危重患者督导检查表
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医院的保障患者合法权益督导检查表2012-2015
医院保障患者合法权益督导检查表 督导检查时间2012年2月15日-17日督查人员马吉茹督查科室内一科、内二科、儿科、普外科、骨科、妇产科、急诊科 督导检查内容1、关于尊重和维护患者合法权益制度掌握及落实情况。 2、关于保护患者隐私权制度掌握及落实情况。 3、关于尊重患者民族习惯和宗教信仰制度掌握及落实情况。 4、保护患者合法权益协调处置情况。 存在的问题 1.内二科、骨科、妇产科的个别病房、个别患者个人物品杂乱、不讲卫生，医护人员未协调好，没有给其他患者一个清洁的 医疗环境。个别病房探视人员较多，环境嘈杂。 2.儿科、急诊科的个别医师对患者病情、治疗、处置等交代不明确。 3.普外科的个别医师对个别药物副作用、诊 4.妇产科、内二科等科室的个别危重病人在更换衣服、翻身时未做到隐私保护。 5.内一科、内二科的个别患者反应投诉时找不到投诉渠道。 6. 改进措施：1、加强相关制度的学习和再领会，提高认识，对医师进行培训 2、作批评与自我批评，强调加强工作责任心。 3、加强业务培训，提高业务水平和分析问题、解决问题的能力。
4、做好家属的沟通、解释工作，加强学习，掌握谈话技巧。 5、对患者做好入院时及住院期间的卫生宣教，保持整洁的医疗环境。 6、做好入院宣教，减少陪床人员，减少探视时间。 7、建立完善医患沟通体制，增强医患交流，规范医患沟通内容、形式交流用语通俗、易懂增强沟通效果。 8、加强医患沟通，做好沟通后签字记录。 9、危重症病人在更换被服、衣物、翻身时，应尽量减少暴露。 10、完善投诉管理制度，公布投诉电话、信箱，建立适宜的投诉处理的流程。 11、医院加强宗教信仰和民族风俗知识的宣教工作，通过医院网站、公共授课等形式宣传少数民族风俗习惯和宗教信仰知 识，了解其在生活和饮食方面的禁忌，询问患者的需求，并在病历中做好相应记录。 较前有较大改进。 督导效果评 价： 督导人员签字： 医院保障患者合法权益督导检查表 督导检查时间2012年8月6日-10日督查人员马吉茹 督查科室内一科、内二科、儿科、普外科、骨科、妇产科、急诊科
入院病人病情评估表及再评估表
住院患者病情评估表
住院患者病情再评估表
的风是有灵性的，依着风的眼眸，我看到了那一株株桃花读信的倩影，在桃林深处，紫色的青藤爬满那个小屋。我的小城，桃花已然开成海，像是一场粉色的春梦。是否，可以赴一场最美的相逢，如是，便不负曾经许下的约定。守住心底最美风景，是一种风度，一种期望。让心，随花儿轻舞，让梦，随蝶儿翩跹。 等一缕柔风载满诗意，落满我的小院，好想，牵着你的手走在花开的路上，临摹又一个春的相遇，陌上绿色蔓延，让深情的诗句落在眉弯，打开灵魂的心门，写尽情意绵绵。春雨如丝，暖了一季寒凉露出温暖，碧水映蓝天，云朵儿似乎摸到嫩草尖尖。花香十里，暗香盈袖。我们微笑着，不说话，就十分美好。 生命里，总会有一些人，渐行渐远，偶尔想起，却只是停留在文字里，那一抹淡淡的回忆。唯有春天，总那么诗意明亮，始终晕染着眉心，让涩涩的往事随风，让一些温暖的记忆温润着心房。珍惜眼前的幸福，紧握手中的暖意，面向青山绿水，一路微笑，一路行走…… 情暖山水间，盈一份诗意于心田，以云的飘逸轻盈过往，以花的姿态拥馨香满怀，以文字的杯盏邀约一曲细水长流。 煮一壶春色，与时光对语。窗前，柳枝儿发芽，玉兰含苞，时光一直绕指馨香。心念如这徐徐春风，荡漾成一片流云。春落人间，一种别样的景致美了心境，所有的疲惫与忧愁也随风而去，微笑着面对生活，用内心的那份热情，那份纯真来经营生活，来创造幸福，何尝不是一种快乐？我的流年，风过，红尘入画；雨落，缠绵入心。 行走在春天里，眼里满是明丽与清澈，一树一树的花开，细碎而芬芳；一片一片的绿地，静美而清新。嗅着阳光的味道，把自己置身于大自然中，真好！只要心足够明媚，纵然有小小的阴霾也无妨。 我们一路走来，沿途总会有美丽的风景。于喧嚣红尘中，守着心灵的一方山水。不乱于心，不困于情，不畏将来，不念过往。
病人病情评估表
住院病人病情评估表科室床号住院号
中医科病人知情同意书 姓名：性别：年龄：住院号： 诊断： 由于各种医学治疗方法均具有一定的风险，同时疾病本身的转归及预后、病人体质的特殊性等等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况，虽然发生率很低，但是不能完全避免。医师将根据患者的病情及体质制定出科学合理的康复治疗方案，在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生。为切实保证治疗的顺利进行，特向患者及家属说明，在治疗过程中有可能出现的情况： 1.治疗效果直接受多种因素（患者疾病性质、病程、个人体质差异、单位或家庭支持情况、合并症、治疗周期、积极性、配合程度、休养及在外院诊治情况）的影响，可能导致疗效达不到患者及家属的期望值，甚至无明显效果； 2.治疗过程中，由于疾病的自然进展出现病情和症状的复发、加重及在治疗 过程中出现其他新的疾病属正常现象，非治疗造成；
