肺动脉高压与右心导管的检查
右心导管检查诊疗常规
右心导管检查诊疗常规右心导管检查包括：测定肺动脉压力，计算肺动脉阻力;测定不同部位的血氧含量，了解先心病人的分流水平及分流量；测定肺毛细血管压，了解左心功能；右心系统造影，明确解剖异常等。
【适应证】由于心脏超声的迅速发展，大多数结构性心脏病均可通过心脏超声得以明确，应用右心导管作为心脏病诊断的范围已大大缩小，目前右心导管检查主要用于：1.某些复杂的先天性心脏病，评价心功能及分流情况。
2.诊断明确，并已决定手术，作为术前了解肺动脉压、肺动脉阻力、心功能状态或分流量程度，判断是否存在手术林己JV心、O3.限制性心肌病和缩窄性心包炎的鉴别诊断。
【禁忌证】1.急性感染期，如感染性心内膜炎、心肌炎、活动性风湿病和化脓性感染病灶等。
2.重度心力衰竭。
3.严重心律失常，包括：室性心动过速和高度房室传导阻滞（在人工心脏起搏器的保护下可施行手术）等。
4.严重的出血倾向，以及其他禁忌。
【术前准备】包括术前知情同意书签字。
需行血常规、肝肾功能、电解质、出凝血时间、肝炎、艾滋病、心电图等检查。
需要造影的病人需行碘过敏试验。
术区清洁备皮。
取多支5m1注射器，用肝素盐水湿润后，留待抽血用。
余同心导管室设备。
【操作过程】1.静脉穿刺常选择右侧股静脉。
局麻下Se1dinger法穿刺股静脉，送人鞘管，通过三通管向静脉鞘内注入肝素盐水。
2.送人导管通过鞘管送人右心导管，于其尾端连IOnI1的注射器，边送导管边缓慢推注肝素盐水以防导管内凝血。
在X线透视下，依次将导管送到下腔静脉、右心房、右房室瓣口、右心室、肺动脉瓣口、主肺动脉和左或右肺动脉。
然后将导管逐步抽回。
3.取血标本与测压于心导管尾端连三通开关，一路用于测压，另一路用于抽血，在抽回导管的过程中，分别于左或右肺动脉、主肺动脉、右室流出道、右室中部、右室流人道、右房上部、右房中部、右房下部、上腔静脉和下腔静脉等部位测定压力和取血标本，用上述备用的5m1注射器在导管尾端抽血1~2m1,用橡皮塞密封后即送测血氧。
经胸超声心动图对肺动脉高压患者右心功能评价的研究进展
DOI：10.3969/j.issn.1007-5062.2021.02.022.综述.经胸超声心动图对肺动脉高压患者右心功能评价的研究进展彭锦莉张红胜李强强张陈徐茁原顾虹［关键词］超声心动图;肺动脉高压;右心功能［中图分类号］R54［文献标志码］A［文章编号］1007-5062(2021)02-211-04肺动脉高压(pulmonary arterial hypertension，PAH)是一组以肺小动脉管壁进行性增厚、管腔狭窄和肺血管阻力(pulmonary vascular resistance，PVR)升高为特征的临床病理综合征［1-3］。
其血流动力学定义为:海平面、静息状态下，右心导管测量肺动脉平均压(mean pulmonary artery pressure，mPAP)M25mmHg(1mmHg=0.133kPa)［4-6］。
肺动脉压力及阻力的升高致使右心室长期承受过度的后负荷，心室进行性肥厚、扩大、收缩功能降低，最终导致右心衰竭。
右心衰竭是大部分终末期肺动脉高压患者的死因⑷。
右心功能损害对于肺动脉高压患者的诊疗和预后评估有着重要的意义［3,7］。
超声心动图具有无创、简便快捷、费用较低等优点，是临床评估右心功能的首选工具［3,8-9］。
由于右心室解剖结构的复杂性及传统超声成像技术的限制，过去一直将心脏磁共振(cardiac magnetic resonance images，CMRI)作为评估右心室(right ventricle,RV)功能的金标准［3，10］。
但随着超声技术的发展，其亦可提供一些可在日常实践中使用，且与CMRI 相关性良好的参数，多项研究已验证了超声心动图在右心功能评价方面的作用［10-11］。
美国及欧洲相关指南均已将右心室功能评价作为PAH患者超声心动图常规测量的项目［9-11］。
本文着重描述超声心动图评价PAH患者右心功能的常用指标及其优势与局限性。
1.经典超声心动图对于右心室收缩功能的评估(1)三尖瓣环收缩期位移(tricuspid annular plane systolic excursion,TAPSE)TAPSE是M型超声心动图测定右心室收缩期三尖瓣环纵向移位幅度的可靠、简便及可重复的参数［7］,最初由Kaul等［12］研究确立。
中国肺动脉高压诊治临床路径(2023)
▪ 通过完善心电图、X线胸片、超声心动图、心脏C血管造影、心血管介入、心脏磁共振 成像等检查，有助于明确左心疾病所致肺动脉高压的诊断，必要时行右心导管检查， 肺动脉楔压（PAWP）>15 mmHg考虑左心疾病所致肺动脉高压。
3、超声心动图评估肺动脉高压患者的预后：右心室功能不全是肺动脉高压 患者预后的重要指标。超声心动图评估右心功能指标包括收缩期三尖瓣环 位移距离（TAPSE）、右心室面积变化分数、组织多普勒测定的右心室游离 壁应变和三尖瓣环速率、三维超声心动图测定的右心室射血分数，以及 TAPSE/肺动脉收缩压比值等。
