异地就医备案表
玉林市基本医疗保险异地就医备案登记表
社会保险经办机构审核意见：
经办人： （盖章）
年 月 日
备注：异地居住备案表办理后，居住地不变更的参保人员，不必每年都重复申报，长期有效；如重新办理新的备案表，同时把旧表（参保人留存的1份原件）一起交还市社保经办机构撤消。
就 医 省 市
省（市/自治区）市（州/盟）
异地联系地址
联 系 电 话1
联 系 电 话2
知情同意栏
1.区内异地就医医疗费用直接结算，执行参保地政策和参保地目录，直接结算待遇与本统筹区待遇基本相同。
2.跨省异地就医直接结算的住院医疗费，原则上执行就医地规定的支付范围及有关规定（基本医保药品、服策。因各地医保目录差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。
玉林市基本医疗保险异地就医备案登记表
姓 名
性别
险 种
1.城镇职工基本医疗保险2.城乡居民基本医疗保险3.其他
身份证号
社会保障卡号
参 保 地
省市县（市/区）
人 员 类 别
1.异地安置退休人员
登记类别
1.新增
2.变更（包括门诊特殊慢性病定点医疗机构）
2.异地长期居住人员
3.常驻异地工作人员
4.异地急诊人员
3、从办理异地就医之日起6个月内不予变更城市或取消备案，备案有效期期间停止在本地定点医疗机构享受医疗保险待遇（突发病除外），发生的医疗费用由参保人自行负担。
本人现长期定居/工作在市并已了解异地就医直接结算政策待遇，愿意选择（请填写“异地平台直接结算”或“参保地手工报销”）的结算方式外出治疗，本人承诺所提供的材料属实，并承担有可能出现的待遇差异。
异地就医登记备案表填写模板
异地就医登记备案表填写模板在当今社会，人员的流动日益频繁，异地就医的需求也逐渐增多。
为了保障参保人员在异地能够顺利就医并享受相应的医保待遇，填写异地就医登记备案表成为了关键的一步。
下面将为您详细介绍异地就医登记备案表的填写模板及相关注意事项。
一、表头部分1、表格名称：明确为“异地就医登记备案表”。
2、备案地区：填写您即将前往就医的具体地区，如“XX 省 XX 市”。
3、备案时间：填写您提交备案申请的时间，格式一般为“年/月/日”。
二、个人基本信息部分1、姓名：填写您的真实姓名。
2、性别：选择“男”或“女”。
3、年龄：填写实际年龄。
4、身份证号码：准确填写 18 位身份证号码。
5、参保地：填写您参加医保的所在地区。
6、参保类型：如城镇职工医保、城乡居民医保等。
7、联系电话：填写您常用的手机号码，以便相关部门与您联系。
三、就医信息部分1、异地就医原因：常见的原因包括异地工作、异地居住、转诊转院等，根据您的实际情况选择或填写。
2、异地就医医疗机构：填写您准备前往就医的医疗机构名称、地址和等级（如三级甲等、二级乙等）。
3、预计就医开始时间：填写您预计开始在异地就医的时间。
4、预计就医结束时间：预估您在异地就医结束的时间。
四、委托代办人信息（如有）1、代办人姓名：如果您委托他人代办，填写代办人的姓名。
2、代办人身份证号码：准确填写代办人的身份证号码。
3、代办人与本人关系：如父子、夫妻等。
4、代办人联系电话：填写代办人的联系电话。
五、承诺声明部分通常会有一段承诺声明的文字，您需要仔细阅读并在下方签字确认，表示您所提供的信息真实、准确、完整，并愿意承担相应的法律责任。
六、附件材料部分根据不同地区的要求，可能需要您提供相关的附件材料，如异地工作证明（劳动合同、工作单位出具的证明等）、异地居住证明（居住证、房产证等）、转诊转院证明（由参保地医疗机构出具）等。
请将这些材料按照要求进行整理和提交。
填写注意事项1、填写内容务必真实、准确、完整，不得有虚假信息。
安徽宿州异地就医备案表
（异地安置、长期驻外，长期居外）姓名性别险种1、职工医保2、城乡居民医保3、城镇居民医保4、新农合人员类别1、异地安置退休人员2、异地长期居住人员3、常驻异地工作人员4、异地转诊人员5、其他符合参保地规定人员登记类别1、新增2、变更社会保障号码社会保障卡号参保地家庭住址异地联系地址联系电话1 联系电话2转往省（市、区）地区(市、州)(县、区)参保地经办机构名称参保地经办机构电话温馨提示1、省内异地就医执行参保地政策，直接结算和回参保地报销待遇基本一致。
2、跨省异地就医执行就医地目录，参保地起付线、封顶线及支付比例。
因各地的目录差异，直接结算和回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。