3.不能提供半年内有效辅助检查结果且拒绝进一步有效辅助检查，并强烈要 求先行治疗经劝说无效的患者，一切风险和后果由患者及家属承担； 4.针灸治疗过程中，个别患者有可能出现偶发晕针（针刺过程中病人突然发生头晕、目眩、心慌、恶心，甚至晕厥）的情况； 5.针灸过程中，若因患者随意更改体位而造成的滞针、断针，后果由患者及家属承担； 6.康复治疗过程（前、中、后），若出现局部及沿经络、神经传导的肌肉等软组织酸、麻、胀、肿、痛及偶发刺痛属正常现象； 7.电疗及拔罐后，有可能会出现皮肤瘙痒、表皮脱落，并且有潮红、紫红、紫黑、暗红等色印、色素沉着，甚至出现水泡、血泡等，均属正常情况； 8.针灸、火罐、推拿按摩均会使皮肤表面产生轻微疼痛，属正常现象； 9.治疗过程中，若患者不配合治疗或发现患者病情不适合行康复理疗，则随时中止治疗； 10.行动不便及神智欠佳的患者在治疗期间必须有家属陪同； 11.治疗期间患者及家属不得在无医师允许、指导下擅自调试、使用任何理疗仪器及康复设备； 12.在本院治疗期间内，不得在其他任何医疗、非医疗机构之骨科/伤科/放射科/推拿科进行同时诊治，否则出现任何不良、不适反应，与本院无关，并且本院对其本人出现的任何不良、不适反应免责； 13.患者空腹、饮酒、过饱、血压异常、体质虚弱等情况下医师将不予治疗。 14.其他不可预见的意外情况。 其它备注：
病人病情评估表
住院病人病情评估表 科室床号住院号
中医科病人知情同意书 姓名：性别：年龄：住院号： 诊断： 由于各种医学治疗方法均具有一定的风险，同时疾病本身的转归及预后、病人体质的特殊性等等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症
或意外情况，虽然发生率很低，但是不能完全避免。医师将根据患者的病情及体质制定出科学合理的康复治疗方案，在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生。为切实保证治疗的顺利进行，特向患者及家属说明，在治疗过程中有可能出现的情况： 1.治疗效果直接受多种因素（患者疾病性质、病程、个人体质差异、单位或家庭支持情况、合并症、治疗周期、积极性、配合程度、休养及在外院诊治情况）的影响，可能导致疗效达不到患者及家属的期望值，甚至无明显效果； 2.治疗过程中，由于疾病的自然进展出现病情和症状的复发、加重及在治疗过程中 出现其他新的疾病属正常现象，非治疗造成； 3.不能提供半年内有效辅助检查结果且拒绝进一步有效辅助检查，并强烈要求先行 治疗经劝说无效的患者，一切风险和后果由患者及家属承担； 4.针灸治疗过程中，个别患者有可能出现偶发晕针（针刺过程中病人突然发生头晕、目眩、心慌、恶心，甚至晕厥）的情况； 5.针灸过程中，若因患者随意更改体位而造成的滞针、断针，后果由患者及家属承担； 6.康复治疗过程（前、中、后），若出现局部及沿经络、神经传导的肌肉等软组织酸、麻、胀、肿、痛及偶发刺痛属正常现象； 7.电疗及拔罐后，有可能会出现皮肤瘙痒、表皮脱落，并且有潮红、紫红、紫黑、暗红等色印、色素沉着，甚至出现水泡、血泡等，均属正常情况； 8.针灸、火罐、推拿按摩均会使皮肤表面产生轻微疼痛，属正常现象； 9.治疗过程中，若患者不配合治疗或发现患者病情不适合行康复理疗，则随时中止治疗； 10.行动不便及神智欠佳的患者在治疗期间必须有家属陪同； 11.治疗期间患者及家属不得在无医师允许、指导下擅自调试、使用任何理疗仪器及康复设备； 12.在本院治疗期间内，不得在其他任何医疗、非医疗机构之骨科/伤科/放射科/推拿科进行同时诊治，否则出现任何不良、不适反应，与本院无关，并且本院对其本人出现的任何不良、不适反应免责； 13.患者空腹、饮酒、过饱、血压异常、体质虚弱等情况下医师将不予治疗。
保护患者合法权益检查总结
保护患者合法权益年终总结 在院长的领导下，医务科通过对全院职工的多次培训、考核。目前我院职工的知情同意意识有了很大的提高，取得的成效有以下几点: 一、医务人员重视患者的知情同意权，不擅自决定治疗方案，决定治疗方案前与患者及家属沟通，告知所有治疗方案让患者及家属选择。医师在诊疗护理过程中，追求完美的疗效和最低限度的创伤，对治疗方案作适当的调整时，能及时告知患者，让患者对医师精心策划的治疗方案能理解。做到了诊疗结果尽可能完美，也降低了医疗纠纷的发生。 二、强调家属的知情同意，也特别重视患者本身的知情同意。在患者缺乏和丧失自主能力时，亲属（代理）同意是虽然必要的，但是，由于重亲情、轻个人的儒家文化的影响，在临床实践中，我院医师理所当然的认为，亲属同意未必优先于患者自主同意，将患者决定置于患者亲属之上，一些重大的医疗决策需要患者同意，医生首先考虑的是患者而非患者亲属，我院医师认为患者的决定或签字是有效的。患者亲属不能包办一切，尊重患者的自主选择。 三、知情同意的“度”难以把握，由于法律法规对知情同意的“度”没有明确规定，在临床实践中出现了两种现象：1.知情同意简单化，只言片语告之；2.尽量将最危险的结果告知患者家属，对手术可能发生的情况尽最大可能的罗列。这种形式上的告知加上患者“知识水平”、“知情水平”与“理解水平”的差异，影响着患方对病情的正确认识与判断，成为导致医疗纠纷的潜在因素。那么，医务人员如何才算履行了告知义务？什么情况下才算患者已经知情同意？医院履行告知义务该不该有“度”？“度”的标准是什么？对此，医患双方仍然困惑不已，并且在整个医疗过程中始终牵引着医患双方的“神经”。“生命健康权”与“知情权”谁该让位知情权的主体在我国法律法规中为“患者”、“患者家属”或为“关系人”。而“家属”不仅一个，这就出现了多个主体意见不一，决心难下，而等到意见一致后耽误了时间，造成了无法挽回损失的现象。临床上“时间就是生命”，抢到了时间就抢到了生命。耽误了时间，影响了治疗，轻则致残重则致命。如果医生按照科学，坚持生命第一的原则，不等家属签字就动手术，即使挽救了患者，也可能因为侵犯了其知情同意权被告上法庭。四、实施知情同意的对策及方法，医务人员应熟知知情同意的法律法规在日趋
