骨科病历书写范文
骨科病历书写范文
骨科病历书写范文
患者基本信息
•姓名：张三
•年龄：45岁
•性别：男
•职业：工人
•住址：XX市XX区XX街道XX号
主诉
患者主诉右膝关节疼痛1个月，活动受限。
病史
患者于1个月前无明显诱因下出现右膝关节疼痛，伴有关节肿胀、活动受限，无发热、寒战、乏力等全身症状。
患者自行口服退烧药和止痛药，症状缓解，但未完全消失。
患者于昨日再次出现右膝关节疼痛，疼痛程度加重，伴有关节肿胀、活动受限，无发热、寒战、乏力等全身症状。
既往史
患者无高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，无手术史。
个人史
患者无吸烟、饮酒等不良生活习惯。
体格检查
患者神志清醒，精神状态良好。
右膝关节肿胀，皮肤无红肿，压痛明显，活动受限，可见步态异常。
辅助检查
•右膝关节X线片：右膝关节骨质正常，关节间隙正常，未见明显骨折、骨质疏松等异常。
•右膝关节MRI：右膝关节软组织肿胀，关节腔内未见明显积液，韧带、半月板未见明显损伤。
诊断
右膝关节炎。
治疗
•给予止痛药和消炎药治疗。
•给予物理治疗，包括热敷、理疗等。
•给予关节注射治疗，包括糖皮质激素和透明质酸钠等。
随访
患者于1周后复诊，右膝关节疼痛明显缓解，关节肿胀减轻，活动范围有所恢复。
继续给予药物治疗和物理治疗，建议患者注意休息，避免过度活动。
定期随访观察病情变化。
骨折患者病历书写规范
骨折患者病历书写规范一、患者信息患者姓名：XXX 性别：X 年龄：X岁出生日期：XXXX年X月X日家庭住址：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 电话：XXXXXXXXX二、主诉与现病史主诉：患者反映受伤后出现疼痛和畸形。
现病史：患者在XXXX年X月X日下午X时左右受伤，左手、左腿出现疼痛和畸形。
事故发生时，患者正从楼梯上滑倒，导致左侧身体着地。
伤后患者能够自行行走，但左肢活动受限。
未采取任何治疗措施。
三、既往史患者无慢性病史或手术史。
无药物过敏史。
四、体格检查一般情况：患者清醒，表情痛苦，生理功能正常。
神志：清楚。
面色：稍苍白。
体型：体格正常。
呼吸：平稳，无困难。
皮肤：无异常。
心率：X次/分钟，规则。
血压：X mmHg（收缩压）/X mmHg（舒张压）。
口腔：口唇无发绀。
颈部：颈软，无抵抗。
肺：双肺呼吸音正常，无啰音。
心脏：心音清晰，无杂音。
腹部：腹平坦，无压痛。
四肢：左上肢活动受限，左腿活动受限。
皮肤完整，无明显红肿。
五、辅助检查1. X射线检查：左手X射线：左……骨……骨折，……，……影。
评估：左手……骨……骨折。
左腿X射线：左……骨……骨折，……，……影。
评估：左腿……骨……骨折。
2. 其他辅助检查（如MRI、CT等）：无六、初步诊断与治疗计划初步诊断：左手……骨……骨折；左腿……骨……骨折。
治疗计划：1. 分别对左手和左腿进行精确的骨折复位。
2. 采用XXX技术进行创可贴固定。
3. 应用XXX药膏进行局部喷洒，并使用冷敷物以减轻疼痛。
4. 第三天复查X射线检查，评估骨折愈合情况。
七、诊疗过程与护理1. XX年X月X日X时，将患者送至手术室进行骨折复位手术。
2. 患者术后转至病房进行观察，加强定时测量血压、心率、呼吸等生命体征。
3. 根据患者的疼痛指数，适时给予镇痛药物。
4. 进行患肢的定期翻身和肌肉锻破以避免肌肉萎缩。
5. 定期更换患部敷料，并保持患部干燥清洁。
中医骨科常见骨折病历书写模板
骨科常见骨折病历书写模板入院记录主诉：**致***部肿痛、畸形、活动受限**天。
现病史：自述**天前在****因****不慎跌倒，***最先着地，致伤***部，伤后觉***部**（疼痛类型）痛难忍，***部逐渐肿胀，并出现畸形，活动时疼痛加重，***关节活动受限，伤后***（处理情况）。
为求进一步治疗，于今（入院方式）我院门诊就诊，门诊拟“*****”收住我科进一步诊疗。
伤后无头晕头痛、恶心呕吐、胸闷气促、腹胀腹痛、二便失禁或血尿血便。
入院证见：**部肿痛、畸形、活动受限。
既往史：平素体健，否认有肝炎、肺结核、心脏病、糖尿病及肾炎等病史；预防接种史不详；否认外伤、手术及输血史，未发现药物过敏史。
其他系统回顾未见异常。
个人史：出生及生长于原籍，否认曾到过其他地方病或传染病流行地区及其接触情况，无烟酒、食鱼生及其他特殊嗜好，生活及居住条件一般。
否认有冶游史。
婚育史：**岁结婚，有*儿*女，子女及配偶均健康。
月经史：**岁*-*/**-**，既往月经量中等，颜色暗红，无血块，否认痛经、白带异常及闭经史等。
家族史：否认家族成员中有特殊的传染病及遗传病史。
体格检查T**℃，P**次/分，R**次/分，BP***/**mmHg，体重：**Kg，身高：***cm。
一般情况：神志清楚，**面容；面色红润、含蓄；音语清晰，语声如常。