肺动脉高压确诊
2、急性血管反应性试验 ▪ 对于特发性动脉型肺动脉高压（IPAH）、可遗传性动脉型肺动脉高压、药
物和毒物相关动脉型肺动脉高压患者首次进行右心导管检查时，应行急性 血管反应性试验，以筛选出对钙拮抗剂治疗有效的动脉型肺动脉高压患者。 ▪ 急性血管反应性试验药物及用法见表5，当用药剂量达到目标剂量或出现 低血压、严重心动过缓、头晕、胸闷、四肢麻木等不良反应时应终止试验， 复测肺动脉压力、心排量等血液动力学参数。
肺动脉高压患者的转诊
2、疑诊肺动脉高压患者的具体转诊流程如图4所示。
谢谢观看
肺动脉高压确诊
▪ 急性血管反应性试验阳性的标准：平均肺动脉压下降至少10 mmHg， 且绝对值降至40 mmHg以下，心排出量升高或维持不变。
明确肺动脉高压的病因
1、筛查左心疾病 ▪ 左心疾病所致肺动脉高压是最常见的肺动脉高压类型，可由射血分数降低、射血分数
轻度降低和射血分数保留的心力衰竭，以及左心瓣膜性心脏病引起。另外，先天性或 获得性肺静脉狭窄也可以引起肺动脉高压。
肺动脉高压的右心导管检查
心导管检查
1
适应症及禁忌证
2
设备及人员
3
术前准备及处理
4
心导管术方法
5
心导管术的附加实验
6
并发症的预防处理
适应症
（一）诊断性导管术
复杂型CHD的诊断； CHD伴重度PAH；手术？药物？ CHD术后的效果评价； 电生理检查及心肌活检；
（二）介入性导管术
禁忌证
未控制的感染 未改善的心功能不全 未控制的室性心律失常 未纠正的低钾血症 洋地黄中毒
CHD肺动脉高压的诊断
（一）症状：大量左向右分流引起肺充血、 心脏扩大及心功能不全，表现为喂养困难、 呼吸急促、多汗、生长发育迟缓，易患支 气管炎、肺炎。
（二）体征：早期心前区隆起、收缩期杂 音，P2亢进；晚期心前区杂音减轻，P2更 亢进，活动后紫绀。
肺动脉高压的诊断方法
（一）心电图：电轴右偏、右心室肥厚劳 损，右心房增大。无特异性。 （二）胸片：右房右室大、肺动脉段突出， 肺动脉外支血管纤细稀疏。对中重度PAH 有诊断价值。 （三） 心脏超声心电图 ：最重要的无创性 检查，定量估测PAH，标准≧40mmHg。
（三）堵塞试验：介入封堵试验、肺动脉环 扎术。
CHD合并肺动脉高压临床分期
结合左向右分流量和肺血管阻力进行分期
（一）左向右分流期：肺循环血流量/体循环 血流量（Qp/Qs）≥1.5，PAR<10wood，为 动力性肺动脉高压期，可行手术或介入治疗。
（二）双向分流期：Qp/Qs介于1.0~1.5， PAR>10wood，肺动脉压力和肺血管阻力均 明显升高，不适合行外科手术或介入治疗， 通过降低肺动脉压力药物治疗后由手术机会。
设备及人员
心导管室装备 心导管及附件
精选肺动脉高压与右心导管检查
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右心导管检查在我国的状况
我国目前右心导管检查普及率极低 ➢医生对超声心动图和右心导管检查的在肺高压患者诊断
治疗中的意义缺乏认识； ➢过度担心右心导管检查的危险性； ➢缺乏标准的右心导管检查技术和操作规范； ➢患者对右心导管检查的恐惧，依从性差；
• 利尿剂：减轻容量负荷，注意电解质，肾功能 • 抗凝治疗：伴有远端肺小动脉原位血栓形成以及 活动减少诱发静脉血栓可华法林抗凝治疗
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治疗-肺血管扩张药物
• 钙离子拮抗剂：地尔硫卓、硝苯地平等 • 前列腺环素类药物：依前列醇、伊诺前列醇、贝 前列腺素、伊诺前列素（万他维） • 内皮素受体拮抗剂：波生坦、西他生坦 • 5-磷酸二酯酶抑制剂：西地拉非、他达那非、伐 地那非
1’. 肺静脉闭塞病和肺毛细血管瘤
2. 左心疾病相关性肺高压
2.1. 收缩功能不全 2.2. 舒张功能不全 2.3. 瓣膜病
3. 肺部疾病和/或缺氧相关性肺高压
3.1. 慢性阻塞性肺病 3.2. 间质性肺病 3.3. 其他混合限制性和阻塞性肺病 3.4. 呼吸睡眠障碍 3.5. 肺泡通气不足 3.6. 长期高原暴露 3.7. 发育畸形
11
12
治疗-原则
强烈建议肺动脉高压患者前往专科医疗机构接受 治疗
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治疗-方案
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治疗-一般治疗
• 运动和康复训练 • 避孕 • 心理治疗 • 预防感染 • 参加PAH俱乐部、增强信心
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氧疗
