食道调搏

• 程控刺激法:在受检者自身心律或S1S1起搏心律 基础上引进一个(S2)或多个(S2S3)期前刺激,进行 程序扫描。S1S2间距逐次增加5-10ms为正扫,相反 为反扫,通常用反扫,递增和递减的ms数为步长。 - S1S2刺激:先给4个或8个S1S1刺激,再加上一 个S2期前刺激。S1S2刺激多用于测定不应期、 诱发折返性心动过速并测定其诱发窗口、检测 双径现象和裂隙现象。 - PS2或RS2刺激:以自身窦性或心动过速的P波 或R波为基础周期,感知P波或R波后发出一个S2 期前刺激, PS2或RS2可以是正扫也可以是反扫。
• 电极导管：食道 7F双极。 • 记录仪：带食道导联的心电监护仪和心电图机。
三、检查步骤
• 1.检查前准备
–病人应停用可能会影响结果的药物至少 5 个半衰 期。 –向病人及其家属说明该检查的必要性、安全性和 大致操作过程及可能出现的不适反应。 –检查ECG仪、刺激仪和电极导管是否正常。 –备好除颤器、抢救药品及氧气。
S1S1、S1S2
• S1S1是电生理检查最常用的刺激方式，以自身R-R间期
减50-200ms初始起搏的s1s1周期，一般每次起搏5-10ms，
每次递减10-50毫秒，直到2:1的房室或室房传导阻滞。
• S1S2是常规采用的程控期前刺激方式，在连续的8个
S1S1基础刺激后，发放一个早搏刺激，程序设置：S1S1 周期为自身R-R间期减100-200ms，初始S1S2联律间期为 S1S1周期减10-50毫秒，
五、临床应用
(一）评价窦房结功能 1.窦房结恢复时间(SNRT)
• （ 1 ）原理 : 以明显高于自身窦性节律的频率快速起搏心 房 , 超速抑制窦房结 , 当快速起搏突然停止时 , 正常的窦 房结能较快地从抑制中温醒过来,恢复起搏。若窦房结功 能不正常,则需较长的时间才能恢复起搏。 • （2）方法:采用分级递增刺激, 以比自身心率快10-20次 / 分的频率开始刺激，每级递增 20 次，每次刺激持续 3060s，每次间隔60s,以免两次起搏刺激对窦房结抑制产生 叠加作用。从最后一个起搏脉冲信号到第一个恢复的窦 性P波起点的时距即为SNRT,不同起搏频率时取最长者。
2．固有心率测定 （1）原理:心律受自主神经的调节和影响, 应用阿托品和心得安能暂时阻断这一作用而 呈现心脏自身的固有节律。 （2）方法:阿托品2mg和心得安5mg混合液在 3分钟内静脉注射完毕, 分别记录注射后即 刻、1、3、5、7、9、10分钟ECG并测量心率, 一般取5-10 分钟内稳定心率作为实测固有 心率。 （3）判断标准:正常≥80次/分钟。<80次/ 分钟常提示窦房结功能低下。
解剖关系：食道与心脏 都位于纵隔内，食道壁 与左房后壁紧贴在一起
食道导联电极靠近左房， 可清楚地显示心房电活动
心室中部二、Biblioteka 道调搏所需设备• 电生理刺激仪
–能 发 放 各 种 程 控 和 非 程 控 电 脉 冲 :S1S1 S1S2 S1S2S3 RS2 PS2 –频率连续可调 –脉冲输出电压:食道 0-40V –输出脉宽:食道10ms
•2. 操作方法
（1） 放置食道电极
-病人取卧位, 电极前端略弯一弧度,自鼻孔缓 慢插入，动作要轻、慢、稳，尽量减少导管头 部对咽喉壁的刺激，随吞咽动作缓慢插入食道。 如导管到达咽部有阻力并出现恶心时，可稍微 旋转导管，同时嘱患者作吞咽动作，随之将导 管送入食道。 -对咽喉部刺激较敏感的患者可喝水或咽部喷 少量1%地卡因液。 -导管误入气管时患者会出现剧烈的咳嗽或气 急，此时应将导管退出重新插入。
（1） 放置食道电极
– 导管插入深度一般为34-40cm。根据 病人身高确定即身高cm/10+20,;或以 病人的耳剑间距(耳垂至剑突基底部) 加8cm为实际插管深度。 – - 将导管尾端与食道导联连接，上下微 调电极在食管内的位置，待录得P波呈 正负双向且振幅最大, QRS波呈QR型 处的两相邻电极为最佳起搏电极。
4.房性和窦房折返性心动过速
RP'>P'R常提示为房性和窦房折返 性心动过速,而RP'<P'R常提示为 AVRT和AVNRT。另外,房性和窦房折 返性心动过速及AVNRT可伴有房室 传导阻滞(AVB),而房室AP引起的 AVRT则不可能存在AVB。
(三) 房室结传导功能的评价
采用分级递增刺激, 直至房室结呈文氏下 传所需的最低频率即为文氏点。通常≥130 次/分钟;如<130次/分钟,常提示房室结功能 低下,此时不适合安装AAI起搏器。SSS患者 如无明显的房性心律失常,准备安装AAI起搏 器前应行TEAP测定房室传导文氏点,以了解 是否合适。
II
III
Eso
(2)测定起搏阈值