发育正常，营养中等，自主体位,查体合作。
舌质淡红，苔薄白，脉***。
皮肤粘膜：全身皮肤、粘膜无黄染，无水肿、皮疹、瘀斑、紫癜、皮下结节、肿块、焦痂、溃疡、瘢痕、肝掌及蜘蛛痣，全身毛发生长、分布正常。
淋巴结：全身或局部浅表淋巴结未触及肿大及压痛。
头部及其器官：头颅五官大小正常，无肿块、压痛、瘢痕，双瞳孔等圆等大，直径2.5mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，双眼睑无浮肿，乳突区无压痛，外耳道及鼻道未见异常分泌物，各鼻窦区无压痛，口唇无紫绀，口腔粘膜无出血点及溃疡，咽无红肿充血，双侧扁桃体无肿大。
骨科门诊病历书写范文
骨科门诊病历书写范文就诊日期：xxxx年xx月xx日患者信息：姓名：李某性别：男年龄：65岁联系电话：xxxxxxxxxx主诉：患者主诉左膝关节疼痛、肿胀已持续3个月。
现病史：患者3个月前无明显诱因下出现左膝关节疼痛、肿胀，无明显外伤史，逐渐加重并影响行走能力。
未采取任何治疗措施。
既往史：患者无高血压、糖尿病等慢性疾病史，无手术史。
家族史：无特殊。
体格检查：患者一般情况尚可，体温36.5℃，血压120/80mmHg，心率80次/分钟。
查体左膝关节红肿，压痛明显，活动受限，无明显畸形。
辅助检查：1. X线检查：左膝关节正位片示左膝关节间隙变窄，骨质增生明显。
2. 血常规：白细胞计数正常，血沉正常。
初步诊断：左膝关节骨性关节炎治疗计划：1. 给予非甾体抗炎药物（如布洛芬）口服，缓解疼痛和炎症反应。
2. 建议患者进行物理治疗，包括热敷、理疗、康复训练等，促进关节功能恢复。
3. 避免过度活动和负重，减轻关节负担。
4. 定期复查并调整治疗方案。
随访计划：患者预约复诊时间为xxxx年xx月xx日，根据患者症状和体征的改善情况，进一步评估治疗效果，调整治疗方案。
注意事项：1. 患者需注意药物的使用方法和副作用，如胃溃疡、出血等不良反应。
2. 定期监测患者血常规、肾功能、肝功能等相关指标，以评估药物的安全性和疗效。
以上为骨科门诊病历书写范文，仅供参考。
具体治疗方案需根据患者实际情况综合考虑，因此还需结合医生的具体意见进行调整。
骨科入院病历书写范文
骨科入院病历书写范文# 骨科入院病历。
一、一般项目。
1. 姓名：张三。
2. 性别：男。
3. 年龄：35岁。
4. 民族：汉。
5. 婚姻状况：已婚。
6. 职业：快递员。
7. 籍贯：XX省XX市。
8. 现住址：XX小区X栋X单元X室。
9. 联系电话：138xxxxxxxx。
10. 入院日期：[具体日期]11. 记录日期：[与入院日期相同或稍后日期]12. 病史陈述者：患者本人（可靠）二、主诉。
右小腿疼痛、肿胀伴活动受限3小时。
您不知道啊，就今天上午送快递的时候，那倒霉事儿就来了。
我骑着小电驴，正常行驶呢，突然从旁边窜出个小猫，我这一紧张就往旁边一拐，结果“哐当”一下就和路边的栏杆亲密接触了。
当时我就感觉右小腿像被人拿大锤子猛砸了一下，疼得我差点没从车上摔下来。
然后就发现这腿开始肿起来了，想动一下都难，这才赶紧来医院了。
三、现病史。
患者于3小时前因骑电动车躲避小动物时不慎撞到路边栏杆，伤及右小腿。
伤后即感右小腿疼痛剧烈，呈持续性刺痛，难以忍受，伴有局部肿胀迅速加重，受伤部位皮肤未见明显破损。
患者试图站立及行走时，右小腿疼痛加剧，无法承重，活动明显受限。
受伤后无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无胸闷、心慌等不适症状。
由同事送至我院急诊，行右小腿X线检查后以“右小腿骨折”收入我科进一步治疗。
四、既往史。
1. 既往身体健康，否认有高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。
2. 否认有肝炎、结核等传染病史。
3. 否认有重大手术、外伤史。
4. 预防接种史随当地进行，无特殊。
咱这人身体一直倍儿棒，平时感冒都很少得，就这一撞，可算是把我给撂倒了。
五、个人史。
1. 生于本地，久居此地，未到过疫区。
2. 吸烟史10年，平均每天10支，偶尔饮酒，多为社交场合少量饮用啤酒。
3. 否认有药物、食物过敏史。
我这烟啊，知道对身体不好，可就是戒不掉。
这酒呢，也不是个酒鬼，就是朋友聚会的时候跟着喝点儿。
六、婚育史。
25岁结婚，配偶身体健康。
育有一女，5岁，体健。
骨科大病历模板
