8昏迷鉴别诊断和急诊处理-邓医宇广东省人民医院急危重症医学部
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昏迷的急诊诊断和处理【共44张PPT】
– 有机磷中毒有大蒜味
病史、体检、辅助检查
• 体检：
– 5、皮肤与粘膜： –面色苍白 见于休克、尿毒症昏迷；
–面色潮红 见于酒精、颠茄类中毒、中暑、肺性脑 病等；
–皮肤粘膜黄染 见于重症肝病
–口唇粘膜樱桃 见于CO中毒
–6、脑膜刺激征：首先表现为颈项强直，深昏迷时脑膜 刺激征可不出现
– 7、瞳孔：
呼吸停止的判断：①自主呼吸消失②胸廓运动消失③无呼出气流
冲击感
紧急处理
− 如果确定病人呼吸心跳停止，立即在第一现场 、第一 时间、由第一目击者实施心肺复苏术（CPR）
− 现场心肺复苏的具体方法：依据CPR国际指南
紧急处理
• D 药物治疗
1、肾上腺素：目前复苏首选药物。（1992年美国心脏学会推荐 用法：静脉0.01mg/kg，气管内滴注0.1mg/kg，3-5分钟可重 复使用。
–2、病前状态：外伤、服毒、用药、生活及工 作环境（用药、毒物接触、异物呛咳）
–3、症状变化过程：先剧烈头痛，先发高 热，先有心前区疼痛
既往史：
病史、体检、辅助检查
• 体检：
– 1、体温：高热 考虑感染、脑干出血等。
–
高温 可能中暑。
– 低体温 见于休克，甲减粘液性水肿与冻伤
– 2、脉搏：脉率减慢 考虑房室传导阻滞。
甲减面容，粘液性水肿T3 ，T4 ，TSH ，低体温明显，低 血压，甲减危象。
皮肤粘膜黑色素沉积，喜盐喜水，低血压，低血 糖，易感染、休克，慢性肾上腺皮质功能减退危象。
Ca2+明显增高或降低：甲状旁腺亢进或减退危象
腹痛、休克、血性腹水，血、尿淀粉酶增高：狭义胰腺脑病 。
胰腺病史，低血糖或高血糖：广义胰腺脑病。
昏迷的急诊诊断与处理课件
• 人得意识由意识水平及意识内容两部 分组成,前者指睡眠呈周期性交替得清 醒状态,后者指人得思维、情感、记忆、 知觉、行为等。昏迷即上述内容完全 消失。
意识障碍得类型
• 觉醒程度障碍 • 意识内容障碍
觉醒程度障碍
• 嗜睡: 持续延长得睡眠,定向力保留,配 合检查
• 昏睡: 深度睡眠,可有定向力障碍,不能 配合检查
昏迷患者神经系统检查
总结
昏迷患者神经系统检查应重点而简洁,如瞳孔光 反射,玩偶头实验,疼痛刺激引起得运动反射 及脑膜刺激症
昏迷得诊断
–实验室检查 –1、药毒物筛查 –2、动脉血气(怀疑缺氧) –3、一氧化碳定性检查 –4、快速血糖 –5、血生化检查 –6、腰穿(压力、常规、生化) –7、EEG –8、血、尿、便常规
概述
格拉斯哥(Glasgow)昏迷计分法:主要根据 眼球活动、语言和肢体运动三大项进行评 估,最高分15分、最低3分。
Glasgow-Pittsburgh昏迷计分法:在原有得基 础上进行了改进和补充了4个观察项目,计7 项3ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ级,最高35分、最低7分。
太田式三、三、九度评分法:主要就是把 觉醒水平障碍得程度分三类,每类又分三个 级。
氧得耐受力也较差,在缺氧2-4min后,无 氧代谢就停止,能量 产生也停止,所贮 备得ATP和糖原在10min内即完全耗竭, 脑功能丧失。
不同部位脑损害昏迷得发病机制
4、代谢性,中毒性昏迷: • ①肝昏迷:就是由多种氨基酸代谢紊乱所继发得脑代
谢障碍。 • ②肺性脑病:由缺氧,CO2滁留引起。 • ③心源性脑病:心 脏 骤停,心肌梗死,心力衰竭,所致
昏迷患者一般检查
6、 皮肤粘 膜 ❖ 黄染: 肝昏迷\药物中毒 ❖ 发绀: 心肺疾病等引起缺氧 ❖ 多汗: 有机磷中毒\甲亢危象\低血 糖
意识障碍得类型
• 觉醒程度障碍 • 意识内容障碍
觉醒程度障碍
• 嗜睡: 持续延长得睡眠,定向力保留,配 合检查
• 昏睡: 深度睡眠,可有定向力障碍,不能 配合检查
昏迷患者神经系统检查
总结
昏迷患者神经系统检查应重点而简洁,如瞳孔光 反射,玩偶头实验,疼痛刺激引起得运动反射 及脑膜刺激症
昏迷得诊断
–实验室检查 –1、药毒物筛查 –2、动脉血气(怀疑缺氧) –3、一氧化碳定性检查 –4、快速血糖 –5、血生化检查 –6、腰穿(压力、常规、生化) –7、EEG –8、血、尿、便常规
概述
