肺炎_住院病历

➢ 胸部：胸廓无畸形，呼吸律齐，18次/分 ➢ 肺脏： ➢ 视：呼吸律齐，18次/分 ➢ 触：两侧胸廓扩张度一致，触觉语颤双侧对
称，无胸膜摩擦感 ➢ 叩：清音，右侧腋前线稍浊 ➢ 听：肺泡呼吸音响亮,未闻及干湿罗音
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➢ 心脏： ➢ 视：心前区无隆起，心尖搏动点左锁骨中线内
0.5cm 。 ➢ 触：心尖搏动点如上，无震颤，无摩擦感，无
住院病例
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➢ 主诉：咳嗽，咳痰伴胸痛1周。 ➢ 现病史：患者1周前无明显诱因下出现发热，体温37.7。Ｃ，
伴阵发性咳嗽，咳白色粘液痰，伴右侧胸部隐痛，咳嗽时 加剧，体重有所下降。无畏寒寒战，无午后潮热，无盗汗， 无咯血，无鼻塞流涕，无呼吸困难，无喘鸣、气促、发绀， 无心悸，无头痛，无恶心、呕吐，无水肿。曾到县医院就 诊,诊断为“肺结核”，经药物（具体不详）治疗，体温 下降,症状有所好转。为求进一步治疗，到我院门诊处检 查，查CT示“右肺上叶、中叶实变影，支气管充气征”， 拟“肺炎”收住入院。 ➢ 患者2周期前出现反酸，来我院门诊就诊，查胃镜示“胃 窦部有出血点”，诊断为慢性胃炎伴糜烂性。 ➢ 患病以来，患者神志清，精神尚可，食欲尚佳 ，睡眠差, 入睡困难，体重有所下降,大、小便正常
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体格检查
➢ 体温37.7。C 脉搏78次/分 呼吸20次/分 血 压110/70mmHg
➢ 一般情况：神志清，精神可,面容正常，自 主体位，检查合作
➢ 皮肤粘膜：皮肤无黄染，无湿冷，无皮疹， 无皮下出血，无蜘蛛痣和肝掌
➢ 淋巴结：头颈部、腋下、腹股沟未触及淋 巴结肿大
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➢ 头部及器官： ➢ 头颅：无畸形，头发黑,较密，分布均匀 ➢ 眼：无倒睫，无脱眉，眼睑无水肿，巩膜无黄
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➢ 实验室及器械检查： ➢ 2011.9.7 胃镜（本院）显示“胃窦部有出血点” ➢ 2011.9.22 胸部CT(本院)显示“右上肺，中肺实
变影，支气管充气征” ➢ 初步诊断：
右肺肺炎 慢性胃炎伴糜烂性
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➢ 肌肉骨骼系统：无肌肉酸痛，无关节肿痛，无肌 肉萎缩，无四肢麻木。
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➢ 个人史：患者生于温州市，无疫水疫源接触史， 无吸烟、嗜酒,无性病冶游史
➢ 月经婚育史：女性患者，已婚，丈夫患有慢性胃 炎，夫妻关系和睦，育有1儿3女，均体健。月经 史：13 35 49
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➢ 家族史：父母已亡，死因不详，有3个兄弟，均体 健，家族中无类似患者,否认家族遗传病.
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➢ 专科检查 ➢ 体温37.7.C ,呼吸20次/分,脉搏78次/分,血压
110/70mmhg.神志清,精神可.浅表淋巴结未 触及,气管居中,胸廓无畸形,肋间隙无增宽, 叩诊清音,右侧腋前线稍浊，右侧肺泡呼吸 音响亮,未闻及干湿罗音.心脏各瓣膜听诊区 未闻及病理性杂音.腹软,无压痛,反跳痛,肝 脾未触及,无液波震颤,移动性浊音阴性,肠鸣 音5次/分.无双下肢浮肿.
抬举样搏动 ➢ 叩：心界无扩大 ➢ 听：心律齐，78次/分，各瓣膜听诊区未闻及病
理性杂音，心音无增强 ➢ 腹部： ➢ 视：腹部平坦，无静脉曲张，无蠕动波
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触：腹软，无压痛、反跳痛，无肝脾肿大， 无液波震颤
叩：鼓音，无移动性浊音，肾区无叩痛 听：肠鸣音５次每分 ➢ 肛门及外生殖器：无畸形 ➢ 四肢、脊柱：无关节肿痛，四肢活动正常 ➢ 神经系统：生理反射正常，无病理反射
染，结膜无充血，眼球活动灵活，两侧瞳孔等大， 对光反射灵敏 ➢ 耳：听力正常，外耳道无分泌物，耳廓无畸形， 乳突无压痛 ➢ 鼻：通畅，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，无出血 ➢ 口腔：唇色红，牙龈无红肿，舌苔正常，咽无红 肿，扁桃体无肿大
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➢ 颈部：两侧对称，颈无强直，颈静脉无怒张，气 管居中，甲状腺无肿大
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➢ 既往史：患者平素体健，否认“肝炎、结核”等 传染病史，否认高血压、糖尿病病史，否认药物, 食物过敏史，否认手术、外伤史，否认输血史。 患有慢性胃炎伴糜烂性，服用奥美拉唑和多潘立 酮。
➢ 系统回顾：
➢ 呼吸系统：咳嗽，咳痰，痰白色粘稠，右侧胸痛, 咳嗽时加剧，无发绀，无肺结核接触史。
➢ 循环系统：胸闷，无心悸、浮肿，无晕厥。
➢ 消化系统：有反酸，无腹痛、腹泻、呕吐、恶心、 嗳气。
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➢ 泌尿生殖系统：无尿频、尿急、排尿困难,无尿痛、 血尿。
➢ 造血系统：无皮下出血，无鼻衄，肝、脾、淋巴 结无肿大。
➢ 内分泌系统及代谢：偶有口渴，无多饮、多尿、 多食，无食欲异常。
➢ 精神神经系统：偶有头昏、乏力，无头痛、昏厥 史，无瘫痪、抽搐、痉挛，无幻觉、定向力障碍， 无情绪异常。