骨科大病历模板篇一:骨科病历2分) 病历首页a. 各项目填写完整、正确、规范b. 有一处不符要求扣0.5分，可以超扣入院记录姓名:李四性别:女性 a.姓名、年龄、性别、地出生日期:1986.1.1 出生地:河南开封址四项中有一项缺或错(1分)职业:农民民族:汉族写，此项不得分婚姻:已婚联系地址:浙江省绍兴市……b.其他项目有缺或错写入院日期:2006.1.1 病史陈述者:患者本人及家属扣0.5分(2分) 主诉:左大腿下段胀痛半年余，疼痛与肿胀加剧半月 a.如用体征代主诉,而在病史中发现有症状的则须扣1分b.主诉超过20个字扣0.5分(12分) 现病史:患者半年余前无明显诱因感左大腿下段1疼痛，胀a.起病时间与诱因(1分)痛，为阵发性无放射痛，休息后疼痛无明显缓解，夜间疼b.主要症状、体征的部位、痛较日间明显，行路、上下楼梯稍有不适，无左下肢麻木时间、性质、程度描述:，无头痛发热，无咳嗽咳痰，无胸闷气促，无腹胀腹痛，无伴随病情，症状与体征恶心呕吐，无低热乏力盗汗，患者未与重视未就诊。
患者描述(5分)半月余前感左大腿下段疼痛加重，发作频率较以往更为频 c.有鉴别诊断意义的阴性繁，左大腿下段较前增粗，活动更为不利，不适，无肢体症状与体征(1分) 麻偶有低热乏力木，无胸闷气促。
就诊于绍兴市人民医院，d.疾病发展情况,入院前诊2005.12.25摄X线示“左股骨下端骨肉瘤首先考虑”，为治过程(3分) 进一步诊治来我院就诊，门诊拟“左股骨下端骨肉瘤”收e.一般情况(饮食、睡眠、住入院。
二便等)(0.5分)病来患者神志清，一般情况可，纳可，睡眠可，二便 f.与本病虽无紧密关系,但无殊，体重无明显增减。
仍需同时治疗的疾病(1.52(糖尿病、高血压等诊断、治疗情况可记在这个位置) 分)(3分) 既往史:患者两年前因急性阑尾炎于当地医院行阑尾切除 a.药物过敏史必问,缺如扣术，现恢复情况良好;有青霉素过敏史，皮试反应呈阳2分性;有海鲜、花粉过敏史;否认其他手术、外伤、中毒史，否认肝炎、结核等传染病史，否认糖尿病、高血压等内科疾病史，否认其他药物、食品过敏史，常规预防接种，否认输血史。
骨科的病历书写范文
骨科的病历书写范文前言骨科作为医学的一个重要分支，其病历书写对于诊断和治疗具有非常重要的意义。
本文旨在介绍骨科的病历书写范例，帮助医务工作者更好地书写病历，提高诊疗质量。
病历基本信息病历的第一页要填写患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、住址、联系电话等。
接下来要写明就诊时间和就诊科室，以及患者主要症状和主要诊断。
例如：姓名性别年龄就诊时间科室主诉诊断张三男45岁2021年7月1日骨科右手腕疼痛1周半月板损伤病史在写病史时，要尽量详细、具体地描述患者的病情和治疗经过。
可以按照时间顺序，从早期的疾病开始叙述，列出患者的既往病史、家族病史、个人史和月经史等。
例如：1.既往病史：高血压病史2年，经口服降压药控制，否认心脏、肝肾等器官疾病史。
2.家族病史：父亲有冠心病病史。
3.个人史：社会福利院家庭出生，无不明缘故输血历史。
4.月经史：早经14岁，周期正常，末次月经为1个月前。
查体与检查在查体部分，要详细描述患者的身体状况和体征，包括心肺、腹部和四肢等。
对于骨科患者，应着重检查患者的骨骼和关节，记录有关的体征和情况。
检查内容应包括常规检查、实验室检查和影像学检查等，如血常规、生化指标、X线和CT等。
例如：1.查体：神志清楚，精神状态良好，体温36.6℃，血压130/80mmHg，心率82次/分。
2.肢体检查：右手腕受限，伸、屈活动受限，压痛明显，无强制活动受限，无浮肿。
3.实验室检查：血常规、生化指标等正常。
4.影像学检查：右手腕X线片示：右侧腕关节半月板断裂。
诊断与治疗在诊断部分，应根据病史、查体和检查结果，给出详细的诊断。
在治疗部分，应根据诊断结果和患者病情，制定出详细、具体的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复训练和营养支持等。
例如：1.诊断：右侧腕关节半月板损伤。
2.治疗：目前采取保守治疗，建议半月板修复术后继续康复训练。
结语以上就是骨科病历的书写范例及建议，希望对医务工作者有所帮助。
在实际书写中，应始终保持科学、准确、规范的原则，注重细节，提高诊疗质量。
骨科病历书写模板范文
骨科病历书写模板病历编号：__________患者姓名：__________性别：__________年龄：__________联系电话：__________就诊日期：__________一、主诉患者因__________（病因）导致__________（症状），经过初步诊断，拟行__________（手术名称）。
二、现病史患者自述，过去几年/几个月/几周内，出现__________（主要症状），经过__________（治疗方式）治疗后，未见明显好转。
近来症状加重，影响正常生活和工作，故来我院就诊。
三、既往史患者无过敏史、无传染病史、无手术史、无家族遗传病史。
四、体格检查1. 一般情况：患者神志清楚，精神状态良好。
体温：______℃，脉搏：______次/分，呼吸：______次/分，血压：______/______mmHg。
2. 骨科检查：患处疼痛明显，活动受限。
