顽固性高血压若干问题

有关顽固性高血压的若干问题
徐南图
针对当前临床上高血压病人治疗后未能达标控制者占有相当大比例的实际情况，本文就难于达标控制的顽固性高血压问题愿和读者交流探讨。

什么叫做顽固性高血压？
凡经过改善生活方式并接受包括利尿剂在内的3种或3种以上足够剂量的不同类型的降压药物治疗3个月以上，血压仍不能稳定、持久地降至140/90毫米汞柱以下者即称为顽固性高血压，也叫做难治性高血压或治疗抵抗的高血压。

顽固性高血压的危害性
与血压被严格控制的病人相比较，顽固性高血压病人的靶器官损害较明显，远期心脑血管危险性较高。

心力衰竭、中风、心肌梗死和肾功能衰竭的发生率均与血压水平直接相关。

当病人同时具有糖尿病、高血脂等危险因素时则更会进一步增加心脑血管的危险。

顽固性高血压在高血压病人中占多大比例？
高血压有原发性和继发性两种类型。

原发性高血压的发病原因不明，而继发性高血压则有原因可查，高血压只是某一种疾病的众多症状之一，所以也称症状性高血压。

原发性高血压约占高血压病人总数的95，继发性高血压则仅占5左右。

继发性高血压的病因如果可根治的话，那么，一旦去除病因，血压就会自动恢复正常。

如果病因尚未去除或无法去除，那么常常表现为顽固性高血压。

尽管顽固性高血压在继发性高血压病人中所占比重很大，但由于绝大多数病人都是原发性高血压，因此，90左右的顽固性高血压都是原发性高血压。

一般意义上讲，凡经过治疗，血压仍不能控制在140/90毫米汞柱以下者都可以被认为是顽固性高血压。

中国高血压防治指南提到我国人群高血压知晓率30.2%，治疗率24.7%，控制率6.1%。

这里的控制率既包括不知道自己有高血压的近70病人，也包括了30.2%高血压人群中尽管接受了治疗，但并未接受充分治疗的病人。

指南中所提到的控制率应该是指高血压总人数中的达标率。

因此，不能认为我国高血压病人中高达93.9都是顽固性高血压。

CONVINCE，ALLHAT，ASSK，Syst-Eur和LIFE等多个有关高血压治疗的大型临床研
究报道未达标控制的顽固性高血压分别占30~74不等。

而HOT大型研究中顽固性高血压病例仅占7。

研究对象的年龄、病情和治疗方法及其合理程度各异，由此，导致顽固性高血压病比例十分悬殊。

综合文献记载，顽固性高血压约占高血压病人总数的5~20。

为什么高血压治疗顽固难治？
高血压顽固难治的原因大致有两类，一类是体外的原因，另一类是体内的原因。

一类是通过努力可以转化为可治性高血压，另一类则属于真正的难治性、顽固性高血压。

一类是早期开始接受治疗即无法控制，称为原发性顽固，另一类是起初治疗能有效控制，以后逐渐失效，称为继发性顽固性高血压。

体外的原因方面包括：
测量技术问题
血压计未校正，测量血压前病人没有充分休息，甚至在情绪紧张、剧烈运动后即刻测量的血压可以导致测量值高估。

标准的水银柱血压计的袖带（宽12厘米，长15厘米）尺寸不适用于肥胖者。

袖带过窄和过短会使高血压病人（占20左右）中上臂粗壮者的血压测量值高估10-15毫米汞柱。

仅凭一次性测值往往使血压高估。

白大衣高血压问题
白大衣高血压也称诊所高血压，病人在医院或诊所的血压测值异常增高，而在家或在习惯的环境中测量血压则为正常。

有学者报道，医师到病房给病人测量血压，收缩压平均高估8.6毫米汞柱。

药物相互作用问题
阿司匹林、乙酰水杨酸、吲哚美辛、炎痛静、炎痛喜康、保泰松、双氯芬酸、扑热息痛、布洛芬等非甾体类消炎止痛药，口服避孕药，皮质激素，环孢霉素，可卡因、安非他明、促红细胞生成素、某些抗精神病药物、大剂量甘草、人参和拟交感性药物如喘息定、肾上腺素、麻黄素和含麻黄素的滴鼻剂等药物均可引起血压增高，影响治疗达标。

病人的顺应性问题
顺应性是指病人对于高血压防治的依从性。

顺应性包括药物和非药物两个方面内容。

药物的顺应性是指病人不能按照医嘱，坚持按时服药，或者擅自减药、停药或换药，或者未能实行血压的监测，仅凭感觉服药导致血压不达标而不自觉。

由于老年病人智力、记忆力差等原因，容易出现药物的顺应性差的问题。

非药物的顺应性是指病人未能履行高血压的非药物
治疗的要求，存在不利于控制高血压的生活习惯和方式（见下文），构成治疗不达标的原因。

治疗方案不合理或缺乏追踪随访
个别经治医师治疗高血压不积极，缺乏达标意识，未实行联合用药、强化治疗，导致药物剂量不足等处方不合理以及缺乏追踪随访制度，病人出现副作用未能及时进行调整等都是血压不达标的常见原因。

