(完整版)【心律学】右室间隔部起搏的植入技巧
起搏器植入技巧及注意事项
插头连接
不适当的插头连接
插头插入不足 ▪ 间歇性无起搏脉冲
插头插入过度
▪ 单级工作正常，单极阻抗正常 ▪ 双极工作异常，双极阻抗
>3200Ω
插头连接
• 旋松紧固螺丝2~3圈为宜 • 过度旋松会导致紧固螺丝脱落翻倒
硅胶绝缘帽
囊袋缝合前的注意事项
• 缝合囊袋前务必核查起搏和感知功能，必要 时使用磁铁
随访
– 设立专门的、固定的随访门诊 – 务必要嘱咐病人来医院随访 – 通常的随访时间表： – 出院前 – 术后1个月 – 术后3个月 – 之后每6~12个月一次，即使无任何不适，至少每年随访一
次 – 接近ERI时，每3个月随访一次 • 起搏器测试时强烈建议采用卧位
体外除颤
• 除颤电极板要离开起搏器10cm以上 • 最好采用前后位除颤 • ICD患者电风暴时要关闭ICD的治疗，采用
主动导线放置技巧
• 植入前、在体外预估螺旋装置的旋转圈数 • 在旋出螺旋装置时，钢丝要完全插入才能确保导线头端与
心肌的紧密接触（心房导线适当提拉）
• 保持导线头端与心肌的紧密接触，缓慢旋转固定工具，一 边旋一边观察X线旋出指示器
• 当X线旋出指示器显示螺旋已经旋出后不要再增加额外的 圈数，过多的旋转圈数会产生扭矩，不要超过最大旋转圈 数
– 1周后可逐渐增加活动量 – 术后两周后可以洗澡（伤口愈合不良者请咨询医生） – 术后3个月内避免剧烈活动，手术一侧手臂避免高
举和提取重物 – 嘱咐患者按医嘱服药 – 饮食没有特别限制
脱位
脱位的原因： • 心内膜退行性改变 • 严重的三尖瓣返流 • 导线头端未嵌顿在肌小梁内（被动导线） • 预留曲度过小 • 锁骨下固定不牢
右心室间隔部起搏术的应
稳定性
右心室间隔部起搏能够提 供更稳定的电信号刺激， 减少心律失常的风险。
持久性
右心室间隔部起搏的电极 不易脱落，能够提供持久 的起搏效果。
适应症和禁忌症
适应症
右心室间隔部起搏适用于各种原因引 起的心脏传导阻滞、心动过缓等病症 ，如病态窦房结综合征、房室传导阻 滞等。
禁忌症
右心室间隔部起搏的禁忌症包括急性 心肌梗死、严重心衰、严重电解质紊 乱等病症，以及无法耐受手术的患者 。
右心室间隔部起搏术的应用
contents
目录
• 引言 • 右心室间隔部起搏术的基本原理 • 右心室间隔部起搏术的临床应用 • 右心室间隔部起搏术的最新进展 • 结论
01 引言
背景介绍
右心室间隔部起搏术是一种治疗心律 失常的方法，通过在右心室间隔部植 入起搏器来刺激心脏的电信号传导， 以改善心律失常的症状。
03 右心室间隔部起搏术的临 床应用
临床应用范围
适应症
右心室间隔部起搏术主要用于治疗慢性完全性房室传导阻滞、双束支传导阻滞 等心律失常疾病，以及心脏起搏器植入术后电极导线拔除后需要重新植入的情 况。
禁忌症
对于存在急性感染、严重心功能不全、电解质紊乱等病症的患者，应谨慎或避 免进行右心室间隔部起搏术。
随着人口老龄化和心血管疾病发病率 的增加，心律失常成为一种常见疾病 ，而右心室间隔部起搏术是治疗心律 失常的重要手段之一。
目的和意义
目的
探讨右心室间隔部起搏术在心律 失常治疗中的应用，分析其治疗 效果和安全性。
意义
为临床医生提供一种有效的治疗 心律失常的方法，提高患者的生 活质量和生存率。
02 右心室间隔部起搏术的基 本原理
治疗效果和影响
心脏起搏器的植入和调试方法
心脏起搏器的植入和调试方法一、植入心脏起搏器的过程在临床上，心脏起搏器（Cardiac Pacemaker）是一种用于治疗心脏传导障碍等疾病的重要医疗设备。
下面将介绍心脏起搏器的植入和调试方法，帮助读者了解这一重要治疗措施。