危重患者风险评估表[1]
海晏县危重患者风险评估表 残阳渐逝，血红冲天。 半是夕阳余光，半是狰狞血雨。 是的，血，到处都是冷腥的鲜血。
整个皇宫之内，血流成河，白玉理石全被洗涮成黑红之色，到处是断壁残肢，尸横一片，到处是厮杀后的痕迹。 “为什么？” 百里冰左手紧捂着胸口，瞪大着眼睛看着对面十米敌对方处，挥手点兵之人。 那是她的未婚夫，她倾尽一生所爱之人。 亦是绝杀她百里一族，将她迫入绝境之人。 她不懂，为何倾尽所有的爱，换来的是百里一族的灭顶之灾。 台下之人仍是一身儒雅白衣，清俊的脸上，就连平日里对她宠溺的笑容都没有变过。 冷逸辰就这样含笑相对，却不肯多说只字片语。 权利？利益？ 她虽是寒月帝国唯一的继承人，可是她早已与身为寒月帝国帝皇
的外公达成协议，她与冷逸辰成婚后，冷逸辰为帝，她为后，她会做好他的贤内助，她从来不是他成功之路上的绊脚石，他为何要如此对她？ 冷逸辰仍是气定神闲的坐在不远处，手中的白羽扇仍旧轻摇着，完全不惧百里冰眼中的怒意，只是仿佛没有听到她的问话般，仍一派温和之笑，却坚定的吐出一个字，“杀！” 百里冰怒上心头。 手中剑气如虹，眼看便要破势而出，却听到远处传来震天动地，撕心裂肺的愤然吼声,“冷逸辰，我百里一族与你不死不休！” “噗！” 百里冰同一时刻，一口鲜血狂喷而出，心脏之处传来剧痛。 她突的单腿倒下。 是皇帝外公的声音。百里冰痛苦的闭上眼睛。 果然，冷逸辰在派人围杀她的同时，也对她的皇帝外公与其他族人动手了，看来百里一族今日恐怕难逃灭族之祸了。
她看着惜日对她呵护倍至的爱人，指甲恨得深入掌心，却感觉不到半丝痛意。 血阳残光，打在百里冰的脸上，映红了她的眼，也血洗了她的心。 “冷逸辰，你借我生辰之名，将我百里一族全部聚此，竟是为了灭我全族。 你可知欺我百里者，杀无赦。”明明落在下风，却仍是气度非凡，那轩昂之姿，百分不输男儿。 百里冰冷面肃目，冷冷怒视着冷逸辰。 天色瞬间黯然，黑云密布，邪风四起，所有天地剑气从四面八方汇集于百里冰身上，她的剑力更胜之前。 冷逸辰前密密麻麻的高手执剑相护，可他仍然感觉到了百里冰身上所散发的凛冽剑气。 他笑容未变，眼神却一沉。 第一高手就是第一高手，她的内功，竟让他觉得有毁天灭地之势，
常用患者病情评估评分表格模板
急诊危重病情判断和评分 潜在危重病评分系统 ?RAPS －评价院前或住院病人转运风险 ?REMS －预测急诊病人的病死危险性 ?EWS －动态监测病情变化，早期发现潜在危重病人 ?MEWS－对急诊病人去向的分拣和类选治疗 ?SIRS －急危重症初筛方法，早期预测发生MODS（多器官功能衰竭）风险 ?SCS －预测急诊病人近期，特别是30天内死亡危险性 ?MEES －动态评价院前急救和急诊复苏的效果和质量 ?PSS －各种急性中毒病人严重程度的评价和预后预测 RAPS和REMS评分表 变量 脉搏 收缩压 （ 呼吸 频率 年龄 SpO2 RAPS ? ? ? ? 呼吸频率（次/min）＜9 9-14 15-20 21-29 ＞30 体温（℃）＜35 35.1-36.5 36.6-37.4 ＞37.5 对声音对疼痛 意识清楚有反应有反应无反应 改良的早期预警评分（MEWS） 项目评分 3 2 1 0 1 2 3 心率（次/min）≤40 41-50 51-100 101-110 111-129 ≥130 收缩压（mmHg）≤70 71-80 81-100 101-199 ≥200 呼吸频率（次/min）＜9 9-14 15-20 21-29 ≥30 体温（℃）＜35 35.0-38.4 ≥38.5 对声音对疼痛 意识清楚有反应有反应无反应EWS >3分：提醒医生或ICU人员进行评估，调整处理方案 MEWS评分5分：是鉴别患者严重程度的最佳临界点
评分<5分，大多数不需住院治疗； 评分≥5分, 病情变化危险增大,有“潜在危重病”危险。住专科病房甚至ICU的危险增大。评分>9分, 死亡危险明显增加，需住ICU接受治疗。
医院尊重和维护患者合法权益制度
医院尊重和维护患者合法权益 制度 一、患者的平等医疗权 患者享受平等医疗权，凡病人不分性别、国籍、民族、信仰、社会地位和病情轻重，都有权受到礼貌周到、耐心细致、合理连续的诊治；除特殊情况外（条件不允许），医院不得拒绝患者的求医，并应提供与医院等级相适应的医疗服务；在条件不具备时，医院应依患者病情的紧急程度，对患者提供评估、紧急医疗措施及转院；同时，患者有权利获得连续性的医疗服务，医生应依需要告知患者复诊时间等保健事项。 二、患者的知情同意权。 患者有权从医生处获知有关自己病情、医生的诊断、病情的发展、医生为患者制定的医疗计划等；患者有权知道处方药物的名称，以及该药在通常情况下的治疗作用及有可能产生的副作用和正确的使用方法、用量；患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生厅行政部门规定的其他病历资料；患者有权知道规定的医疗护理项目、药品的收费标准；患者有权要求医院对医疗费用发票予以适当的说明（或出具明细单）。 三、患者的决定、选择权 患者有权自主选择到任何一家合法医疗机构接受医疗服务；患者在任何医疗处置或治疗前，医生应告知其有关的详情：包括目的、危险性、其他可选择的方法等，以帮助患者作出决定。根据我国法律规定，患者在接受手术、特殊治疗、特殊检查、人体实验时，必须签署同意书。患者有权利在法律允许的范围内拒绝任何检查、检验或治疗、药物方法等；患者对于手术中切除的器官、遗体的使用有决定权。 四、患者的隐私权、保密权 患者的隐私权、人格尊严、宗教信仰及文化信念应获得尊重。医生非经患者同意不得泄露患者医疗上的秘密。在患者感到上述权利受到侵害时，有权立即向医护人员提出意见；医院对患者的病情资料与记录，应如同隐私权一样保守秘密。但是如用于医学上的讨论、教学、论文、科研和经验总结等方面，在不暴露患者真实身份的前提下，不受此限。 五、患者的诉讼权 在发生医疗纠纷后，患者有向医院、卫生行政部门申诉，要求将医疗过程提交医学会进行医疗事故技术鉴定；向卫生行政部门提出处理申请；或向人民法院提起民事诉讼等权利