另外，少数病人容量负荷过重（水肿、心力衰竭或降压药本身诱发）以及对于血管扩张剂类降压药不敏感也是血压不达标的原因。

气候影响
冬季寒冷会使血压波动，导致血压升高，影响血压达标。

饮食结构影响
高脂肪、高热量饮食容易引起体重超重和肥胖，或高盐饮食均可加重高血压，导致治疗不达标。

盐敏感性高血压约占病人总数的30%、。

常见于黑人、老年、糖尿病、肾衰和交感神经兴奋的病人。

其他的不合理生活方式
除了饮食结构不合理外，久坐、缺乏运动、酗酒、吸烟和生活不规律等也可以构成血压难于达标的原因。

体内的原因方面，包括：
继发性高血压
肾脏实质性疾病（包括各种肾炎、糖尿病肾病、多囊肾、慢性肾盂肾炎、梗阻性肾病、肾肿瘤、结缔组织病等）；肾上腺疾病，包括肾上腺皮质瘤或增生（柯兴综合征和原发性醛固酮增多症）和肾上腺髓质瘤（嗜铬细胞瘤）；妊娠高血压；血管性高血压（包括肾动脉狭窄、主动脉缩窄）以及延髓腹侧根部的神经血管受压等引起的继发性高血压均可以表现为顽固性高血压。

恶性高血压或晚期高血压
恶性高血压、高血压病晚期或合并肾功能损害导致的肾性高血压都可以表现为顽固性高血压。

假性高血压
上臂肱动脉呈棍状僵硬，血流难于被压迫阻断而血压计读数为收缩期高血压（Osler现象）；持续呈重度高血压而无靶器官损害证据以及上肢动脉血压比下肢动脉血压更高的病例等假性高血压均可以表现为顽固性高血压。

肥胖或体重超重
肥胖或体重超重可以使血压增高，难于达标。

睡眠呼吸暂停综合征
30左右高血压病人因超重、肥胖而伴有夜间打鼾和呼吸睡眠障碍。

严重者可引起反复呼吸暂停、从而持续激活中枢性交感神经，导致机体缺氧、血液内碳酸增高，夜间血压升高呈反常的"非杓型"昼夜血压曲线，表现为顽固性高血压。

情绪因素
焦虑、抑郁等负性情绪均可使血压难于达标，尤其急性应激可使血压呈跳跃式升高。

更年期
植物神经紊乱可以导致血压升高，难于达标。

其他疾病
感冒、发热、甲状腺、甲状旁腺机能亢进和慢性疼痛等疾病都可能是血压不达标的原因。

如何处理顽固性高血压
顽固性高血压病例应常规接受系统性全面检查，逐个筛查导致顽固不降的可能原因。

一、针对导致血压顽固性增高的各种外因，作出相应对策。

测量技术问题
血压计应至少每年校正一次。

测量血压前病人应常规休息5-10分钟。

水银柱零点应与心脏同一水平。

有学者建议粗臂者应采用宽14-15厘米，长30-40厘米袖带，或长度超过上臂周径80。

应常规反复地测定血压两次以上，以最后的稳定值或多次测量的平均值为准。

白大衣高血压问题
采用24小时血压监测方法或鼓励病人自己监测血压可以建立或排除白大衣高血压，并随时掌握自己血压的控制情况。

文献报道一组诊所医生诊断为高血压病例，24小时血压监测结果证明接近1/4病人的血压实际上是正常的，也就是说约25病人是白大衣高血压
药物相互作用问题
对于血压难于达标的高血压病人应常规核实病人是否正在服用可能引起血压增高的药物。

病人的顺应性问题
了解病人顺应性差的具体原因，包括费用太贵、副作用、嫌服药麻烦、无自觉症状、缺乏防治知识和对高血压防治不重视等问题有针对性地加以疏导。

积极向病人宣讲高血压的危
害性和高血压非药物和药物治疗的具体内容，包括终生遵守适当运动、合理饮食、心理平衡在内的健康生活方式以及终生坚持服药和经常监测血压的必要性。

经治医生应向家属了解病人的服药情况，尤其老人的服药情况，督促家属帮助解决病人按时服药的问题。

治疗方案不合理问题
经治医生应推广高血压防治指南的具体要求，积极贯彻联合用药、强化和综合防治的现代观点，主动随访病人，寻找治疗未达标的原因，及时修改并制定有效的综合治疗方案。

