手术室质量检查标准
手术室质量考核标准
未粘贴指示卡扣1分/次
手术室质量考核标准
项目
检 查 内 容
标准分
扣 分 标 准
管
理
目
标
20分
1、布局合理，环境清洁。区域划分清楚，并严格按清污方式作业
2
不符合要求扣2分/次
2、合理人员着装符合要求
3
不符合要求扣2分/次
3、规章制度齐全
4
未严格执行扣2分/次
4、各种记录齐全
4
记录不全扣2分/次
5、抢救物品齐全，保持性能完好
4、安全接送病人，查对清楚
5
不符合要求扣2分/次
5、正确处理废弃器官
5
不符合要求扣2分/次
无
菌
物
品
管
理
30分
1、各种无菌包的存放符合要求
8
不符合要求扣2分/次
2、各种手术包的标示清楚，无过期物品
8
标示不清扣2分/次，过期物品扣5分/次
3、正确放置灭菌指示卡
6
不符ห้องสมุดไป่ตู้要求扣2分/次
4、掌握各种消毒液的配制浓度、使用期限
5
不符合要求扣2分/次
6、贵重物品交接清楚，性能完好
2
不符合要求扣2分/次
各
班
护
士
重
量
要
求
30分
1、洗手护士手术配合熟练，操作符合无菌及时要求
7
不符合要求扣2分/次
2、巡回护士做到巡视勤，物资供应有保障
8
不符合要求扣2分/次
3、台上台下查对清楚（包括器械、纱布、标本等），并及时记录
5
不符合要求扣2分/次
8
掌握不全扣3分/次
手术室护理质量检查标准
1 手术室护理质量检查标准日期；日期； 年年 月月 日日 检查者检查者检查者 项 目 质 量量 标标 准准分值分值 扣分扣分 管理管理 工作工作 14%环境整洁、安静、无尘土，工作间物品放置规范环境整洁、安静、无尘土，工作间物品放置规范3 工作人员着装整洁，外出着装，符合手术室要求，语言亲切有礼工作人员着装整洁，外出着装，符合手术室要求，语言亲切有礼 2 器械室、敷料室、药品室物品放置整齐，专人管理器械室、敷料室、药品室物品放置整齐，专人管理 3 各种规章制度健全各种规章制度健全3 各种手术包齐全、按规定放置各种手术包齐全、按规定放置3 健康健康 宣教宣教 11%检查或手术前一天完成，包括：检查和手术的意义及目的、方法、手术术式、简单过程，注意事项等简单过程，注意事项等6手术术前及术后的访视单及访视结果记录手术术前及术后的访视单及访视结果记录5 洗手洗手 护士8% 台上配合主动熟练、台面保持整洁，器械敷料放置顺序适用台上配合主动熟练、台面保持整洁，器械敷料放置顺序适用 5 洗手护士铺单、刷手、穿手术衣、戴手套、术中配合符合无菌求洗手护士铺单、刷手、穿手术衣、戴手套、术中配合符合无菌求 3 巡回巡回 护士护士 24%了解病人基本病情、手术进展了解病人基本病情、手术进展 3 严格查对制度、手术物品核对正确严格查对制度、手术物品核对正确 10 术前卧位摆放合适术前卧位摆放合适3术中配合好，台上所需物品供应及时术中配合好，台上所需物品供应及时2做好病情观察和各项治疗的落实各种操作符合正规要求做好病情观察和各项治疗的落实各种操作符合正规要求6 无菌无菌 操作操作 消毒消毒 隔离隔离 26%消毒物品与未消毒物品严格分开放置消毒物品与未消毒物品严格分开放置3 一次性物品使有三证，在有效期内，标志清晰，保存合格一次性物品使有三证，在有效期内，标志清晰，保存合格 5 感染手术器械敷料不与其他敷料混合，单独处理感染手术器械敷料不与其他敷料混合，单独处理 5 污染器械浸泡消毒选用特效的消毒液，符合浸泡消毒原则污染器械浸泡消毒选用特效的消毒液，符合浸泡消毒原则 5 一个容器只放一把持物钳一个容器只放一把持物钳3 敷料包、器械包大小符合规格，包皮无破洞，消毒包内有消毒指示剂、包外有灭菌指示胶带灭菌指示胶带5护理护理 文件文件 20% 手术登记及时准确、护士交班本书写符合要求手术登记及时准确、护士交班本书写符合要求 4 有术后病情记录。
手术室质量检查标准
术前相 关检查
完善患者术前检查，术前检查包括：血常规、凝血时 间、肝肾功能、三对半、血脂、心电图、胸片、乙肝 、丙肝、HIV、梅毒等相关检查；输血病人必须检查 血型。
麻醉质 量管理
麻醉师术前熟悉病人情况，确定合理麻醉方式，重大 手术要参加术前讨论；麻醉前认真检查药品器械，麻 醉过程中不擅离职守，必须严格观察，认真记录，随 时处理各种险情，保证病人安全。严格执行麻醉前访 视和麻醉后随访制度，建立登记本，所有手术病人术 后由麻醉师送回病房；麻醉单填写符合要求，内容完 整准确，字迹清楚无涂改，麻醉同意书医患签字确 认；麻醉药品、急救药品需定数量品种，专柜存放， 专人管理，用后及时补充。
术中用 血
择期手术患者用血应在手术前一天上午将血样及输血 申请单送到血库，用量大于1600ml或以上者提前2天 将血样及输血申请单送到血库并上报医务科；急诊用 血可随时送血样及输血申请单到血库。
手术清 点记录