格拉斯哥(Glasgow)昏迷计分法:主要根据 眼球活动、语言和肢体运动三大项进行评 估,最高分15分、最低3分。
Glasgow-Pittsburgh昏迷计分法:在原有得基 础上进行了改进和补充了4个观察项目,计7 项3ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ级,最高35分、最低7分。
太田式三、三、九度评分法:主要就是把 觉醒水平障碍得程度分三类,每类又分三个 级。
氧得耐受力也较差,在缺氧2-4min后,无 氧代谢就停止,能量 产生也停止,所贮 备得ATP和糖原在10min内即完全耗竭, 脑功能丧失。
不同部位脑损害昏迷得发病机制
4、代谢性,中毒性昏迷: • ①肝昏迷:就是由多种氨基酸代谢紊乱所继发得脑代
谢障碍。 • ②肺性脑病:由缺氧,CO2滁留引起。 • ③心源性脑病:心 脏 骤停,心肌梗死,心力衰竭,所致
昏迷患者一般检查
6、 皮肤粘 膜 ❖ 黄染: 肝昏迷\药物中毒 ❖ 发绀: 心肺疾病等引起缺氧 ❖ 多汗: 有机磷中毒\甲亢危象\低血 糖
XX0926昏迷的鉴别诊断和急诊处理
XX0926昏迷的鉴别诊断和急诊处理
意识障碍的分级及鉴别要点
•分级 •对疼痛反 •唤醒反 •无意识自发动作 •腱反 •光反 •生命体
应
应
射
射
征
•嗜睡 •（+，明 显）
•昏睡 •（+，迟 钝）
•昏迷
•（+，呼唤） •
+
•（+，大声呼唤）• +
•
•
+
+
•
•
+
+
•稳 定 •稳 定
•浅昏迷 • +
•中昏迷• 重刺激可 有
•3
•刺激时呈伸展反应（去大脑强直）
•2
•无反应（不能运动）
•1
XX0926昏迷的鉴别诊断和急诊处理
•格拉斯哥(Glasgow)评分的注意事 项
• 1、有些病人无法完成Glasgow评分：眼睑水 肿骨折无法睁眼（C分）、气管插管（T分） 和失语（D分）的患者、高位截瘫四肢不能活 动患者、闭锁综合征患者等。
• 2、分数越低则意识障碍越重。选评判时的最 好反应计分。注意运动评分左侧右侧可能不同 ，用较高的分数进行评分。
• 3、不同的医生对同一个患者的评分有差异。
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XX0926昏迷的鉴别诊断和急诊处理
Glasgow-Pittsburgh昏迷计分法
• 1、程度鉴别
•分级 •对疼痛反 •唤醒反 •无意识自发动作 •腱反 •光反 •生命体
应
应
射
射
征
•嗜睡 •（+，明 显）
•昏睡 •（+，迟 钝）
•昏迷
•（+，呼唤） •
+
•（+，大声呼唤）• +
意识障碍的分级及鉴别要点
•分级 •对疼痛反 •唤醒反 •无意识自发动作 •腱反 •光反 •生命体
应
应
射
射
征
•嗜睡 •（+，明 显）
•昏睡 •（+，迟 钝）
•昏迷
•（+，呼唤） •
+
•（+，大声呼唤）• +
•
•
+
+
•
•
+
+
•稳 定 •稳 定
•浅昏迷 • +
•中昏迷• 重刺激可 有
•3
•刺激时呈伸展反应（去大脑强直）
•2
•无反应（不能运动）
•1
XX0926昏迷的鉴别诊断和急诊处理
•格拉斯哥(Glasgow)评分的注意事 项
• 1、有些病人无法完成Glasgow评分：眼睑水 肿骨折无法睁眼（C分）、气管插管（T分） 和失语（D分）的患者、高位截瘫四肢不能活 动患者、闭锁综合征患者等。
• 2、分数越低则意识障碍越重。选评判时的最 好反应计分。注意运动评分左侧右侧可能不同 ，用较高的分数进行评分。
• 3、不同的医生对同一个患者的评分有差异。
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XX0926昏迷的鉴别诊断和急诊处理
Glasgow-Pittsburgh昏迷计分法
• 1、程度鉴别
•分级 •对疼痛反 •唤醒反 •无意识自发动作 •腱反 •光反 •生命体
应
应
射
射
征
•嗜睡 •（+，明 显）
•昏睡 •（+，迟 钝）
•昏迷
•（+，呼唤） •
+
•（+，大声呼唤）• +
昏迷的诊断与鉴别诊断_图文ppt课件
脑部疾病，癫痫，电解质紊乱，各种中毒，尿毒症， 低（高）血糖，低血压，心脏病，肝性脑病，肺性脑病
常见心律失常心电图诊断的误区诺如 病毒感 染的防 控知识 介绍责 任那些 事浅谈 用人单 位承担 的社会 保险法 律责任 和案例 分析现 代农业 示范工 程设施 红地球 葡萄栽 培培训 材料
