中医医院优质护理服务质量督导检查标准(修改)

湖南省中医医院优质护理服务督导检查考核评分标准

评价指标分值评分方法计分

(一)护理管理体系（10分）1.切实加强对护理工作的领导，三级医院或500张床以上的医院应创造条件设立护

理副院长，建立并落实岗位责任制。加大支持保障力度，建立人事、财务、医务、

护理、后勤、药学等多部门联动机制，形成合力。

2.5

查阅文件、资料，访谈2个科室各1名护士。一项不符合要求扣1

分。设有护理副院长加2分。

2.制定本医院护理工作发展规划和年度工作计划；护理部分工合理、职责明确，有

体现护理工作贴近临床的具体措施；护理部对临床科室的护理工作进行检查考核。

2.5

查阅文件、资料，访谈1位护理部工作人员和2名护士长。无护

理工作发展规划和年度工作计划全扣；其他一项不合要求扣1分。

3.护理部主任及各级护士长技术职称、学历，符合省标要求，并经护理管理岗位培

训。按照《省标》要求，结合医院实际，科学设臵护理岗位，明确护理岗位任职条

件和工作职责。

5

查阅文件、资料和护理部主任、护士长职称证及培训证，1人一项

不符合要求扣1分。

(二）护理人力资源配备与医院的功能和任务一致。建立并完善科学的绩效考核制度，调动护士工作积极性（10分）1.高度重视护理人力资源配备，根据科室疾病特点和护理工作量，合理配臵护士，