• 第一大类肺动脉高压患者吸氧指征为： SpO2<90% • 先心病PaO2<60mmHg • 吸氧时间>15h
了解病情严重程度； 测试药物的反应性（即急性药物试
验）； 通过导管进行介入治疗。
放射医师如何帮助诊断肺动脉高压
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图6 肺动脉高压的 血管标志，CTPA轴 位像显示肺动脉扩张 （29mm或以上）， 肺动脉与升主动脉管 径比大于等于1。
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心脏征象—在心电门控的CTPA，右心的代偿
和失代偿的表现包括：右室肥厚，室壁厚 度超过4mm；僵直或向左弯曲的室间隔； 右室扩张（轴位图像心室中心水平，右、 左心室直径比大于1）；右室射血分数的减 少；下腔静脉和肝静脉的扩张；以及心包 积液（图7）（31-34）。
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7
病理生理学和临床病程
正常成人肺血管床是低压，低阻系统，可 以容纳肺动脉压略有升高时增加的血流量。 肺动脉高压的患者，肺动脉压和血管阻力 的缓慢升高，导致右心室肥厚扩张（5–8）。 肺动脉高压的临床病程分为三个阶段：代 偿期，代偿失调期和失代偿期（图1）。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
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8
肺动脉高压导致右心室肥厚，其次是心室扩张和
动脉高压比超声心动图更准确，心室质量指数与
肺动脉平均压力具有良好的相关性（r= 0.81）。
但是，其他研究者（48）报告，心室质量指数和
平均肺动脉压具有较弱的相关性（r= 0.56）；
因此，利用心室质量指数诊断肺动脉高血压需要
更多的研究。
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相位对比成像
相位对比成像是一个磁共振成像序列，是测量 流速和血流变化。右心室心搏量可以通过容量 分析计算或使用相位对比成像测量肺动脉的流 量。若存在显著的三尖瓣返流，计算右心室心 搏量通过测量肺动脉流量比测量右心室容积更 可靠，因为后者往往高估了真正的收缩体积 （45）。
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怀疑
肺动脉高压通常表现无症状或非特异 性症状，如呼吸困难，疲劳，和晕厥症 状，是由于在活动时无法增加所需要的 心输出量。
右心导管检查临床应用
PAH病人检查获取的参数：
▪ 1.获得压力数值：肺动脉压力，右室压，右房压，腔 静脉压力，肺小动脉楔压
▪ 2.获得阻力数值：肺动脉阻力，全肺阻力
▪ 3.获得血气数值：SVO2
▪ 4.获得心排血量数值：Fick法或热稀释法
▪ 5.排除一些心脏及肺血管内的解剖异常，血栓，肿瘤 等情况
导管
▪ 漂浮导管（Swan-Ganz导管）
下腔静脉 , mmHg
RAP（右心房压）, mmHg RVP（右心室压）, mmHg PAP（肺动脉压）, mmHg PCWP（肺毛细血管楔压）, mmHg QP（肺循环血量）, L/min QS（体循环血量）, L/min QP/QS PVR（肺血管阻力）, Wood U
13/8/10
14/6/9 103/3/36 110/40/62 16/4/8 10.71 8.97 1.19 5.04
右心导管检查的临床应用
张 峰
新ห้องสมุดไป่ตู้军区总医院
2017年8月17日
右心导管检查术
肺动脉导管(pulmonary arterial catheter, PAC) 是经静脉系统 与右心进入肺动脉来获取肺循环血流动力学资料的专用导管， 1970年由Swan 和Ganz研制成功，故常称为Swan-Ganz导管。 另因其尖端有一气囊可随血流漂浮而引导导管进入肺动脉， 所以也称之为漂浮导管。
如同诊断高血压病需要测量血压一样，诊断肺动脉高血压，一定需要 测量肺动脉的血压水平。目前唯一可靠准确测量肺动脉血压水平的技术 就是右心导管技术。
检查适应症及检查目的
1．对超声心动图疑诊为肺动脉高压的患者进行确诊； 2．获取肺动脉高压患者全套肺血流动力学资料，排除无 创手段可能漏诊的先天性心内畸形。 3．进行急性血管扩张药物试验来帮助治疗决策；并评价 治疗效果；
动脉导管未闭患者肺动脉压力的心脏彩超和右心导管测压的对比研究
摘要：【目的】先天性心脏病的动脉导管未闭患者的肺动脉压力的评估，目前临床上可通过心脏彩超和右心导管检查为主要检测手段，将两种方法检测的肺动脉压力进行对比，明确无创检查和无创检查所得的肺动脉压力是否有所区别。