患处局部肿胀，皮肤色泽正常，无破溃。
患肢远端感觉、血运、肌力正常。
五、实验室检查1. X线检查：显示__________（检查结果）。
2. CT/MRI检查：显示__________（检查结果）。
3. 其他相关检查：__________。
六、初步诊断根据患者症状、体征及辅助检查结果，初步诊断为__________（疾病名称）。
七、治疗方案1. 保守治疗：药物治疗、物理治疗等。
2. 手术治疗：手术名称、手术指征、手术风险及预后等。
3. 其他治疗：康复治疗、心理治疗等。
八、注意事项1. 保持患处清洁干燥，避免剧烈运动。
2. 定期复查，如有不适，及时就诊。
3. 遵循医生指导，按时服药、治疗。
骨科病历书写范文
骨科病历书写范文病历。
姓名，张三性别，男年龄，45岁职业，司机。
主诉，右膝关节疼痛半年，加重2周。
现病史，患者半年前无明显诱因出现右膝关节疼痛，疼痛呈间歇性发作，伴随活动后加重，休息后缓解。
2周前患者在搬运货物时，右膝关节疼痛加重，且伴有关节肿胀，活动受限，无法正常行走。
未到医院就诊，自行口服布洛芬片及外敷药物，症状缓解。
但近日右膝关节疼痛再次加重，且伴有关节变形，呈“O”形畸形，无法正常活动。
无明显外伤史，无发热、红肿热痛症状。
既往史，否认高血压、糖尿病等慢性疾病史，否认手术史。
个人史，饮食、睡眠、大小便正常，无特殊过敏史。
家族史，否认遗传性疾病史。
体格检查，患者神志清楚，面色苍白，步态异常，右膝关节畸形，呈“O”形畸形，局部皮肤无红肿、温热，压痛明显，关节积液明显，无明显压痛，无感染征象，肌力未见明显减退，生理性活动受限，膝关节积液明显，活动受限，右膝关节屈曲受限，伸直受限，右膝关节活动度明显受限，右侧髌骨下移，右膝关节稳定性差，右膝关节固定后无法屈曲伸直。
实验室检查，血常规、尿常规、肝肾功能、凝血功能、血糖、血脂、风湿因子、抗核抗体、C反应蛋白等检查项目均未见异常。
影像学检查，右膝关节X光片示，右侧髌骨下移，右膝关节间隙变窄，关节面不规则，骨质疏松，关节囊积液。
诊断，右膝骨性关节炎。
处理，给予右膝关节抽液及注射肾上腺皮质激素，减轻疼痛及肿胀。
随访门诊行右膝关节镜下清创、关节镜下关节腔冲洗及关节镜下软骨修复术。
医师签名，李医生日期，20XX年X月X日。
以上是一份典型的骨科病历范文，通过详细的记录患者的主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、实验室检查和影像学检查，最终得出了右膝骨性关节炎的诊断，并制定了相应的处理方案。
在写骨科病历时，需要注意以下几点：1. 病历应详细记录患者的主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等信息，尽可能全面地了解患者的病情。
2. 体格检查部分要详细描述患者的一般情况、神志、面色、步态、局部症状和体征等，对疼痛、肿胀、压痛等情况要进行详细的描述。
骨科病历书写范文
骨科病历书写范文
患者：李某，男，42岁
诊断：膝关节炎右侧
病史：患者主诉右侧膝关节强烈疼痛，并有拉伤感，伴有压痛，发病以来活动受限，症状无明显改善。
实验室检查：血常规：白细胞8.2×109/L，中性粒细胞78%，淋巴细胞18%，单核细胞4%；C-反应蛋白
7.6mg/L；CRP0.5mg/L。
影像学检查：X线检查发现，右侧膝关节处间隙狭窄，关节囊软骨及软组织减少，未见明显骨质增生，硬骨结构轮廓清晰，关节内窝无扩大，膝关节间隔线未见缺损，右侧膝关节内、外侧半月板及韧带完整。
诊断：膝关节炎右侧
治疗：患者予以物理治疗，包括深部热疗，低强度运动治疗，膝关节矫正等，配合应用抗炎药物和营养支持，每日1次，每次30min，连续12次。
随访：患者治疗后症状明显改善，右侧膝关节疼痛减轻，活动受限得到缓解，继续观察。
骨科病历范文60篇
病历一：患者姓名：张某某性别：男年龄：45岁主诉：右膝关节疼痛伴活动受限1周现病史：患者1周前无明显诱因出现右膝关节疼痛，活动受限，休息后症状减轻，活动后加重。
无发热、关节红肿、皮温升高及关节弹响等症状。
患者曾自行服用止痛药，症状无明显改善。
为进一步诊治，遂来我院就诊。
既往史：患者既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等病史。
家族史：无特殊。
体格检查：右膝关节外观无肿胀，局部皮肤无红肿、皮温正常。
右膝关节活动度受限，疼痛明显，右膝关节内侧关节间隙压痛阳性，浮髌试验阳性，抽屉试验阴性，侧方应力试验阴性。
辅助检查：右膝关节X线片示：右膝关节骨性关节炎改变。
诊断：右膝关节骨性关节炎治疗方案：1. 休息，避免过度负重和剧烈运动；2. 口服非甾体抗炎药；3. 膝关节理疗；4. 膝关节注射玻璃酸钠；5. 定期复查。
病历二：患者姓名：李某某性别：女年龄：60岁主诉：左髋关节疼痛伴活动受限3个月现病史：患者3个月前无明显诱因出现左髋关节疼痛，活动受限，休息后症状减轻，活动后加重。