优先保证临床护理岗位护士数量，有全院及各科室护理人员人力资源调配方案或措

施。有机动护士人力资源库或应急护理小组，并能够在应急时期进行调配。

2

查看护士岗位设臵及分布和护理人力资源调配方案及调配记录、

机动护士名单及使用情况，并随机抽查2名护士执业资格证书，1

项不合要求扣1分，有护士无证执业全扣。

2.根据工作能力、技术水平、工作年限、职称和学历等要素，对护士分层管理（按

技术职称分层也可）；对每一层级均有明确的划分标准、能力要求和工作职责；护

士根据层级负责病人，体现能级对应。

1.5

查看文件、资料，抽查2名护士分层管理情况。未体现能级对应

或护士不了解相应层级的工作职责全扣。

3.病房护理人员与病区实际开放床位数的比例≥0.4:1；ICU护理人员与床位数的比

例≥2.5-3:1；手术室护士与手术间之比≥3:1。

5

查阅人事档案并抽查2个病区及手术室、ICU近3个月护理人员排

班表，病区床床护比不符合要求扣3分；手术室、ICU不符合要求

各扣1分。

4.根据责任制整体护理要求，完善护士绩效考核制度；注重考核护士的实际工作能

力，并与护士的收入分配、职称晋升、学习进修、奖励评优等结合；充分体现多劳

多得、优绩优酬。

1.5

查阅绩效考核制度或方案，以及医院奖金分配、晋职、进修、评

优等方案，并询问3位不同级别护士。无制度或方案和相关方案

不能体现优绩优酬不得分；1名护士对分配方案不满意扣0.5分。

(三)制定并落实护理管理人员培训制度（10分）1.医院有各级护理管理人员、护理骨干（重点是专科护士）和临床护士（重点是新

护士）的岗位规范化培训工作方案或计划；完善岗位需求和岗位胜任力为核心的护

士规范化培训。5

查阅近三年规范化培训计划及实施记录和经费保障的相关规定，

以及经费使用情况。一项不符合要求扣1分。

2.培训内容符合整体护理要求，提高护士对患者的评估、病情观察、康复指导和护

患沟通等能力。培训经费有保障；有培训的实施记录。

3.非中医药院校毕业和中医护理专业毕业的护士，三年内进行中医理论及中医药知

识培训的时间≥100学时（每年不得低于33学时）。

3抽查近三年培训资料，访谈2名护士，未达要求全扣。

4.制定并落实护理人员中医护理方案培训计划，并定期进行考核。2

查阅资料、访谈2名护士。无培训计划或未定期考核全扣；护士

不熟悉或未落实本科中医护理方案1人一项扣0.5分。

(四)实施中医护理方案或中医护理常规，积极开展辨证施护和中医护理技术操作（20分）1.结合医院实际，在国家局已颁布的中医护理方案中至少选择10个中医护理方案

进行优化和运用（可适当选用中医护理常规），临床护理工作中体现辨证施护。

6

抽查2个科室各1个中医护理方案（常规）的实施情况、各现场

访谈1名患者、1名护士。1人一项未达要求扣1-2分。

2.护理人员掌握中医特色护理技术，每个科室至少开展4项以上，全院中医护理技

术应用人次逐年上升。

10

抽查2个科室近三年中医护理技术开展情况，考核护士长和护士

各1名。开展项目数不达标每科扣2分；护理人员考核不合格每

人扣1分。中医护理技术应用人次未逐年上升扣2分。

3.完善各专科护理记录，突出中医特色，体现辨证施护。护理文件书写客观、真实、

准确、及时、完整，字迹清晰，使用医学术语，采用表格式护理文书。

4

查阅护理文件书写和管理的相关规定，抽查2个科室各2份护理

记录。1份护理文书未体现辨证施护或未实施扣1分。

（四）实行责任制整体护理，开展护理岗位管理，为患者提供连续、全程的优质护理服务（25分）1.医院有优质护理服务规划、目标及实施方案，有推进开展优质护理服务的保障制

度和措施及考评激励机制。

2

查阅资料。抽查2个科室各2项措施落实情况。无规划目标及实

施方案、无保障制度和措施及考评激励机制不得分；措施未落实

一项扣0.5分。

2.优质护理服务病房覆盖率三级医院达100%、二级医院达到60%、县级医院不低于

40%，每名护士负责患者数≤8名。

2

查阅相关资料并现场核实，覆盖率未达标或1名护士负责患者超

过8名全扣。

3.根据患者的疾病特点，生理、心理和社会需求，规范提供身心整体护理。对患者

实施全面评估，根据评估情况予以必要的专业照护。严格落实分级护理制度，患者

的护理级别与病情、自理能力相符，认真观察病情变化，发现问题及时与医师沟通，

并采取有效措施。床单位整洁，患者卫生良好，管道护理等落实到位，不依赖患者

家属或自聘护工承担生活护理；患者体位、输液速度与病情相符，管道通畅，标识

清楚，倾倒引流物及时。

10

抽查2个科室各2份患者入(出)院评估单、1名危重患者。入、出

院评估不符合患者病情、护理级别与病情不符或护理措施不到位、

危重患者无相应护理措施每项扣2分，其它一项不符合要求扣1

分。因护理不当，患者发生并发症全扣。

4.加强护患沟通。增强主动服务和人文关怀意识，深化“以病人为中心”的理念，

持续改善护理服务态度。

2

抽查2个科室，访谈2位患者。1名患者对护理服务不满意扣1分。

出现投诉或纠纷全扣。

5.责任护士掌握所负责患者的诊疗护理信息：（1）一般资料：床号、姓名、性别、

年龄、主管医师；（2）主要诊断及证型；（3）主要病情：住院原因、目前身体状况、

临床表现、饮食、睡眠、大小便、活动情况、心理状况等；（4）治疗措施：主要用

药和目的、手术名称和日期；（5）主要辅助检查的阳性结果；（6）主要护理问题及

护理措施；（7）病情变化的观察重点。

2抽查2个病区各1名责任护士。1人一项信息未掌握扣0.5分。

6.开展具有中医特色的专科专病健康教育和康复指导，包括：生活起居、饮食指导、

用药指导、情志调理、康复指导等。

3

查阅相关资料，抽查2个科室各1名患者、1名责任护士。无健康

教育资料全扣；健康教育内容1项不符合要求扣0.5分；健康教

育内容患者不知晓每人扣1分、护士未掌握每人扣2分。

7.规范、落实患者入、出院护理服务工作制度和服务流程。对急、危重症患者实行

优先诊治及护送入院。

4

查看门(急)诊科及1个病区相关资料，现场查看并访谈2名患者。

无入、出院护理服务工作制度和服务流程全扣，其余一项不符合

要求扣0.5分。

8.建立门(急)诊护理岗位责任制，明确并落实护理服务职责。做好分诊、咨询、解

释和答疑。加强对候诊、就诊患者巡视，密切观察患者病情变化，并给予及时、有

效处臵。采取各种措施加强候诊、输液、换药、留观等期间的患者健康教育。