3、在国家发布的异地就医定点医疗机构完成直接结算的，原则上不允许因为正常的待遇差办理退费。
4、未按规定办理备案手续或在就医地非异地就医定点医疗机构发生的医疗费用，按照参保地现有规定办理。
5、异地就医直接结算中遇到任何问题，可具体咨询参保地经办机构。
6、背面请附身份证和银行卡复印件供提取个人账户资金时使用。
请您阅读以上提示并签字本人签字：代办人签字：（异地安置、长期驻外，长期居外）姓名：申请时间：单位名称：所属统筹区：代办人联系电话：本人身份证复印件粘贴处本人银行卡(存折)或金融社保卡粘贴处代办人身份证复印件粘贴处就诊记录入院时间：出院时间：出院诊断：本次住院治疗共产生医疗费用元床位医生签名：就诊医院医保办盖章：就诊医院医保办联系电话：经办时间：经办机构经办人签字：请您阅读：异地就医须知1、退休后长期在外地居住的职工，可申请办理异地就医，审批后不得随意变更居住地，取消后无特殊原因不允许再次申请。
2、参保单位因工作需要外派的职工，持单位相关材料，可申请办理驻外就医，审批后无特殊原因不得擅自取消。
3、灵活就业人员及单位破产人员因在异地工作生活，可申请办理居外就医，审批后无特殊原因不得擅自取消。
4、异地就医人员在异地门诊就医或购药需自费结算，社保卡内的个人账户资金经办机构工作人员会在每年上半年统一拨付到该职工提供的银行账户。
基本医疗保险参保人员长住外地就医备案表
填表说明：
1.登记类别填写代码：①新增、②撤销、③变更。
2.本表适用于长住外地3个月以上的参保人员。
个人办理时由本人或代办人签字。
单位在职人员办理的，应加盖单位公章，同时办理5人以上登记手续时，
可选择通过电脑导盘，格式由市医保局提供。
3.已办理长住外地备案人员在省、市一卡通定点医疗机构就医的，及已办理跨省异地就医备案人员在长住地跨省异地定点医院机构住院治疗的，均可持本
人社会保障卡刷卡就医并按规定结算费用。
4.长住外地期间在长住地定点医疗机构发生的自费医疗费用可至市区各医保经办机构按杭州医保规定报销。
申请医疗费报销时需携带本人社会保障卡（或
身份证），本人银行卡，有效医疗费发票原件，报销门诊费用的，需提供当时就诊记载的病历、医疗费用清单原件或复印件；报销住院费用的，需提供出院记录、住院费用汇总明细清单原件或复印件；报销外伤医疗费的，还需提供外伤经过情况说明，涉及责任认定或商业保险赔付的，需同时提供交警事故认定书、法院判决书、法院执行说明、调解协议书或保险理赔单原件及复印件各一份。
委托办理的还需同时携带代办人社会保障卡（或身份证）。
— 1 —。
基本医疗保险异地就医登记备案表
姓名
性别
险种
口城镇职工医保口城乡居民医保
人员类别
口异地安置退休人员
口异地长期居住人员
口常驻异地工作（学习）人员
□急诊人员
登记类别
口新增口变更
身份证件号码
联系电话
转往省（市、区）
地区（市、州）
县（区）
是否已申请门特资格
□否口是
异地门特定点医院
职工在职人员
职工退休、灵活就业人员或居民医保人员
2.到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份即可。
3.未入院或出院前成功办理异地就医后，在就医地所属城市的医保定点医院均可享受不降比例的住院报销（出院直接结算医保）。
4.如有特殊门诊，需同步迁往就医地城市指定的一家医保定点医院（跨省特门费用需回参保地报销）。
5.特殊门诊与异地就医有效时间同步，异地就医失效特殊门诊随之失效。
□职工在职外派异地
单位提供外派证明
口异地脱产学习（6个月以上）
单位提供相关证明或就读证明
□其它
□器官移植（提供器官移植术的相关证明）
口急诊（提供急诊诊断证明书）
□个人承诺书
□本人持有异地户口或居住证
本人异地户口或有效居住证复印件
口直系亲属持有异地户口或居住证
⑴异地户口或有效居住证复印件
⑵直系亲属与参保人关系证明
本人\代办人签名
填表日期
□内退、自主择业人员除提供异地长住证件
外，还需提供以下相关证明：
口内退审批证明
口转业证（转业方式：自主择业）
口其它
口器官移植（提供器官移植术的相关证明）口急诊（提供急诊诊断证明书）
□个人承诺书
枣庄市医疗保险长期异地就医备案表
附件：枣庄市医疗保险长期异地就医备案表1、办理所需材料：（一）在职职工：凡长期驻外工作的，填写《枣庄市医疗保险长期长期异地就医备案表》。
（二）退休职工：凡符合返回原籍、户口迁移、投奔子女或亲属等需长期异地居住的，填写《枣庄市医疗保险长期长期异地就医备案表》。
（三）居民：凡符合外出打工、就业创业、户口迁移、投奔子女或亲属等需长期异地居住的，填写《枣庄市医疗保险长期长期异地就医备案表》。