保障患者合法权益检查
检查项目 检查要点和分值 检查方法 监管评价 改进措施 工作制度和执行情况 1.医务人员知晓保障患者合法权益相关制度。 2.医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。 3.各科医务人员熟知并尊重患者的合法权益。 4.患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。 1、查阅制度资料。建立制度执行情况。 2、现场提问考核医护人员各2名。 3.查看病历资料，检查告知情况。 知情同意 1.医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的家属或授权委托人说明，说明内容应有记录，并取得其书面同意。 2.相关人员熟悉并遵循上述要求。 1、查阅病历资料，调查了解住院患者2名。 2、查阅危重患者入院的门急诊病历和住院病历。 3.询问科室医务人员1名，了解对知情同意熟悉情况。
患者隐私权及宗教信仰 1.有保护患者隐私权的相关制度和具体措施。 2.有尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施。 3.医务人员熟悉相关制度，了解不同民族、种族、国籍以及不同宗教患者的不同习惯。 4.医护人员自觉保守患者隐私，除法律规定外未经本人同意不得向他人泄露患者情况。 5.能尽量满足患者特殊合理的需求。 6.有完善的保护患者合法权益的协调处置机制。 1、询问医务人员2名了解制度知晓情况情况。 2、询问患者5名，查看制度落实情况。 科室整改反馈 科主任签字：时间： 整改后评价 检查者签字：时间：
患者病情评估管理制度
患者病情评估管理制度 市一医 吴柏茂 为了保证医疗质量，保障患者生命安全，依据国家卫生部《三级综合医院评审标准》要求，特制定患者病情评估制度，自发布之日起开始执行。 一、目的： 保障患者从入院至出院，得到医务人员客观科学的病情评估，且据评估结果作出及时科学的诊疗、护理计划。 二、评估范围： 凡接诊患者均应进行病情评估，包括入院时、手术麻醉前、急危重患者的病情评估、危重病人营养评估、住院病人再评估、手术后评估、出院前评估等内容。 1、门诊患者评估：综合评估门诊患者病情，准确掌握收住院标准，严禁将需要住院治疗的患者安排在门（急）诊观察。若判定患者需要住院治疗其提出拒绝，必须履行知情告知手续，告知可能面临的风险，且在门诊病历中记录，并由患者或家属签字。 2、对新入院患者进行首次病情评估，主管医师应按照《住院患者风险评估表》的内容对患者情况进行评估，并做出正确的诊断，参
照疾病诊治标准，制定出经济、合理、有效的治疗方案并告知患者或者其委托人。 3、首次上级医师查房应含有对患者进行病情评估的内容，且对住院医师的病情评估、诊疗方案的适宜性进行核准。 4、手术患者术前手术风险、术后病情评估。 5、住院患者病情发生变化、告病重病危以及实施危重症抢救后。 6、应用新的诊疗技术后诊疗效果评估。 7、住院患者阶段小结时。 8、出院前的病情评估。 9、急诊危重病情判断和评分。 10、专科疾病病情评估。 三、评估时限要求： 普通患者病情综合评估应在24小时内完成,急诊患者在1小时内完成,ICU患者应在15分钟完成, 手术患者术前手术风险评估在术前一天完成，专科疾病病情评估三天以内完成。 四、评估标准与内容： 1、所有新入院患者使用《住院患者风险评估表》进行评估。
病人病情评估表
凤庆县中医医院住院病人病情评估表科室床号住院号 一般资料姓名性别年龄职业民族 初步诊断入院时间 入院方式：□步行□轮椅□平车□背入第次入院 病史采集、体检：□经管医师□值班医师□进修医师 联络人电话与患者关系态度：□关心□不关心□过于关心□无人照顾 基本情况评估病情简介： 过敏药物或食物：□无□有： 手术外伤史：□无□有： 个人特殊嗜好：□无□有： 家族遗传及传染病史：□无□有： 大小便：□正常□异常： 意识状态：□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它 自主能力：□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它 .体格检查：T P R BP 体重阳性体征：□无□有： 重要的辅助检查：□无□有： 特殊的阴性体征：□无□有： 中医四诊情况评估（一）望诊： 望神：□有神□萎靡□倦怠□烦躁□恍惚□其它： 面色：□红润□两颧潮红□苍白□萎黄□晦暗□青紫□其它： 形态：□正常□步履艰难□步履蹒跚□半身不遂□踡卧□不得平卧□其它： 形体：□正常□肥胖□消瘦□其它： 情志：□开朗□忧虑□易怒□恐惧□悲观□思虑□其它： 皮肤：色泽：□正常□黄染□红斑□紫绀□潮红□干燥□甲错□其他： 完整性：□完整□丘疹□瘀斑/紫癜□破溃□痈疖□水肿□其它呼吸：□均匀□喘息□气短□气息衰微□气粗声重□其它： 咳嗽：□无□有（□咳嗽痰多□咳嗽痰少□干咳无痰□咳嗽阵作□咳甚则喘□其他：） 咳痰：□无□有（痰量：，□痰黄□痰白□粘稠□稀薄□不爽□其它：） 舌苔：□薄白□薄黄□黄苔□白苔□腻腐□白腻□黄腻□黑苔□花剥□少苔□无苔□其它： 舌质：□淡红□淡白□红绛□青紫□舌边尖红□齿痕□裂纹□胖大□瘦小□其它： （二）闻诊：