【方法】于2015年12月至2017年12月期间，随机选择我院心血管内科收治的116例PDA患者的病例资料作为研究对象，男性39例，女性77例，年龄1～68岁，体重7.5～70 kg，术前检查证实为动脉导管未闭（PDA），接受检查项目如下:临床查体、心脏彩超检查、心导管检查等，并且证实并发存在经皮介入封堵术治疗动脉导管未闭指征。
在选择研究对象之后，针对患者手术之前接受心脏超声和右心导管所检测的肺动脉压力进行对比。
【结果】所有患者在手术之前接受超声心动图估测，其肺动脉收缩压力平均大小为47.41±21.62mmHg。
在手术过程中，患者在测的右心导管肺动脉收缩期压力平均大小为47.72±23.07 mmHg，对比差异不明显，不存在统计学差异，故P值大于0.05。
【关键词】：动脉导管未闭，经皮介入封堵术，肺动脉压力，超声心动图Abstract:[Objective]To evaluate pulmonary artery pressure in patients with congenital heart disease without patent ductus arteriosus.It is currently clinically possible to compare pulmonary arterial pressure d etected by both echocardiography and right heart catheterization.There is a difference in pulmonary arteria l pressure between non-invasive and non-invasive tests.[Methods]males and 77 females, aged 1 to 68 year s, weighing 7.570 kg,. The results showed that the diagnosis of patent ductus arteriosus (PDA),) was as f ollows: clinical examination, echocardiography, cardiac catheterization, and the indication of percutaneous t ranscatheter closure for patent ductus arteriosus. After selection of study subjects, pulmonary arteries exa mined by echocardiography and right cardiac catheterization were performed on patients prior to surgery. The pressure is contrasted.[Results]The mean systolic pressure of pulmonary artery was 47.41 ±21.62 m m Hg. During the operation, the mean systolic pressure of pulmonary artery in right cardiac catheterizatio n was 47.72 ±23.07mmHg, there was no significant difference between the two groups (P > 0.05).[Key words]:patent ductus arteriosus,pulmonary artery pressure,echocardiography前言:动脉导管未闭(patent ductus arteriosus，PDA)[1]特指在一岁以后不能自行闭合的动脉导管。
肺动脉高压与右心功能演示文稿
第六页，共46页。
三、分 类
第七页，共46页。
分 类（2009，ACCF/AHA专家共识）
1.肺动脉高压(PAH) 1.1.特发性(IPAH) 1.2.家族性(FPAH) 1.3.相关因素(APAH) 1.3.1.结缔组织病 1.3.2.先天性体-肺分流 1.3.3.门静脉高压
1.3.4.HIV感染 1.3.5.药物/毒物 1.3.6.其他：（甲状腺病、糖原蓄积
临床反应性不佳
序贯联合治疗(II-a B) §
ERA
+
+
Prostanoids + PDE-5I
注： §: 对于WHO功能分级为II级的患者证据为IIa-C ERA: ERAs:内皮素受体拮抗剂
Prostanoids:前列环素类药物
PDE-5：5磷酸二酯酶抑制剂
第十六页，共46页。
GalièN, et al.Eur Heart J. 2009 Aug 27. [Epub ahead of print].
