4.喹诺酮类等其他抗菌药物的作用特点和注意事项

喹诺酮类等其他抗菌药物的作用特点和注意事项

一、喹诺酮类、大环内酯类抗菌药物的作用及特点

（一）喹诺酮分类及特征

按照化学结构分类，喹诺酮类的药物主要包括左氧氟沙星、莫西沙星和环丙沙星，这是这节课主要讲到的内容。其他类的抗菌药物，主要讲大环内酯类的抗菌药物阿奇霉素。

可以看到喹诺酮类的抗菌药物，从上个世纪60年代开始出现了萘啶酸，它只具备有抗阴性抗菌的效力，对肠杆菌科的细菌非常敏感，因为它的毒性很大，只用于泌尿系统感染，目前第一代抗菌药物萘啶酸已经在临床不使用。第二代抗菌药物，上个世纪70年代出现的吡哌酸，同样也就是革兰氏阴性抗菌活性增强，也主要用于尿道和痢疾,现在使用的量已很少了。第三代类的抗菌药物是在上个世纪80年到90年代出现得，比如诺氟沙星、环丙沙星和左氧氟沙星。它对革兰氏阴性杆菌的作用是强的，对阳性球菌也有一定作用，比如说呼吸喹诺酮，它可以用于社区和院内的肺炎的治疗，以及泌尿生殖道感染的治疗，还有消化道系统感染的治疗。到这个世纪新出的第四代的喹诺酮类药物莫西沙星，它在原来的基础上增强了对阳性球菌的作用，以非典型病原体和厌氧菌的抗菌活性，它的抗菌谱更广泛、更全面。

看一下不同的喹诺酮类的分类，刚才大概说了一下，对于第一代说到的萘啶酸，第二代有氧氟沙星、吡哌酸和氟洛沙星，到第三代司帕沙星、环丙沙星和帕珠沙星，到第四代的曲伐沙星、莫西沙星和加替沙星。不同代的喹诺酮类药物它的抗菌药谱已经达到抗阴性杆菌的作用，变化不大，但是抗阳性球菌的作用是一定增加的。而对于非典型病原体像第三代的喹诺酮类的药物，还有第四代的喹诺酮类药物，对非典型病原体作用是增加的。同时也增加了厌氧菌的作用，它的抗菌谱增加了，所以它对于不同部位的感染的应用范围也增加了，比如说像第一代的萘啶酸只应用于泌尿系统感染，而对于第二代它可以用于肠道以及尿道的系统感染，而对于第三代、第四代它可以用于各系统感染的治疗。

看一下喹诺酮类、大环内酯类它们具体的抗菌谱是什么样的？对于革兰氏阳性菌，可以看到左氧氟沙星、莫西沙星、环丙沙星，它都有很强的抗菌作用。那对于表皮葡萄球菌也有比较强的抗菌作用。但对环丙沙星来说，它的抗肺炎链球菌和链球菌的作用要弱于左氧氟沙星和莫西沙星。而对于粪肠球菌头孢类的抗菌药物是耐药的，而对于左氧氟沙星和莫西沙星，它有一定的抗菌作用，而且抗菌活性比较强，而环丙沙星这方面研究不详尽。同样对于阿奇霉素它只有抗阳性的金黄色葡萄球菌的作用，对肺炎链球菌也有一定的抗菌作用，对粪肠球菌是同样耐药的，对表皮葡萄球菌阿奇霉素也是无效的。看特别要注意，从这张图中可以看到，对于莫西沙星来说，它对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和凝固每阴性的葡萄球菌，它也有30%以上的敏感性。而对于革兰氏阴性抗菌以及常见的肺炎克雷伯、大肠埃希、流感嗜血杆菌，左氧氟沙星、莫西沙星和环丙沙星都有很强的抗菌活性。而对于阿奇霉素它仅对流感嗜血杆菌有一定的抗菌作用，而对于大肠埃希和肺炎克雷伯是无效的。