昏迷的常见病因
常见心律失常心电图诊断的误区诺如 病毒感 染的防 控知识 介绍责 任那些 事浅谈 用人单 位承担 的社会 保险法 律责任 和案例 分析现 代农业 示范工 程设施 红地球 葡萄栽 培培训 材料
昏迷的诊断与鉴别诊断
贺志飚 中南大学湘雅二医院 急诊科 中南大学 急诊与疑难病研究所
常见心律失常心电图诊断的误区诺如 病毒感 染的防 控知识 介绍责 任那些 事浅谈 用人单 位承担 的社会 保险法 律责任 和案例 分析现 代农业 示范工 程设施 红地球 葡萄栽 培培训 材料
内容提要
• 昏迷的定义与意识障碍的分级
• 昏迷的病理生理学基础
• 昏迷的常见病因与发病机制
• 昏迷患者的病情评估与预判
• 昏迷的鉴别诊断线索
• 昏迷的急诊处理原则
常见心律失常心电图诊断的误区诺如 病毒感 染的防 控知识 介绍责 任那些 事浅谈 用人单 位承担 的社会 保险法 律责任 和案例 分析现 代农业 示范工 程设施 红地球 葡萄栽 培培训 材料
该方法是根据患者的睁眼反应、语言反应和运动反应 三方面对患者的意识状态进行评分，并以三者的 积分表示意识障碍程度。
满分15分为正常，14~12分为浅昏迷，11~9分为中 昏迷，8分以下为深昏迷，7~4分预后差， 3分以 下几乎难以存活。
2021/2/21
7
常见心律失常心电图诊断的误区诺如 病毒感 染的防 控知识 介绍责 任那些 事浅谈 用人单 位承担 的社会 保险法 律责任 和案例 分析现 代农业 示范工 程设施 红地球 葡萄栽 培培训 材料
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昏迷的常见病因
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昏迷的诊断与鉴别诊断
贺志飚 中南大学湘雅二医院 急诊科 中南大学 急诊与疑难病研究所
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内容提要
• 昏迷的定义与意识障碍的分级
• 昏迷的病理生理学基础
• 昏迷的常见病因与发病机制
• 昏迷患者的病情评估与预判
• 昏迷的鉴别诊断线索
• 昏迷的急诊处理原则
常见心律失常心电图诊断的误区诺如 病毒感 染的防 控知识 介绍责 任那些 事浅谈 用人单 位承担 的社会 保险法 律责任 和案例 分析现 代农业 示范工 程设施 红地球 葡萄栽 培培训 材料
该方法是根据患者的睁眼反应、语言反应和运动反应 三方面对患者的意识状态进行评分，并以三者的 积分表示意识障碍程度。
满分15分为正常，14~12分为浅昏迷，11~9分为中 昏迷，8分以下为深昏迷，7~4分预后差， 3分以 下几乎难以存活。
2021/2/21
7
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昏迷的诊断和鉴别诊断全篇
随意运动丧失：早期表现为自主活动减少，其后 在疼痛刺激下有肢体的逃避动作，随着意识障碍水平 的加深，眼外肌、表情肌、及躯体随意肌活动全部中 止，出现全身肌肉松弛，四肢软瘫，腱反射消失，生 理反射和病理反射消失。
4
昏迷程度的判断和评价
格拉斯哥（Ｇｌａｓｇｏｗ） 昏迷评分表
1、睁眼动作：
２、言语反应
３、运动反应
房室传导阻滞—Adams-Stockes综 合征
颅内血肿
脑挫伤
血管瘤、脑脓肿、脑肿瘤
脑水肿
脑梗死
脑脓肿、脑肿瘤
23
辅助检查 DSA：对于初步诊断为急性脑血管病所致昏迷的患者，急 诊行DSA检查，是明确诊断和进行溶栓治疗的重要手段， 特别对于椎-基底动脉血栓形成的昏迷患者，早期溶栓治疗 是抢救患者生命和防止神经系统后遗症的唯一方法。对于 慢性头痛，视力减退患者，DSA检查可明确颅内静脉窦血 栓形成的临床诊断。
2、神经系统检查：
1）瞳孔：双侧瞳孔的直径小于0.5mm~1.5mm,除外
巴比妥或其它安眠药中毒的情况下提示脑干、小脑 梗死或出血的可能；双侧瞳孔直径等大、同圆直径
9
2mm~3mm，对光反射迟钝，提示代谢性脑病；如果 双侧瞳孔直径2mm，对光无反射，提示病变累及丘脑 水平；如果直径4mm~5mm，呈对光无反射的固定瞳 孔提示病变累及中脑水平；如果一侧散大，提示同侧 发生了颞叶沟回疝；如果双侧散大，提示已发生了小 脑扁桃体疝；糖尿病患者低血糖昏迷或阿托品中毒时 也可出现双侧瞳孔散大，对光反射消失。
