严重创伤出血与凝血病

出血与凝血病的初步管理
对于出血患者或者具有大出血危险患者宜尽早给予氨甲环 酸，首次剂量 1 g 静脉输 注 ＞10 min，随后给予维持剂 量 1 g 静脉滴注 ＞ 8 h；
宜在患者创伤后 ＜3 h 给予 氨甲环酸；
建议在制定出血患者管理方案时考虑在患者送往医院途中 给予首剂 氨甲环酸。
复苏内容包括复温、纠正凝血功能障碍、呼吸支持、纠正 酸中毒及全面体检避免漏诊。 复苏重点：恢复组织灌注；充分的呼吸支持，纠正低氧血 症；纠正酸中毒（扩容、供氧、血管活性药物、碱性药 物）；纠正凝血功能障碍（血小板、凝血因子、纤维蛋白 原）
损伤控制策略的实施方法—计划性再手术
主要内容：取出填塞物/全面探查/解剖重建； 救命手术的时间及计划性再手术时机的把握使损伤控制策 略成功的关键； 第一次救命手术后24-48小时是实施计划性再手术的最佳 时机（但是需要根据损伤的器官与部位不同酌情考虑）
生命体征 估计失血量 需要继续输注晶体液 需要输血 准备血液 需要手术 手术医师早期到场
诊断和监测出血
胸腔、腹腔或者腹膜后明显出血且血液动力学不稳定患者 宜紧急处理； 血流动力学稳定患者宜做 CT 检查和评估； 宜将初次检测 Hb 水平低下作为严重出血并发凝血病的指 标； 宜将 Hb 重复检测结果作为出血的实验室指标，因为Hb 初次检测结果正常可能掩盖出血；
尿量ml/h
CNS/精神状态 初始液体复苏
>30
稍微焦虑 晶体液
20-30
轻度焦虑 晶体液
5-20
焦虑、意识模糊 晶体液+血液
无尿
意识模糊、昏睡 晶体液+血液
引自美国外科医师学会高级创伤生命支持，数据基于70Kg男性。
表3
初始液体复苏估计失血及治疗方案
快速恢复 一过性反应 弱或无反应 恢复正常 小量（10%-20%） 低 低 定型和交叉配血 有可能 是 一过性改善后心率加快、 仍然异常 血压下降 中等量并持续出血 （20%-40%） 低至中 中至高 血型配合 可能 是 大量出血（>40%） 中，作为与输血的桥接 立即 急诊发血 很可能 是
采用以凝血因子浓缩剂为基础的凝血功能维护措施时，如 果患者出血仍然明显，黏弹性试验显示功能性纤维蛋白原 缺乏，或者纤维蛋白原 ＜ (1. 5 －2. 0)g/L，宜继续给 予纤维蛋白原浓缩剂或者冷沉淀； 建议初次补充纤维蛋白原 3 － 4 g，这一剂量相当于单 个献血者血液制成的冷沉淀 15 － 20 U 或者纤维蛋白原 浓缩剂 3 －4 g;重复给药应以黏弹性试验监测或纤维蛋 白原检测结果为指导
救命手术包括3个方面 控制出血：可采用填塞、结扎、修补、血管腔外囊压迫、 血管栓塞、暂时性腔内流转等简单有效方法； 控制污染：快速修补、残端封闭、简单结扎、置管引流等； 避免进一步损伤和快速关腔：使用巾钳、单层皮肤缝合、 人工材料、真空包裹技术，突出强调有效、快速和简单。
损伤控制策略的实施方法- ICU复苏
进一步wk.baidu.com苏
宜采用以标准实验室凝血试验和(或)黏弹性试验结果为指 导的目标导向治疗策略，继续给予复苏治疗； 如果采用以血浆为基础的凝血功能维护措施，宜继续输注 血浆(FFP 或者病毒灭活血浆)，保持 PT 和 ATPP＜1. 5 倍正常对照值；
出血量不大的患者宜避免输注血浆。
进一步复苏
严重创伤出血与凝血病管理
--欧洲指南2016
郴州市第一民医院重症医学科 王盛标
创伤后死亡高峰期
第一个高峰：创伤后数秒-数分钟内。主要见于脑、脑干、 高位脊髓、心脏、主动脉及大血管损伤--几乎没有干预机会。 第二个高峰：创伤后数分钟-数小时内。主要见于硬膜外、 硬膜下血肿、血气胸、肝脾破裂、骨盆骨折、大量失血。 第三个高峰：创伤后数天-数周。死亡原因见于创伤后感 染、器官功能衰竭、MODS等严重并发症。
24-48小时虽然患者病情不尽如人意，但拖延过久，病情将更趋恶 化：全身炎症反应综合征加重可能出现MODS，感染机会会急剧升高， 都会对预后产生影响。在两次手术之间和确定性手术之后，需要密 切观察是否发生间隔室综合征，并使用抗生素防治感染
