黄疸诊治流程

肝外梗阻性
肝内梗阻性
获得性肝内胆汁淤积
遗传性肝内胆 汁淤积
肝细胞性黄疸
病因：
病毒性肝炎 酒精性肝病 药物性肝病 自身免疫性肝炎 肝硬化
Wilson病、血色病
肝外梗阻性黄疸
• 病因
胆结石 胆道蛔虫 胆管炎 癌肿浸润 手术后胆管狭窄 胆管因周围癌肿受压
肝内梗阻性黄疸
• 病因
肝内胆管泥沙样结石 原发性肝癌 华支睾吸虫等
体征--腹部体征
• • • • 病毒性肝炎、肝癌、早期肝硬化-肝肿大 肝硬化-脾肿大、 胰头癌、壶腹周围癌、胆总管癌-Courvoisier征 肝硬化失代偿-腹腔积液、腹壁静脉曲张
体征--其他
急性黄疸、全身淋巴结肿大-传染性单核细胞增多 症、淋巴瘤、恶性组织细胞增多症
肝功能试验
胆红素代谢试验
血清UCB 、尿胆红素阴性-高UCB特征 血清CB 、尿胆红素阳性、尿胆原及粪中尿胆原减少或缺如 -高结合胆红素血症特征 肝细胞黄疸时尿胆原也增加
病史-现病史
1.病程经过：
• 急性肝炎、胆道结石、急性溶血-急骤 癌性黄疸、慢性溶血-缓慢、隐匿• 急性病毒性肝炎：1-2周高峰 1-2月消退 • 慢性胆道疾病-反复短暂发作 • PBC 或遗传性高胆红素血症-持续数月、数年 • 癌性黄疸-多呈进行性
病史-现病史
2.发热：
肝胆系统 急性感染-高热、寒战 病毒性肝炎-低热、少数有高热 溶血危象-多先有高热、黄疸
血清酶学
ALT、AST -肝细胞性
ALP、GGT -胆汁淤积性
肝功能试验
• 血浆凝血酶原时间测定
胆汁淤积性黄疸-维生素K 可纠正 严重肝病-不能纠正
• 血脂测定：
胆汁淤积-胆固醇、甘油三酯 肝细胞损伤严重-胆固醇↓
进一步检查
• 血液学检查
遗传性红细胞增多症-红细胞脆性 珠蛋白生成障碍性贫血-红细胞脆性↓ 自身免疫性溶血性贫血-Coombs试验
胆红素 ＞ 34.2 umol/L
黄疸的鉴别
• 胡萝卜素血症 • 球结膜下脂肪积聚
病
• • • • •
史
年龄和性别 现病史 既往史 个人史 家族史
病史-年龄和性别
儿童青少年 新生儿-遗传因素 中年-胆道系统 40岁以上-警惕癌性梗阻性胆汁淤积 原发性胆汁性肝硬化-好发于女性 胰腺癌 、原发性肝癌 –男性为多
3.腹痛及消化道症状：
• 病毒性肝炎-隐痛、厌食、饱胀 • 胀痛-肝癌 • 胆结石或胆道蛔虫-阵发性绞痛 胰腺癌-上腹、腰背痛
病史-现病史
4.其他伴随症状：
急性溶血-酱油色尿、粪便颜色加深 胆汁淤积性黄疸-尿如浓茶、粪便为陶土色
病史-既往史
• 慢性肝病史 • 胆道手术史-结石再发、术后胆道狭窄？ • 输血史-病毒性肝炎？
获得性肝内胆汁淤积
病因
病毒性肝炎 PBC
PSC
妊娠肝内胆汁淤积 药物性肝病
酒精性肝病
遗传性肝内胆汁淤积
病因
1-3型进行性家族性肝内胆汁淤积、 良性复发性肝内胆汁淤积、 Alagille综合症、 Caroli病
非溶血性
其它（药物、 禁食状态、心 脏外科手术等）
分类--结合胆红素增高为主
结合胆红素血症
血清酶学检测 肝细胞性 胆汁淤积性 遗传性 （Dubin- johnson 综合症、Rotor综 合症 非梗阻性 （无胆管扩张）
（以ALT/AST增高为主（以 ) ALP/GGT增高为主）
进一步检查
梗阻性 （有胆管扩张）
黄疸诊治流程
黄疸诊断的一般程序 黄疸
病史 体征 肝功能
非结合胆红素增高为主
结合胆红素增高为主
进一步检查 病因诊断 治疗
黄疸定义
血清中胆红素(bilirubin)升高致使皮肤、 粘膜和巩膜发黄的症状和体征。
正常值：
总胆红素 TB 1.7 ~ 17.1 umol/L
隐性黄疸：
胆红素 17.1 ~ 34.2 umol/L 黄疸：
• 肝穿刺活检及腹腔镜
对疑难黄疸病例的诊断
分类--非结合胆红素增高为主
非结合胆红素血症（非结合胆红素占80-85%）
血液学检查
溶血性
遗传性溶血性贫血 红细胞膜缺陷、红 细胞酶缺乏、珠蛋 白结构异常和合成 障碍 获得性溶血性贫血 免疫、微血管病变、 感染、物理、化学 等 UGT基因变异 （Gilbert 综 合症， CriglerNajjar综合症
病史-个人史
• • • • • 个人史 肝炎接触史 服药史 饮酒史 血吸虫等疫水接触史
病史-家族史
• 遗传性溶血性贫血 • UGT基因变异 • 遗传性高结合胆红素血症
体
征
• 黄疸色泽及皮肤表现 • 腹部体征 • 其他
体 征--黄疸色泽及皮肤表现
• • • • 溶血-皮肤呈柠檬色、睑结膜苍白、 肝细胞损害-金黄色、浅黄色 慢性肝病-肝病面容、肝掌、蜘蛛痣 胆汁淤积性黄疸-暗黄色、黄绿色、眼睑黄色瘤
进一步检查
• 免疫学检查
慢性活动性肝炎 Ig-G 原发性胆汁性肝硬化- Ig-M 、血清M2抗线粒体抗体（+） 病毒性肝炎、肝癌-肝炎标志物、AFP
•ຫໍສະໝຸດ Baidu
进一步检查
B超
观察肝胆脾胰的大小、形态，及有无占位， 有无结石
CT
鉴别肝、胆、胰等疾病引起的黄疸
MRI
进一步检查
• ERCP
区分肝内或肝外胆管阻塞部位 直接观察壶腹部、乳头部、胰腺有无病变