声音：□正常□音哑□失音□谵语□呃逆□呻吟□语音低微□喘息气粗□咳 声无力或重浊□：其他： 气味：□无□有：□臭□腥臭□：其他： （三）问诊： 寒热：□正常□恶寒□发热□潮热□状热□其他： 汗：□正常□无汗□有汗□自汗□盗汗□大汗□其他： 感知：□疼痛□瘙痒□麻木□部位：性质: 口渴：□不渴□口渴欲饮□渴不欲饮□其它: 听力：□正常□下降□耳聋（右左）视力：□正常□下降□失明（右左） 睡眠：□正常□难入眠□夜梦多□易醒□早醒□其它: 辅助用药: 饮食：食欲：□钦食如常□纳呆□饥不欲食□食后作胀□多食善饥□厌油腻□ 其它: 大便：□正常□溏薄□秘结□柏油便□便中带血□完谷不化□大便失禁 □造瘘口 小便：□正常□清长□短赤□浑浊□尿中带血□淋漓不尽□尿失禁□ 其它: 经产：胎产人流自然流产 月经: 白带: （四）切诊： 脉：□正常□浮□沉□迟□数□弦□滑□涩□洪□细□结代 □其它: 风险因素评估心脑血管：□无□有：呼吸系统：□无□有：消化系统：□无□有：神经系统：□无□有：其他：□无□有： 其它不良后果及预后： 患者及家属注意事项：诊疗计划:： 评估等级：□一般□病重□病危处置结果：□收治□转院护理等级：□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理 收集资料时间提供资料者签名 评估医师签名上级医师签名
常用患者病情评估评分表
常用患者病情评估评分表 Prepared on 22 November 2020
常用患者病情评估评分表 非特异性疾病病情程度评价和预后预测系统 APACH EⅡ（软件） 是目前临床上重症监护病房应用最广泛、最具权威的危重病病情评价系统。也可用于混合病种。临床应用：非特异性疾病病情程度评价和预后预测方法。适用于ICU、急诊。 数据采集应为病人入ICU或抢救开始后24小时内最差值.；评估前，需要检查生命体征，血常规，电解质，血气分析，肾功检查。如果暂时缺如，也可以以正常值替代，以得出分值，先行评估。事后修正。 APACHE Ⅱ、Ⅲ评分，分3部分：急性生理学评分，年龄评分，慢性健康状况评分临床意义：分值越高，提示病情越重，死亡率越高。动态分值反应病情演变和治疗效果 预测死亡率准确性：APACHE Ⅲ >Ⅱ>Ⅰ 局限性：急诊获取相关参数比较困难 注明：PaO2、FiO2（mmHg）填入时以小数为准，比如PaO2为75%，填；FiO2为40%，则填。 改良的早期预警评分（MEWS） EWS和MEWS 英国诺福克和诺里奇大学医院使用的EWS 项目评分 3 2 1 0 1 2 3 心率（次/min）＜40 41-50 51-100 101-110 111-130 ＞130 收缩压（mmHg）＜70 70-80 81-100 101-199 ≥200 呼吸频率（次/min）＜9 9-14 15-20 21-29 ＞30 体温（℃）＜35 ＞ 对声音对疼痛 意识清楚有反应有反应无反应 用途：（EWS －动态监测病情变化，早期发现潜在危重病人） 改良的早期预警评分（MEWS） 项目评分 3 2 1 0 1 2 3 心率（次/min）≤40 41-50 51-100 101-110 111-129 ≥130 收缩压（mmHg）≤70 71-80 81-100 101-199 ≥200
病人病情评估表
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住院病人病情评估表 科室床号住院号
中医科病人知情同意书 姓名：性别：年龄：住院号： 诊断： 由于各种医学治疗方法均具有一定的风险，同时疾病本身的转归及预后、病人体质的特殊性等等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况，虽然发生率很低，但是不能完全避免。医师将根据患者的病情及体
质制定出科学合理的康复治疗方案，在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生。为切实保证治疗的顺利进行，特向患者及家属说明，在治疗过程中有可能出现的情况： 1.治疗效果直接受多种因素（患者疾病性质、病程、个人体质差异、单位或家庭支持情况、合并症、治疗周期、积极性、配合程度、休养及在外院诊治情况）的影响，可能导致疗效达不到患者及家属的期望值，甚至无明显效果； 2.治疗过程中，由于疾病的自然进展出现病情和症状的复发、加重及在治疗 过程中出现其他新的疾病属正常现象，非治疗造成； 3.不能提供半年内有效辅助检查结果且拒绝进一步有效辅助检查，并强烈要 求先行治疗经劝说无效的患者，一切风险和后果由患者及家属承担； 4.针灸治疗过程中，个别患者有可能出现偶发晕针（针刺过程中病人突然发生头晕、目眩、心慌、恶心，甚至晕厥）的情况； 5.针灸过程中，若因患者随意更改体位而造成的滞针、断针，后果由患者及家属承担； 6.康复治疗过程（前、中、后），若出现局部及沿经络、神经传导的肌肉等软组织酸、麻、胀、肿、痛及偶发刺痛属正常现象； 7.电疗及拔罐后，有可能会出现皮肤瘙痒、表皮脱落，并且有潮红、紫红、紫黑、暗红等色印、色素沉着，甚至出现水泡、血泡等，均属正常情况； 8.针灸、火罐、推拿按摩均会使皮肤表面产生轻微疼痛，属正常现象； 9.治疗过程中，若患者不配合治疗或发现患者病情不适合行康复理疗，则随时中止治疗； 10.行动不便及神智欠佳的患者在治疗期间必须有家属陪同；