1. 心脏起搏器植入前准备在进行心脏起搏器的植入手术之前，医生会对患者进行全面评估，确保其适合接受该手术。
医生需要了解患者的病史、药物使用情况以及可能存在的其他健康问题。
此外，还需要进行必要的检查，如电生理检查、血液检测和影像学检查等。
2. 心脏起搏器的选择根据患者的具体情况以及所需治疗目标，医生会选择合适类型和品牌的心脏起搏器。
常见的心脏起搏器类型包括单室/双室/三室起搏器，其中双室起搏器最常见。
3. 心脏起搏器植入手术心脏起搏器的植入手术一般采用局麻或全麻，具体选择根据患者的情况而定。
手术一般通过左锁骨下静脉引入导线，将其导至心房和心室位置，并将导线与起搏器连接。
切口缝合后，医生会对起搏器进行调试。
4. 心脏起搏器对比色超检查为确保心脏起搏器被正确地放置在适当的位置并正常工作，医生通常会利用对比色超声检查来确认其位置和工作状态。
这种非侵入性检查方式可以提供准确的结果，帮助医生判断是否需要进行调整。
二、心脏起搏器的调试方法1. 确认感知和刺激阈值在完成心脏起搏器的置入后，医生需要通过调试来确保其能够准确地感知和刺激心脏。
首先，医生会逐个测试各电极的感知阈值和刺激阈值，以确定适当的参数值。
2. 设定起搏模式根据患者的具体情况和病情，医生需要选择合适的起搏模式。
常见的起搏模式包括VVI（只有心室起搏）、DDD（双腔同步起搏）和CRT（心室重同步起搏）等。
医生会根据心电图和临床症状来确定最合适的起搏模式。
3. 调整心率与灵敏度调试过程还包括调整心率和提高灵敏度，以确保能够在必要时及时正确地刺激心脏。
通过改变参数设置，医生可以使发作性快速心律失常得到控制，并提高治疗效果。
4. 定期随访和调试完成对心脏起搏器的初次调试后，医生会安排定期随访以监测其工作情况并进行必要的调整。
右心室间隔部起搏-tool and skill
RVOT（右室流出道）
结论
使用传统的主动固定螺旋电极导线能够实现可靠的右室间 隔部起搏，目前的技术成熟，与右室心尖部起搏比较有同 样的安全性，甚至安全性更高。学习曲线短 尽管目前没有非常确切的循证医学表明右心室间隔部位起 搏明显优于心尖部起搏，现有的理论证据表明右心室间隔 部位起搏血流动力学更生理，而且我们也观察到长期右心 室心尖部起搏的不利影响 这些理由足以让我们说“是离开右室心尖部起搏的时候了” 有2项前瞻性大规模多中心长期临床试验正在进行， PROTECT PACE和RASP，期望结果会带来更确切的答 案
符合中华医学会心电生理和起搏分会植入型心 脏起搏器的适应证及起搏方式建议的Ⅰ类或 Ⅱa类适应证：SSS 50例；AVB 68例 DDD（R）110例；VVI（R）8例 起搏器：Medtronic, St. Jude, Vitatron, Biotronic
结果
115例成功固定于间隔（97%），65例流出 道间隔，50例中位间隔 2例前游离壁，1例右室心尖部 阈值≤1.0 V，平均0.68±0.11V 感知：10.8±3.6 mV 阻抗：670±78 Ω 并发症：血胸1例，
间隔解剖
RV间隔（RVOT）起搏
流出道
希氏束
室间隔
AP View
LAO View
AP：RVOT下缘从三尖瓣尖到右室边缘，与右室下缘平行；上缘为肺动脉瓣
LAO：RVOT左缘为间隔部，右缘为右室游离壁
以HIS为界将间隔分为高位间隔和低位间隔
RV间隔（RVOT）起搏-X-RAY
RV间隔（RVOT）起搏-X-RAY
高阈值
GOOD阈值
RV间隔（RVOT）起搏-SKILL
(完整版)【心律学】右室间隔部起搏的植入技巧
【心律学】右室间隔部起搏的植入技巧今天小弟就带各位看官一起来学习一下澳大利亚皇家墨尔本医院Doctor MOND带来的间隔部起搏的植入技巧。