出血与凝血病的初步管理
宜在入院时即开始监测凝血功能并采取相应维护措施； 对于估计存在严重出血的患者，初次凝血因子的补充宜采 用以下 2 种方案之一: 1)血浆(FFP 或病原体灭活血浆)和红细胞，比例为 1∶ 2; 2)纤维蛋白原浓缩剂和红细胞，根据 Hb 水平确定输注剂 量
诊断和监测出血
宜根据患者生理学、解剖学损伤模式、损伤机理和患者对 初始复苏的反应类型，对创伤性失血程度做出临床综合评 估；
具有出血性休克表现并已确定出血源的患者宜立即做出血 控制手术，除非初始复苏成功； 具有出血性休克表现、出血源尚未确定的患者宜做进一步 检查；
疑似躯干创伤的患者宜尽早做影像学(超声或增强 CT)检查， 发现是否存在游离液体。
创伤大出血诱发的
三者互为因果
体低温 代谢性酸中毒
恶性循环
凝血功能紊乱
长时间的复杂外科手 术及麻醉进一步引起 失血、热量丢失及酸 中毒、全身炎症反应 及免疫系统损害，使 患者自身创伤修复能 力严重受损。
损伤控制策略的实施方法
损伤控制手术分三个阶段： 救命手术 ICU复苏 计划性再手术
损伤控制策略的实施方法
损伤控制理念的形成
损伤控制可以理解为双重含义 既控制原发损伤造成的严重后果---出血和污染，使之不再 发展。 又控制手术本身带来的损伤，保存伤员的生命，为后续治 疗创造条件，赢得时间。
损伤控制理论依据
DCS病理生理基础基于致死三联征 1 2 3 体温不升 凝血功能障碍 代谢性酸中毒
损伤控制的理论依据
导致创伤后的死亡危险因素
创伤大出血诱发的
致死三联征
体低温 酸中毒
死亡
凝血功能紊乱
大概有1/3的病人在入院时存在凝血功能障碍，显著增加了病死率和多器官功能障碍发生率
STOP the Bleeding Campaign-2013 停止出血行动
Search for patients at risk of coagulopathic bleeding 寻找有出血凝血危险的病人 Treat bleeding and coagulopathy as soon as they develop 出血凝血发展趋势应立即治疗 Observe the response to interventions 观察对干预措施的反应 Prevent secondary bleeding and coagulopathy 防治继发性的出血凝血病
进一步复苏
宜早期应用凝血酶原复合物，紧急逆转针对维生素 K 依 赖性凝血因子的口服抗凝剂； 对于接受新型口服抗凝剂患者，建议输注凝血酶原复合物， 以减轻危及生命的创伤后出血； 如果患者纤维蛋白原水平正常，黏弹性试验监测显示凝血 启动延时，建议给凝血酶原复合物或血浆。
进一步复苏
对于接受或者可能接受口服抗Ⅹa 药物(如利伐沙班、阿 派沙班、依度沙班) 治疗患者，建议测定血药浓度； 如果不可能或者无法测定血药浓度，建议咨询血液病学专 家； 如果是大出血危及患者生命，在没有特异性解药可用时， 建议静脉给药氨甲环酸15 mg/kg (或 1 g)和大剂量［(25 – 50)U/kg］凝血酶原复合物。
迅速控制出血
严重创伤并发深度出血性休克、仍在出血、具有凝血病， 表现患者宜做损伤控制手术； 损伤控制手术的其他适应证包括严重凝血病、低体温、酸 中毒、深部大范围组织创伤、需要做耗时长的手术或者同 时存在腹部以外的严重创伤； 血液动力学稳定、不存在上述病情的患者宜做原发损伤修 复确定性手术。
进一步复苏
宜通过输注血小板维持 Plt ＞50 × 10 9 /L； 建议持续出血和(或)脑创伤患者维持Plt＞100 ×109 /L；
如果需要输注血小板，建议首次剂量为浓缩血小板 4－8 U 或单采血小板 1 个治疗量；
宜在大出血期间监测钙离子水平，将其维持在正常范围
进一步复苏
迅速控制出血