手术医师、洗手护士、巡回护士对术前、关闭体腔前 和体腔后，器械、敷料、缝针等进行严格清点，清点 无误后通知关腹，清点单填写完整无涂改；
手术室 安全管 理
接送病人准确无误，保证患者卧位正确，无损伤；走 廊和门口无障碍物，灭火器定位放置，并有效；手术 器械、仪器、各种抢救物品准备齐全、定位放置、定 期检查维修，完好率100%，器械有效灭菌、无锈无血 迹，使用交接班制度，做好记录；严格执行术中用药 、输血查对制度；要求护理文书、手术登记本、记录 准确、字迹端正、清晰。
术前审 批制度
病情复杂及疑难手术、高龄患者必须实行审批制度。 由科主任组织全科术前讨论，手术医师、麻醉医师、 护士长及有关人员参加。手术前讨论记载在病程记录 中，有经治医师记录，上级医师阅览签字；重大疑难 手术讨论后填写重大疑难手术报告上报医务科，医务 科科长审批重大疑难手术报告必须认真审阅，审签同 意后进行手术。
手术室质量检查标准
12分
现场 查看 查阅 资料 （查 看日 常监 测、 维护 记录 等）
（5）手术使用的无菌物品由专用通道或密闭车送至手术室， 其他物品、设备均应拆除外包装，擦拭干净后方可进入。手 术结束后，器械、废物等密闭送出手术间。（1分）
1、实行护士长负责制，可根据手术量及护士人数增设手术室 区护士长或专业组长。（2分）
25分
查阅 资料 现场 查看 随机 抽考
医院 感染 管理
6、手术部位冲洗，应使用37℃左右的无菌生理盐水等液体。 （1分）
25分
查阅 资料 现场 查看 随机 抽考
7、医疗设备、手术室器械及物品的清洁、消毒、灭菌及存放 符合规范要求：（4分）
（1）手术器械、器具及辅料必须达到灭菌要求；（0.5分）
（2）一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用；（0.5 分）
4、人流、物流管理：（4分）
环境 （1）进出手术室人员须更衣，换鞋（洁污鞋交替地带采用分 设施 隔换鞋，洁污鞋分开放置）；不戴首饰、耳饰，涂亮甲油或 管理 带假指甲，衣服不外露；（2分）
（2）参观人数每间不超过2-4人，佩戴标识，由专人领至指 定位置，不得串室；（1分）
（3）患者进入手术室时必须戴帽、换鞋；（1分）
45分
现场 查看 查阅 资料 随机 抽考
工作
质量 管理
（2）严格落实手术室工作及管理制度：主要包括手术室工作 制度、手术室更衣室管理制度、手术室参观制度、手术患者
访视制度、接送患者制度、手术物品清点制度、药品管理制
度、仪器管理制度、手术室清洁卫生制度、交接班制度、查
对制度、手术室标本管理制度、围手术期管理制度、急诊手
手术室质量检查标准
严格无菌操作规程和有关消毒隔离制度，无菌切口感 染率<1.5%有登记，有随访记录；包布清洁无破损， 有菌、无菌用品分开放置，标记明显；各术间物品无 尘，物品柜密闭，洗手间物品齐全，存放符合要求， 地面清洁；药品冰箱无私人用品，温度2-8C°，每月 定期清洁除霜并记录；戊二醛、甲醛、过氧乙酸等腐 蚀性消毒液分柜存放；利器盒放置妥当安全；术中严 格执行无菌操作，手术衣衣帽系带整齐，及时缝补、 淘汰；空气、无菌物品、消毒液、手的细菌培养达 标；器械包打包、灭菌及时，无菌包大小适宜，内有 消毒指示卡、外贴灭菌包名称、打包日期及有效期， 字迹清晰。将灭菌有效的消毒指示卡放于病历中存放 。
手术护 术中严格填写手术护理记录单，要求患者信息准确无
理记录 误、不漏项不涂改、字迹端正清晰，最后由手术室护
单
士确认并签字。
手术完毕后等待患者完全苏醒并能正确回答问题方可
术后随 访沟通
制度
送回病房；及时向患者报告手术成功，如有术后异常 情况立即报告医师。重点观察局部皮肤切口有无破损 等，专科手术进行专科护理；对患者进行手术室满意 度调查，每月收集术后随访沟通表进行分析总结、评
术前审 批制度
病情复杂及疑难手术、高龄患者必须实行审批制度。 由科主任组织全科术前讨论，手术医师、麻醉医师、 护士长及有关人员参加。手术前讨论记载在病程记录 中，有经治医师记录，上级医师阅览签字；重大疑难 手术讨论后填写重大疑难手术报告上报医务科，医务 科科长审批重大疑难手术报告必须认真审阅，审签同 意后进行手术。
医师快速判断患者是否为急诊手术，确保手术及时顺 利开展，熟知急诊手术权限，特殊情况下可越级手 术，但须上报医务科。决定急诊手术后手术医师向患 者家属告知患者病情、手术风险，征得家属同意并签 字，如患者昏迷无家属应上报医务科，按有关规定执 行；保留一间手术室为急诊手术专用，择期手术不得 占用。
手术室工作质量考核标准
注：护理文书书写质量按“护理文书书写质量考核标准”另行检查，包括手术清点记录单。
2.患者体位安全、正确、约束得当，防止压疮、功能障碍，静脉通道建立得当合理
3．结合岗位落实查对制度到位
4．手术护理记录完整