医院保障患者合法权益督导检查表2012-2015
督导检查时间2012年2月15日-17日督查人员马吉茹督查科室内一科、内二科、儿科、普外科、骨科、妇产科、急诊科 督导检查内容1、关于尊重和维护患者合法权益制度掌握及落实情况。 2、关于保护患者隐私权制度掌握及落实情况。 3、关于尊重患者民族习惯和宗教信仰制度掌握及落实情况。 4、保护患者合法权益协调处置情况。 存在的问题 1.内二科、骨科、妇产科的个别病房、个别患者个人物品杂乱、不讲卫生，医护人员未协调好，没有给其他患者一个清洁的医疗环境。个别病房探视人员较多，环境嘈杂。 2.儿科、急诊科的个别医师对患者病情、治疗、处置等交代不明确。 3.普外科的个别医师对个别药物副作用、诊 4.妇产科、内二科等科室的个别危重病人在更换衣服、翻身时未做到隐私保护。 5.内一科、内二科的个别患者反应投诉时找不到投诉渠道。 6. 改进措施： 1、加强相关制度的学习和再领会，提高认识，对医师进行培训 2、作批评与自我批评，强调加强工作责任心。 3、加强业务培训，提高业务水平和分析问题、解决问题的能力。 4、做好家属的沟通、解释工作，加强学习，掌握谈话技巧。 5、对患者做好入院时及住院期间的卫生宣教，保持整洁的医疗环境。 6、做好入院宣教，减少陪床人员，减少探视时间。 7、建立完善医患沟通体制，增强医患交流，规范医患沟通内容、形式交流用语通俗、易懂增强沟通效果。 8、加强医患沟通，做好沟通后签字记录。 9、危重症病人在更换被服、衣物、翻身时，应尽量减少暴露。 10、完善投诉管理制度，公布投诉电话、信箱，建立适宜的投诉处理的流程。 11、医院加强宗教信仰和民族风俗知识的宣教工作，通过医院网站、公共授课等形式宣传少数民族风俗习惯和宗教信仰知识，了解其在生活和饮食方面的禁忌，询问患者的需求，并在病历中做好相应记录。 督导效果评价：较前有较大改进。 督导人员签字：
常用患者病情评估评分表
常用患者病情评估评分表 非特异性疾病病情程度评价和预后预测系统 APACHEⅡ（软件） 是目前临床上重症监护病房应用最广泛、最具权威的危重病病情评价系统。也可用于混 合病种。临床应用：非特异性疾病病情程度评价和预后预测方法。适用于ICU、急诊。 数据采集应为病人入ICU或抢救开始后24小时内最差值.；评估前，需要检查生命体征， 血常规，电解质，血气分析，肾功检查。如果暂时缺如，也可以以正常值替代，以得出分值， 先行评估。事后修正。 APACHE Ⅱ、Ⅲ评分，分3部分：急性生理学评分，年龄评分，慢性健康状况评分 临床意义：分值越高，提示病情越重，死亡率越高。动态分值反应病情演变和治疗效 果 预测死亡率准确性：APACHE Ⅲ >Ⅱ>Ⅰ 局限性：急诊获取相关参数比较困难 注明：PaO2、FiO2（mmHg）填入时以小数为准，比如PaO2为75%，填0.75；FiO2为40%， 则填0.40。 改良的早期预警评分（MEWS） EWS和MEWS 英国诺福克和诺里奇大学医院使用的EWS 项目评分 3 2 1 0 1 2 3 心率（次/min）＜40 41-50 51-100 101-110 111-130 ＞130 收缩压（mmHg）＜70 70-80 81-100 101-199 ≥200 呼吸频率（次/min）＜9 9-14 15-20 21-29 ＞30 体温（℃）＜35 35.1-36.5 36.6-37.4 ＞37.5 对声音对疼痛 意识清楚有反应有反应 无反应 用途：（EWS －动态监测病情变化，早期发现潜在危重病人） 改良的早期预警评分（MEWS） 项目评分 3 2 1 0 1 2 3 心率（次/min）≤40 41-50 51-100 101-110 111-129 ≥130 收缩压（mmHg）≤70 71-80 81-100 101-199 ≥200 呼吸频率（次/min）＜9 9-14 15-20 21-29 ≥30 体温（℃）＜35 35.0-38.4 ≥38.5 对声音对疼痛
医院保障患者合法权益管理制度
医院保障患者合法权益管理制度 为了践行医院“以患者为中心”的核心价值观，为患者提供优质、高效、便捷、经济的医疗服务，特制定维护患者合法权益制度。 一、患者的权益是指患者在患病就医期间所拥有的而且能够行使的权利和应该享受的利益。医务人员应当尊重和维护患者的合法权益。 二、医务人员应依法维护患者最基本的权益即有权获得适宜的医疗诊治。 三、患者的合法权益 （一）享受平等医疗权。凡患者不分性别、国籍、民族、信仰、社会地位和病情轻重，都有权受到礼貌周到、耐心细致、合理连贯的诊治服务； （二）享受安全有效的诊治。有权在安全的医疗环境下接受诊疗照护。凡病情需要，有助于改善健康状况的诊断方法、治疗措施、护理条件，都有权获得； （三）享有知情权。有权了解病情、病因、诊断、治疗计划和预后情形；有权知晓手术原因、手术成功率、可能发生的并发症及手术风险、替代治疗方案；有权知晓药物的疗效、副作用和使用方法。 （四）享有选择权。