12
几种类似昏迷的状态：
1、不反应状态：见于癔症或受强烈刺激者。患者 对外界刺激无反应；呼吸急促或屏气；瞳孔对光反 射存在；神经系统无阳性体征。
2、木僵：见于精神分裂患者。患者不动、不言、 不食；对强烈刺激无反应；伴自主神经功能紊乱缓 解后有记忆。
4
昏迷程度的判断和评价
格拉斯哥（Ｇｌａｓｇｏｗ） 昏迷评分表
1、睁眼动作：
２、言语反应
３、运动反应
房室传导阻滞—Adams-Stockes综 合征
颅内血肿
脑挫伤
血管瘤、脑脓肿、脑肿瘤
脑水肿
脑梗死
脑脓肿、脑肿瘤
23
辅助检查 DSA：对于初步诊断为急性脑血管病所致昏迷的患者，急 诊行DSA检查，是明确诊断和进行溶栓治疗的重要手段， 特别对于椎-基底动脉血栓形成的昏迷患者，早期溶栓治疗 是抢救患者生命和防止神经系统后遗症的唯一方法。对于 慢性头痛，视力减退患者，DSA检查可明确颅内静脉窦血 栓形成的临床诊断。
2、神经系统检查：
1）瞳孔：双侧瞳孔的直径小于0.5mm~1.5mm,除外
巴比妥或其它安眠药中毒的情况下提示脑干、小脑 梗死或出血的可能；双侧瞳孔直径等大、同圆直径
9
2mm~3mm，对光反射迟钝，提示代谢性脑病；如果 双侧瞳孔直径2mm，对光无反射，提示病变累及丘脑 水平；如果直径4mm~5mm，呈对光无反射的固定瞳 孔提示病变累及中脑水平；如果一侧散大，提示同侧 发生了颞叶沟回疝；如果双侧散大，提示已发生了小 脑扁桃体疝；糖尿病患者低血糖昏迷或阿托品中毒时 也可出现双侧瞳孔散大，对光反射消失。
12
几种类似昏迷的状态：
1、不反应状态：见于癔症或受强烈刺激者。患者 对外界刺激无反应；呼吸急促或屏气；瞳孔对光反 射存在；神经系统无阳性体征。
2、木僵：见于精神分裂患者。患者不动、不言、 不食；对强烈刺激无反应；伴自主神经功能紊乱缓 解后有记忆。
昏迷的鉴别诊断及处理培训课件
• 闭锁综合征：又称去传出状态。是桥脑基底部 受损所致。
昏迷的鉴别诊断及处理
3
昏迷病因：颅内疾病
• 颅内感染性疾病 • 脑血管病：脑出血、大面积脑梗死、蛛网膜
下腔出血、脑动脉瘤破裂；
• 颅内占位性疾病 • 闭合性颅脑外伤：脑震荡、脑挫裂伤、
颅内血肿
• 颅内压增高综合征 • 癫痫
昏迷的鉴别诊断及处理
– 足外旋试验——将双足扶直并拢，突然松手后， 瘫痪侧足立即外旋倾倒
昏迷的鉴别诊断及处理
25
专科体格检查－反射
• 病理反射： – 脑膜刺激征（颈项强直、Kernig,Brudzinski 征）：见于脑膜炎、蛛网膜下腔和脑出血； – 颈强伴颈痛：枕骨大孔疝早期表现。
•
昏迷的鉴别诊断及处理
26
专科体格检查－实验室常规
延髓下部
抽泣样呼吸（共济失调呼吸） 延髓呼吸中枢（延髓背内侧）
Ondine咒语（睡眠时无自主 延髓被盖部、高颈髓
呼吸）
昏迷的鉴别诊断及处理
13
体格检查－血压脉搏
• 血压：
– 高血压：脑血管疾病或高血压脑病；高血压：高血 压脑病、脑出血、颅内压增高等
– 低血压：各种休克，如失血性休克、低血容量性休 克、感染性休克、心源性休克等，化学药物、毒物 所致机体中毒，延髓损伤等
昏迷的鉴别诊断及处理
昏迷（Coma）
• 昏迷是对外界刺激无意识反应，随意运动消失， 生理反射减弱或消失，出现病理反射，是急诊 科常见的急症。
• 按意识障碍程度：嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏 迷
• 量化评估：GCS或GCSP（格拉斯哥-匹斯堡 瞳 孔反射 脑干反射 抽搐 自主呼吸）
昏迷的鉴别诊断及处理
2
昏迷的鉴别诊断及处理
昏迷的鉴别诊断及处理
3
昏迷病因：颅内疾病
• 颅内感染性疾病 • 脑血管病：脑出血、大面积脑梗死、蛛网膜
下腔出血、脑动脉瘤破裂；
• 颅内占位性疾病 • 闭合性颅脑外伤：脑震荡、脑挫裂伤、
颅内血肿
• 颅内压增高综合征 • 癫痫
昏迷的鉴别诊断及处理
– 足外旋试验——将双足扶直并拢，突然松手后， 瘫痪侧足立即外旋倾倒
昏迷的鉴别诊断及处理
25
专科体格检查－反射
• 病理反射： – 脑膜刺激征（颈项强直、Kernig,Brudzinski 征）：见于脑膜炎、蛛网膜下腔和脑出血； – 颈强伴颈痛：枕骨大孔疝早期表现。