2、长期异地就医人员应首选就医地联网医院，确定无法联网结算的到参保地经办机构按长期异地就医类别手工报销。
长期异地就医门诊慢性病可就近选择两家医院作为本人门诊慢性病定点医疗机构。
3、长期异地就医人员在长期异地就医期间到统筹地区内（枣庄）就医不能联网结算，急诊入院的按照急诊相关政策执行，非急诊的按照其他赴外地政策到参保地医疗保险经办机构报销。
4、长期异地就医职工医疗保险住院三级医院起付线标准为自然年度内第一次800元，第二次以后400元，医保统筹范围内支付比例为在职职工80%，退休职工85%，大额救助支付比例为90%；二级及以下医院起付线标准为自然年度内第一次600元，第二次以后300元，医保统筹范围内支付比例为在职职工85%，退休职工90%，大额救助支付比例为90%；居民医疗保险住院三级医院起付线标准为自然年度内第一次500元，第二次以后200元，医保统筹范围内支付比例为55%；二级及以下医院起付线标准为自然年度内第一次400元，第二次以后150元，医保统筹范围内支付比例为70%。
5、长期异地就医人员异地无法联网结算的，出院后持医院收费有效票据，费用清单，出院记录（诊断证明）。
属于意外伤害情形的，需提供病历复印件、第三方赔付材料（或个人书面承诺书），到参保地医疗保险经办机构申报。
6、已在异地享受基本医疗保险报销的医疗费用不再纳入我市医疗保险统筹支付范围。
基本医疗保险参保人员长住外地就医备案表和基本医疗保险参保人员享受规定(特殊慢性)病种待遇备案表
表单号：0800253-S6
填表说明：
1.登记类别填写代码：①异地安置新增、②异地安置撤销、③异地安置变更、④异地居住新增、⑤异地居住撤销、⑥异地居住变更。
2.异地就诊医院须为当地医保定点医疗机构。
3.办理异地安置新增户口在异地的需提供异地户口簿原件；户口未迁往异地的，但本人（配偶）在异地有房产的，提供房产证、结婚证原件。
4.办理异地居住新增需提供本人异地居住证的原件。
5.从新增办理异地安置（居住）当日起，一年内不予撤销，一年内允许变更一次定点医院。
6.办理异地安置（居住）手续后享受异地安置（居住）待遇，办理前不享受异地安置（居住）待遇。
7.单位统一办理时加盖单位公章，个人办理时由本人或代办人签字。
表单号：0800253-S3
基本医疗保险参保人员享受规定（特殊慢性）病种待遇备案表备案编号：。
西安市异地就医登记备案表
性别
1.异地安置退休人员 2.异地长期居住人员 3.常驻异地工作人员 4.异地转诊人员
险种 登记类别 社会保障卡号
1.职工医保 2.城乡居民医保 3.城镇居民医保
4.新农合
1.新增
2.变更
3.取消
4.其他
地区 (市、州)
年
异地 联系地址 联系电话2
月
定点医疗机构全称
县（区） 日
医疗机构级别
温馨提示
1.异地就医执行就医地目录、参保地起付线、封顶线及支付比例。因各地目录差异，直接结算与 回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。
其余社会保障卡号异地联系地址联系电话2地区县区市州年月日定点医疗机构全称医疗机构级别温馨提示异地就医执行就医地目录参保地起付线封顶线及支付比率
姓名
人员类别
社会保障号码 （身份证号码）
参保地 家庭住址 联系电话1 转往省 （市、区） 备案有效期 截止时间
医疗机构信息
（异地转诊必填项）
编 号：
西安市异地就医地市或省份。参保人员根据病情、居住地、交通等情况，自主选择 就医地开通的定点医疗机构住院就医。
3.到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份即可。
4.未按规定办理登记备案手续，或在就医地非定点医疗机构发生的医疗费用，按参保地现有规定 办理。
本人 （被委托人）
签名
经办 人:
填表日期
经办 日 期:
基本医疗保险参保人员转外就医备案表
姓名 社会保障卡号
性别
年龄
身份证号
疾病诊断
就医地
省
市
转院理由
主治医 生：
病区（科）主任：
年月日
医院意见
医院医保管理部门(盖章)
经办人：
年月日
备 注
一、参保人员异地就医前须办理备案手续。提供《基本医疗保险参保人员转外就医申请表》，明确 填写异地转诊省份和地市（北京市、天津市、上海市、重庆市、海南省和西藏自治区就医的，填写就医省 份即可）。
五、以不列入《基本医疗保险医疗服务项目目录》的手术和治疗为主要目的的住院过程发生的医疗 费用，不列入基本医疗保险支付范围。