大量的研究已经证实了右室间隔部起搏尤其是右室中低位间隔与右室流出道间隔更加的符合生理化的起搏部位，相比右室心尖部可以实现更佳的电传导和机械同步性。
首先我们需要了解右室间隔部的解剖组成。
左边是起搏电生理医生眼中的间隔部解剖结构，右室间隔我们又可以分为右室流出道间隔，右室中位间隔，以及右室低位间隔。
在解剖学上ROVT是一个很宽泛的概念，包含了ROVT间隔与ROVT游离壁，将电极放置于ROVT游离壁并不能使患者获益，我们必须通过技术手段将电极放置于ROVT间隔或者中位间隔才能取得更生理的效果。
了解了间隔部的见剖结构，接下来，我们一起来学习一下如何在影像下进行电极的定位。
为了判定电极所处的位置，在术中我们一般需要用到三个体位来进行电极的定位。
正位是引导电极至右室RVOT间隔和中位间隔的最简便的方法，在到达目标起搏部位后，我们可以通过右前斜排除电极进入冠状窦和心大静脉。
而左前斜40度则是术中鉴别电极究竟位于间隔、前壁以及游离壁的最佳选择。
在右前斜下电极头端不会紧贴心缘（紧贴心缘：很大可能电极头端在室间隔和前壁交界处）左前斜下电极指向脊柱，但不会穿过脊柱。
在左前斜40度下，起搏位置位于间隔时，电极指向脊柱方向；而当电极指向上时，则提示电极位于前壁；当电极指向脊柱相反方向则提示电极位于游离壁位置。
在术后，我们还可以应用90度左侧位（LL）进行电极位置的判断左侧位（LL）可以精准的帮助我们判断电极是在右室间隔部还是位于右室游离壁，而且可以实现100%的特异性。
我们再来回顾一下在同一个病人的四个体位下，RVOT间隔部起搏的影像表现如何。
在正位下和RAO 40度下可以确认电极位于RVOT；电极头端在LAO 40度下指向脊柱方向帮助我们确认电极位于间隔部；在左前斜和左侧位可以帮助我们鉴别电极位于间隔还是前壁以及游离壁。
心脏起搏器植入基本操作
心脏起搏器植入基本操作节目导视：人工心脏起搏是用脉冲发生器发放人工脉冲电流刺激心脏，使心脏产生有效收缩的方法，它是治疗心动过缓最有效的方法，根据患者需要的治疗时间不同，人工心脏起搏分为临时心脏起搏和永久心脏起搏。
本片主要介绍永久心脏起搏器的植入技术。
起搏器植入手术必须在严格无菌条件下进行，以专门的心导管室，并配备紫外线和溴氧消毒装置最为理想。
植入手术应由专门从事该项专业工作的技术队伍完成，包括受过专门训练的专科医生、工程技术员和护士。
相对固定人员有利于提高手术成功率，减少并发症。
心导管室的仪器也是成功手术的关键，包括以下几个方面，一，C型BX相机、带影响增强器、电视屏幕及摄像等功能。
二，起搏分析仪，用于起搏导线定位时，参数测试。
三，心电监护记录仪。
四，血压和血氧饱和度监测。
五，除颤器、麻醉机及急救药品。
心内膜起搏大多采用经外围静脉系统将导线植入心内膜，目前常用的是经锁骨下静脉穿刺植入和近头静脉切开植入。
我们先介绍经锁骨下静脉穿刺行心内膜起搏技术。
患者仰卧于手术台上，嘱患者头部转向对侧，连接好心电监护及血压血氧检测，由助手常规皮肤消毒，铺无菌单，准备手术器械。
脉冲发生器放置位置一般在胸前皮下囊带内，左侧及右侧均可，脉冲发生器离锁骨应有足够距离，这样肩部可以自由活动，有的术者先切开皮肤再穿刺锁骨下静脉，有的术者先穿刺锁骨下静脉，再切开皮肤，本片采用第一种方法。
暴露手术视野右锁骨下缘约1到2厘米处，用0.5%到1%的利多卡因进行局部麻醉，对儿童和少数老年人或其他原因不能配合手术的患者，可加用静脉麻醉。
于麻醉位置切开皮肤约5厘米，用撑开器撑开皮肤，逐层钝性分离皮下组织，准备锁骨下静脉穿刺。
可采取肩垫枕的仰卧头后垂位，头偏向对侧，以利于穿刺，锁骨下静脉直径约1到2厘米，呈弓形位于锁骨内测约三分之一的后上方，长度约为3.5到4.3厘米，传统上提倡于锁骨中内三分之一交接处，穿刺锁骨下静脉，它被称为安全穿刺区。