•
昏迷的鉴别诊断及处理
26
专科体格检查－实验室常规
延髓下部
抽泣样呼吸（共济失调呼吸） 延髓呼吸中枢（延髓背内侧）
Ondine咒语（睡眠时无自主 延髓被盖部、高颈髓
呼吸）
昏迷的鉴别诊断及处理
13
体格检查－血压脉搏
• 血压：
– 高血压：脑血管疾病或高血压脑病；高血压：高血 压脑病、脑出血、颅内压增高等
– 低血压：各种休克，如失血性休克、低血容量性休 克、感染性休克、心源性休克等，化学药物、毒物 所致机体中毒，延髓损伤等
昏迷的鉴别诊断及处理
昏迷（Coma）
• 昏迷是对外界刺激无意识反应，随意运动消失， 生理反射减弱或消失，出现病理反射，是急诊 科常见的急症。
• 按意识障碍程度：嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏 迷
• 量化评估：GCS或GCSP（格拉斯哥-匹斯堡 瞳 孔反射 脑干反射 抽搐 自主呼吸）
昏迷的鉴别诊断及处理
2
昏迷的鉴别诊断及处理
昏迷的诊断与处理
５）、血肌酐、尿素氮升高：尿毒 症性昏迷。
６）、电解质异常：低钠、高钠。
７）、肝功异常：肝昏迷、心脏疾 病、休克等。
８）、心电图： ａ、心肌梗塞－心脑卒中、脑栓塞； ｂ、心房纤颤－脑栓塞； ｃ、房室传导阻滞－阿－斯综合症。
９）、ＣＴ－出血和缺血性脑血管病、 脑外伤、脑积水、脑水肿、脑脓肿、 脑肿瘤等。
专注今天，好好努力，剩下的交给时 间。20. 11.120. 11.116: 2416:24 :0916:2 4:09No v-20
牢记安全之责，善谋安全之策，力务 安全之 实。202 0年11 月1日星 期日4 时24分9 秒Sund ay, November 01, 2020
相信相信得力量。20.11.12020年11月1 日星期 日4时2 4分9秒 20.11.1
３）、听诊：
Ａ、有肺部体症伴休克－中毒性肺 炎所致的感染性休克；
Ｂ、昏迷（瞬间抽搐、心音听不到） －心源性脑缺血综合症；
Ｃ、心房纤颤（风心、冠心）－脑 栓塞。
４）、血压：
Ａ、血压升高、抽搐－高血压脑病、 脑出血、尿毒症等；
Ｂ、血压低（休克）—各种原因休 克的晚期、缺血性脑血管病。
５、必要的实验室和特殊检查：
３）、有心脏病史：脑栓塞、心脑 综合征等；
４）、有糖尿病史：糖尿病性昏迷 （糖尿病酮症酸中毒、乳酸性酸中 毒）及低血糖性昏迷（用胰岛素或 服降糖药）；
５）、有肾病史：考虑尿毒症性昏 迷及低盐综合症（利尿所致低钠、 低氯血症）；
６）、有慢性肺部疾病病史：肺性 脑病；
７）、有肝病史：肝性脑病；
严格把控质量关，让生产更加有保障 。2020 年11月 下午4时 24分20 .11.116 :24Nov ember 1, 2020
６）、电解质异常：低钠、高钠。
７）、肝功异常：肝昏迷、心脏疾 病、休克等。
８）、心电图： ａ、心肌梗塞－心脑卒中、脑栓塞； ｂ、心房纤颤－脑栓塞； ｃ、房室传导阻滞－阿－斯综合症。
９）、ＣＴ－出血和缺血性脑血管病、 脑外伤、脑积水、脑水肿、脑脓肿、 脑肿瘤等。
专注今天，好好努力，剩下的交给时 间。20. 11.120. 11.116: 2416:24 :0916:2 4:09No v-20
牢记安全之责，善谋安全之策，力务 安全之 实。202 0年11 月1日星 期日4 时24分9 秒Sund ay, November 01, 2020
相信相信得力量。20.11.12020年11月1 日星期 日4时2 4分9秒 20.11.1
３）、听诊：
Ａ、有肺部体症伴休克－中毒性肺 炎所致的感染性休克；
Ｂ、昏迷（瞬间抽搐、心音听不到） －心源性脑缺血综合症；
Ｃ、心房纤颤（风心、冠心）－脑 栓塞。
４）、血压：
Ａ、血压升高、抽搐－高血压脑病、 脑出血、尿毒症等；
Ｂ、血压低（休克）—各种原因休 克的晚期、缺血性脑血管病。
５、必要的实验室和特殊检查：
３）、有心脏病史：脑栓塞、心脑 综合征等；
４）、有糖尿病史：糖尿病性昏迷 （糖尿病酮症酸中毒、乳酸性酸中 毒）及低血糖性昏迷（用胰岛素或 服降糖药）；
５）、有肾病史：考虑尿毒症性昏 迷及低盐综合症（利尿所致低钠、 低氯血症）；
６）、有慢性肺部疾病病史：肺性 脑病；
７）、有肝病史：肝性脑病；
严格把控质量关，让生产更加有保障 。2020 年11月 下午4时 24分20 .11.116 :24Nov ember 1, 2020
