
对外出血可使用局部加压包扎、填塞压迫、使用止血带、必要时结 扎血管等方法止血。 活动性内出血应尽快行血管介入或手术止血，切不可一味地为等待 血流动力学稳定而丧失手术机会。 实施DCS策略，以最简单的方法在最短时间内实现止血和去污染。 在严重创伤大出血的急性期，尽快有效地止血是关键。此时必须打 破常规思维，对危及生命的在出血应当机立断地采取一些极端的措 施，如对颅底出血进行填塞、钳夹主动脉等，以实现止血的目的， 才有可能挽救伤员的生命。
认识创伤性凝血病的临床意义
对于入院时发生凝血病的创伤患者，其ICU和总的 住院时间延长，更易发生急性肺损伤、急性肾损伤和 多脏器功能衰竭。 凝血病在创伤早期起着非常巨大的作用，因此， 尽早诊断和积极处理凝血病有助于更好地控制出血， 也是降低创伤死亡率的关键。
《欧洲创伤性严重出血和凝血病管理指南(第6版)》解读
《欧洲创伤性严重出血和凝血病管理指南(第6版)》解读高明;周虎;郭瑁;唐朝晖;魏晴;郭永建
【期刊名称】《中国输血杂志》
【年(卷),期】2024(37)3
【摘要】近期修订的《欧洲创伤性严重出血和凝血病管理指南(第6版)》,按照创伤患者出血管理的关键决策步骤和时间节点,以成组的方式提供了初始复苏和防止进一步出血,出血评估和监测,组织氧合、容量、液体和体温管理,快速控制出血,出血和凝血病的初始管理,后续目标导向凝血管理,使用抗血栓药品患者的管理,血栓预防以及指南实施与质量控制方面共39条临床推荐。
我们对新版《指南》的推荐意见及其主要变化、血液复苏相关推荐的证据总结和推荐理由予以介绍,补充了新近发表的部分临床研究证据,以期为我国创伤出血患者血液复苏指南或方案的编制和教育培训提供重要的参考信息。
【总页数】12页(P357-368)
【作者】高明;周虎;郭瑁;唐朝晖;魏晴;郭永建
【作者单位】华中科技大学同济医学院附属同济医院输血科;华中科技大学同济医学院附属同济医院创伤外科;国家卫生健康标准委员会血液标准专业委员会;福建省血液中心
【正文语种】中文
【中图分类】R641
【相关文献】
1.创伤性出血与凝血功能障碍处理——2013年欧洲指南解读
2.《2019年欧洲心脏病学会和欧洲糖尿病研究学会糖尿病管理指南》解读
3.《2020年欧洲心脏病学会非ST段抬高型急性冠状动脉综合征管理指南》解读——从欧洲指南看中国实践
4.《欧洲创伤性严重出血和凝血病管理指南(第4版)》主要推荐意见及其启示
5.第6版创伤后大出血和凝血功能障碍欧洲管理指南解读
因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
三者互为因果
体低温 代谢性酸中毒
恶性循环
凝血功能紊乱
长时间的复杂外科手 术及麻醉进一步引起 失血、热量丢失及酸 中毒、全身炎症反应 及免疫系统损害，使 患者自身创伤修复能 力严重受损。
损伤控制策略的实施方法
损伤控制手术分三个阶段： 救命手术 ICU复苏 计划性再手术
损伤控制策略的实施方法
创伤死亡的主要原因
大出血---------------------------早期 严重颅脑损伤 --------------------中晚期 脓毒症/MODS --------------------中晚期
其中，未控制的创伤后大出血是可预防死亡的首要原因。恰当的 处理包括早期明确出血部位，采取积极的措施减少失血量，恢复组织 灌注和稳定血流动力学。
复苏内容包括复温、纠正凝血功能障碍、呼吸支持、纠正 酸中毒及全面体检避免漏诊。 复苏重点：恢复组织灌注；充分的呼吸支持，纠正低氧血 症；纠正酸中毒（扩容、供氧、血管活性药物、碱性药 物）；纠正凝血功能障碍（血小板、凝血因子、纤维蛋白 原）
损伤控制策略的实施方法—计划性再手术
主要内容：取出填塞物/全面探查/解剖重建； 救命手术的时间及计划性再手术时机的把握使损伤控制策 略成功的关键； 第一次救命手术后24-48小时是实施计划性再手术的最佳 时机（但是需要根据损伤的器官与部位不同酌情考虑）
进一步复苏