第十一页，共46页。
ESC/ERS GUIDELINES 危险分层
第十二页，共46页。
四、治疗流程
第十三页，共46页。
2009ACCF/AHA PAH 治疗规范
抗凝±利尿± 吸氧±地高辛
急性血管扩张试验
阳性 口服CCB
低危
阴性
高危
持续反应性 是
ERAs或PDE-5(口服) 否 依前列醇或曲前列环素
PWP ≤15体m－mH肺g 循，环心分输流出，量贫正血常和或甲降状低腺，机包能括亢第进I、
III、IV、V类肺动脉高压。
毛细血管后肺动脉高压：肺动脉平均压
≥ 25 mmHg，PWP > 15 mmHg ，心输出量正常或降
肺动脉高压与右心导管检查
通过将干细胞注入到患者体内，促进 组织的再生和修复。目前正在研究使 用骨髓间充质干细胞治疗肺动脉高压， 以改善患者的病情。
05
病例分享与经验总结
典型病例介绍与分析
01
病例一
患者李某，女，45岁，因胸闷、气短就诊，诊断为肺动脉高压。经过右
心导管检查，发现肺动脉分支狭窄，经治疗后症状明显改善。
指导药物治疗
通过右心导管检查可以了解肺动脉压力的变化情况，从而评估药物治疗的效果，指导药物治疗的调整 。
评估手术或介入治疗可行性
对于某些肺动脉高压患者，可能需要手术或介入治疗，右心导管检查可以评估手术或介入治疗的可行 性及效果。
右心导管检查在肺动脉高压疗效评估中的应用
评估治疗效果
通过右心导管检查可以了解肺动脉压 力的变化情况，从而评估治疗效果， 指导后续治疗方案的调整。
房间隔造口术
通过在房间隔处造口，减轻右 心负荷，降低肺动脉压力。
导管消融治疗
对于肺动脉高压合并房颤的患 者，导管消融治疗可消除房颤
，降低肺动脉压力。
肺动脉高压的基因治疗与干细胞治疗
基因治疗
通过将具有治疗作用的基因导入到人 体内，发挥治疗作用。目前正在研究 将BMPR2基因导入到肺动脉高压患者 的体内，以改善患者的病情。
患者在检查前应避免剧烈运动和 情绪激动，保持正常饮食和作息 。医生应熟练掌握操作技巧，确 保安全可靠。
并发症
右心导管检查可能会出现一些并 发症，如感染、出血、血栓形成 等，但发生率较低。医生应严格 遵守操作规范，确保患者安全。
03
肺动脉高压与右心导管 检查的关系
右心导管检查在肺动脉高压诊断中的应用
通过右心导管检查可以了解肺动脉高 压的血流动力学特点，为治疗提供依 据，有助于制定合适的治疗方案。
对左心疾病相关性肺动脉高压采取右心导管检查的应用分析
健康域临床对左心疾病相关性肺动脉高压采取右心导管检查的应用分析杜永成李黎明李富王国斌马菊梅夏耀明（定西市第二人民医院甘肃定西743000）【摘要】目的：分析右心导管检查在左心疾病相关性肺动脉高压（PH-LHD）严重程度判断中的可靠性。
方法：以2020年1月~2021年12月收治的70例PH-LHD患者为例，根据患者的心脏解剖畸形情况分成分流组与无分流组各35例，所有患者均接受右心导管检查（RHC），同时接受超声心动图检查，观察检查结果。
结果：对两组PA/AO、TAPSE、RHC-SPAP、RHC-MPAP、RHC-PVR、RHC-RAP等指标进行对比，发现RHC-MPAP、RHC-RAP无明显区别（P>0.05），其他指标差异存在一定的区别（P<0.05），右心导管检查和超声心动图检查结果对比则无统计学意义（P>0.05）。
结论：超声心动图对于肺动脉收缩压容易出现低估情况，RHC则能够对PA/AO比值和TAPSE情况进行很好的评估补充，从而掌握患者心内和大血管水平无分流者肺动脉高压严重的程度，但对心内和大血管水平分流者评估的作用不明显。
【关键词】左心疾病；相关性肺动脉高压；右心导管检查左心疾病相关性肺动脉高压（PH-LHD）属于常见的一种肺动脉高压症状，指的是2型肺动脉高压，是因左心舒张功能、收缩功能、心瓣膜功能等不全所导致。
有研究指出，有60%~80%慢性心衰患者可能会出现肺动脉高压，也是肺动脉高压的主要类型，且当慢性心衰患者合并了肺动脉高压后，其短期及长期内都有较大的死亡风险[1]。
随着近年来对左心相关疾病所致肺动脉高压的重视度逐渐提高，对肺动脉高压进行准确的判断、诊断、治疗及干预等，对于改善患者预后有着重要的临床意义[2]。
右心导管检查在肺动脉高压诊断中作为一种金标准，近年来在PH-LHD的检查中得到了推广应用，对此，本文旨在对右心导管检查在左心疾病相关性肺动脉高判断中的可靠性进行分析，如下文所示。