5．术中严格执行切皮前、关腔前、关腔后的物品清点制度，术中所用器械、敷料等经洗手、巡回护士核对并有查对记录及当事人签名
6.输血有医务人员二人核对并签名，输血一次一人一份
10．患者出手术间时输液有输液卡，项目填写齐全，瓶签有患者床号、姓名、并有护士双签名
5.处置桌或治疗车上层为清洁区，下层为污染区，清洁物品和污染物品分开放置
6.各类物品放置整齐规范，标识清晰
7.无菌、有菌物品严格区分，无菌物品专柜放置（离地面20cm，距墙5cm，离天花板50cm）柜内清洁，无积灰尘，标记明显
8.无菌物品按灭菌日期或有效期依次放入专柜，无过期物品，无菌包清洁，干燥、无破损，包外有物品名称，灭菌日期、有效日期或失效期、化学指示带（封接符合要求
未访视扣5分，不达标扣3分
现场
抽查
17．护士知晓“患者安全管理应急预案与处理程序”并有运用能力（如失火、停水、停电等）
一项不符合要求扣1分
急救
物品
现场
抽查
一、总要求
1．物品做到五固定（定数量品种、定点放置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修），二及时（及时检查维修、及时领取补充），抢救器材性能良好，抢救药品标签清楚、无破损、变质、过期失效现象，保持急救物品完好率100％
9.储槽关闭严密，置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）开启后注明日期，时间，有效期≤24小时
10．碘酒、酒精密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次
手术室院感检查标准
手术室院感检查标准手术室是医院中最重要的部门之一，其卫生状况直接关系到患者的手术安全和康复情况。
为了确保手术室的卫生环境达到一定的标准，需要进行院感检查。
本文将详细介绍手术室院感检查的标准和要求。
一、手术室环境卫生检查标准1. 空气质量检查：手术室的空气质量应符合国家卫生部门规定的标准，如空气中微生物菌落总数、真菌孢子数、细菌浓度等。
检查时应采集空气样本进行分析。
2. 温湿度检查：手术室内的温度和湿度应保持在适宜的范围内，普通要求温度在18-25摄氏度，湿度在40%-60%之间。
3. 照明设备检查：手术室的照明设备应正常工作，光照度要符合手术操作的要求，确保医生能够清晰地看到手术区域。
4. 噪音检查：手术室内的噪音水平应控制在合理范围内，不得影响手术操作和患者歇息。
二、手术室器械和设备检查标准1. 手术器械检查：手术室器械应按照规定的程序进行清洗、消毒和灭菌，确保无菌状态。
检查时需要对器械进行视觉检查和实验室检测，确保其质量合格。
2. 手术设备检查：手术室内的各类设备，如手术台、监护仪、呼吸机等，应定期进行维护和保养，确保其正常工作。
检查时需要对设备进行功能测试和安全性评估。
三、手术室消毒和隔离措施检查标准1. 消毒措施检查：手术室应按照规定的消毒程序进行清洁和消毒，确保手术区域无菌。
检查时需要对消毒剂的使用情况、消毒时间和消毒效果进行评估。
2. 隔离措施检查：手术室应设立合理的隔离措施，确保手术区域与外界环境隔离。
检查时需要对隔离门、空气过滤系统和洁净区的使用情况进行评估。
四、手术室人员卫生检查标准1. 医护人员卫生检查：手术室人员应按照规定的程序进行手术前的洗手和穿戴手术衣、口罩、手套等防护用品。
检查时需要对人员的个人卫生习惯和防护用品的使用情况进行评估。
2. 手术室人员培训和考核：手术室人员应接受相关的院感培训，并定期进行考核。
检查时需要对人员的培训记录和考核结果进行核查。
五、手术室废物处理检查标准1. 废物分类和处理：手术室应按照规定的程序对废弃物进行分类和处理，确保无菌和环保。
手术室护理质量检查标准
(标准分 100 分) 得分：3 分 3 分 3 分 3 分 3 分 3 分 2 分 2 分 2 分 2 分 2 分 2 分 2 分 2 分 2 分 2 分 2 分 2 分 3 分 3 分 3 分 3 分 2 分 2 分 3 分 2 分2 分 2 分 2 分 2 分 2 分 2 分 2 分 2 分 2 分 2 分 2 分 2 分 2 分 2 分 2 分 2 分 2 分检查者：1。
各项规章制度健全，有各级人员岗位职责、参观制度、进出管理制度、消毒隔离制度、接送患者 制度、标本管理制度、差错事故防范制度、手术安全核查等制度，及时更新并落实 2。
有手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准,并对工作人员进行培训、 考核及监督， 有记录 3.有护理质量控制小组的质量监测记录，质控结果体现持续改进 4。
年度计划制订并落实，护士长手册按要求完成，台账整齐 5.明确各级人员资质及岗位技术能力要求6。