– - 将导管输出端与刺激仪相连,用ECG仪 监护和记录, 以快于受检者自身心率1020次/min的频率刺激,逐渐将输出电压从 低调高, 直至起搏刺激能稳定夺获心房即 为起搏阈值,起搏电压阈值因人而异,一般 为15-25V。以高于阈值电压2-5V为起搏 刺激电压,根据病人的实际情况采用不同 的刺激方案。
•（3）结果判断:
① 正常值为<1500ms,老年人<1600ms;如>1600ms,应考虑为窦 房结功能不全;如>2000ms则具有肯定性诊断意义。 ② 校正SNRT(CSNRT):消除基本心动周期对SNRT的影响。正常 值<550ms,老年人<600ms。CSNRT现应用较少。 ③ 停止起搏后,如果首先恢复的是交界性逸搏或逸搏心律,则 只能测定交界区恢复时间(SJRT)。SJRT较SNRT更有意义。 ④ 继发性抑制:调搏停止窦房结复律后,在随后的10个心动周 期中有某一心动周期突然延长。判断标准同SNRT。 ⑤ 阿托品2mg和心得安5mg混合液在3分钟内静脉注射完毕,然 后重复前述刺激测SNRT并与用药前比较。如果用药前SNRT延 长,而用药后正常,说明SNRT 延长系迷走神经张力增高所致而 非窦房结功能不全。用药后的SNRT更有诊断意义。
食
管
心
房
调
搏
一、概述
经食管心房调搏是利用食管与左心房紧 密相邻的解剖学特点，将电极导管经鼻腔送入 食管，使用电生理刺激仪发放直流电脉冲，通 过贴近心脏的食管电极对心房进行调搏，从而 揭示某些心律失常的发生机制以及心律失常的 诊断和治疗的目的。
食道心房调搏
前提：清楚显示 心房波确定房室关系
接近心脏 心房上部 心房中部 心房下部 房室沟 心室上部
(四) 终止PSVT的发作
某些PSVT发作频繁, 多种药物不 能有效防治 ,RFCA 前可采用 TEAP 终 止。常采用超速刺激法和猝发刺激 法。
(五) 宽QRS波心动过速的鉴别诊断
宽QRS 波包括 VT 、SVT伴差传、SVT伴束支传 导阻滞和反向型AVRT。心动过速时普通ECG通常 难以看清P或 P‘波,而食道ECG上P或P’波很清 楚。P 波与 QRS 波无固定关系 , 呈室房分离 , 肯定 是 VT, VT 极少数情况下也可出现 1:1 室房逆传 , 此时须结合临床及心内电生理情况来判断。
（二）阵发性室上速的鉴别诊断 1.房室结双径路(AVNRT)的判断: 房室结内传导可纵 向分离为功能性的快径路（β径路传导速度快，但不 应期较长）和慢径路（α径路传导速度慢，不应期 短）。心房期前程序S1S2刺激时，当心房期前刺激的 配对间期较长时，快慢径皆能应激，由于快径路传导 速度快优先下传至心室，慢径路的传导速度慢，遇快 径路的激动干扰而不能下传，此时A－H间期反映快 径的传导时间。随着S2期前刺激联律间期缩短10ms， S2激动达到快径路的不应期，激动不能经快径路下传， 但此时慢径路仍能应激，故激动从慢径路下传，AH 间期明显延长， S2R2跳跃延长≥60ms,提示存在 AVNRT;S2R2呈现多次跳跃延长时,提示存在房室结多 径路。
3.有关房室旁道(AP)的检查
–可疑AP的判断:WPW时,有时体表ECG上预激波不 明显,TEAP 常可使预激波更清楚,甚至呈全预激 图形,有利于AP的判断和定位。
–房室折返性心动过速(AVRT):SVT时 100ms≤RP'<P'R,同步记录食道和V1导联ECG,P' 不同步支持AVRT。如果P'V1早于P'E,常提示为 右侧AP; 相反常提示为左侧AP。此时激动经AVN 下传,AP逆传,称为顺向型AVRT,显性和隐匿性AP 均可发生。RP'介于70-100ms时,AVRT和AVNRT均 有可能。
程控刺激法
• - S2S3和S2S3S4刺激:在S2基础上再加 发一个更为提前的S3、S4期前刺激,即为 S2S3或S2S3S4。S1S1间期、S1S2间 期、S2S3间期、S3S4间期和步长应依 次设定,通常S1S1>S1S2>S2S3>S3S4, 一般仅最后一个期前刺激进行扫描,其它 期前刺激联律间期固定不变。S2S3和 S2S3S4可增加诱发和终止心动过速的成 功率。
2.房室结内折返性心动过速(AVNRT): SVT时RP'≤70ms<P'R,同步记录食道 导联(E,代表左房)和V1导联(代表右 房)ECG,P' 几乎同时出现 , 常提示为 AVNRT。S1S2刺激出现S2R2跳跃性延长后 诱发SVT更支持AVNRT。此时激动经慢径路 下传,快径路逆传 ,称为慢-快型AVNRT,较 常见。少见类型慢-慢型和快-慢型AVNRT 较易误诊和漏诊。
（3）调节感知
• 刺激仪的电脉冲须感知R波后经过一个延 长时间期再发放，以防电脉冲落入心脏 不应期和易颤期，可保证刺激安全有效。 将感知灵敏度的旋钮由低向高缓慢旋转， 当听到刺激仪中发出蜂鸣声与监护仪上 的心搏一致表明已感知正常。
四、起搏刺激方法
• 非程控刺激法 :S1S1 刺激法 , 一种恒定频 率或变频的刺激脉冲。适用于测定窦房 结功能、房室交界功能、诱发和终止室 上速等。