小学留守儿童档案卡
2020春期XX小学留守儿童档案卡
（
性别
年 期）
出生年 月
联系电话
父母外出地点
外出后回家频率
父母外出从事工作
家庭地址
临时监护人姓名
临时监护人地址
学习情况 简介
结对帮扶 负责人
临时监护人与学生的关系
联系电 话
班级： 姓名
家长姓名
XXXX小学留守儿童档案卡
（ 年 期）
性别
出生年 月
联系电话
父母外出地点
外出后回家频率
父母外出从事工作
家庭地址
临时监护人姓名
临时监护人地址
学习情况 简介
结对帮扶 负责人
临时监护人与学生的关系
联系电 话
留守儿童档案卡
班级：
姓名
性别
出生年月
照片
家长
姓名
联系电话
父母外出
情况
□父亲外出□母亲外出
□父母均外出
父母外出
地点
家庭地址
现临时监护人
姓名
与留守儿童的关系
现临时监护人
住址
பைடு நூலகம்联系电话
生活
情况
简介
隘口中小留守儿童登记表
班级：填报时间：201年月
留守儿童情况
家长情况
监护人情况
姓名
性别
出生年月
家庭地址
父母姓名
务工
地点
联系电话
姓名
与留守儿童关系
联系电话
隘口中小教师结对帮扶留守儿童
201年月
教师姓名
学生姓名
留守儿童
家庭情况
学习情况
帮扶计划
帮扶
过程
记载
帮扶
效果
记载
帮扶形式：学业辅导、生活照顾、情感关怀、困难帮助、安全法制教育等。
隘口中小班级结对帮扶留守儿童汇总表
班级：201年月
序号
帮扶人姓名
帮扶对象姓名
备注
隘口中小关爱留守儿童活动记录表
活动日期
活动地点
活动内容
参与人员
活动效果
隘口中小留守儿童之家亲情电话、视频使用登记表
班级：
时间
留守儿童姓名
通话方式
与通话、视频人关系
备注
新华小学留守儿童档案登记卡
留守儿童档案登记卡学校：银盏镇新华小学填报时间：2015年6月24日编号：001注：此卡由学校保存，县级教育行政部门保存电子档案。
；留守儿童档案登记卡学校：银盏镇新华小学填报时间：2015年6月24日编号：001注：此卡由学校保存，县级教育行政部门保存电子档案。
留守儿童档案登记卡学校：银盏镇新华小学填报时间：2015年6月24日编号：001注：此卡由学校保存，县级教育行政部门保存电子档案。
留守儿童档案登记卡学校：银盏镇新华小学填报时间：2015年6月24日编号：001注：此卡由学校保存，县级教育行政部门保存电子档案。
留守儿童档案登记卡学校：银盏镇新华小学填报时间：2015年6月24日编号：001注：此卡由学校保存，县级教育行政部门保存电子档案。
留守儿童档案登记卡学校：银盏镇新华小学填报时间：2015年6月24日编号：001注：此卡由学校保存，县级教育行政部门保存电子档案。
留守儿童档案登记卡学校：银盏镇新华小学填报时间：2015年6月24日编号：001注：此卡由学校保存，县级教育行政部门保存电子档案。
留守儿童档案登记卡学校：银盏镇新华小学 填报时间：2015年6月24日 编号：001注：此卡由学校保存，县级教育行政部门保存电子档案。
留守儿童档案登记卡学校：银盏镇新华小学填报时间：2015年6月24日编号：001注：此卡由学校保存，县级教育行政部门保存电子档案。
留守儿童档案登记卡学校：银盏镇新华小学填报时间：2015年6月24日编号：001注：此卡由学校保存，县级教育行政部门保存电子档案。
留守儿童档案登记卡学校：银盏镇新华小学填报时间：2015年6月24日编号：001注：此卡由学校保存，县级教育行政部门保存电子档案。
