输液医嘱专项点评

门急诊输液处方专项调查
1.调查背景
静脉输液是将一定量的无菌溶液或药液在大气压和液体静压原理的作用下由静脉输入体内的方法。

目的是为纠正水、电解质和酸碱平衡失调；补充营养，供给能量；输入药物，治疗疾病；增加循环血量，维持血压。

药物不良反应的发生率常随着联合用药的种类及数量的增加而增高。

两种以上药物配伍时，药物的相互作用可使效应增强、减弱、丧失，甚至产生毒性反应。

为了解我院门急诊输液用药情况，本月临床药学室对我院2018年6月门急诊处方进行统计和分析，旨在为门急诊用药提供参考，以提高门急诊用药水平，降低输液安全隐患，降低不必要的输液用药，促进临床合理用药。

本次专项调查的主要依据为药品说明书、《北京市医疗机构处方专项点评指南（试行）》、《新编药物学（第17版）》、《中国药典临床用药须知》以及药物相关的权威文献。

本次调查汇总、统计了2018年6月的输液使用不适宜情况，调查中发现医生对药品说明书规定的溶媒的选择、用量，药物的用法、用量、适应症等容易忽略，分析了常见的不适宜情况。

2.数据统计
2.1 本次调查共统计分析2018年6月份33450张门急诊处方，统计结果见表1。

2.2 单张处方使用输液数量统计见表2。

2.3 不适宜处方比例分布统计见表3。

3.数据分析
根据表1统计提示，我院2018年6月门急诊处方输液使用率为18.1%，对比2016年、2017年同期的33.37%、27.8%，我院门急诊的输液率有下降趋势，规范输液的重要性得到一定的重视，但离国家提出“门诊不输液”的目标还有较大的距离。

根据国家药品不良反应监测的数据，不良反应发生在儿童、老年人的比例占大部分，这是由于这部分人群的特殊生理体质决定的。

从
表1可知进行输液治疗的患者中儿童占27.09%，老年人占31.26%，合计占58.35%。

近6成的输液治疗患者为特殊人群，这使门急诊输液治疗所承担的风险增加，建议严格掌握静脉输液使用指征，特别是特殊人群的用药。

表2统计提示单张处方使用一种输液的处方数为2268张，占总处方数的32.14%；2联或以上输液的处方数为4109张，占总处方数的67.86%。

多联使用输液集中于2-4种药物，部分可能为冲管所用的输液；而少部分有5-6种联合使用，即欠合理的，由于药物的相互作用，不良反应的发生率亦随之增高。

据报告5种药并用的发生率为4.2%，6-10种为7.4%。

我院近年来发生的药品不良反应95%以上都为输液过程中发生的，因此输液的安全性值得临床引起重视并进行监测。

表3统计提示不合理的输液处方主要为药品溶媒（量及品种）不适宜、用法用量不适宜、适应症不适应以及联用不适宜。

多方面的用药不适宜，体现输液用药的易错性，增加了输液风险。

4.处方分析
4.1、溶媒品种选择不适宜
药品说明书记载的溶媒，是根据药品与溶媒的理化性质、配伍的相容性、配伍后的稳定性，通过科学验证的，因此，依照药品说明书选用输液溶媒是临床用药的首选原则。

临床选择药品溶媒时立足于病人的病情，选用非说明书推荐的溶媒，这增加了输液的风险，加重门诊用药监护的任务。

病例1：女，46岁，诊断为低血压症。

2018年6月4日使用参附注射液，溶媒选择为5%葡萄糖氯化钠注射液250ml。

参附注射液说明书规定的溶媒为用5-10%葡萄糖注射液250-500ml。

中药注射剂成分复杂，多含大分子有机物，与生理盐水混配后常可因盐析作用而产生大量不溶性微粒，含离子成份较多的葡萄糖氯化钠注射液等也可因
与它药混配而产生较多的不溶性微粒，从而增加不良反应的发生率。

另外，盐水在中医性味上属咸归肾主润下，有破结之效，而糖水可补中土，性与补益类药物相辅，有辅助药效的作用。

4.2 溶媒剂量不适宜
本次抽查中发现溶媒量不适宜的多为中药注射剂，如疏血通注射液、注射用血栓通等。

中药注射剂浓度与微粒数随药物而变化。

因此应严格按照说明书，根据病情需要使用相应的剂量、浓度和疗程。

对于老年患者和体质较差的患者，要适量减少用药量，老年人肝肾功能下降，代谢缓慢，故应少用说明书规定的高限，并采用规定范围内较高剂量的溶媒进行稀释，以减少用药浓度。

病例2：女，55岁，诊断为脑栓塞。

2018年6月5日使用疏血通注射液 6毫升，溶媒选择为0.9%氯化钠注射液100ml。

疏血通说明书规定：本品每日6ml，加于250-500ml0.9%氯化钠注射液或者5%葡萄糖中。

该病例用药浓度过大，应宜采用250-500ml溶媒体积。

4.3 用法用量不适宜
本次调查发现门急诊输液处方中用法用量不适宜者多为头孢菌素类抗菌药物。

头孢菌素类抗菌药物为时间依赖性药物，其杀菌作用主要取决于血药浓度高于细菌最低抑菌浓度(MIC)的时间，即细菌的暴露时间，血或组织内药物浓度低于最低抑菌浓度时，细菌可迅速重新生长繁殖。