室间隔起搏电极固定技巧
室间隔起搏电极固定技巧传统的右室心尖部永久起搏具有安置电极方法简单、电极尖端易于固定的优点,但随着研究的深入，越来越多证据显示心尖部起搏可引起心室激动顺序异常,双心室收缩和舒张的同步性丧失,从而影响心脏的泵血功能。
而文献报道右室流入道间隔部起搏的激动顺序更符合生理状态［１］。
但间隔部起搏电极稳定性较差,脱位率高,电极定位操作上存在一定难度。
探讨简捷、安全、稳定的间隔部主动固定电极导线定位方法一直是广大临床医生的追求。
近2年来，我科采用右室间隔部起搏治疗病窦综合征和3度房室传导患者30例，取得了较好的临床效果。
本研究旨在探讨简捷，安全，稳定的间隔部主动固定电极导线定位方法。
1资料与方法1.1病例选择:在2008年10月至2010年9月期间,从需要安装起搏器的患者中随机选择30例行RVOTS起搏器置入,其中男16例、女14例,年龄65. 4±1. 4 (44~82)岁,基础疾病:高血压病10例,冠心病7例,慢性阻塞性肺病3例, 10例无器质性心脏病。
心律失常类型:病窦综合征21例,高度及Ⅲ度房室传导阻滞9例。
所有患者均符合永久起搏器置入适应证。
1.2设备器材:所有手术在万东1200MA血管造影专用平板机下完成,右室电极采用主动固定电极。
全部心脏起搏器均为美敦力，百多力，圣尤达公司产品。
1.3手术方法：常规穿刺左锁骨下静脉插入起搏导线,在后前位透视下先将心室起搏电极送至RVA（右室心间部）起搏并测试该部位各项起搏参数,记录起搏心电图。
然后再调整心室电极送至右室流出道(RVOT),起搏点位于肺动脉圆锥下方,在左前斜(LAO)45°和右前斜(RAO)30°位采用头端特殊塑型(改良的Amplatzer导管头形状,见图1)电极引导钢丝调整电极顶端与RVOTS形成垂直关系。
并结合起搏心电图证实电极在流出道间隔部。
RVOTS起搏时,Ⅱ、Ⅲ、aVF导联的QRS波群均直立,但可根据Ⅰ导联及aVL导联QRS波形态并结合QRSⅠ/QRSaVL比值对游离壁或间隔部进行定位。
右心室间隔部起搏术的应用
右心室间隔部起搏术的应用
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心尖Байду номын сангаас起搏
• 从第一台植入性起搏器起， 右室心尖部（RVA)作为心 室起搏部位一直延续至今 天。右室心尖部丰富肌小 梁便于固定电极、取得稳 定有效起搏并降低术后电 极脱位并发症。RVA结构 上特点使之成为一早期电 极植入首选部位。
右心室间隔部起搏术的应用
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心尖部起搏
• RVA起搏对心功效和血流动力学造成不利影 响越来越受到大家重视。研究显示长久RVA 起搏会造成心肌组织学改变、心肌内儿茶酚 胺含量增加、室间隔非对称性增生、左室壁 局灶性变薄和心肌血流灌注降低。临床试验 证实不论是心功效正常还是心功效降低患者， 长久RVA起搏都会影响心功效。
右心室间隔部起搏术的应用
右心室间隔部起搏术的应用
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右室流出道间隔部
• 右室流出道又称为动脉圆锥或
漏斗部，位于右心室前上方，
内壁无肉柱较为光滑，其上端
借肺动脉口与肺动脉干相连通，
靠近房室结水平，在此部位起
搏因为起搏点在两心室之间，
且与希浦系统靠近，刺激引发
心室除极与复极同时性较强；
有利于左右心室电机械活动同
时性，到达靠近正常生理性激