有手术室护理人员培训方案和培养计划、各级各类人员 (包括新入职手术室护士)培训计划，有培 训效果追踪和评价机制，个人档案内容齐全 7。
有人力资源调配制度及突发事件应急预案8.仪器设备专人专管,有档案和操作流程,有使用维修登记 9。
每月有安全质控检查，落实追踪10。
知晓并落实不良事件报告登记管理制度11.护士持证上岗(无执业证者不得单独当班) ,分层能级对应排班 12。
执行各项技术操作规范及服务要求(抽查 1 项专科操作) 13。
仪表端庄,着装整洁，符合要求1。
出入手术室更衣、换鞋；外穿衣、生活鞋和手术室鞋定点分开放置2.布局合理， 严格区分无菌、清洁、污染区,标识清晰，污物出手术室应封闭 3。
环境清洁整齐、安全、各室台面、地面无积灰、无血迹 4。
空气净化设备定期清洗,滤网定期更换，有记录 5。
接送病人的平车、床单位、约束带等清洁,有消毒措施。
6。
拖把区标识明显，有专用拖把使用容器，分类悬挂，消毒有记录 1。
无菌物品专柜放置，柜内清洁、无积灰，标记明显 2.包外有灭菌指示带，无过期，按规范要求摆放 3。
手术室护理质量检查标准
5
无记录扣1分，一人不合格扣2分
护士仪表行为规范，进、出手术室更衣换鞋。坚守工作岗位，遵守工作纪律，上班不迟到、不早退、不脱岗、不上网聊天、不吃零食等。
5
一项不符合要求扣1分
器
械
药
品
管
理
手术室布局合理，分区明确，标识清楚。
护
理
安
全
严格执行《手术安全核查》制度，护士对手术患者、部位、术式和用物等相关信息落实并有记录，确保手术病人安全。
5
一处做不到扣1分
严格执行手术标本管理制度，规范标本的保存、登记、送检等流程，有实施记录。
5
一处做不到扣1分
护理人员掌握停电、停水、火灾等突发事件应急处理预案，并定期组织演练。
5
做不到扣5分
5
一项不符合要求扣1分
车载设备齐全，性能良好，有备用电源。
5
一项不符合要求扣1分
各种药品齐全，标识清楚，定位放置，护士长及分管护士每周检查并记录。高危药品、毒麻限剧药品按要求放置，有使用记录。
5
一项不符合要求扣1分
急救车清洁、定位放置、专人管理，内存药品、器械帐物相符，完好率100%，各班严格交接，护士长及分管护士每周检查并记录。
5
一项不符合要求扣1分
急救车清洁、定位放置、专人管理，内存药品、器械帐物相符，完好率100%，各班严格交接，护士长及分管护士每周检查并记录。
5
一项不符合要求扣1分
专
科
护
理
做好全麻手术病人的术前访视及术后回访，并有记录。
2
一处做不到扣1分
根据手术需要，检查准备好所需的器械、设备、无菌包、输液用品等。
手术室质量控制标准
手术室质量控制标准引言概述手术室是医院中最重要的部门之一，其质量控制标准对于手术安全和患者康复至关重要。
本文将详细介绍手术室质量控制标准的五个部分，包括手术室环境、手术器械、手术人员、手术流程和手术后处理。
一、手术室环境1.1 温度和湿度控制：手术室应保持适宜的温度和湿度，通常应控制在20-24℃，相对湿度应保持在40%-60%之间，以确保手术操作的舒适性和患者的安全。
1.2 空气洁净度：手术室应具备良好的空气洁净度，以减少细菌和病毒的传播。
空气过滤系统应定期维护和更换，手术室内应保持适宜的气流循环，保证手术区域的洁净度。
1.3 照明和声学：手术室应提供充足的照明和适宜的声学环境，以确保手术人员的操作准确性和安全性。
照明设备应具备调节亮度和颜色的功能，声学环境应减少噪音干扰。
二、手术器械2.1 消毒和灭菌：手术器械在使用前应进行严格的消毒和灭菌处理，以杀灭潜在的病原体。
消毒和灭菌过程应符合相关的标准和操作规程，确保手术器械的安全和无菌。
2.2 器械检查和维护：手术器械在使用前应进行检查，确保其完整性和功能正常。
同时，手术器械的维护也是质量控制的重要环节，应定期进行维护和保养，以延长使用寿命并确保其安全性。
2.3 库存管理：手术室应建立完善的器械库存管理系统，包括库存清单、采购计划和库存监控等。
合理管理手术器械的库存可以避免因器械不足或过期而影响手术进程。
三、手术人员3.1 人员培训和认证：手术室人员应接受专业的培训和认证，包括手术室护士、麻醉师和手术医生等。
培训内容应包括手术室操作规程、卫生防护和急救措施等，以确保手术人员具备专业的知识和技能。
3.2 人员配备和轮班安排：手术室应根据手术量和手术类型合理配置人员，并制定合理的轮班安排。
手术室人员的合理配备和轮班安排可以提高手术效率和减少人员疲劳，从而提高手术质量。
3.3 个人卫生和着装要求：手术室人员应遵守个人卫生和着装要求，包括洗手消毒、穿戴无菌手术衣和戴口罩等。
手术室质量检查标准
5、认真执行查对制度即“三查七对”：患者姓名、年龄、性别、床号、诊断、手术名称、手术部位
10
6、无菌器械管理：专柜、定放置、包装规范、标识清晰、灭菌日期、过期时间、打包人签名、打开无菌物品注明开启时间、一次性物品专柜放置、标识清晰、无过期