一、直接测压右心导管或SwanGanz漂浮导管—肺动脉高压
内皮素受体拮抗剂
内皮素双重受体阻滞剂波生坦(bosentan)
口服制剂,使用方便,对肺动脉高压的治疗安全 有效,可以有效提高运动耐力和改善血液动力学 指标。目前主要用于胶原血管病所致PAH。
磷酸二酯酶抑制剂 西地那非( sildenafil) 通过选择性抑制磷酸二酯酶25 ,使环磷酸鸟 苷水平增高,引起血管平滑肌松弛和血管扩 张,PAP 下降。 可用于防治高原肺动脉高压、高原肺水 肿、高原低氧血症。提高运动能力。但对于 其他类型呼吸低氧相关肺动脉高压缺乏相关 研究。
1、右室肥大表现：
电轴右偏：额面平均电轴≥+90° 重度顺钟向转位
Rv1+Sv5≥1.05mv
aVR呈QR型
2、肺型P波：高尖P，≥0.25mv 3、低电压：胸导联上 QRS正负波代数和小
于0.8，肢体导联上小于0.5
4、右束支传道阻滞： QRS ≥0.12s V1呈rsR’型 V5、V6呈qRS型，S波宽大 T波方向与主波方向相反
利尿剂
利尿剂治疗肺动脉高压及右心衰竭患 者的远期疗效尚未明确，但因其可消 除体内的水钠潴留，减轻心脏前后负 荷，减轻肺淤血，降低肺动脉压力， 缓解症状，消除水肿，已被临床广泛 用于肺动脉高压及右心衰竭患者。
钙离子拮抗剂
根据药物特点，目前PAH的治疗最常选用 硝苯地艹平和地尔硫卓，国外也有少数应用 氨氯地平、非洛பைடு நூலகம்平等药物的报道。药物 的选择取决于患者的基础心率，心率相对 较慢(<100次P分)的者选用硝苯地平，心率 较快者(>100次P分)选用地尔硫卓，对于其 他CCB或新型CCB，由于缺乏临床研究的 证据，不推荐应用
去除诱因：如感染、劳累。 改善生活方式：戒烟酒。 康复治疗：呼吸锻炼和运动等专业
肺动脉高压与右心功能
25
2008,117:1717-31
瓣膜病、心肌病、左心衰竭 、肺动脉高压等
右心衰竭病因
RAP>14mmHg;CI
SvO2>65%
2.4L/min/m2;SvO260%–65%
<2.0L/min/m2 SvO2<60%
peak VO2:峰值氧耗量；VE/VCO2:二氧化碳排出的通气当量; RAP：右房压；CI：心指数；SvO2：混合静脉血氧饱和度。
右心复杂的解剖结构影响评估RV功能的准确性
1＇.2..1 EIF2AK4 1＇.2..2. 其他 1＇.3 药物和毒物所致 1＇.4 相关性 1＇.4..1 结缔组织病 1＇.4..2 HIV感染 1＂新生儿持续性肺动脉高压
2. 左心疾病所致的肺动脉高压 2.1 收缩功能不全 2.2 舒张功能不全 2.3 瓣膜病 2.4 先天性/获得性左心流出道/流入道堵 塞和先天性心肌疾病 2.5 先天性/获得性肺静脉狭窄
肺动脉高压病理学、病理生理学与疾病进展
心功能I级
心功能 II and III
心功能IV
活动耐力无症状/代偿期
心排量
症状/失代偿期
加重期
Symptom Threshold
肺动脉压
肺血管阻力
CO=
PAP PVR
右心功能
Time
7
PAH
Hemodynamic Effects
RV/RA CO RVEDV
• 器械植入
• 起搏器 • ICD
• 缺血及梗死
右心导管技术在肺动脉高压诊治中的价值
诊断价值
通过右心导管技术可以准确测量 肺动脉压力、心输出量等指标， 为诊断提供重要依据。
指导治疗
根据右心导管技术测量的数据， 可以评估患者的病情和治疗效果， 指导医生调整治疗方案。
评估预后
右心导管技术测量的数据可以预 测患者的预后，帮助医生制定合 适的治疗计划和随访计划。
右心导管技术在肺动脉高压治疗中的局限性
压力测量
在右心房、右心室和肺动脉内测量压 力，并记录压力波形。
血液样本采集
在右心房、右心室和肺动脉采集血 液样本，进行血气分析和其他相关 检查。
拔管与止血
完成检查后，将导管拔出，对穿刺 部位进行止血处理。
右心导管技术的适应症与禁忌症
适应症
肺动脉高压、右心衰竭、先天性心脏病、肺血栓栓塞等疾病的诊断和治疗。
右心导管技术是通过插入导管至右心房、右心室和肺动脉， 测量各部位的压力和血氧含量，从而评估肺循环血流动力学 状态的方法。
右心导管技术在肺动脉高压诊断中的价值
1 2 3