留守儿童档案登记卡学校：银盏镇新华小学填报时间：2015年6月24日编号：001注：此卡由学校保存，县级教育行政部门保存电子档案。
留守儿童档案登记卡学校：银盏镇新华小学填报时间：2015年6月24日编号：001注：此卡由学校保存，县级教育行政部门保存电子档案。
学校留守儿童个人信息档案表(控辍保学)
（20——20学年度）
学生
姓名
性 别
就读班级
出生
年月
家庭住址
家庭经济情况
父亲
姓名
工作单位
及工种
联系
电话
母亲
姓名
工作单位
及工种
联系
电话
监护人
姓名பைடு நூலகம்
监护人
文化程度
监护人
与该生关系
上学年是否留守儿童
是
否
上学年档案编号
上
学
年
学生表现
思想状况
学习表现
体艺特长劳动技能
其他个性特 点
本
学
年
班
主
任
寄
语
注：各学校建立留守儿童个人信息有色档案，“双留守”的用黄色信息表，“单留守”的用白色信息表，“特困”的用蓝色信息表，“优秀”的用红色信息表，并随升学与分班及时流转、交接。
留守儿童成长档案表格
在校学习、行为、交友等情况．
留守儿童帮扶记录表
日期
内容
留守儿童心理辅导记录表
日期
内容
留守儿童学期评定表
绩成学习
期中
语文
数学
英语
政治
历史
生物
Hale Waihona Puke 地理物理化学体育
期末
语文
数学
英语
政治
历史
生物
地理
物理
化学
体育
竞赛获奖等情况
帮扶整体成效、主要存在问题、今后帮扶努力方向．
表6
岳阳县新开镇五垸学校
关爱留守儿童健康成长
档案
时间：20——20学年度
留守儿童姓名：
班级：
班主任：
帮扶老师：
留守儿童联系卡
姓名
性别
班级
出生年月
住址．
家庭成员
关系姓名
工作性质
现工作（务工）地址
联系电话
外出务工
外出务工
现监护人姓名
关系
居住地现
联系电话
爷爷
帮扶教师姓名
职务
所教学科
年段
联系电话
留守儿童基本情况简要分析
学校留守儿童档案卡
生活情况简介
学校留守儿童档案卡
年 姓名 家长姓名 父母外出情况 父母外出地点 父母外出所从事的工作 家庭住址 现临时监护人姓名 现临时监护人住址 与临时监护人关系 联系电话 班 性别 联系电话 （）父亲外出 （）母亲外出 外出后回家频率 （）父母均外出 建卡日期： 出生年月日 年 月 日
生活情况简介
学校留守儿童档案卡
留守儿童档案联系卡
青原区留守儿童档案联系卡(2015.10 )学校：吉安市青原区富滩中心小学年级班级：三3班该同学家住吉安市 青原区 富滩镇 绕源村。
爷爷带，学习中上游, 生活自理能力很好。
性格幵朗。
青原区留守儿童档案联系卡（2015.10）学校：吉安市青原区富滩中心小学 年级班级：三3班生活情况 简介生活该同学家住吉安市青原区富滩镇社山村。
舅妈带，学习中上情况游，生活自理能力很好。
性格幵朗。
简介青原区留守儿童档案联系卡(2015.10)学校：吉安市青原区富滩中心小学年级班级：三3班吉安市青原区富滩镇社现临时监护人住址联系电话山村生活该同学家住吉安市青原区富滩镇社山村。
妈妈带，学习成绩情况简介中上游，生活自理能力很好。
性格幵朗。
青原区留守儿童档案联系卡(2015.10)学校：吉安市青原区富滩中心小学年级班级：三3班该同学家住吉安市青原区富滩镇村背龙口。
妈妈带，学习成绩中 上游，生活自理能力很好。
性格幵朗。