上述内容已详细阅读并熟知
申 请 人
二、备案登记有效期为两年，有效期满仍需复诊的，须再次申请。
三、跨省联网住院结算，执行就医地支付范围及有关规定（基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医 疗服务设施标准）。基本医疗保险统筹基金的起付标准、支付比例和最高支付限额执行参保地政策。
四、手工报销时所需材料：医保卡（市民卡）、发票原件（原件社保留存，如发票明细不全须提供 详细清单）、医疗费用汇总清单（住院）、出院小结（原件或复印件）。如使用人血白蛋白注射剂、人免 疫球蛋白注射剂，限化验指标的特殊药品，须提供相关指标化验单复印件；外配用药还须提供外配处方。
福建省-异地就医登记备案表
男
险种
√职工医保 □城乡居民医保
√异地安置退休人员
□异地长期居住人员
人员类别 □常驻异地工作人员
登记类别 √新增
□变更
□异地转诊人员
□其他：
身份证号 码 参保地联 系地址
就医地联 系地址
联系电话1
联系电话2
转往省 （市、
区）
北京
地区（市、 州）
通州 县（区）
**
温馨提示
4.未按规定办理登记备案手续，或在就医地非跨省定点医疗机构发生的医疗费用， 按参保地有关规定办理。
√本人 □被委托 人签 名
（签名）
填表日期
经办机
联系电话：
经办人： 经办日期：
1.跨省异地就医执行就医地目录、参保地起付线、封顶线及支付比例。因各地目录 差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。
2.办理备案时直接备案到就医地市或省份。参保人员根据病情、居住地、交通等情 况，自主选择就医地开通的跨省定点医疗机构住院就医。
3.到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆生产建设兵团就医，备案到就医 省份即可。
江苏省徐州市异地就医登记备案表
徐州市异地就医登记备案表（驻外人员）温馨提示：1.此表一式两份，参保人员和医保经办机构各一份。
医保经办机构盖章后生效。
2.更改后的定点医疗机构必须在异地统筹地区，否则，按异地就医登记流程重新办理。
更改医院的有效时间为申报更改的办理时间。
3.跨省异地就医执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。
因各地目录差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。
本省异地就医执行同一目录库。
4.参保人员根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的跨省定点医疗机构住院就医。
5.异地就医在就医地未联网刷卡直接结算，采取零星报销方式报销医疗费用的，需要选定3家医院就医用于零星报销。
6.未按规定办理异地就医备案手续，或在就医地非定点医疗机构发生的医疗费用，按参保地现有规定办理。
各区办理异地就医联系点 : 办理流程:一、 异地就医办理条件：异地安置的退休人员以及在外地工作、学习、居住连续超过6个月的参保人员可以申请异地就医。
二、 办理时提交以下资料：1、长期驻外工作、学习人员需提供由参保单位和外地工作、学习单位出具的证明材料（单位加盖公章）；2、异地安置退休人员或长期居住外地人员需提供以下材料之一（原件及复印件） ①申请人异地户口本； ②申请人异地暂住证（居住证）；③申请人异地房产证； ④投靠亲属的异地户口本或房产证以及亲属关系证明。
3、未办理退休手续的，需所在单位提供长期休假证明或长期驻外原因的情况说明。
三、异地就医再转院: 异地就医人员因疾病诊断或治疗需要，受所选择的异地定点医疗机构条件所限，需到其它地区医疗机构诊疗的，需由转出医疗机构提供盖有医院公章的转诊转院证明。
费用报销时携带相关报销材料和转诊转院证明即可办理。
异地再转院有效期为当次有效，之后仍需在该医疗机构继续治疗的，需到参保地医保经办机构重新办理异地再转院备案。
以上申请表请登录：徐州人力资源和社会保障网（ ）下载。
广东省异地就医备案登记表