10
7、手术室各区域布局合理：非限制区、半限制区、限制区标识清晰，不走逆行线
手术室质量检查标准
检查项目
分值
扣分原因
得分
1、护士长管理有目标、有计划、季、月、周、安排及实施记录，有在职护士的培训计划及落实记录，有本科的质量考核记录
10
2、开展围手术期病人访视工作，有记录
10
3、护理人员持证上岗，具有专业能力和应急能力，未注册者不得单独上岗
10
4、上班期间不得戴首饰、擦亮甲油、戴假指甲，衣服边不得外露于工作服外，出入手术室及时更换鞋
10
8、手卫生洗手程序符合医院感染标准要求，各类医疗废弃物分别放置，标识明确，禁与生活垃圾混装，传染性敷料双层包装，标注送洗
10
9、有专用拖把及冲洗池，标识清晰，分池洗涤，悬挂晾干，手术间不宜挂不易清洁的窗帘，仪器上不宜盖不易清洁的盖布
10
10、氧气湿
洁净手术室检测标准
洁净手术室检测标准
一、空气质量检测
检测目的：确保洁净手术室的空气质量符合标准，降低手术感染的风险。
检测项目：细菌总数、空气浮游菌、沉降菌等。
检测方法：采用洁净手术室空气质量检测仪器进行检测，按照相关标准进行数据记录和分析。
检测频次：每月至少检测一次，新装修或大修后需进行首次检测。
二、表面清洁度检测
检测目的：确保洁净手术室内的表面清洁，减少细菌滋生和传播的风险。
检测项目：手术台、手术器械、医生洗手设施、墙面、地面等。
检测方法：采用洁净手术室表面清洁度检测仪器进行检测，按照相关标准进行数据记录和分析。
检测频次：每日清洁后进行自检，每周至少一次专业清洁和消毒。
三、空气流动检测
检测目的：确保洁净手术室的空气流动稳定，避免交叉感染。
检测项目：新风量、排风量、送风量、空气循环效果等。
检测方法：采用洁净手术室空气流动检测仪器进行检测，按照相关标准进行数据记录和分析。
检测频次：每日检查运行记录，每月至少一次专业检测和维护。
以上是洁净手术室检测标准的三个方面，每个方面都关系到手术感染的风险和患者的安全。
因此，必须严格遵守相关标准和规定，确保洁净手术室的各项指标符合要求，为患者提供安全、可靠的手术环境。
一级质控手术间质量管理检查标准
危险药品（易燃、易爆、腐蚀性强）专柜放置，上锁
有年计划、月计划、周安排及年终总结
护理质控小组人员配置合理，定期检查有记录，奖惩分明
质控 管理
20
对夜查房、二、三级质控检查中发现的问题整改及时有力，有整改后评价效果，并 有记录
有接触射线医务人员安全防护用品。定期进行护理人员放射物质剂量监测。
护理人员接触各种消毒液及腐蚀性液体时，严格采取防范措施。避免发生化学性损 伤。
护理人员安全、正确地使用和处理锐器。
手术室布局合理，分区明确，标识清楚，洁污区域分开。
护理人员知晓手术室各区域功能及要求。
手术室环境保持整洁、安静、安全。
环境 手术间整洁，各室物品放置有序，定位、标识明显。 管理 污洗间整洁，台面清洁整齐，垃圾处理按规范执行。
人民医院手术室 一级质控优质护理服务及护理质量评价标准（手术间管理
检查日期：
Байду номын сангаас检查科室：
检查人员：
得分：
项目
质量标准
工作人员入室按规定着装，外出更换外出衣、鞋。
护士符合专科护士培训资质，依法执业。
手术室护士配置符合三甲医院要求。
护理人员知晓手术室工作制度和岗位职责。 人员 手术室工作人员每年一次健康体检。 管理 和安 配备器械清洗防护用品，护理人员规范使用。 全25 配备特殊感染手术隔离用品，护理人员严格按规范使用。
和安 消防设施定位放置、标识明确,各通道通畅，不放杂物，应急灯及安全出口标识符合 全35 要求。
分 内外交换车有标识，接送病人车清洁，有消毒措施，有定期维护记录。
电路、电闸安全无漏电，水管、水闸安全无漏水，定期检查、维修有记录。
手术室质量考核标准
手术室质量考核标准手术室是医院最关键的部门之一，对于手术室的质量考核必须严格要求，以确保手术室的运行质量和安全性。
下面是手术室质量考核的标准。
1. 设备设施标准：手术室内的设备设施必须齐全、先进，并且保持良好的工作状态。
包括手术床、手术灯、手术仪器、监护设备等各项设备。
这些设备需要进行定期的维护和保养，并定期进行检查、校准，确保其安全可靠的工作。
2. 消毒灭菌标准：手术室是一个高风险的环境，要求手术室必须做到严格的消毒灭菌。
手术床、手术器械、手术室内的空气等都需要进行规范的消毒灭菌处理，确保手术室内的环境清洁、无菌。
3. 医疗废物处理标准：手术室产生的医疗废物需要按照国家相关规定进行分类、收集、处理和处置。
要求手术室必须有明确的医疗废物分类处置制度，并有专门的人员负责医疗废物的管理工作。
4. 医护人员培训标准：手术室内的医护人员必须经过专门的培训，掌握手术室操作规程和操作流程。
手术室运行前，必须进行医护人员的考核，确保他们具备相应的专业知识、技能和经验，能够胜任手术室的工作。