伴有左下肢麻木，无发热、关节红肿、皮温升高及关节弹响等症状。
患者曾自行服用止痛药，症状无明显改善。
为进一步诊治，遂来我院就诊。
既往史：患者既往有高血压病史10年，规律服用降压药，控制良好。
家族史：无特殊。
体格检查：左髋关节外观无肿胀，局部皮肤无红肿、皮温正常。
左髋关节活动度受限，疼痛明显，左下肢肌肉萎缩，左下肢感觉减退。
左髋关节压痛阳性，研磨试验阳性，Thomas征阳性，4字征阳性。
辅助检查：左髋关节X线片示：左股骨头坏死。
诊断：左股骨头坏死治疗方案：1. 休息，避免过度负重和剧烈运动；2. 口服非甾体抗炎药；3. 肌肉锻炼；4. 定期复查；5. 考虑行髋关节置换手术。
病历三：患者姓名：王某某性别：男年龄：35岁主诉：左踝关节扭伤后肿胀、疼痛2小时现病史：患者2小时前不慎扭伤左踝关节，立即出现肿胀、疼痛，活动受限。
无发热、关节红肿、皮温升高及关节弹响等症状。
骨外科病历书写
骨外科病历书写
就诊日期：xxxx年x月x日
患者基本信息：
姓名：李先生
性别：男
年龄：45岁
就诊号码：xxxxxx
主诉：
患者主诉右膝疼痛、肿胀已有两周，活动受限。
病史：
患者四个月前曾遭受车祸受伤，导致右膝部受损。
当时就诊于我院急诊科，经X光检查后，未见明显骨折，诊断为扭伤，
建议患者休息和局部冷敷治疗。
然而，患者并未完全按医嘱进行治疗。
体格检查：
右膝关节肿胀，触摸有温度升高，压痛明显。
右膝活动度受限，屈曲及伸直时有疼痛感。
膝关节轻度积液。
辅助检查：
X光片显示右膝关节略有骨质疏松，未见明显骨折。
MRI显示右膝关节骨软骨损伤，伴有韧带拉伤。
初步诊断：
右侧膝关节骨软骨损伤，伴有韧带拉伤。
治疗计划：
1. 及时进行膝关节抽液，减轻积液压力。
2. 配合止痛药物和冷敷治疗，减轻疼痛和肿胀症状。
3. 进行物理治疗，包括热敷、膝关节局部按摩，促进血液循环恢复。
4. 进行康复训练，包括针对膝关节的屈伸运动，增强关节肌肉力量。
随访计划：
患者将于两周后进行复诊，以评估疼痛和活动状况，并调整治疗计划。
骨科门诊病历书写范文
骨科门诊病历书写范文患者基本信息：姓名：张三性别：男年龄：45岁职业：教师住址：xx市xx区xx路xx号就诊日期：xxxx年xx月xx日主诉：患者主诉右膝关节疼痛、肿胀、活动受限1个月。
现病史：患者1个月前无明显外伤史，右膝关节开始出现疼痛，疼痛程度逐渐加重，伴有关节肿胀和活动受限。
患者自行使用一些常见的止痛药物和贴敷药物，但效果不佳。
既往史：患者无其他关节疾病史，无骨质疏松、风湿性疾病等相关疾病史。
个人史：患者体格指数正常，无过度运动史。
无吸烟、酗酒等不良生活习惯。
家族史：患者无家族遗传性骨关节疾病史。
体格检查：一般情况：患者神志清楚，体力一般，精神状态正常。
皮肤：双下肢无异常皮肤变化，无红肿、破溃、瘀斑等。
局部：右膝关节处见明显肿胀，皮肤温度正常，无明显红肿，有轻度压痛。
运动功能：右膝关节活动受限，屈曲、伸直受限，无法负重行走。
辅助检查：1. X线检查：右膝关节正侧位片显示右侧膝关节内见明显关节积液，关节间隙正常，骨质未见明显异常。
2. 血常规：白细胞计数正常，无明显炎症反应。
3. C反应蛋白：正常范围。
初步诊断：右膝关节炎治疗方案：1. 非手术治疗：建议患者休息，避免过度活动，使用非甾体消炎药物控制疼痛，局部冷敷缓解关节肿胀，保持关节功能活动，可进行适量的物理治疗。
2. 术后康复：如非手术治疗无效，考虑行关节镜手术，术后进行康复锻炼。
随访计划：患者要求随访，预约下次复诊时间为xxxx年xx月xx日，如有症状加重或新症状出现，请提前就诊。
医生签名：xxx 日期：xxxx年xx月xx日以上为骨科门诊病历书写范文，根据患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史和家族史，对患者进行体格检查并辅助检查，给出初步诊断和治疗方案，最后安排随访计划。
整篇病历以清晰的标题和段落组织，使读者易于阅读和理解。
踝关节骨折的病历
踝关节骨折的病历一、病历概述患者姓名：李某性别：男年龄：35岁职业：建筑工人主诉：左踝疼痛、肿胀、不能负重行走入院时间：2021年5月15日二、现病史李某于2021年5月14日下午在工地上从高处摔落，左踝受伤。
当时他感到左踝部位剧烈疼痛，肿胀明显，不能负重行走。
他立即被同事送往附近的医院治疗。
在医院接受了X光检查后，被确诊为左侧踝关节骨折。
医生为他进行了简单的包扎和止痛处理，并建议他转到专业的骨科医院进行治疗。
三、既往史李某平时身体健康，没有任何慢性疾病或手术史。
四、个人史李某是一名建筑工人，平时需要进行大量体力劳动。
他没有吸烟和饮酒习惯。
五、家族史李某的父母和兄弟姐妹都身体健康，没有任何遗传疾病。
六、体格检查1.一般情况：患者神志清醒，精神状态良好，无发热、乏力等不适感。