有权参与医疗护理过程，并且决定接受或拒绝诊疗或手术。 （五）享有隐私权。未经同意，医务人员不得无故泄露病情资料，也不应和无关人员讨论，患者的病情资料与记录均由医院妥善保管并保密。 （六）享有获得权。有权获得正确的医疗资讯，包括病情、诊断、治疗计划、用药、饮食和护理指导咨询。有权申请自己的病历复印件、医疗费用明细表。 （七）享有投诉权。如果对医院的医疗服务有任何意见或不满意，有权拨打投诉专线进行投诉。 四、医务人员应尊重患者自由选择和拒绝治疗的权利 （一）患者有权根据医疗条件或自己的经济条件选择医院、医护人员、医疗及护理方案； （二）患者在法律允许的范围内（精神病、传染病患者的某些情况属不允许范围）可拒绝治疗，也有权拒绝某些实验性治疗。但医生应说明拒绝治疗的危害； （三）在不违反法律规定的范围内，有权自动出院，但必须自行承担
患者病情评估操作规范与程序6.5.docx
患者病情评估操作规范与程序 为保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者从入院起就能得 到客观科学的评估，医生能做到详细科学的治疗计划，当病情变化 时能及时修改调整治疗计划，使患者得到科学有效的治疗，按照我 院病情评估制度制定以下操作规范及程序： 一、重点范围：医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。二、 评估包括：住院病人病情评估、出院前评估，入院后病情 明显加重、住院超过30 天或病情有特殊变化的，进行住院病人再次评估，重点加强手术前、麻醉前、急危重患者的病情评估、危重病人营养评估、手术后评估。 三、评估人资质：由本院有资质的医师、护士及相关人员对患者进 行病情评估。 四、评估标准与内容：《患者病情判断和评分表》。 五、时限要求：普通住院患者入院 24 小时内完成入院病情评估、营养状况评估；急危重症患者入院后立即评估，手术。 六、记录文件格式：住院患者评估，采用专用表格填写，主诊医师完成《住院患者病情评估表病历》《住院患者病情再评估表》后放入住院病历。 评估操作程序： 1、入院病情评估由主诊医师完成，急危重症患者，由主治医师以上 职称人员汇同医师共同完成，特殊情况下上级医师未到位时，可由主诊医师一人完成，上级医师复核并签字认可。
2、住院时间≥ 30 天的患者，应及时向上级医生请示，请科主任共同再次评估；必要时可申请会诊，再集体评估。 3、对于无创转有创治疗、使用有重大副作用治疗手段、扩大手术范围、破坏性手术的实施等治疗方式的重大改变时，必须由主诊医师及时向上级医师汇报，并协同进行再次评估，要严格以患者的病情、检 查结果等作为客观依据，同时做好充分的知情告知，经科室主任或负责人同意后实施，必要时上报医务科。 4、麻醉科按照麻醉前病情评估制度对患者病情评估，并完善评估表。 5、手术医师对手术病人进行风险判断，在术前小结、术前讨论中予 以评估，及时调整诊疗方案，手术前实行患者病情评估，术前主管医 师应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估。 6、对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者病情变化采取定 期评估、随机评估两种形式，及时调整治疗方案。 附件 1：住院患者病情评估表 附件 2：住院患者病情评估表 附件 1：
患者的合法权益内容
患者合法权益内容 一、患者的平等医疗权 患者享受平等医疗权，凡病人不分性别、国籍、民族、信仰、社会地位和病情轻重，都有权受到礼貌周到、耐心细致、合理连续的诊治；除特殊情况外（条件不允许），医院不得拒绝患者的求医，并应提供与医院等级相适应的医疗服务；在条件不具备时，医院应依患者病情的紧急程度，对患者提供评估、紧急医疗措施及转院；同时，患者有权利获得连续性的医疗服务，医生应依需要告知患者复诊时间等保健事项。 二、患者的知情同意权 患者有权从医生处获知有关自己病情、医生的诊断、病情的发展、医生为患者制定的医疗计划等；患者有权知道处方药物的名称，以及该药在通常情况下的治疗作用及有可能产生的副作用和正确的使用方法、用量；患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生厅行政部门规定的其他病历资料；患者有权知道规定的医疗护理项目、药品的收费标准；患者有权要求医院对医疗费用发票予以适当的说明（或出具明细单）。 三、患者的决定、选择权
患者有权自主选择到任何一家合法医疗机构接受医疗 服务；患者在任何医疗处置或治疗前，医生应告知其有关的详情：包括目的、危险性、其他可选择的方法等，以帮助患者作出决定。根据我国法律规定，患者在接受手术、特殊治疗、特殊检查、人体实验时，必须签署同意书。患者有权利在法律允许的范围内拒绝任何检查、检验或治疗、药物方法等；患者对于手术中切除的器官、遗体的使用有决定权。 四、患者的隐私权、保密权 患者的隐私权、人格尊严、宗教信仰及文化信念应获得尊重。医生非经患者同意不得泄露患者医疗上的秘密。在患者感到上述权利受到侵害时，有权立即向医护人员提出意见；医院对患者的病情资料与记录，应如同隐私权一样保守秘密。但是如用于医学上的讨论、教学、论文、科研和经验总结等方面，在不暴露患者真实身份的前提下，不受此限。 五、患者的诉讼权 在发生医疗纠纷后，患者有向医院、卫生行政部门申诉，要求将医疗过程提交医学会进行医疗事故技术鉴定；向卫生行政部门提出处理申请；或向人民法院提起民事诉讼等权利。
