重症急性胰腺炎诊治进展

15-19.9
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3-14.9
20-29.9 1-29
<7.3 <7.15 <110 <2.5
<20 <1
12
三、APACHE-II记分法(见附表)
(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation)
评价病情严重性和预后判断，生理指标变化 可每天计算 PACHEⅡ≥8分：早期预后不良征象 重症胰腺炎评分：常≥8分
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9
重症胰腺炎临床特点(续)
局部并发症(鉴别感染或非感染性) *急性液体积聚 *胰腺坏死 弥漫性或局灶坏死
CT增强扫描，坏死区CT值< 50Hu (正常50~150Hu)
*急性胰腺假性囊肿
周围有纤维组织或肉芽壁包裹 多在病程4周后，无菌性
*胰腺脓肿
胰腺坏死组织液化继发感染，发病4周后
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10
评价病情严重性和预后的方法
肠菌及内毒素易位
内毒素血症
再次激活巨噬细胞及中性粒细胞
高细胞因子血症
第二次打击
第二次打击
全身性炎症反应（SIRS）
多器官中性粒细胞浸润
多器官功能失常综合征（MODS）
多器官功能衰竭（MOF）
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6
发病机理
SIRS是SAP发生的主要机制
*胰腺炎症渗出(胰周、腹膜后、腹膜、血) *微血管内皮损伤、血供障碍、通渗性增高→缺
一、Ranson 11项指标计分法 ●5 项指标在入院时测定： 年龄>55岁，血白细胞>16×109/L，血糖>11.1mmol/L LDH>200 U/L，AST>250 U/L ●其余6项在入院后48小时内测定： PaO2<8.0kPa，血细胞压积下降超过10%，血钙<2mmol/L BUN增加>1.79mmol/L，碱缺失>4mmol/L，失液量>6L ●指标>3个以上,死亡率增加，>6个,死亡率60~100%
四、常用临床分类法分为二级
Ⅰ级：无脏器功能损害； Ⅱ级：伴有脏器功能障碍。
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13
影象学检查的评价
CT
●螺旋CT判断急性胰腺炎的严重程度最有价值 ●增强扫描可鉴别间质性或坏死性胰腺炎
对胰周炎症、积液和感染提供依据 ●CT分级有助于判断胰腺炎症范围和坏死程度
A级 胰腺大小正常 B 级 胰腺肿大 C级 胰周炎症渗出 D级 胰肿大伴肾前间隙渗出 E级 液体积聚>两个间隙：小网膜囊腔、左右肾区、
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4
激活 巨噬细胞、中性粒细胞
中性粒细胞弹力酶 氧自由基
补体 激肽
胰腺腺泡损伤
活性胰酶释出
炎症细胞因子释出 IL-1,IL-6,IL-8,TNF-α 炎症介质 PAF, LTs, PGs
微血管内皮损伤
TXB2,ET,NO 微循环血流障碍 血管通透性 缺血
胰腺坏死、炎症
肠管屏障a 功能失常
5
肠管屏障功能失常
+1
降低异常范围
0
+1
+2
+3
体温（肛表）℃ ≥41º 30-40.9
平均动脉压 （mmHg）
≥160 130-159
心率
≥180 140-179
37.5-37.9 36-38.4 34-35.9 32-33.9
100- 129 70-109
50-69
110- 139 70-109
55-69
呼吸（次∕ 分） ≥50 35-49
二、Pitchmoni标准 ⑴心率>130/分，血压<90mmHg；⑵呼吸困难，PaO2<8.0kPa ⑶尿量<50ml/h；⑷血钙<2mmol/L；⑸白蛋白<3.2g/L 凡有上述一项或一项以上者，死亡率在56%以上
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11
ACPCH-Ⅱ 计分法(疾病严重度)
生理指标变数 +4
升高异常范围
+3
+2
后腹膜、肠系膜血管根部周围、左右结肠后区等
D~E级的感染率高达30%~50%，死亡率15%
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14
影象学检查的评价(续)
●磁共振(MRI) ●腹部超声
水肿性胰腺炎胰腺均匀性肿大，回声减弱 肠道积气干扰胰显示不清 判断AP严重不如CT.
重症急性胰腺炎诊治进展
a
1
概念
●轻症急性胰腺炎 起病急，缺乏严重的腹膜炎体征 无严重代谢功能紊乱 病程1-2周，治疗反应好，恢复快，自限性
●重症急性胰腺炎(SAP，不宜称急性坏死性胰腺炎ANP 多器官功能障碍 ，或伴 并发症(坏死、脓肿、假性囊肿)，死亡率高
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2
病因
微结石
胆汁反流
胰管内压
(共同通道)
120-129
血钾（mmlo∕L） ≥7
6-6.9
5-5.9
3.5-4.5 3-3.4 25-2.9
肌酐（μmlo∕L） ≥309 176.8-300.6 133-167
53-124
<53
血球比积（％） ≥60
白细胞计数 （×109∕L）
≥40
50-59.9 46-49.9 30-45.9
20-39.9
血坏死
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7
肠道屏障功能减退导致肠道细菌和内毒素移位 *胰腺坏死组织继发感染的主要原因
循环中第二次细胞因子高峰 *对胰腺等脏器第二次打击
导致胰腺炎的SIRS MODS
MOF
a
8
重症胰腺炎临床特点
●腹痛伴有腹膜炎或肠麻痹征
●休克
●中毒表现
●血性腹水，腰胁部或脐周皮下淤斑征
●多器官功能障碍
*呼吸 PaO2<8Kpa，ARDS *肾脏 尿量< 50ml/小时或无尿，肌酐>176 .8μmol/L *心血管 休克，心率>130次/分，心律紊乱，心力衰竭 *代谢变化 血钙< 1.87mmol/L,低钾,酸碱失衡,白蛋白低下 *血液系统 血球比积≥ 0.5(大量输液前),凝血障碍或DIC *神经系统 烦燥，神志不清，或局灶性神经体征 *消化道出血>500ml/24小时
25-34
12-24
10-11 6-9
+4
≤29.9 ≤49 ≤39 ≤5
PaO2 动脉（pH）
≥7.7 7.6-7.69
>9.3
8.1-9.3
7.3-7.9
7.5-7.59 7.33-7.49
7.25-7.32
血钠（mmlo∕L） ≥180 160-179
155-159 150-154 130-149
胰管梗阻
胰酶激活、释放
腺泡损伤
高脂、高蛋白 CCK分泌
溶酶体酶释入胞浆
饮酒
胰液分泌
高钙
Oddi括约肌痉挛
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3
发病机理
全身炎症反应综合症(SIRS) 各种损伤引起的炎症反应(烧伤、创伤、休克、感染等)
*激活巨噬、中性、血管内皮Biblioteka Baidu胞、ICAM-I及血小板 等
*释放多种炎症细胞因子 →引起机体强烈、持久的全 身防御反应) (TNF-a、IL-1、IL-6、IL-8、TXA2、PAF、MIF NO、 LT、自由基) *病情严重度与细胞炎症因子水平有关