确定肺动脉高压的诊断
通过右心导管技术测量肺动脉压力和肺血管阻力， 有助于判断是否存在肺动脉高压，并了解其严重 程度。
鉴别诊断
右心导管技术可获取详细的血流动力学参数，有 助于鉴别不同类型肺动脉高压，为制定治疗方案 提供依据。
创伤性
01
右心导管技术是一种有创性检查方法，存在一定的风
险和并发症。
费用较高
02 右心导管技术需要使用专业的设备和材料，检查费用
较高。
适用范围有限
03
右心导管技术主要用于评估肺动脉高压患者的病情和
治疗效果，对于其他心血管疾病的诊治价值有限。
04
右心导管技术对肺动脉高压 患者预后的影响
右心导管检查在肺动脉高压中的应用
右心导管检查在肺动脉高压中的应用右心导管(ＲHC) 检查是一种将心导管经外周静脉送入右心及肺动脉，并进行血流动力学及氧动力学检测的导管技术。
ＲHC 检查的临床经验可以追溯到1929 年Forssmann 医生在自我插管可行性实验中的首次应用。
1970 年Swan 和Ganz 医生引入肺动脉导管( PAC) 技术应用于即时床旁监测，此后肺动脉导管也常被称为Swan-Ganz 导管或漂浮导管，并在临床迅速推广。
早期在临床中获取的关于ＲHC 检查的知识提高了人们对不同临床条件导致的血流动力学损伤的理解，并确立了其在肺血管疾病诊断中的核心作用。
如今，ＲHC 检查是诊断肺动脉高压(PH) 的金标准。
PH 定义为静息状态下平均肺动脉压力( mPAP) ≥25 mmHg 的临床和病理生理综合征，由多种异源性疾病( 病因) 和不同发病机制所致肺血管结构或功能改变，引起肺血管阻力( PVＲ) 和肺动脉压力( PAP) 升高，继而发展为右心衰竭甚至死亡。
除了用于诊断外，ＲHC 检查还可提供血流动力学损伤程度的有用信息，有助于评估对治疗的反应性及判断预后，从而为制定PH 的治疗策略提供依据。
总言而之ＲHC 检查贯穿了PH 诊治的全过程。
然而，并非所有的疑诊患者都愿意接受ＲHC 检查。
不进行ＲHC 检查的原因可能包括患者缺乏关于ＲHC 的科普知识、费用及对ＲHC 检查有创性相关风险的认识等。
虽然ＲHC 检查不是常规检查，但它仍是诊断PH 的金标准。
一、ＲHC 检查概述尽管ＲHC 检查是一项侵入性检查，但随着心导管及造影技术的进步，与导管术相关的严重不良事件甚至危及生命的风险已有所降低，在充分考虑了潜在的生命危险并采取相应措施的前提下，PH 患者可较安全地进行ＲHC 检查。
为了获得准确和可重复的信息，并尽量减少与操作相关的风险，ＲHC 检查应在专业中心由受过培训和具有专业知识的技术人员进行。
ＲHC 检查可在X 线透视或非透视的条件下进行，通过右股静脉或右颈内静脉穿刺置管，将右心导管/漂浮导管经外周静脉送入上、下腔静脉、右心房、右心室、肺动脉及其分支。
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治疗-其他
利尿剂：减轻容量负荷，注意电解质，肾功能 抗凝治疗：伴有远端肺小动脉原位血栓形成以及
活动减少诱发静脉血栓可华法林抗凝治疗
治疗-肺血管扩张药物
钙离子拮抗剂：地尔硫卓、硝苯地平等 前列腺环素类药物：依前列醇、伊诺前列醇、贝
前列腺素、伊诺前列素（万他维） 内皮素受体拮抗剂：波生坦、西他生坦 5-磷酸二酯酶抑制剂：西地拉非、他达那非、伐
辅助检查
心电图 胸片 心脏彩超 肺功能及血气分析 肺通气灌注扫描 胸部CT，肺血管CTA 睡眠监测 风湿免疫类检查 右心导管检查
治疗-原则
强烈建议肺动脉高压患者前往专科医疗机构接受治 疗
治疗-方案
治疗-一般治疗
运动和康复训练 避孕 心理治疗 预防感染 参加PAH俱乐部、增强信心
了解病情严重程度； 测试药物的反应性（即急性
药物试验）；
肺动脉造影、肺血管镜 主要用于慢性血栓栓塞性
肺动脉高压患者，评估栓 塞的位置、范围、大小， 以及决定是否采用肺动脉 血栓内膜剥脱术。 此外，对肺血管炎、先天 性肺动脉发育异常等肺血 管病的诊断及治疗具有重
右心导管检查在我国的状况
1.5. 新生儿持续肺高压 1’. 肺静脉闭塞病和肺毛细血管瘤
5.2. 系统性疾病： 血管类肉瘤病，肺郎氏细 胞增多
症，神经纤维瘤 Simonneau G, et al. J Am Coll Cardiol 2009
临床症状