昏迷病人的急诊诊断与处理
02
昏迷时，患者无法被唤醒，无法 进行有意义的交流，甚至无法自 主呼吸。
昏迷的分类
根据病因，昏迷可分 为两大类：原发性昏 迷和继发性昏迷。
继发性昏迷是指由其 他疾病或损伤引起的 昏迷，如严重创伤、 中毒等。
原发性昏迷是指由脑 部本身病变引起的昏 迷，如颅内出血、脑 梗死等。
昏迷的原因
常见导致昏迷的原因包括：颅 内病变、脑外伤、脑血管病、 内分泌紊乱、中毒、缺氧等。
记录出入量
准确记录病人的出入量，以便 及时发现并处理水、电解质失
衡问题。
心理支持
建立信任关系
与病人建立良好的信任关系，让他们感受到 医护人员的关心和支持。
心理疏导
针对病人的具体情况，进行个性化的心理疏 导，帮助他们建立积极的心态。
情感支持
给予病人情感支持，让他们感受到被关注和 被理解。
家属参与
鼓励家属参与病人的心理支持过程，让他们 在家庭和社会中获得更多的支持。
其他影像学检查
如超声、PET-CT等，根据病情需要选择相应的影像学检查方法。
03
昏迷病人的紧急处理
现场急救
01
02
03
保持呼吸道通畅
确保病人能够正常呼吸， 防止窒息和误吸。
维持循环稳定
对于循环功能不稳定的患 者，需立即进行心肺复苏 等急救措施。
控制外伤出血
对于有外伤出血的患者， 应立即止血，防止失血过 多。
某些药物过量或中毒也可能导 致昏迷。
某些慢性疾病如肝性脑病、肺 性脑病等也可能引起昏迷。
02
昏迷病人的诊断
病史采集
详细询问患者病史
了解昏迷发生的时间、原因、症 状及演变过程。
询问既往病史
包括神经系统疾病、内分泌代谢 疾病、心血管疾病等，以判断是 否与昏迷有关。
昏迷时，患者无法被唤醒，无法 进行有意义的交流，甚至无法自 主呼吸。
昏迷的分类
根据病因，昏迷可分 为两大类：原发性昏 迷和继发性昏迷。
继发性昏迷是指由其 他疾病或损伤引起的 昏迷，如严重创伤、 中毒等。
原发性昏迷是指由脑 部本身病变引起的昏 迷，如颅内出血、脑 梗死等。
昏迷的原因
常见导致昏迷的原因包括：颅 内病变、脑外伤、脑血管病、 内分泌紊乱、中毒、缺氧等。
记录出入量
准确记录病人的出入量，以便 及时发现并处理水、电解质失
衡问题。
心理支持
建立信任关系
与病人建立良好的信任关系，让他们感受到 医护人员的关心和支持。
心理疏导
针对病人的具体情况，进行个性化的心理疏 导，帮助他们建立积极的心态。
情感支持
给予病人情感支持，让他们感受到被关注和 被理解。
家属参与
鼓励家属参与病人的心理支持过程，让他们 在家庭和社会中获得更多的支持。
其他影像学检查
如超声、PET-CT等，根据病情需要选择相应的影像学检查方法。
03
昏迷病人的紧急处理
现场急救
01
02
03
保持呼吸道通畅
确保病人能够正常呼吸， 防止窒息和误吸。
维持循环稳定
对于循环功能不稳定的患 者，需立即进行心肺复苏 等急救措施。
控制外伤出血
对于有外伤出血的患者， 应立即止血，防止失血过 多。
某些药物过量或中毒也可能导 致昏迷。
某些慢性疾病如肝性脑病、肺 性脑病等也可能引起昏迷。
02
昏迷病人的诊断
病史采集
详细询问患者病史
了解昏迷发生的时间、原因、症 状及演变过程。
询问既往病史
包括神经系统疾病、内分泌代谢 疾病、心血管疾病等，以判断是 否与昏迷有关。
昏迷的急诊诊断与处理
与其它疾病鉴别
脑死亡的诊断标准： 1.自主呼吸停止，需要人工呼吸机维持 2.不可逆性深昏迷，无自主肌肉活动 3.脑干反射完全消失，瞳孔散大固定 4.脑电活动消失，呈平直线
与其它疾病鉴别
脑死亡的诊断标准： 5.多普勒超声显示颅内血流停止 6.上述症状持续24小时，经各种抢救无效 7.除外急性药物中毒、低温等所致的昏迷 8.年龄在6岁以上
与其它疾病鉴别
• 植物状态：
5.哭笑和皱眉变化无常，与相应刺激没有关系 6.存在觉醒睡眠周期 7.脑干和脊髓反射如吸吮、咀嚼、吞咽、瞳孔对光避行为 9.血压和心肺功能良好，膀胱和直肠功能失控
与其它疾病鉴别
• 木僵状态： 重症精神病、老年痴呆、脑炎、脑肿瘤
、梅毒等均可导致。表现长时间不言不 动、表情呆板、肌肉紧张、对外界刺激 一般无反应。有睡眠觉醒周期，且意识 尚存。恢复后可保持回忆。
与其它疾病鉴别
• 心因性昏迷: 也称假昏迷，是强烈的精神创伤导致反