宜早期应用凝血酶原复合物，紧急逆转针对维生素 K 依 赖性凝血因子的口服抗凝剂； 对于接受新型口服抗凝剂患者，建议输注凝血酶原复合物， 以减轻危及生命的创伤后出血； 如果患者纤维蛋白原水平正常，黏弹性试验监测显示凝血 启动延时，建议给凝血酶原复合物或血浆。
进一步复苏
对于接受或者可能接受口服抗Ⅹa 药物(如利伐沙班、阿 派沙班、依度沙班) 治疗患者，建议测定血药浓度； 如果不可能或者无法测定血药浓度，建议咨询血液病学专 家； 如果是大出血危及患者生命，在没有特异性解药可用时， 建议静脉给药氨甲环酸15 mg/kg (或 1 g)和大剂量［(25 – 50)U/kg］凝血酶原复合物。
进一步复苏
宜采用以标准实验室凝血试验和(或)黏弹性试验结果为指 导的目标导向治疗策略，继续给予复苏治疗； 如果采用以血浆为基础的凝血功能维护措施，宜继续输注 血浆(FFP 或者病毒灭活血浆)，保持 PT 和 ATPP＜1. 5 倍正常对照值；
出血量不大的患者宜避免输注血浆。
进一步复苏
诊断和监测出血
宜根据患者生理学、解剖学损伤模式、损伤机理和患者对 初始复苏的反应类型，对创伤性失血程度做出临床综合评 估；
具有出血性休克表现并已确定出血源的患者宜立即做出血 控制手术，除非初始复苏成功； 具有出血性休克表现、出血源尚未确定的患者宜做进一步 检查；
疑似躯干创伤的患者宜尽早做影像学(超声或增强 CT)检查， 发现是否存在游离液体。
诊断和监测出血
宜将血清乳酸盐和碱缺失的测定作为出血和休克程度评估 和监测的敏感方法； 宜采用传统的实验室方法(PT、APTT、血小板和纤维蛋白 原)和(或)黏弹性试验常规、早期、重复监测凝血功能；
组织氧合、液体管理
在创伤初期，如果无并发脑损伤，在大出血未停止之前， 宜将收缩压维持在 80 – 90 mmHg； 严重脑创伤(GCS ≤8)患者的平均动脉血压(MAP)宜维持在 ≥80 mmHg； 在出血控制之前宜采用限制性液体复苏策略，达到目标血 压即可； 在血压降低至危及生命时，除了液体复苏以外，宜同时给 予血管收缩药物，以维持目标动脉血压； 存在心功能不全时宜静注正性肌力药物。
严重创伤出血与凝血病管理
--欧洲指南2016
郴州市第一民医院重症医学科 王盛标
创伤后死亡高峰期
第一个高峰：创伤后数秒-数分钟内。主要见于脑、脑干、 高位脊髓、心脏、主动脉及大血管损伤--几乎没有干预机会。 第二个高峰：创伤后数分钟-数小时内。主要见于硬膜外、 硬膜下血肿、血气胸、肝脾破裂、骨盆骨折、大量失血。 第三个高峰：创伤后数天-数周。死亡原因见于创伤后感 染、器官功能衰竭、MODS等严重并发症。
对于已经使用抗血小板药物的大出血或者颅内出血患者， 建议输注血小板； 对于已经或者可能使用抗血小板药物患者，建议检测血小 板功能； 对于持续微血管出血患者，如果确定血小板功能异常，建 议输注血小板。
进一步复苏
对于已使用血小板抑制药物治疗或者血管性血友病患者， 建议给予去氨加压素(0. 3 μg/kg)； 不建议在创伤性出血患者常规使用去氨加压素； 宜早期应用凝血酶原复合物。
生命体征 估计失血量 需要继续输注晶体液 需要输血 准备血液 需要手术 手术医师早期到场
诊断和监测出血
胸腔、腹腔或者腹膜后明显出血且血液动力学不稳定患者 宜紧急处理； 血流动力学稳定患者宜做 CT 检查和评估； 宜将初次检测 Hb 水平低下作为严重出血并发凝血病的指 标； 宜将 Hb 重复检测结果作为出血的实验室指标，因为Hb 初次检测结果正常可能掩盖出血；
采用以凝血因子浓缩剂为基础的凝血功能维护措施时，如 果患者出血仍然明显，黏弹性试验显示功能性纤维蛋白原 缺乏，或者纤维蛋白原 ＜ (1. 5 －2. 0)g/L，宜继续给 予纤维蛋白原浓缩剂或者冷沉淀； 建议初次补充纤维蛋白原 3 － 4 g，这一剂量相当于单 个献血者血液制成的冷沉淀 15 － 20 U 或者纤维蛋白原 浓缩剂 3 －4 g;重复给药应以黏弹性试验监测或纤维蛋 白原检测结果为指导
迅速控制出血