2.左踝部位：明显肿胀和压痛，皮肤无红肿温度升高等异常表现。
3.其他部位：未见明显异常。
七、辅助检查1. X光检查：左侧踝关节骨折。
2. CT检查：未进行。
八、诊断左侧踝关节骨折。
九、治疗过程李某于2021年5月15日被转入本院骨科门诊进行治疗。
经过详细的问诊和体格检查后，医生为他制定了治疗方案：1. 硬件内固定手术：于2021年5月17日进行了左侧踝关节开放性还原内固定手术。
手术过程顺利，术后按计划进行了抗感染治疗和伤口护理。
2. 康复训练：术后第二天开始进行康复训练，包括被动活动和功能锻炼，逐渐恢复了左踝的运动功能。
3. 住院观察：术后留院观察7天，伤口愈合良好，未出现感染等并发症。
十、治疗效果李某经过手术治疗和康复训练后，左踝关节功能得到了很好的恢复。
2021年6月1日出院，建议继续进行康复训练和定期随访。
十一、随访情况李某于2021年6月15日、7月15日分别进行了两次随访。
检查结果显示左踝关节功能良好，无明显异常。
建议继续注意保护左踝部位，避免再次受伤。
骨科病历书写 范文
1．现病史（1）毁伤：毁伤情形（时光.地点.致伤种类.受伤姿态）,局部及全身症状,现场救治情形. （2）炎症：发病缓急.发烧情形.肿块性质,窦道有无逝世骨排出及畸形情形. （3）有痛苦悲伤.跛行.畸形.关节柔软和功效障碍或损掉者,要具体记载其特色.演化进程.治疗经由和疗效. （4）肿块：发明时光.部位.大小.发展速度,有无痛苦悲伤及与活动的关系等. 2．曩昔史（1）结核病人应懂得肺.淋凑趣及其他脏器结核病史. （2）有肿块者应懂得肿瘤史.外伤史或沾染情形. （3）毁伤史：懂得既往毁伤情形及治疗成果. 3．小我史与职业有关者应懂得其工作情形.工种.操纵方法,有无毒物接触史及同车间工人健康状态.4．家族史（1）先本性或遗传性疾病患者要讯问家族中有无相似病人. （2）结核病人要懂得家族成员中有无肺结核史.淋凑趣核史. 5．体魄检讨1）一般情形（1）视诊：病变部位的肿胀.肿块.畸形.皮肤光彩.创面（肉芽及排泄物性质）.窦道.瘢痕.皮下静脉等,患肢的姿态.步态和活动情形. （2）触诊：压痛及其规模,有无放射痛,肿块（部位.大小.形态.质地.鸿沟.概况情形.活动度.深度.与骨关节的关系）.局部皮温.全身或局部淋凑趣肿大等.（3）活动：自立活动与自动活动,静态和动态的检讨（需与健侧比较）.上肢包含手功效的检讨,下肢包含步态检讨,脊柱包含站立活动检讨.（4）测量：肢体：测量长度和周径.关节活动：角度以关节中立位为0°,以此为起点,测量其伸.屈.外展.内收.外旋及内旋等角度.记载办法：膝.肘关节记载如下：0°（伸）←30°（屈） 25°（收）←30°（展）→→脊柱活动：记载如下：肌力测定：可用6级分类法.感到消掉区测定法：触觉边沿标识表记标帜用断续直线（——————）,痛觉边沿标识表记标帜用锐角（ⅤⅤⅤⅤⅤⅤ）,温度觉边沿标识表记标帜用断续波浪线（～～～～～～）,深感到边沿标识表记标帜用圆圈（○○○○○）,地位感到边沿标识表记标帜用三角（△△△△△）暗示.植物神经检讨：不雅察皮肤湿润.出汗.温度.光彩.角化等情形.2）各部位的检讨（1）肩部视诊：有无肿胀.“方肩”.肌萎缩.畸形和窦道等.触诊：肩三角地位.压痛.肿块.活动：关节活动规模,搭肩实验（Dugas征）.（2）肘关节与上臂：视诊：不雅察扶携提拔角,有无肘内翻或外翻畸形,有无肿胀.淤斑或窦道等.触诊：压痛点.肿块.骨摩擦感.活动：关节活动规模.腕伸肌重要实验（Mill征）.测量：肘后三角和肘线（Hüter线）.（3）前臂：有无成角畸形,扭转活动角度测定并与对侧比较.（4）腕关节：视诊：“鼻烟”窝有无肿胀,有无肿块（大小.性质等）.餐叉样畸形.腕下垂.触诊：压痛点.桡骨茎突与尺骨茎突的关系.握拇尺偏实验（Finkelstein征）.活动和测量：关节活动规模.叩诊：第三掌骨头向近侧叩击有无痛苦悲伤.（5）手部：视诊：有无爪形手.平局或其他畸形,有无肿胀.肿块.窦道.肌萎缩.触诊：压痛点.肿块大小.手触觉和痛觉检讨.活动：关节活动规模.功效检讨与握力.（6）脊柱：站立位：①视诊：心理弧度有无转变,有无后突及侧弯,两侧椎旁有无肌痉挛.脓肿或窦道,两侧胸廓是否对称,骨盆有无竖直.肿块.②触诊：棘突上划线测量脊柱轴线,叩.压痛点,有无放射痛和肿块.③活动：脊柱活动规模,拾物实验.卧位：直腿举高实验,斜板实验,床边实验（Gaenslen征）.坐位：压颈实验（Spurling征）,臂丛牵拉实验（Eaton征）.（7）髋关节：视诊：有无肿胀.窦道.下肢短缩.肌肉萎缩等;能行走者,不雅察步态（蹒跚.扭捏.跛行）.畸形（愚昧.外展.内旋.外旋）及腰椎有无代偿性前突.触诊：有无压痛,有无肿块,耻骨下方内收肌有无痉挛.活动：关节强直,测量关节活动规模,并作下列各项实验或检讨：滚动实验,“4”字实验,外展实验（Ortolani征）,髋关节屈伸畸形实验（Thoma征）,单腿竖立实验（Trendelenburg征）,奥伯（Ober）征,艾利斯（Allis）征.