青原区留守儿童档案联系卡(2015.10)学校：吉安市青原区富滩中心小学 年级班级：三3班现临时监护人姓名 李美兰 与临时监护人的关系 母子现临时监护人住址吉安市青原区富滩镇村背龙口联系电话生活情况 简介吉安市青原区富滩镇富滩联系电话 村该同学家住吉安市 青原区 富滩镇富滩村。
妈妈带，学习需努力, 生活自理能力很好。
性格幵朗。
青原区留守儿童档案联系卡 (2015.10)学校：吉安市青原区富滩中心小学 年级班级：三3班家庭地址 吉安市青原区富滩镇富滩村现临时监护人姓名彭金兰 与临时监护人的关系 母子现临时监护人住址生活 情况 简介青原区留守儿童档案联系卡（2015.10 ）学校：吉安市青原区富滩中心小学年级班级：三3班生活该同学家住吉安市 青原区 富滩镇 绕源村。
爷爷带，学习中上游,情况生活自理能力很好。
性格幵朗。
简介青原区留守儿童档案联系卡（2015.10）学校：吉安市青原区富滩中心小学 年级班级：三3班 姓名罗婷性别女出生年月07.9父母外出所从事的工作 洗车家庭地址 吉安市青原区富滩镇绕源村现临时监护人姓名 刘高灯 与临时监护人的关系 祖孙现临时监护人住址吉安市青原区富滩镇绕源村联系电话父母外出情况（1）父亲外出（2）母亲外出（3）父母均外出青原区留守儿童档案联系卡（2015.10 ）学校：吉安市青原区富滩中心小学年级班级：三3班家长姓名欧阳大信联系电话父母外出情况（1）父亲外出（2）母亲外出（3）父母均外出V 父母外出地点广东外出后回家频率两次父母外出所从事的工作工厂打工家庭地址吉安市青原区富滩镇坝头村现临时监护人姓名欧阳世壁与临时监护人的关系祖孙现临时监护人住址生活情况简介吉安市青原区富滩镇坝头联系电话该同学家住吉安市青原区富滩镇坝头村。
留守儿童成长档案表格
表6
岳阳县新开镇五垸学校
关爱留守少儿健康成长
档案
时间： 20——20学年度
留守少儿姓名：
班级：
班主任：
帮扶老师：
留守少儿联系卡
姓出生
性别班级
名年月
住
址
家关系姓名工作性质现工作（务工）地址联系电话
庭出门务工
成
出门务工
员
现监护人姓名关系现居住地联系电话
爷爷
帮扶教师姓名职务所授课科年段联系电话
留守少儿基本情况简要解析
家庭情况
（如经济、
周边环境
等）
在校学习、
行为、交友
等情况
留守少儿帮扶记录表
日期内容
留守少儿心理指导记录表
日期内容
留守少儿学期评定表
学习成绩
期语文数学英语政治历史生物地理物理化学体育中
期语文数学英语政治历史生物地理物理化学体育末
竞赛获奖等情况
帮扶整体见效、主要存在问题、今后帮扶努力方向。
留守儿童成长记录卡
填写说明：按月份填写，1-4项为单项钩选，第5项为不定项钩选；“值得记载的情况”指留守儿童取得进步、获奖、不良行为纠正、个性心理变化或特殊变故等具体情况。
九月：1、身体健康状况：A 良好B 一般C 较差2、生活是否有困难： A 有B 没有3、学习是否有进步： A 有B 没有4、行为表现： A 良好B 一般C 较差5、个性心理倾向： A 活泼乐观B 内向自卑C 自尊心增强D 自信心增强6、值得记载的情况：十月：1、身体健康状况：A 良好B 一般C 较差2、生活是否有困难： A 有B 没有3、学习是否有进步： A 有B 没有4、行为表现： A 良好B 一般C 较差5、个性心理倾向： A 活泼乐观B 内向自卑C 自尊心增强D 自信心增强6、值得记载的情况：十一月：1、身体健康状况：A 良好B 一般C 较差2、生活是否有困难： A 有B 没有3、学习是否有进步： A 有B 没有4、行为表现： A 良好B 一般C 