往往无特异性的临床表现，最常见首发症状为活 动后气促、晕厥或眩晕，胸痛，咯血等
特发性肺动脉高压
（取消过去PPH，原发性肺动脉高压）
定义
海平面水平、静息状态下，右心导管检查测定肺 动脉平均有≧25mmHg
肺高压的血流动力学定义
右心导管术 是金标准， 为确诊肺高 压必须进行 该项检查
Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. European Heart Journal (2009) 30, 2493–2537
1972年 开始应用于临床
右心导管检查的目的
明确诊断
肺动脉造影
分析病情轻重
介入治疗
判断靶向药物治疗效果 急性肺血管反应试验
右心导管检查的作用
在评估PH时，心导管起核心 作用
主要目的是检测右心室和肺 动脉的血流动力学状态；
排除左－右心内分流和其它 严重的左心疾病，查找PAH的 原因；
地那非
治疗-其他
房间隔造口术 肺移植 心肺联合移植
右心导管检查尤为重要！
右心导管检查的历史
1929年 Werner Forssmann
1953年 Michael Lategola and Hermann Rahn
1970年 Dr H. J. Swan and Dr.Willim Ganz
氧疗
第一大类肺动脉高压患者吸氧指征为： SpO2<90%
心病PaO2<60mmHg 吸氧时间>15h
治疗-正性肌力药物
地高辛：心排量<4L/min或心脏指数 <2.5L/min/m2为绝对指征；右心室扩大、基础心 率>100次/分，快室率房颤
多巴胺：重度右心衰首选药物，血压低首选多巴 胺，血压高首选多巴酚丁胺，起始剂量为 2ug/Kg/min可加至8ug/Kg/min
肺动脉高压诊治进展
前言
肺高压（PH）特点
——肺动脉进行性升高，最终导致患者右心
衰竭而死亡。
相关血流动力学概念
Pulmonary hypertension（PH）
肺高血压
Pulmonary arterial hypertension（PAH）
肺动脉高压
Idiopathic PAH （IPAH）
3.6. 长期高原暴露
1.4. 相关性因素所致:
3.7. 发育畸形
1.4.1. 结缔组织病
1.4.2. HIV感染
1.4.3. 门静脉高压
4. 慢性血栓栓塞性肺高压 (CTEPH)
1.4.4. 先天性心脏病
1.4.5. 血吸虫病
5. 不明原因或者多重机制引起的肺高压
1.4.6. 慢性溶血性贫血
5.1. 血液性疾病：骨髓增殖性疾病，脾切除术
肺高压的病程进展与关键指标
无症状期/ 代偿期
有症状期/ 失代偿期 恶化期/ 失代偿期
CO
症状阈值
PAP PVR
时间
右心衰竭
急性肺血管反应试验
我国目前右心导管检查普及率极低 医生对超声心动图和右心导管检查的在
肺高压患者诊断治疗中的意义缺乏认识； 过度担心右心导管检查的危险性； 缺乏标准的右心导管检查技术和操作规
范；
肺高血压 – 右心导管 vs. 超声心动图
Mukerjee D, et al. Rheumatology 2004;43:461-6
以气促最为常见，标志右心功能不全 晕厥或眩晕的出现，标志患者心搏量已经明显下
降
重要线索
病史： 肺部疾病？ 先天性心脏病？ 结缔组织病？ HIV感染？ 肝病？
个人史： 印刷厂、加油站
？ 同性恋？ 吸毒？ 减肥药？
临床体征
右心衰竭相关体征： ——紫绀 ——右室肥厚导致剑突下抬举样搏动 ——颈静脉充盈或怒张 ——下肢水肿 ——P2亢进
2010年中国肺高血压诊治指南.中国医学前沿杂志，2011，3（2G）：al6iè2-N81 et coll. Eur Heart J 2009 & Eur Resp J 2009
血流动力学指标
最新肺高压临床分类
(第四届世界肺高压研讨会 –
Dana Point, 加利福尼亚 –
2008年2月) 1. 肺动脉高压（PAH） 1.1. 特发性 PAH
3. 肺部疾病和/或缺氧相关性肺高压 3.1. 慢性阻塞性肺病
1.2. 遗传性
3.2. 间质性肺病
1.2.1. BMPR2
3.3. 其他混合限制性和阻塞性肺病
1.2.2. ALK1, endoglin (伴随/不伴HHT) 3.4. 呼吸睡眠障碍
1.2.3. 未知
3.5. 肺泡通气不足
1.3. 药物和毒物引起