测量：肢体长度,Nelaton线.叩诊：捶跟实验.（8）膝关节：视诊：有无膝内翻.膝外翻.愚昧.过伸等畸形,光彩,有无肿胀.静脉怒张.积液.窦道.肿块及股四头肌萎缩.触诊：皮温,浮髌实验,有无肿块.压痛.活动时摩擦感,股四头肌抗阴力实验,半蹲实验,髌骨与股骨髁摩擦感,膝交叉韧带推拉实验（抽屉实验）,膝关节过伸实验,膝关节过屈实验,研磨实验,膝盘旋挤压实验（McMurray征）,内.外侧副韧带分别实验.测量：周径,活动规模.（9）小腿：不雅察下肢的轴线,有无肿块.窦道和肌萎缩.（10）踝部与足：视诊：有无畸形（下垂足.先本性马蹄内翻和外翻足,仰趾足.高金莲.平底足.拇外翻和锤状趾等）, 触诊：有无压痛,有无足背动脉.胫后动脉搏动.。
腰椎间盘突出病历书写范文(3篇)
第1篇患者姓名：张三性别：男年龄：45岁身份证号：123456789012345678就诊时间：2023年3月8日就诊科室：骨科一、主诉患者自述腰痛，伴有下肢放射痛，加重1个月。
二、现病史患者1个月前无明显诱因出现腰部疼痛，呈持续性，疼痛逐渐加重，伴有下肢放射痛，以右侧明显。
患者曾自行服用止痛药，症状有所缓解，但未彻底治愈。
近1周来，疼痛加重，影响日常生活和工作，故来我院就诊。
三、既往史患者既往有高血压病史，长期服用降压药，血压控制良好。
否认其他慢性病史、手术史、外伤史及传染病史。
四、个人史患者出生地：XX省XX市，居住地：XX省XX市，职业：工人，吸烟史：20年，每日约20支，饮酒史：10年，每日约半斤白酒。
五、家族史父母健康，无家族遗传病史。
六、体格检查1. 一般情况：患者神志清楚，精神状态良好，发育正常，营养中等，步态正常。
2. 生命体征：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。
3. 神经系统检查：无异常发现。
4. 腰椎检查：（1）腰部肌肉紧张，压痛明显，以L4-5、L5-S1间隙为主。
（2）直腿抬高试验（+），加强试验（+），腰骶部压痛，下肢放射痛。
（3）腰神经根压迫试验（+），右侧明显。
（4）神经反射检查：膝反射、跟腱反射正常。
七、辅助检查1. X线片：腰椎正侧位片示L4-5、L5-S1间隙椎间盘突出，椎间隙狭窄，腰椎不稳。
2. CT检查：L4-5、L5-S1间隙椎间盘突出，硬膜囊受压，神经根受压。
3. MRI检查：L4-5、L5-S1间隙椎间盘突出，硬膜囊受压，神经根受压，符合腰椎间盘突出诊断。
八、诊断1. 腰椎间盘突出（L4-5、L5-S1）2. 高血压病九、治疗计划1. 休息：患者需卧床休息，避免腰部过度活动，减少疼痛。
2. 药物治疗：给予非甾体抗炎药、肌肉松弛剂等药物，缓解疼痛和肌肉痉挛。
3. 物理治疗：进行腰背肌锻炼，增强腰部肌肉力量，改善腰椎稳定性。
骨科门诊病历书写范文
骨科门诊病历书写范文前言骨科门诊病历是医生进行诊断和治疗的重要依据，良好的病历书写可以提高医生的工作效率，减少误诊和漏诊的风险。
本文将介绍骨科门诊病历的书写范例，希望对医生们的工作有所帮助。
病历格式骨科门诊病历的格式一般包括以下几个部分：1.基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、职业等基本信息。
2.主诉：患者的主要症状和就诊原因。
3.现病史：患者当前的病情和治疗情况。
4.既往史：患者过去的疾病史、手术史、药物过敏史等。
5.个人史：患者的生活习惯、饮食情况、吸烟、饮酒等情况。
6.家族史：患者家族中是否有类似疾病的情况。
7.体格检查：医生对患者进行的身体检查，包括疼痛部位、肿胀、压痛等。
8.辅助检查：医生对患者进行的各种辅助检查，如X光、CT、MRI等。
9.诊断：医生对患者的病情进行的初步诊断。
10.治疗：医生对患者的治疗方案和用药情况。
病历书写范例下面是一份骨科门诊病历书写范例，供医生们参考：基本信息：姓名：张三性别：男年龄：45岁职业：工人主诉：右膝关节疼痛、肿胀1个月。
现病史：患者1个月前因右膝关节疼痛、肿胀就诊于本院骨科门诊，经X光检查发现右膝骨折，行手术治疗后症状缓解。
但近日右膝关节再次出现疼痛、肿胀，伴有活动受限。
既往史：无特殊疾病史，无手术史，无药物过敏史。
个人史：吸烟史20年，每天吸烟20支；饮酒史10年，每周饮酒2次，每次饮酒量约500ml。
家族史：无类似疾病史。
体格检查：右膝关节肿胀，压痛明显，活动受限。
辅助检查：右膝关节X光片示：右膝骨折处骨折线未愈合。
诊断：右膝骨折未愈合。
治疗：1. 给予止痛药物缓解疼痛。
2. 给予支架固定，加强康复训练。
3. 定期复查，观察病情变化。
总结骨科门诊病历书写是医生工作中非常重要的一环，良好的病历书写可以提高医生的工作效率，减少误诊和漏诊的风险。