5. 紧急情况应急处理标准：手术室是一个紧急情况最容易发生的场所，要求手术室内必须制定紧急情况应急处理标准，并进行培训。
在紧急情况下，手术室内的医护人员必须能够迅速、准确地处理，确保患者的安全。
6. 手术室运行质量监控标准：手术室内必须建立运行质量监控系统，对手术室内的各项工作进行监控、评估和改进。
包括手术室内的感染率、手术相关并发症的发生率、手术室内的操作失误率等指标，通过数据的监控和分析，及时发现问题，并采取相应的措施进行改进。
7. 环境卫生标准：手术室是一个无菌环境，所以手术室的环境卫生非常重要。
手术室内必须保持清洁、整洁，并定期进行清洁消毒工作。
手术室的门窗、墙壁、地面等都需要定期进行清洁，确保手术室的环境卫生符合要求。
手术室的质量考核标准是为了保证手术室的运作能够达到预期的效果，以及为患者提供安全可靠的手术治疗。
只有严格按照标准进行质量考核，才能确保手术室的质量和安全。
手术室质量检查标准
项目
检查标准
分值
评分方法
问题及扣分
得分
一、管
理
工
作
10
分
1、布局合理
①污染区、半污染区、清洁区分离
②手术间分三种：无菌、相对无菌、有菌
③附属间设在三区内，三区用门隔开a:无菌区:无菌储藏间；b:非无菌区：更衣室、杂用间、储藏间；c：相对无菌区：洗手间、敷料准备间、洗涤间.洗手间设备完善，合乎要求。
2
一项不符合要求扣0。5分
2、麻醉前认真检查药品器械，严格执行技术操作规程，麻醉过程不撤离职守,严格观察，认真记录，随时处理各种险情，保证病人安全，麻醉成功率要求达到98％以上
2
麻醉失败不得分
3、严格执行麻醉前访视和麻醉后随访制度，建立登记本，所有手术病人要由麻醉师接病人，术后由麻醉师送回病房
2
一处做不到扣0.5分
2
1、少一次记录扣0.5分
2、不合要求扣0。5分
6、已灭菌物品与未灭菌物品分室放置并有醒目标志，定期更换无菌容器中的消毒液，无过期物品
1
一处不符合要求扣0.2分，过期敷料每件扣0.5分
7、熟悉各种消毒液配制、浓度、使用方法，并有定期测试记录
1
1、不合要求一处扣0.2分
2、无记录不得分
8、急救物品完好率100％
1
1、感染率每升高0.1％扣0。2分
2、无记录扣1分
2、手术室工作有序，台上台下查对制度严格，药品、器械、材料等都要认真查对与记录,当事人签名。巡回护士详细了解病人基本情况与手术进程做好配合工作,保证台上所需物品供应及时，做好病情观察及皮肤情况交班与记录
2
1、无记录扣1分
2、配合工作差不得分
手术室工作质量标准
手术室工作质量标准1、手术室感染控制管理①严格执行无菌操作规程，无菌手术感染率小于0.5%。
②有严格的消毒隔离制度，并认真贯彻执行。
③对乙肝、丙肝、戊肝病毒携带者，以及特异感染如破伤风、气性坏疽手术，应安排在指定的手术间，术中严密隔离，术后做好终末消毒。
④每月定期对手术室的空气、医护人员的手、物体表面及无菌物品进行微生物监测。
⑤压力灭菌达到无菌要求，定期进行灭菌效果监测，无过期的无菌物品。
⑥限制参观手术的人数，严格执行参观制度。
7手术感染控制管理达到国家卫生标准。
2、手术室内部管理①手术室环境管理达到清洁、整齐、安静、有序，室内布局合理，陈设规范，严格划分限制区、半限制区和非限制区。
②工作人员按规定着装，工作态度认真，一丝不苟，操作正规、敏捷、准确，积极完成手术配合工作，手术科室对手术室的工作满意率≥90%。
③有预防护理缺陷和过失的预案，护理缺陷、过失发生率控制在允许范围内，做到无事故。
④物品器械管理做到专人负责，分类放置，标记醒目；定期清点，达到质量指标要求。
⑤有完善的登记、统计制度，数据真实可靠。
⑥为保持工作的连续性，器械护士及巡回护士在手术中途不得换人。
⑦手术护理记录单符合要求。
3、手术室各岗位工作质量器械护士：能熟练地配合手术，严格执行无菌操作。
保持器械台及手术区清洁、整齐和干燥。
认真做好查对工作（手术部位、用药、输血、器械敷料、手术标本等），做到异物不遗留在体腔或组织内，妥善保管切下的标本，防止遗失。
巡回护士：根据患者病情及手术步骤做好物品准备，并保证及时供应，性能良好。
术前做好各项查对工作，能主动、准确的配合手术及抢救工作。
术毕协助器械护士做好器械、敷料清点，并清洁，整理，并补充手术间的一切物品定位归原。
同时，真实、客观、及时、完整、准确地完成护理记录单并签名。
4、手术室质量达标率≥90%。
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年月日
科室：
检查人：
项目
内容及要求
分布局合理，分区明确，标识清楚，洁污区域分开。 （3分）
2、环境整洁，温湿度适宜：温度22-25℃，相对湿度40-60%
。
（1分）