应性精神病。这些患者即使在昏迷的状 态下，呼吸正常或过度换气，两眼故意 紧闭，两侧瞳孔可缩小但是对光反射正 常，用手捏病人的鼻子会出现张口呼吸 ，眼前庭反射正常，肌肉张力正常或时 紧时松。
昏迷的病因
• 颅外疾病：
1、系统性疾病：
肝性脑病、肺性脑病
肾性脑病：尿毒症、透析性脑病
心性脑病：心脏停搏、心勇于肌开梗始，死才、能找严到重成
心律紊乱
功的路
糖尿病低血糖昏迷
内分泌疾病：甲状腺危象、垂体性昏
迷、肾上腺危象
昏迷的病因
• 颅外疾病：
1、系统性疾病：
物理性缺氧性损害：中暑、CO中毒、触电、
6.脑膜刺激征：首先表现为颈项强直， 深昏迷时脑膜刺激征可不出现
昏迷病人的鉴别诊断与急救文档
昏迷病人的鉴别诊断与急救
发作性睡病
临床表现在通常不易入睡的场合下，如行走、 进食、上课或某些操作过程中，发生不可抗拒的睡 眠，每次发作持续数秒钟至数小时不等。发作时瞳 孔对光反射存在，且多数可被唤醒，故与昏迷不难 区别。
昏迷病人的鉴别诊断与急救
1
概述
2
状态鉴别
33
临床评估
4
病因鉴别
5
急救与护理
昏迷病人的鉴别诊断与急救
声回答； ④脑干反射存在； ⑤脑电图正常。
昏迷病人的鉴别诊断与急救
闭锁综合征
①开眼反应存在，能以开眼或闭眼表示“是”或 “否”和周围人交流；
②第Ⅴ脑神经以上的脑干反射存在，如垂直性眼球 运动、瞳孔对光反射存在；
③脑电图多数正常
昏迷病人的鉴别诊断与急救
醒状昏迷
醒状昏迷是觉醒状态存在、意识内容丧失的一 种特殊的意识障碍。临床上表现为语言和运动反应 严重丧失，而皮质下的大多数功能和延髓的植物功 能保存或业已恢复，自发性开眼反应及觉醒-睡眠周 期等都存在。可见于去皮质状态、无动性缄默及植 物状态。
昏迷病人的鉴别诊断与急救
晕厥
晕厥是一种急起而短暂的意识丧失，常有先兆 症状，如视觉模糊、全身无力、头昏眼花、出冷汗 等。然后晕倒，持续时间很短，一般数秒钟至1min 即可完全恢复。昏迷的持续时间更长，一般为数分 钟至若干小时以上，且通常无先兆，恢复也慢。
昏迷病人的鉴别诊断与急救
失语
完全性失语的病人，尤其是伴有四肢瘫痪时， 对外界的刺激均失去反应能力。如同时伴有嗜睡， 更易误认为昏迷。但失语病人对给予声光及疼痛刺 激时，能睁开眼睛，能以表情等来示意其仍可理解 和领悟，表明其意识内容存在，或可见到喃喃发 声，欲语不能。
8昏迷的鉴别诊断和急诊处理-邓医宇
昏迷的诊断
• 过去史 外伤、头痛、有无抽搐、有无高血压、肝肾 及糖尿病史、有无冠心病病史。 • 个人史 生活史、生活习惯、有毒物质及放射性物质 接触史。 • 家族史 先天性疾病、遗传性疾病、类似疾病史。
昏迷的诊断
• 体检 1、体温 2、脉搏 3、呼吸 4、血压 5、皮肤粘膜 6、脑膜刺激征 7、瞳孔 8、瘫痪 9、体位 10、不随意运动及抽搐
昏迷的诊断
• 实验室检查 1、药毒物筛查 2、动脉血气 3、一氧化碳定性检查 4、快速血糖 5、血生化检查 6、腰穿（脑脊液生化、常规及压力） 7、EEG 8、血、尿、便常规
昏迷的诊断
• 神经影像学检查 意识障碍难确定需行以下检查 1、头颅CT 2、MRI检查
昏迷的鉴别
• • • • • • 植物状态 木僵状态 心因性昏迷 意志缺乏症 闭锁综合征 脑死亡
昏迷的治疗原则
• • • • 尽力维持生命体征稳定 保持内环境稳定，电解质酸碱平衡 进行周密的检查，确定意识障碍的原因 须避免各内脏器进一步损害，尤其脑部进 一步损害 • 尽快明确病因，给予早起干预 • 既对症治疗和对因治疗
昏迷治疗
• 紧急处理 • 对症治疗 • 病因治疗
昏迷的治疗
• 急救原则：先救命，后辨病 • 紧急处理： 1、清理呼吸道，保持保持呼吸道通畅，防 止病人因呕吐导致窒息 2、吸氧，呼吸兴奋剂应用，必要时行气管 切开或插管行人工辅助通气 3、维持有效血循环，给予强心、升压药物， 纠正休克。
昏迷的治疗
• 病因治疗 对于病因明确的，应尽快病因治疗。低血糖 昏迷患者应该立即静脉注射葡萄糖溶液 对水、电解质紊乱的尽快纠正水、电解质紊 乱。对于各种中毒患者应该尽快清除毒物， 促进毒物的排出，解毒治疗等。
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意识障碍
意识障碍包括： 1）意识水平（觉醒或清醒）受损，
如昏迷和急性意识模糊状态； 2）以及意识水平正常而意识内容