骨盆环断裂并发出血性休克患者宜立即做骨盆环闭合与稳 定； 尽管已经做了适宜的骨盆环固定手术，但血液动力学仍然 持续不稳定的患者，宜早期施行腹膜外填塞、血管栓塞和 (或)控制止血手术； 对于实质组织器官损伤所致的静脉或中等大小动脉出血， 宜采用局部止血药物联合其他外科措施或者填塞止血措施
尿量ml/h
CNS/精神状态 初始液体复苏
>30
稍微焦虑 晶体液
20-30
轻度焦虑 晶体液
5-20
焦虑、意识模糊 晶体液+血液
无尿
意识模糊、昏睡 晶体液+血液
引自美国外科医师学会高级创伤生命支持，数据基于70Kg男性。
表3
初始液体复苏估计失血及治疗方案
快速恢复 一过性反应 弱或无反应 恢复正常 小量（10%-20%） 低 低 定型和交叉配血 有可能 是 一过性改善后心率加快、 仍然异常 血压下降 中等量并持续出血 （20%-40%） 低至中 中至高 血型配合 可能 是 大量出血（>40%） 中，作为与输血的桥接 立即 急诊发血 很可能 是
24-48小时虽然患者病情不尽如人意，但拖延过久，病情将更趋恶 化：全身炎症反应综合征加重可能出现MODS，感染机会会急剧升高， 都会对预后产生影响。在两次手术之间和确定性手术之后，需要密 切观察是否发生间隔室综合征，并使用抗生素防治感染
出血与凝血病的初步管理
宜在入院时即开始监测凝血功能并采取相应维护措施； 对于估计存在严重出血的患者，初次凝血因子的补充宜采 用以下 2 种方案之一: 1)血浆(FFP 或病原体灭活血浆)和红细胞，比例为 1∶ 2; 2)纤维蛋白原浓缩剂和红细胞，根据 Hb 水平确定输注剂 量
迅速控制出血
损伤控制性外科 Damage control surgery(DCS) 损伤控制性手术 Damage control
operation(DCO)
迅速控制出血
1 2 3
DCS的概念 DCS的理念形成及发展 DCS的理论基础
4
DCS的策略及实施方法
DCS的概念
在救治严重创伤患者时 改变既往早期进行复杂、完整手术的策略 而采取分期手术的方法 首先以快捷、简便的操作，维护患者的生理机制，控制 伤情的进一步恶化，使遭受严重创伤的患者获得复苏的时 间及机会，然后再进行完整、合理的手术或者分期手术。 即三阶段原则： 初期的简化手术处理致命性损伤； 紧接着进行ICU复苏； 最后进行确定性手术处理非致命性损伤
表2
失血程度评估及初始液体复苏方案
I级 II级 750-1500 15-30 100-120 正常 20-30 III级 1500-2000 30-40 120-140 降低 30-35 >2000 >40 >140 降低 >35 IV级 <750 <15 <100 正常 14-20
失血量（ml) 占比全身血容量% 脉搏bpm 收缩压SBP 呼吸bpm
导致出血凝血病的常见因素
早期复苏和防止进一步出血
宜将严重创伤患者直接转运至适宜创伤救治机构； 宜尽可能缩短从患者遭受创伤到接受出血控制之间的时间 间隔。； 宜将在手术前使用止血带作为四肢开放性创伤危及生命出 血的止血措施。
抢时间
早期复苏和防止进一步出血
宜避免低氧血症； 给与创伤患者正常流量氧气； 建议给与具有脑疝征兆的创伤患者高流量氧气。 低氧血症是创伤患者二次损伤的常见原因，保障基本的 通气及氧合。
组织氧合、液体管理
创伤性出血并发低血压患者的液体治疗在初始阶段宜采用 等渗晶体液，避免过多使用 0.9% NaCl 溶液；
严重脑创伤患者宜避免使用低渗溶液如林格乳酸钠溶液 建议限制胶体液使用，因其具有降低凝血功能的负面作用
红细胞目标 Hb 宜ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ(70 －90)g/L
宜早期采取措施减少热量损失，给低体温患者保温，达到 并维持正常体温
导致创伤后的死亡危险因素
创伤大出血诱发的
致死三联征
体低温 酸中毒
死亡
凝血功能紊乱
大概有1/3的病人在入院时存在凝血功能障碍，显著增加了病死率和多器官功能障碍发生率
STOP the Bleeding Campaign-2013 停止出血行动