3、洗手间清洁，无漏水；有洗手流程或规则并符合外科手消 毒要求；洗手池清洁，水龙头性能良好，使用合格的手消毒 剂，手刷消毒，擦手毛巾灭菌。（2分）
（5）各级护理人员职责明确，落实到位；（2分）
（6）各岗位：洗手护士、巡回护士、质控员等职责明确，落 实到位。（2分）
2、手术室应执行《手术安全核查》制度：（10分）
（1）严格落实手术患者交接制度，有记录；（2分）
（2）执行《手术安全核查》制度，有医师、麻醉师、护理人 员对手术患者、部位、术式和用物等相关信息核查及落实情 况，有记录；（2分）
（3）手术患者标本保存、登记、送检等流程管理规范，有记 录；（1分）
（4）遵医嘱正确用药；（1分）
（5）手术物品清点符合要求，有记录；（2分）
（6）定期进行突发事件应急预案演练，有记录。（2分）
3、 洗手、巡回护士应掌握手术室基础知识、专科技能、各 种手术的配合技能：（10分）
（1）严格落实无菌技术操作规范；（2分）
2、护士长须具备护师以上专业技术职称，大专以上学历，5
年以上手术室工作经验。（2分）
人员 3、根据手术量及工作需要，配备护理人员、辅助人员和设备 管理 技术人员；护理人员与手术间之比不低于3:1。（2分）
4、手术室护士相对固定，经过专业培训，考核合格后方可上
岗。（3分）
5、护理人员每年查体一次，有传染病者不得从事手术室工作
8分
6、内外走廓、辅助间地面每日湿式清洁2次；定期彻底清洁 内外环境，包括天花板、窗户、墙壁、紫外线灯管、空调及 空气消毒机滤网等。（0.5分）
保洁 管理
8分
7、污物存放间整洁，各类医疗废弃物分别放置，正确包装， 传染性污染敷料双层包装，标识醒目，密闭转运，日产日 清，交接有记录。（2分）
8、有专用拖把及冲洗、浸泡消毒的容器等，各区拖把标识清 楚，分池洗涤，悬挂晾干。（3分）
4、人流、物流管理：（4分）
环境 （1）进出手术室人员须更衣，换鞋（洁污鞋交替地带采用分 设施 隔换鞋，洁污鞋分开放置）；不戴首饰、耳饰，涂亮甲油或 管理 带假指甲，衣服不外露；（2分）
（2）参观人数每间不超过2-4人，佩戴标识，由专人领至指 定位置，不得串室；（1分）
（3）患者进入手术室时必须戴帽、换鞋；（1分）
7、无菌物品储存间有专人管理，符合规范。（3分） （1）设专人管理；严格执行无菌技术；（0.5分）
（2）各种容器及包布清洁干燥、平整、无破损；（0.5分）
（3）各种无菌物品包装标识清晰、项目齐全，包括器械包名 称、灭菌指示胶带、灭菌时间、灭菌锅次、失效时间、包括 者姓名或代码。打开的无菌物品应注明开启时间；（0.5分）
（4）接送患者采取双车法；如用单车，手术室入口处应设去 污装置。（1分）
12分
现场 查看 查阅 资料 （查 看日 常监 测、 维护 记录 等）
（5）手术使用的无菌物品由专用通道或密闭车送至手术室， 其他物品、设备均应拆除外包装，擦拭干净后方可进入。手 术结束后，器械、废物等密闭送出手术间。（1分）
1、实行护士长负责制，可根据手术量及护士人数增设手术室 区护士长或专业组长。（2分）
（8）接送患者的平车应每日用有效氯500mg/L的含氯消毒液 擦拭，并更换被服；感染患者应使用专车，用后及时用有效 氯1000mg/L的含氯消毒液擦拭。（0.5分）
8、使用后手术器械密闭运送消毒供应室统一处理；若在手术 医院 室处置，则手术室的器械消毒、清洗、包装及消毒灭菌质量 感染 必须符合消毒供应室审核验收标准。（2分） 管理 9、感染及传染患者手术管理规范：（4分）
③纸塑包装袋：6月。
（6）一次性物品拆除外包装，与其他无菌物品分柜放置；包 装合格，标志醒目，无过期。（0.5分）
8、高值耗材管理规范，有出入库及使用登记。（2分） 1、保洁人员分工明确，不同区域的清洁工具不能混用，有明 显标识。（0.5分） 2、手术室工作区域应每24小时清洁消毒一次。（0.5分）
（2）认真、及时、准确填写手术护理记录单，粘贴植入物标 识等；（1分） （3）体位摆放正确，固定安全舒适；保护受压部位，注意保 工作 暖；保护患者隐私；（1分） 质量 （4）手术区域照明良好。正确选择高频电刀负极板类型及放 管理 置部位；（1分） （5）手术物品准备完善，供应及时主动；（1分）
（6）严格执行手术安全核查和手术风险评估制度；（1分）
3、连台手术之间，应及时对手术间进行清洁、消毒处理；未 经清洁、消毒的手术间不得连续使用。（0.5分）
4、每日手术结束后对手术间物表、地面进行彻底清洁消毒。 （0.5分）
5、清洁的方法遵循从相对清洁到污染的原则，无明显污染情
保洁 况下，物体表面用清水擦拭，当地面受到明显污染时，先用 管理 吸湿材料去除可见染污，再清洁和消毒。（0.5分）
标准分：100分
得分：
修订于2014年3月
扣 分
列1
年3月
45分
现场 查看 查阅 资料 随机 抽考
工作
质量 管理