流入道部位形成许多交织排列
肌小梁。 右心室间隔部起搏术的应用
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主动固定电极导线用于间隔部起搏
主动固定电极优点
固定部位不受肌小梁限制，能够任意选择较满意 起搏部位
更适合用于冠心病合并心肌纤维化以及扩张性心 肌病肌小梁萎缩心脏扩充翼状电极导线固定比较 困难患者
不易脱位 轻易拔除
右心室间隔部起搏术的应用
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右室起搏部位选择
右心室间隔部起搏
• 导线到位后，先不旋出，保持导线稳定，测阈值 （<1.5v@0.4ms，阻抗300～1000）
• 观察起搏心电图是否符合标准
– II、III、AVF呈R波，大多数情况下I导负向波 – QRS较窄
植入步骤（4）－导线固定
• 顺时针旋转10～12圈，X线下，确认螺旋旋出（如， 1888TC可见螺旋旋出2圈，5076电极可见gap分开，最好有 正位及斜位的确认）
• 再次测试阈值（稍微回抽钢丝），是否符合要求 • 缓慢抽出钢丝，轻轻推送和拉动导线，观察头端是否稳定，
有无移位，以确定固定牢靠 • 调整导线张力，避免在三尖瓣处过紧或过松，影响三尖瓣
的功能
植入步骤（5）－重复调整
• 若螺旋旋出后，导线测试不符合要求，置入导引钢丝，逆 时针旋转10～12圈，观察X影像，螺旋回缩复位
植入常见问题
• 置有钢丝的导线下落并指向心 尖部时，该如何操作才能恢复 原有形态？ – 此时，导线头端并未指向 心尖部，而是随钢丝第二 弯指向心脏后方 – 只需向前推送导线即可轻 易形成天鹅颈形态，不会 造成穿孔
植入常见问题
• 预留多少导线长度才能保证适 合的导线张力？
– 在释放导线头端螺丝后， 撤除Mond Stylet的同时， 推送尽量多的导线余量直 至出现三尖瓣曲度
• 当心室起搏 > 40%: 患者心衰住院风险相对于VP小于40%的患者，危险比稳定在2.6 (例如, 45%的VP和85%VP心衰住院相对风险相同)
• 当心室起搏 < 40%: 心室起搏比例每增加10%,心衰住院相对风险增加54%
Risk of HFH relative to DDDR patient with Cum%VP=0
右心室间隔部起搏和心尖部起搏植入术的护理
右心室间隔部起搏和心尖部起搏植入术的护理【摘要】近年来大规模临床试验研究结果表明过度心尖部起搏损害心功能，并不能改善预后。
生理性起搏的含义及作用机制在不断更新，间隔部生理性起搏获得越来越多的临床应用。
间隔部起搏可减轻功能性房室瓣返流，增加左心室充盈，明显增加心脏每搏输出量，缩短患者绝对卧床时间，增加了患者的舒适度，预防褥疮的发生，尤其对老年患者能够容易接受手术，使患者得以维持正常的生理活动，从而有效地提高生活质量。
【关键词】生理性起搏；间隔部起搏；心尖部起搏；护理作者单位：524001广东医学院附属医院心内科右心室心尖部由于操作相对简单、容易定位，通常作为常规的起搏位点。
循证医学证实传统右室心尖部起搏属非生理性起搏，对心室结构和功能起到负性作用，同时增加房颤、心力衰竭和死亡的风险[1]。
右室间隔部起搏，激动顺序接近生理的心室激动顺序，改善室间隔、左心室游离壁运动的非同步，增加左心室有效充盈时间，减少二尖瓣反流，提高心排出量，改善心功能。
我院自2007年始开展右室间隔部起搏器植入术，未出现严重并发症，现将该间隔部与心尖部起搏手术前后护理工作要点总结如下。
1资料与方法1.1一般资料入选73例患者，其中男39例，女34例，年龄34～82岁，平均年龄52岁，心动过缓病程半年至6年，病态窦房结综合征38例，房室传导阻滞34例。