（认知功能）改变，如痴呆和遗忘等。
意识水平异常
评价患者意识是否清醒及意识障碍程度 （1）嗜睡 （2）昏睡 （3）昏迷
a.浅Байду номын сангаас迷 b.中昏迷 c.深昏迷
意识障碍的分级及鉴别要点
分级 对疼痛反应 唤醒反应 无意识自发动作 腱反射 光反射 生命体征
昏迷的治疗
• 病因治疗 对于病因明确的，应尽快病因治疗。低血糖 昏迷患者应该立即静脉注射葡萄糖溶液 对水、电解质紊乱的尽快纠正水、电解质紊 乱。对于各种中毒患者应该尽快清除毒物， 促进毒物的排出，解毒治疗等。
• 诊断主题：是否昏迷，昏迷的程度及昏迷 的原因。
昏迷的诊断
• 病史 • 体检 • 实验室检查
昏迷的诊断
• 病史 是诊断的重要步骤、是症状及病因诊断的重 要依据。通过病史采集要达到： 1、昏迷发生的原因及诱因 2、确定昏迷前患者的状态 3、划定昏迷的原发疾病范围 4、排除功能性疾病
昏迷的诊断
• 现病史 了解昏迷的地点、时间、状态、原因 1、发病形式：突然（首发）、急性（1h 内）、亚急性（1-2d)、慢性。 2、病前状态：外伤、服毒、饮酒、动态、 静态、生活及工作环境 3、症状变化过程：先剧烈头痛、先发高热、 先心前区疼痛。
无锥体征，伴自主神经功能紊乱。
• 3.闭锁综合征
• 4.脑死亡
意识内容异常
• 痴呆 • 遗忘 • 疼痛 • 焦虑 • 躁动 • 谵妄 • ICU常见：疼痛、焦虑、躁动、谵
妄
昏迷的诊断
• 病人来诊后病因往往不明，诊断需有序的 步骤：首先要保持呼吸道通畅，检查血压、 脉搏、心电图，了解基本情况后再进行其 它检查。
嗜睡 （+，明显）（+，呼唤）
+
昏睡 （+，迟钝）（+，大声呼唤） +
昏迷
浅昏迷 +
-
可有
中昏迷 重刺激可有
-
深昏迷 -
-
很少 -
+
+
+
+
稳定 稳定
+
+
无变化
- 迟钝 轻度变化
-
-
显著变化
特殊类型的意识障碍
• 1.去皮质综合征：皮质损害，去皮质强直 • 2.无动性缄默症：不典型去脑强直，肌肉松弛，
昏迷的治疗原则
• 尽力维持生命体征稳定 • 保持内环境稳定，电解质酸碱平衡 • 进行周密的检查，确定意识障碍的原因 • 须避免各内脏器进一步损害，尤其脑部进
一步损害 • 尽快明确病因，给予早起干预 • 既对症治疗和对因治疗
• 紧急处理 • 对症治疗 • 病因治疗
昏迷治疗
昏迷的治疗
• 急救原则：先救命，后辨病 • 紧急处理：
昏迷的诊断
• 实验室检查 1、药毒物筛查 2、动脉血气 3、一氧化碳定性检查 4、快速血糖 5、血生化检查 6、腰穿（脑脊液生化、常规及压力） 7、EEG 8、血、尿、便常规
昏迷的诊断
• 神经影像学检查 意识障碍难确定需行以下检查 1、头颅CT 2、MRI检查
昏迷的鉴别
• 植物状态 • 木僵状态 • 心因性昏迷 • 意志缺乏症 • 闭锁综合征 • 脑死亡
昏迷的诊断
• 过去史 外伤、头痛、有无抽搐、有无高血压、肝肾
及糖尿病史、有无冠心病病史。 • 个人史
生活史、生活习惯、有毒物质及放射性物质 接触史。 • 家族史 先天性疾病、遗传性疾病、类似疾病史。
昏迷的诊断
• 体检 1、体温 2、脉搏 3、呼吸 4、血压 5、皮肤粘膜 6、脑膜刺激征 7、瞳孔 8、瘫痪 9、体位 10、不随意运动及抽搐
1、清理呼吸道，保持保持呼吸道通畅，防 止病人因呕吐导致窒息 2、吸氧，呼吸兴奋剂应用，必要时行气管 切开或插管行人工辅助通气 3、维持有效血循环，给予强心、升压药物， 纠正休克。
紧急处理2
严重高颅压 癫痫
紧急 处理
消化道出血 高热
血糖异常
血压过高或过 低的调控
昏迷的治疗
• 对症治疗 1、高颅压：降颅压药物如甘露醇、速尿、 甘油等，必要时进行侧脑室穿刺引流等。 2、抗感染及控制过高体温 3、控制高血压：压宁定、硝酸甘油等 4、纠正休克：升压药物和中枢兴奋药物 5、处理伤口：有开放性伤口时应及时止血、 扩创、缝合、包扎，并应注意有无内脏出血。 6、用安定、鲁米那等止抽
昏迷的鉴别诊断和急诊处理
广东省人民医院急危重症医学部 邓医宇
意识
• 意识是指大脑的 觉醒程度，是中 枢神经系统(CNS) 对内、外环境刺 激做出应答反应 的能力，或机体 对自身及周围环 境的感知和理解 能力。
• 意识的维持是通 过脑桥中部以上 的脑干上行性网 状激活系统及其 投射至双侧丘脑 的纤维，以及双 侧大脑半球的正 常功能实现的。