损伤控制性外科 Damage control surgery(DCS) 损伤控制性手术 Damage control
operation(DCO)
迅速控制出血
1 2 3
DCS的概念 DCS的理念形成及发展 DCS的理论基础
4
DCS的策略及实施方法
DCS的概念
在救治严重创伤患者时 改变既往早期进行复杂、完整手术的策略 而采取分期手术的方法 首先以快捷、简便的操作，维护患者的生理机制，控制 伤情的进一步恶化，使遭受严重创伤的患者获得复苏的时 间及机会，然后再进行完整、合理的手术或者分期手术。 即三阶段原则： 初期的简化手术处理致命性损伤； 紧接着进行ICU复苏； 最后进行确定性手术处理非致命性损伤
创伤死亡的主要原因
大出血---------------------------早期 严重颅脑损伤 --------------------中晚期 脓毒症/MODS --------------------中晚期
其中，未控制的创伤后大出血是可预防死亡的首要原因。恰当的 处理包括早期明确出血部位，采取积极的措施减少失血量，恢复组织 灌注和稳定血流动力学。
表2
失血程度评估及初始液体复苏方案
I级 II级 750-1500 15-30 100-120 正常 20-30 III级 1500-2000 30-40 120-140 降低 30-35 >2000 >40 >140 降低 >35 IV级 <750 <15 <100 正常 14-20
失血量（ml) 占比全身血容量% 脉搏bpm 收缩压SBP 呼吸bpm
对于已经使用抗血小板药物的大出血或者颅内出血患者， 建议输注血小板； 对于已经或者可能使用抗血小板药物患者，建议检测血小 板功能； 对于持续微血管出血患者，如果确定血小板功能异常，建 议输注血小板。
进一步复苏
对于已使用血小板抑制药物治疗或者血管性血友病患者， 建议给予去氨加压素(0. 3 μg/kg)； 不建议在创伤性出血患者常规使用去氨加压素； 宜早期应用凝血酶原复合物。
诊断和监测出血
宜将血清乳酸盐和碱缺失的测定作为出血和休克程度评估 和监测的敏感方法； 宜采用传统的实验室方法(PT、APTT、血小板和纤维蛋白 原)和(或)黏弹性试验常规、早期、重复监测凝血功能；
组织氧合、液体管理
在创伤初期，如果无并发脑损伤，在大出血未停止之前， 宜将收缩压维持在 80 – 90 mmHg； 严重脑创伤(GCS ≤8)患者的平均动脉血压(MAP)宜维持在 ≥80 mmHg； 在出血控制之前宜采用限制性液体复苏策略，达到目标血 压即可； 在血压降低至危及生命时，除了液体复苏以外，宜同时给 予血管收缩药物，以维持目标动脉血压； 存在心功能不全时宜静注正性肌力药物。
组织氧合、液体管理
创伤性出血并发低血压患者的液体治疗在初始阶段宜采用 等渗晶体液，避免过多使用 0.9% NaCl 溶液；
严重脑创伤患者宜避免使用低渗溶液如林格乳酸钠溶液 建议限制胶体液使用，因其具有降低凝血功能的负面作用
红细胞目标 Hb 宜为(70 －90)g/L
宜早期采取措施减少热量损失，给低体温患者保温，达到 并维持正常体温
迅速控制出血
骨盆环断裂并发出血性休克患者宜立即做骨盆环闭合与稳 定； 尽管已经做了适宜的骨盆环固定手术，但血液动力学仍然 持续不稳定的患者，宜早期施行腹膜外填塞、血管栓塞和 (或)控制止血手术； 对于实质组织器官损伤所致的静脉或中等大小动脉出血， 宜采用局部止血药物联合其他外科措施或者填塞止血措施
导致出血凝血病的常见因素
早期复苏和防止进一步出血
宜将严重创伤患者直接转运至适宜创伤救治机构； 宜尽可能缩短从患者遭受创伤到接受出血控制之间的时间 间隔。； 宜将在手术前使用止血带作为四肢开放性创伤危及生命出 血的止血措施。
抢时间
早期复苏和防止进一步出血
宜避免低氧血症； 给与创伤患者正常流量氧气； 建议给与具有脑疝征兆的创伤患者高流量氧气。 低氧血症是创伤患者二次损伤的常见原因，保障基本的 通气及氧合。