再看一下喹诺酮类药物和大环内酯类阿奇霉素对革兰氏阴性杆菌的作用是什么样子的？对于铜绿假单、环丙沙星是首选的药物，左氧氟沙星和莫西沙星尽管提到的研究有所表明，指南里边提示它的敏感率只有30%以上，所以对于铜绿假单首选的喹诺酮类药物是环丙沙星，而对于嗜麦芽假单，这几种药物都是同样耐药的。对于ESBL，变形杆菌，不动杆菌三种抗菌药物都是相同的。而对于军团菌、肺炎支原体、支原体，左氧氟沙星、莫西沙星、环丙沙星也都有相同的作用。阿奇霉素对铜绿假单、嗜麦芽、阴性杆菌是有效的，而对于非典型支原体是有效的。对于厌氧菌里边、脆弱拟杆菌，仅有莫西沙星是有效的。

（二）喹诺酮类抗菌作用特点

对一些耐药的细菌喹诺酮类药物作用是怎样的？在医院获得的或者现在社区也可以获得耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。2004年的研究结果表明，莫西沙星对MRSA的敏感率是70.8%，而左氧氟沙星是50%。相对于头孢曲松、头孢克洛来说，莫西沙星对MRSA有一定的抗菌作用。

再看一下对ESBL阳性的肺炎克雷伯杆菌它的作用什么样子的？莫西沙星它的MIC值

是0.125，加替沙星是0.25，左氧氟沙星是0.5，而对于头孢曲松是16。对肺炎克雷伯杆菌可以看到，莫西沙星为88%的敏感率，左氧氟沙星有80%的敏感率。

对于阴沟肠杆菌它们的作用是怎么样？同样2004年的研究也表明莫西沙星和左氧氟沙星对阴沟肠杆菌的敏感率都超过了70%，也就是在80%左右。而曲松和他啶的敏感率是低于70%的。所以对于阴沟肠杆菌，按照2004年的研究是可以选择莫西沙星和左氧氟沙星的。

那同样在临床上经常会碰到鲍曼不动杆菌，鲍曼不动杆菌是重症病房，长期手术的病人，呼吸机相关肺炎常见的一个致病菌。看一下鲍曼不动杆菌的研究结果，可以看到，对于鲍曼不动杆菌来说，莫西沙星它有69.2%的敏感性，而对于常用的抗菌药物头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/他唑巴坦，这样在酶抑制剂里的抗菌药物相比来说，目前来说，莫西沙星对鲍曼不动杆菌的敏感率是69.2%。可以根据这个研究，在经验性治疗鲍曼不动杆菌的时候，可以考虑选择莫西沙星。

同样对于重症病房见到的嗜麦芽窄食假单胞，研究同样提示，莫西沙星、加替沙星和左氧氟沙星相对于头孢类的抗菌药物头孢他啶和头孢哌酮/舒巴坦相比，不但是它们的MIC值，还有敏感率是远远大于头孢类的抗菌药物的。也就是说，在培养出来嗜麦芽窄食假单胞这样的细菌的时候，可以考虑选择喹诺酮类的抗菌药物。

对于非典型病原体，可以看一下莫西沙星、左氧氟沙星、阿奇霉素，对史肺军团菌、肺炎衣原体和肺炎支原体它们的MIC值，可以看到，相对于莫西沙星、左氧氟沙星来说，莫西沙星对于这组非典型病原体、支原体、军团菌、衣原体的抗菌活性，可能是要大于左氧氟沙星和阿奇霉素的。

再看一下喹诺酮类的药物莫西沙星消除的特点。莫西沙星52%是经过肝脏代谢形成不同的代谢产物，有一部分经过粪便排除。45%的是要通过肾脏清除的。所以对于肾功能不全的患者无需调整莫西沙星的用药的剂量。而对于轻、中度肝损害的患者也无需调整。对于肾损