广东省异地就医备案登记表一、申请人信息1. 申请人姓名：_____________________2. 性别：_____________________3. 身份证号码：_____________________4. 户籍地址：_____________________5. 现住地址：_____________________6. 联系电话：_____________________二、疾病信息1. 疾病名称：_____________________2. 疾病诊断时间：_____________________3. 就诊医院名称：_____________________4. 医院地址：_____________________三、申请事由1. 异地就医原因：_____________________2. 就诊医院是否为三甲：_____________________3. 是否需要住院治疗：_____________________4. 预计治疗周期：_____________________5. 是否需要手术治疗：_____________________四、申请材料清单1. 申请人身份证复印件：_____________________2. 医生开具的诊断证明：_____________________3. 就诊医院盖章的病历复印件：_____________________4. 就诊医院盖章的检查报告：_____________________5. 就诊医院盖章的化验报告：_____________________五、申请人声明本人承诺所提供的信息真实、准确，如有虚假，愿意承担相应的法律责任。
申请人签名：_____________________日期：_____________________六、联络人信息1. 联络人姓名：_____________________2. 与申请人关系：_____________________3. 联络人电话：_____________________七、备注_________________________________________________________注意事项：1. 本备案登记表适用于在广东省以外地区就医的居民。
安徽省宿州市异地就医备案表【模板】
请您阅读：异地就医须知
1、退休后长期在外地居住的职工，可申请办理异地就医，审批后不得随意变更居住地，取消后无特殊原因不允许再次申请。
2、参保单位因工作需要外派的职工，持单位相关材料，可申请办理驻外就医，审批后无特殊原因不得擅自取消。
3、灵活就业人员及单位破产人员因在异地工作生活，可申请办理居外就医，审批后无特殊原因不得擅自取消。
4、异地就医人员在异地门诊就医或购药需自费结算，社保卡内的个人账户资金经办机构工作人员会在每年上半年统一拨付到该职工提供的银行账户。
5、异地就医人员要在所选统筹区内的医保定点医院住院治疗，在非医保定点医院产生的医疗费用不予报销。
6、在异地就医结算联网医院住院，持二代社保卡可直接读卡结算（注：本地激活成功的二代社保卡是异地就医直接结算的唯一凭证），结算成功者出院时不需填写就诊记录。
7、在未开通异地就医联网结算的医院就医或在联网医院结算失败，需先自费结算，出院时填写就诊记录，出院后30日内要将病案室出具的加盖骑缝章的全套住院病历复印件（包括首页，入院记录，出院小结，长期及临时医嘱，各类报告单等）、盖章的发票原件和住院费用清单，本人身份证和宿州开户的银行卡（存折）复印件到所属统筹区经办机构办理报销手续，住院期间的外购药品、医用材料及门诊费用均不予报销。
8、《异地就医人员备案表》原件交经办机构存档、职工本人保留复印件。
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基本医疗保险参保人员长住外地就医备案表
1.登记类别填写代码：①新增、②撤销、③变更。
2.本表适用于长住外地3个月以上的参保人员。
个人办理时由本人或代办人签字。
单位在职人员办理的，应加盖单位公章，同时办理5人以上登记手续时，可选择通过电脑导盘，格式由市医保局提供。
3.已办理长住外地备案人员在省、市一卡通定点医疗机构就医的，及已办理跨省异地就医备案人员在长住地跨省异地定点医院机构住院治疗的，均可持本人社会保障卡刷卡就医并按规定结算费用。
4.长住外地期间在长住地定点医疗机构发生的自费医疗费用可至市区各医保经办机构按杭州医保规定报销。
申请医疗费报销时需携带本人社会保障卡（或身份证），本人银行卡，有效医疗费发票原件，报销门诊费用时，需提供当时就诊记载的病历、医疗费用清单原件或复印件；报销住院费用的，需提供出院记录、住院费用汇总明细清单原件或复印件；报销外伤医疗费的，还需提供外伤经过情况说明，涉及责任认定或商业保险赔付的，需同时提供交警事故认定书、法院判决书、法院执行说明、调解协议书或保险理赔单原件及复印件各一份。
委托办理的还需同时携带代办人社会保障卡(或身份证)。