病例3：女，10岁，诊断为急性化脓性扁桃体炎。

2018年6月13日使用注射用头孢呋辛钠1.5克，静滴，qd。

头孢呋辛说明书儿童用量：每日剂量为按体重30～100mg/kg，分3次或4次给药；对于大多数感染，每日剂量按体重60mg/kg较为适合。

每日一次静滴头孢菌素类抗菌药物的治疗方案不仅起不到治疗作用，也易引起细菌耐药；另一方面，门急诊使用抗菌药物多为经验治疗，并不能较好地针对感染原用药。

这些造成了不必要的医疗资源
的浪费。

门诊患者病情多为较轻的，在无需入院治疗的情况下单选口服抗菌药物治疗即可；如必要静脉用药，建议静滴后序贯口服治疗。

4.4 超适应证用药
药品适应证是根据药品的药理作用,经过严格的临床试验后推荐治疗使用的病症。

说明书上的适应证为指导临床正确治疗疾病的法定有效的资料，医生应严格按照药品说明书适应证用药。

病例4：男，3岁9个月，诊断为上呼吸道感染。

2018年6月21日采用注射用泮托拉唑钠15mg，静滴，qd。

泮托拉唑适应症为十二指肠溃疡、胃溃疡、急性胃粘膜病变、复合性胃溃疡等引起的急性上消化道出血。

泮托拉唑不适用于上呼吸道感染，而患儿也不具有预防性使用质子泵抑制剂的高危因素，因此使用泮托拉唑是不适宜的。

本次调查共发现质子泵抑制剂超适应证用药共34人次，患者诊断分别为肠胃炎、慢性胃炎、上呼吸道感染、乳腺脓肿、混合痔以及腹痛查因等，分析其处方用药，发现这些病例均不是静滴质子泵抑制剂的指征，甚至不具有使用质子泵抑制剂的指征。

不合理的超适应证用药往往在医疗不良事件中带来较大的法律风险，建议严格按照药品适应证用药。

4.5 联合用药不适宜
联合用药是指为了达到治疗目的而采用的两种或两种以上药物同时或先后应用。

联合用药意在增强疗效、降低毒副作用以及延缓耐药性的发生。

而不合适的联合用药不但可影响药物疗效，还可使毒副作用增加。

因此在给病人用药时，应合理联用药物，减少药物相互作用引起的药物不良反应。

病例5：女，9岁2个月，诊断为急性化脓性扁桃体炎。

2018年6月10日采用注射用赖氨匹林联合地塞米松磷酸钠注射液、注射用头孢呋辛钠静滴治疗。

《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》提示：①糖皮质激素和
非甾体类消炎药物使用时，消化道出血和溃疡的发生率高。

②应严格限制没有明确适应证的糖皮质激素的使用，不能单纯以退热和止痛为目的使用糖皮质激素。

糖皮质激素在抑制炎症、减轻症状的同时，也降低了机体的防御功能，在感染发热原因未明确、感染未得到有效控制前使用糖皮质激素，可能抑制机体免疫力，导致感染加重。

4.6 遴选药物不适宜
治疗药物的遴选是在适应症适宜的前提下，选用更安全、更有效、更经济、更适当的药物。

选用的药物应当避免对老年、儿童、孕妇等特殊人群，以及肝、肾功能不全的某些患者产生潜在的不良反应或安全隐患等情况。

病例6：男，16岁，诊断为颅脑外伤、右前臂挫伤。

2018年6月10日采用甲磺酸左氧氟沙星氯化钠注射液0.2g，静滴，qd。

左氧氟沙星等喹诺酮类抗生素可以引起某些种属动物的幼体发生关节病变和骨/软骨病变。

对儿童的安全性尚未确立，故禁用于小于18岁的患者。

另外伤且无明显感染证据的患者使用喹诺酮类注射液，属过度用药，如考虑预防感染应在及时清创的条件下使用第一、二代头孢菌素类抗菌药物。

5.总结
“能口服就不注射，能肌肉注射的就不静脉注射”是世界卫生组织提倡的用药原则，这正是根据用药途径的风险大小而提出的，也是我国政策所提倡的。

从本次调查来看，我院门急诊静脉用药仍存在较多问题，输液用药存在较大的风险，因而临床日常工作中应引起足够的重视，应熟悉药品说明书，掌握药品的用法用量，在使用药品时尽量与说明书一致，重视药品的相互作用及不良反应，在面对卫计委公布的门、急诊原则上无需静脉输液治疗的常见病多发病时，尽可能减少不必要静脉输液，纠正不良的用药习惯。