较差5、个性心理倾向： A 活泼乐观B 内向自卑C 自尊心增强D 自信心增强6、值得记载的情况：十二月：1、身体健康状况：A 良好B 一般C 较差2、生活是否有困难： A 有B 没有3、学习是否有进步： A 有B 没有6、值得记载的情况：石峡湾中心小学留守儿童成长记录册5、个性心理倾向： A 活泼乐观B 内向自卑C 自尊心增强D 自信心增强6、值得记载的情况：一月：1、身体健康状况：A 良好B 一般C 较差2、生活是否有困难： A 有B 没有3、学习是否有进步： A 有B 没有4、行为表现： A 良好B 一般C 较差5、个性心理倾向： A 活泼乐观B 内向自卑C 自尊心增强D 自信心增强姓名班级学年度班主任第一学期综合性评价：6、值得记载的情况：三月：1、身体健康状况：A 良好B 一般C 较差2、生活是否有困难： A 有B 没有3、学习是否有进步： A 有B 没有4、行为表现： A 良好B 一般C 较差5、个性心理倾向： A 活泼乐观B 内向自卑C 自尊心增强D 自信心增强6、值得记载的情况：四月：1、身体健康状况：A 良好B 一般C 较差2、生活是否有困难： A 有B 没有3、学习是否有进步： A 有B 没有4、行为表现： A 良好B 一般C 较差5、个性心理倾向： A 活泼乐观B 内向自卑C 自尊心增强D 自信心增强6、值得记载的情况：五月：1、身体健康状况：A 良好B 一般C 较差2、生活是否有困难： A 有B 没有3、学习是否有进步： A 有B 没有5、个性心理倾向： A 活泼乐观B 内向自卑C 自尊心增强D 自信心增强6、值得记载的情况：六月：1、身体健康状况：A 良好B 一般C 较差2、生活是否有困难： A 有B 没有3、学习是否有进步： A 有B 没有4、行为表现： A 良好B 一般C 较差5、个性心理倾向： A 活泼乐观B 内向自卑C 自尊心增强D 自信心增强6、值得记载的情况：七月：1、身体健康状况：A 良好B 一般C 较差2、生活是否有困难： A 有B 没有3、学习是否有进步： A 有B 没有4、行为表现： A 良好B 一般C 较差5、个性心理倾向： A 活泼乐观B 内向自卑C 自尊心增强D 自信心增强第二学期综合性评价：。
东边小学留守儿童联系卡
2.配合政府和有关部门做好效劳联系工作。
3.本表一式三份，中心校、村〔居〕委会和学校各一份。
附件1：
高桥区留守儿童关爱联系(档案)卡
学校名称：填表时间：年月日编号：
根本
情况
姓名
性别
出生年月
民族
家庭详细住址
县〔区〕镇〔街道〕村〔居〕委组号
入学
情况
入学时间
班主任
就读班级
校长
家庭
情况
姓名
年龄
文化程度
现务工单位
联系
父亲
母亲
监护人
“一帮一〞情况
姓名
性别
年龄
文化度
工作单位
联系
本人面临的困难和问题
注：
留守儿童档案样表
学生姓名
性别
班级
年级
帮扶教师
家庭地址
现监护人
与监护人关系
现监护人电话
父亲姓名
联系电话
务工所在地
母亲姓名
联系电话
务工所在地
学习状况
如：该生学习用功，成绩优秀
生活
状况
如：家庭生活一般，与爷爷奶奶一起生活。
帮扶记录
存在的问题：
如：经常称作业忘记带，学习态度不端正，做题错误多。
帮抚措施
如：1、举事实，讲道理，端正学习态度。
2、针对个人容易出错的地方进行单独辅导。
THANKS !!!
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