（2）严格落实手术室工作及管理制度：主要包括手术室工作 制度、手术室更衣室管理制度、手术室参观制度、手术患者
访视制度、接送患者制度、手术物品清点制度、药品管理制
度、仪器管理制度、手术室清洁卫生制度、交接班制度、查
对制度、手术室标本管理制度、围手术期管理制度、急诊手
25分
查阅 资料 现场 查看 随机 抽考
医院 感染 管理
6、手术部位冲洗，应使用37℃左右的无菌生理盐水等液体。 （1分）
25分
查阅 资料 现场 查看 随机 抽考
7、医疗设备、手术室器械及物品的清洁、消毒、灭菌及存放 符合规范要求：（4分）
（1）手术器械、器具及辅料必须达到灭菌要求；（0.5分）
（2）一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用；（0.5 分）
。
（1分）
10分
查阅 资料
1、有适合手术室的感染预防管理制度及质量标准，及时修订 。对护理人员进行培训、考核及监督落实，有记录。（1分）
2、手术室工作人员应掌握医院感染预防与控制知识。（1 分）
3、普通手术室的循环风消毒应在手术前30分钟开启。（1 分）
4、外科手消毒方法正确，术中手套破损及时更换，并再次进 医院 行手消毒。（1分） 感染 管理 5、术中手术室门保持关闭，减少人员数量和流动。（1分）
术管理制度、手术部位标识制度、耗材管理制度等；（2分）
45分
现场 查看 查阅 资料 随机 抽考
（3）严格落实手术室感染管理制度：主要包括手术室医院感 染管理制度、消毒隔离制度、感染手术管理制度；（2分）
（4）制定手术室教育与培训工作规范及护理人员岗前培训、 新护士培训、在职护士继续教育、工勤人员等培训计划，有 组织，有落实，有记录；（2分）
13、灭菌设备使用时应严格按照要求进行生物、化学检测，
有记录；小型快速灭菌器每锅物理检测、化学检测、每周生
物监测。
（3分）
1、规章制度、岗位职责、操作规程及各类预案健全，并落实 到位：（12分） （1）严格落实手术室安全管理制度：主要包括安全管理制度 、手术室应急预案、预防差错事故管理制度、差错事故登记 报告制度、职业安全防护制度、手术安全核查与手术风险评 估制度、医疗安全（不良）事件与隐患缺陷报告制度；（2 工作 分） 质量 管理
（4）无菌物品专柜储存，离地≥20cm,离墙≥5cm,离天花板 工作 ≥50cm。有取放标志，保持清洁；（0.5分） 质量 管理 （5）无菌物品存放期限：（0.5分）
①棉布和硬质容器：一般环境（温度﹤25℃、湿度﹤60%）： 10-14天；其他环境7天；
45分
现场 查看 查阅 资料 随机 抽考
②医用无纺布及纸质容器：1月；
（1）手术通知单应注明感染/传染性疾病名称，手术间外有 隔离标识，不得参观；（1分）
25分
查阅 资料 现场 查看 随机 抽考
（2）术后对隔离手术间进行终末消毒；（1分）
（3）医护人员执行标准预防措施，防护用品齐全。（1分）
（4）特殊感染（朊毒体、气性坏疽、突发不明原因的传染病 病原体等）手术，严格执行消毒隔离措施。术后按照《医疗 机构消毒技术规范》规定的方法进行终末消毒。用过的器械 和物品，应先灭菌或消毒，再清洗，再灭菌。（1分） 10、使用中的各种消毒、灭菌剂应定期监测；使用中的化学 消毒剂每季度、灭菌剂每月生物检测一次；戊二醛每周、含 氯消毒剂每日浓度监测一次，检测结果均应符合标准。（2 分11）、每月进行物表、手、空气、灭菌物品等监测，监测结果 均应符合标准。（2分） 12、使用的各种消毒灭菌设备必须有省级食品、药品监督局 颁发的产品注册证及附件、卫生部颁发的卫生许可批件及附 件；紫外线灯每半年进行辐照强度检测，有记录。（2分）
（3）耐热、耐湿的手术器械，应首选压力蒸汽灭菌，不应采 用化学消毒剂浸泡灭菌，油类物品如凡士林纱布、液体石蜡 等不采用压力蒸汽灭菌；（0.5分）
（4）外来手术器械必须重新清洗、包装、灭菌；植入物应进 行生物监测；（0.5分）
（5）所有缝线不应重复灭菌使用；（0.5分）
（6）打开的无菌包、无菌干燥持物钳及容器使用有效时间均 为4小时；（0.5分） （7）手术室用物、氧气湿化瓶、吸引器瓶、止血带、垫枕等 一用一清洁并消毒；（0.5分）
。
（3分)
5、各种手术器械专人管理，分类存放，账目明细，交接有登 记；（3分） （1）手术器械分类登记管理：根据不同手术器械的性能要 求，正确放置，锐利器械有防护措施；（1分） （2）备有足够的各类手术器械及物品，有手术器械准备指南 和标识，包括名称、包装及灭菌方法；（0.5分） （3）掌握各类手术器械的用途、清洗灭菌方法、保养方法 等；（0.5分） （4）腔镜类手术器械管理：硬镜与软镜的清洗、存放符合相 关技术规范的要求；（0.5分） （5）精密手术器材专人保管、定期检查及保养。（0.5分） 6、外来手术器械必须重新清洗、包装、灭菌。（2分）