湖南省新农合重大疾病救治审批转诊表
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定点救治医院
治疗及费用情况
患者因疾病，于年月日入住我院，采用治疗方法，于年月日治愈（缓解）出院。住院费用元，该病种医疗费用定额标准为元，新农合补偿元，个人自付元，其他元。
（公章）
年月日
注：1、此表一式4份，分别由新农合经办机构、转诊医院、定点救治医院和患者本人留存。
2、申请人需提交以下补充材料：身份证（户口本）及合作医疗证复印件。
附件3
湖南省新农合重大疾病救治审批转诊表
姓名
性别
出生年月
照片
联系电话
家庭住址
合作医疗证编号
救治病种
初步诊断Baidu Nhomakorabea
个人申请
申请人签字：
年月日
新农合经办机构
审批意见
（公章）
年月日
医院转诊意见
（公章）
年月日
救治医院新农合管理科(办)收治意见
（公章）
年月日
县级民政部门审批意见(仅限小儿先心病、白血病)
（公章）
年月日
治疗及费用情况
患者因疾病，于年月日入住我院，采用治疗方法，于年月日治愈（缓解）出院。住院费用元，该病种医疗费用定额标准为元，新农合补偿元，个人自付元，其他元。
（公章）
年月日
注：1、此表一式4份，分别由新农合经办机构、转诊医院、定点救治医院和患者本人留存。
2、申请人需提交以下补充材料：身份证（户口本）及合作医疗证复印件。
附件3
湖南省新农合重大疾病救治审批转诊表
姓名
性别
出生年月
照片
联系电话
家庭住址
合作医疗证编号
救治病种
初步诊断Baidu Nhomakorabea
个人申请
申请人签字：
年月日
新农合经办机构
审批意见
（公章）
年月日
医院转诊意见
（公章）
年月日
救治医院新农合管理科(办)收治意见
（公章）
年月日
县级民政部门审批意见(仅限小儿先心病、白血病)
（公章）
年月日