本文介绍了骨科门诊病历的书写范例，希望对医生们的工作有所帮助。
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1．现病史
（1）损伤：损伤情况（时间、地点、致伤种类、受伤姿势），局部及全身症状，现场救治情况。
（2）炎症：发病缓急、发热情况、肿块性质，窦道有无死骨排出及畸形情况。
（3）有疼痛、跛行、畸形、关节僵硬和功能障碍或丧失者，要详细记录其特点、演变过程、治疗经过和疗效。
（4）肿块：发现时间、部位、大小、生长速度，有无疼痛及与运动的关系等。
2．过去史
（1）结核病人应了解肺、淋巴结及其他脏器结核病史。
（2）有肿块者应了解肿瘤史、外伤史或感染情况。
（3）损伤史：了解既往损伤情况及治疗结果。
3．个人史
与职业有关者应了解其工作环境、工种、操作方式，有无毒物接触史及同车间工人健康状况。
4．家族史
（1）先天性或遗传性疾病患者要询问家族中有无类似病人。
（2）结核病人要了解家族成员中有无肺结核史、淋巴结核史。
5．体格检查
1）一般情况
（1）视诊：病变部位的肿胀、肿块、畸形、皮肤色泽、创面（肉芽及分泌物性质）、窦道、瘢痕、皮下静脉等，患肢的姿势、步态和活动情况。
（2）触诊：压痛及其范围，有无放射痛，肿块（部位、大小、形态、质地、边界、表面情况、活动度、深度、与骨关节的关系）、局部皮温、全身或局部淋巴结肿大等。
（3）运动：自主运动与被动运动，静态和动态的检查（需与健侧对比）。
上肢包括手功能的检查，下肢包括步态检查，脊柱包括站立活动检查。
（4）测量：
肢体：测量长度和周径。
关节活动：角度以关节中立位为0°，以此为起点，测量其伸、屈、外展、内收、外旋及内旋等角度。
记录方法：膝、肘关节记录如下：
0°（伸）←30°（屈） 25°（收）← 30°（展）
→→
脊柱活动：记录如下：
肌力测定：可用6级分类法。
感觉消失区测定法：触觉边缘标记用断续直线（——————），痛觉边缘标记用锐角（ⅤⅤⅤⅤⅤⅤ），温度觉边缘标记用断续波浪线（～～～～～～），深感觉边缘标记用圆圈（○○○○○），位置感觉边缘标记用三角（△△△△△）表示。
植物神经检查：观察皮肤干燥、出汗、温度、色泽、角化等情况。
2）各部位的检查
（1）肩部
视诊：有无肿胀、“方肩”、肌萎缩、畸形和窦道等。
触诊：肩三角位置、压痛、肿块。
运动：关节活动范围，搭肩试验（Dugas征）。
（2）肘关节与上臂：
视诊：观察提携角，有无肘内翻或外翻畸形，有无肿胀、淤斑或窦道等。
触诊：压痛点、肿块、骨摩擦感。
运动：关节运动范围、腕伸肌紧张试验（Mill征）。
测量：肘后三角和肘线（Hüter线）。
（3）前臂：有无成角畸形，旋转活动角度测定并与对侧对比。
（4）腕关节：
视诊：“鼻烟”窝有无肿胀，有无肿块（大小、性质等）、餐叉样畸形、腕下垂。
触诊：压痛点、桡骨茎突与尺骨茎突的关系。
握拇尺偏试验（Finkelstein征）。
运动和测量：关节运动范围。
叩诊：第三掌骨头向近侧叩击有无疼痛。
（5）手部：
视诊：有无爪形手、平手或其他畸形，有无肿胀、肿块、窦道、肌萎缩。
触诊：压痛点、肿块大小、手触觉和痛觉检查。
运动：关节活动范围、功能检查与握力。
（6）脊柱：
站立位：①视诊：生理弧度有无改变，有无后突及侧弯，两侧椎旁有无肌痉挛、脓肿或窦道，两侧胸廓是否对称，骨盆有无倾斜、肿块。
②触诊：棘突上划线测量脊柱轴线，叩、压痛点，有无放射痛和肿块。
③运动：脊柱活动范围，拾物试验。
卧位：直腿抬高试验，斜板试验，床边试验（Gaenslen征）。
坐位：压颈试验（Spurling征），臂丛牵拉试验（Eaton征）。
（7）髋关节：
视诊：有无肿胀、窦道、下肢短缩、肌肉萎缩等；能行走者，观察步态（蹒跚、摇摆、跛行）、畸形（屈曲、外展、内旋、外旋）及腰椎有无代偿性前突。
触诊：有无压痛，有无肿块，耻骨下方内收肌有无痉挛。
运动：关节强直，测量关节活动范围，并作下列各项试验或检查：滚动试验，“4”字试验，外展试验（Ortolani征），髋关节屈伸畸形试验（Thoma征），单腿直立试验（Trendelenburg征），奥伯（Ober）征，艾利斯（Allis）征。
测量：肢体长度，Nelaton线。
叩诊：捶跟试验。
（8）膝关节：视诊：有无膝内翻、膝外翻、屈曲、过伸等畸形，色泽，有无肿胀、静脉怒张、积液、窦道、肿块及股四头肌萎缩。
触诊：皮温，浮髌试验，有无肿块、压痛、活动时摩擦感，股四头肌抗阴力试验，半蹲试验，髌骨与股骨髁摩擦感，膝交叉韧带推拉试验（抽屉试验），膝关节过伸试验，膝关节过屈试验，研磨试验，膝回旋挤压试验（McMurray征），内、外侧副韧带分离试验。
测量：周径，活动范围。
（9）小腿：观察下肢的轴线，有无肿块、窦道和肌萎缩。
（10）踝部与足：视诊：有无畸形（下垂足、先天性马蹄内翻和外翻足，仰趾足、高弓足、平底足、拇外翻和锤状趾等），触诊：有无压痛，有无足背动脉、胫后动脉搏动。