患者病情评估管理
关于印发《患者病情评估管理制度》的通知 为加强我院患者病情评估管理，规范医务人员诊疗行为，保障患者得到规范的同质化服务，现结合医院实际，制定本制度。 一、定义 病情评估是指通过询问病史、体格检查、临床实验室检查、医技部门辅助检查等途径，对患者的心理、生理、病情严重程度、全身状况支持能力等做出综合评估，用于指导对患者的诊疗活动。 二、目的及意义 把握患者的基本现状和诊疗服务需求，为制定适宜诊疗方案提供依据和支持，为疾病存在的风险及预后提供预见性，改善患者就医体验，并严格实施监管，促进医疗质量与安全质量的全面提升。 三、评估人员资质 对患者病情进行评估的人员为在我院进行执业注册的临床医师，或经医院授权的其他岗位卫生技术人员。 四、评估重点范围： 门诊评估、住院时患者评估、手术前评估（包括手术风险评估）、麻醉评估、危重评估、住院患者再评估（包括手术后评估、转科评估、出院前评估等），尤其是新入院患者、手术患者、危重患者、住院时间≧30天的患者、31天内再次住院
患者、再次手术患者。 五、评估内容： 评估病情描述、诊疗方法及效果、风险(手术、操作、药物)、预后等。 六、评估操作程序 门、急诊患者就诊时由接诊医师评估；入院病情评估由一线经治医师及上级医师共同完成；特殊情况下上级医师未到位时，可由一线经治医师先行评估，上级医师复核后签字确认；住院期间的病情评估、可由一线经治医师一人完成，上级医师复核后签字确认；出院患者评估由一线经治医师及上级医师共同完成，手术风险评估按《手术风险评估制度》实施。 护理相关评估按《护理评估制度》、《防范患者坠床与跌倒管理制度》、《压疮管理制度》等制度实施。 七、评估要求 1、评估的标准、格式和评估时限见附件1； 2、入院时医师根据患者情况至少进行一种评估，专科患者可使用专科制订的评估表格； 3、对于急危重症患者严格执行ICU入、出标准，并根据患者病情变化采取定期评估、随机评估两种形式，以便于及时调整治疗方案，以保证患者安全； 4、医师、护士对患者病情评估的结果，保持沟通，相互印证，为制定医疗、保健、护理诊疗方案提供依据和支持，并将评估结果告知患者或其授权委托人。
危重病患者的病情评估
危重病患者的病情评估 杜斌 北京协和医院(100073) 对危重病患者进行病情评估的目的在于：术发现生理异常 =．=确定纠正上述异常的适当措施 丰对基础病因作出诊断 对患者进行评估时，通常包括采集完 整的病史，详细的体格检查和实验室检查。但是，对危重病患者进行评估的顺序有所不同，主要取决于患者病情紧急的程度，即是否需要立即开始治疗。当患者病情非常紧急时，开始治疗前可能没有时间采集完整的病史或进行详细的体检。此时仅需了解指导下一步治疗决策所必须的信息，并在根据合理的推测开始紧急的治疗措施，然后再对病史、体检和实验室检查进行必要的补充。随着时间的推移，我们所得到的信息逐渐完整，此时需要根据这些信息及患者对治疗的反应反复修正最初的诊断。 对于普通患者而言，可以按先后顺序 进行病史采集与体格检查；但在危重病患者，需要同时进行病史采集、体格检查和初始的复苏。 最初的病情评估 危重病患者病情评估的第一步为评价病 情的严重程度，即在治疗开始前，究竟有多少时间进行细致的评估与实验室检查。表3列举了提示病情严重的部分临床与实验 室指标。提示病情非常紧迫的临床表现见表1。 最初评估的主要内容包括气道完整 性、呼吸和循环状况的评价。上述三部分中的任何问题均要求立即进行复苏治疗。对于尚未发生呼吸心跳骤停的患者， 原发病因常伴随一定的代偿反应，通常表现为交感神经系统的兴奋。因此，评价其病情严重程度时，需要同时对交感神经系统的反应进行评估，以作为反映病情严重程度的指标。但是，需要指出，濒临终末期的患者代偿反应可能已被耗竭，可以表现为心率和呼吸频率减慢。 如果患者已经接受了支持治疗，了解
支持治疗的强度也非常重要。例如，两名患者动脉氧饱和度同为92％，与仅需吸氧2 Umin的患者相比，需要吸氧15 Umin的患者病情显然更加危重。 气道 评估气道完整性非常重要。需要通过 视诊、听诊和触诊发现气道梗阻的证据。视诊时还需要注意心动过速、呼吸频数、大汗、辅助呼吸肌肉参与呼吸动作、胸腹矛盾呼吸运动及三凹征等。 听诊时需要注意有无喘鸣音。需要指 出的是，即使发生气道梗阻，也可能没有喘鸣音，特别是在病情极为严重的病例。而且，即使氧饱和度正常，也不能除外气道的问题。 高碳酸血症及其导致的意识恶化往往 提示代偿机制已经耗竭。心动过缓提示即将发生心跳呼吸骤停。 呼吸 无论患者是否出现呼吸功能衰竭，呼 吸频数均是病情危重的反映。 紫绀常常难以发现。相反，呼吸频数常 常更为明显，尽管缺乏特异性。与气道的问题相同，对于呼吸窘迫严重程度的评估常常需要根据其代偿反应的表现。脉搏氧饱和度虽然是床旁常用的监测指标，但是，呼吸异常进入晚期时氧饱和度才会明显 降低。如果患者虽有呼吸困难却没有氧合障碍，则应立即寻找非呼吸因素如代谢性酸中毒或全身性感染。 循环’ 对循环状态的初始评估不应仅重视血 压，而更需要重视组织灌注状态。由于代偿机制的影响，低血压往往是心血管功能异常的晚期表现。组织灌注不足的表现包括意识状态恶化，皮肤花斑湿冷，毛细血管再充盈差，少尿及代谢性酸中毒。一旦出现上述表现，即使没有血压下降，仍提示患者病情危重。通过触诊脉搏和外周灌注情况，以及测定颈静脉压，可以对休克种类(心源性，分布性等)作出初步判断。 意识状态 意识状态的显著恶化往往提示代偿机 制耗竭或严重神经系统疾病。无论是上述