对于血管扩张剂不敏感或血容量过大的病人应加用或加大利尿剂剂量，或同时加用倍他阻滞剂可改进降压效果。

气候影响
冬季寒冷季节应及时监测血压，相应调整治疗方案。

饮食结构影响
高血压病人应遵循低脂肪、低热量、低盐饮食。

每日食盐的摄取量应在6克以下。

盐敏感性高血压病人更应严格控制食盐的摄取量。

低盐饮食或/及加用或加大利尿剂（噻嗪类利尿剂、安体舒通）剂量均有利于包括盐敏感性高血压在内的所有病人的血压控制。

其他生活方式方面
坚持有氧运动、戒烟、限酒、生活规律、劳逸结合有利于血压达标。

二、针对导致血压顽固性增高的各种内因，作出相应对策。

继发性高血压：
单侧肾脏病变、肾动脉狭窄、嗜铬细胞瘤、肾上腺皮质增生或肿瘤、主动脉缩窄、肾肿瘤和延髓腹侧根部神经血管受压迫等都可以通过手术治疗根治，血压随之可恢复正常。

肾脏实质性疾病所引起的肾性高血压可按常规方法治疗，利尿剂对于伴有滞钠、水肿病例有效。

噻嗪类利尿剂对于肾功能不全病人无效而且有害，应改用袢利尿剂，如噻夫米。

血管紧张素转换酶抑制剂（普利类）或血管紧张素受体拮抗剂（沙坦类）有利于防止肾病进展，但仅适用于肾功能正常或血清肌酐小于3毫克/分升（257毫克/升）病例，应用时应严密监测血清肌酐和血钾，如果应用后血清肌酐升高，但升高幅度小于30%但血钾仍在正常范围时，应减为半量使用；当血清肌酐升高等于或大于30%，或出现高血钾时则应放弃普利类或沙坦类的应用。

肾性高血压一般多表现为顽固性高血压，而降压目标要求又大于非肾性高血压病人，以利于保护肾功能。

因此，在耐受条件下，往往需要多种药物的联合，并充分加大剂量。

尽管妊娠高血压一般于分娩后3个月内血压可以恢复正常。

但不管原有的高血压妊娠期加重，还是妊娠期出现的高血压都有引起子痫的潜在危险性，都应积极控制高血压。

恶性高血压、高血压晚期或合并继发肾功能损害，应分别按急症高血压、重症高血压和肾性高血压处理。

假性高血压：
因上臂肱动脉钙化引起的收缩期高血压，原则上应做动脉穿刺测量动脉内的真实血压值进行校正。

把袖带最大地充气至听诊音消失（理论上血流阻断）时仍能触及桡动脉脉搏（Osler 手法阳性）或多普勒超声仍能探及远端动脉血流或测量对侧上臂、或测量手腕、手指血压值等方法也许有助于鉴别。

无靶器官损害（包括眼底动脉硬化、尿微量白蛋白增加、左心室肥厚等）客观证据的重度高血压病例均应排除假性高血压的可能。

上肢动脉血压比下肢动脉血压更高的病例则是主动脉缩窄的特征性表现。

肥胖或体重超重：
应积极减低体重，每减轻体重下降5~10公斤，收缩压可下降5~20mmHg。

但某些减肥药因具有潜在的增高血压作用，因此，尽管达到减肥效果，却无降低血压的效果。

睡眠呼吸暂停综合征：
减肥或睡觉时取侧卧体位，头稍后仰均有利于减轻气道阻塞，减轻打鼾和呼吸睡眠障碍，避免夜间血压升高。

严重睡眠呼吸暂停综合征病人应去见耳鼻喉科专家就诊，接受手术治疗，或夜间口腔内安置导气管，持续正压通氧治疗均可改善睡眠呼吸障碍，进而有利于降低血压。

情绪因素
克服任何焦虑、烦躁、忧郁等各种负性情绪，特别要防止大喜、大悲、大怒等过度应激反应，减少精神压力，学会自我放松，保持心理平衡，正确对待应激，以免血压剧烈波动。

更年期
更年期属正常生理性反应，必要时接受调理植物神经和降压治疗。

其他疾病
针对感冒、发热、甲状腺和甲状旁腺机能亢进或慢性疼痛等可能引起血压升高的各种疾病应及时调整治疗方案。

总之，日常临床上我们遇到的高血压病人经治疗后仍不能达标控制者多数不是真正意义上的顽固性高血压。

应该首先追查导致血压不达标的各种可以克服的原因，其中经治医生治疗方案不合理以及病人顺应性差是最常见的原因。

作者的经验表明，真正意义上的顽固性高血压，在排除了继发性高血压和各种可治因素以后，大概只占高血压病人的5左右。

对于这
5的病人，作者建议在耐受、安全和密切观察基础上，加用螺内酯、利血平、可乐定、肼苯哒嗪、双肼屈嗪、胍乙啶、甲基多巴等二线降压药，或超常规增加降压药物的种类（4种甚至5中以上不同药理作用的药物）并加大剂量仍可以使更多病人逐步达标降压。