1.2分组根据右心室电极植入部位随机分为右心室间隔部起搏组39例（间隔组）和心尖部起搏组34例（心尖组）。
间隔部起搏组采用主动固定电极，心尖部起搏组采用被动固定电极。
1.3方法常规消毒，铺巾。
1%利多卡因局麻，穿刺左锁骨下静脉，置入钢丝达下腔静脉。
以左锁骨中点为中心，于左锁骨下1～2 cm，平行于左锁骨行一约3～4 cm切口，逐层分离皮下组织至肌筋膜与胸大肌筋膜之间做一囊袋，并用庆大霉素盐水纱布填塞。
心房电极常规固定于右心耳，测试电极参数良好，并嘱患者作深呼吸、咳嗽动作，电极无移位，再次测试电极参数良好，固定电极，将起搏器与起搏器电极相连接，并埋藏于囊袋中，然后逐层缝合皮下组织及皮肤，用酒精纱布覆盖，砂袋压迫。
右心室间隔部起搏术的应用课件
对手术器械进行严格消毒处理，确保无菌操作。同时，对手 术室环境进行消毒，减少术后感染的发生。
器械准备与消毒处理
器械准备
根据手术需要，准备起搏器、电极导线、穿刺针、扩张器、 止血带等手术器械。确保器械齐全、功能完好。
消毒处理
对手术器械进行严格消毒处理，确保无菌操作。同时，对手 术室环境进行消毒，减少术后感染的发生。
施
介绍右心室间隔部的位置 、结构、功能以及与心脏 其他部位的关联。
阐述起搏器的工作原理ຫໍສະໝຸດ 包括脉冲发生器、电极导 线和起搏器程序控制等方 面的内容，并介绍不同类 型的起搏器及其特点。
详细列出右心室间隔部起 搏术的适应症，如病态窦 房结综合征、房室传导阻 滞等，并指出禁忌症，如 严重心力衰竭、心脏瓣膜 病等。
提高随访效率。
心电图监测与起搏参数调整
常规心电图监测
术后定期进行心电图检查，了解 心脏节律和起搏器工作情况。
起搏参数调整
根据患者病情和起搏器工作状况， 适时调整起搏参数，如起搏电压、 脉宽等，以确保起搏器发挥最佳
效能。
遥测功能应用
利用起搏器遥测功能，远程监测 起搏器工作情况和患者心脏节律，
提高随访效率。
01
02
03
导线的选择
根据患者的具体情况选择 合适的电极导线，如螺旋 电极、翼状电极等。
放置位置
将电极导线放置在右心室 间隔部，通常选择在室间 隔的右侧或左侧。
固定方法
采用缝合或螺旋固定等方 式将电极导线固定在心肌 上，以确保其稳定性和可 靠性。
电极导线放置技巧
01
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03
导线的选择
根据患者的具体情况选择 合适的电极导线，如螺旋 电极、翼状电极等。
室间隔起搏技巧
His束
3830电极植入方法
S-10
His ventricle
24
3830病例分享—室间隔起搏
心室 3830 + C315-His 心房 3830 + C315-S4
3830的优势
工具操作便利：多种鞘管供选择。一体成型鞘管减少学习 曲线，避免钢丝反复塑形。
工具定位准确：目前相比较而言，最佳定位工具 导线性能稳定：最细导线，各项参数与ICQ09B/5076等
指引钢丝塑形 将心室导线引导到右心室间隔部 保留/回退 20mm钢丝 LAO 45度/RAO 30度观察 腔内电图 确定螺旋是否完全旋出 “回抽塑形钢丝” 试验 测试阈值/腔内电图（即刻和10分钟）
1.导引钢丝的合理塑形
对于心脏大小正常的患者，右室流出道间隔部 置入电极导线时，指引钢丝前端塑一大弯，弯 度直径约4.0cm。
传统导线相较无异。无更大穿孔风险。 导线拔除安全：同轴电缆做芯，扭力传递均匀，极细的螺
旋头，可以预见的安全感。 特殊情况使用：希氏束起搏，三尖瓣重度返流，锁骨下静
脉狭小，儿童患者
谢 谢！
损伤电流的意义：
已伸出的螺旋已植入心肌内； 预示能得到较理想的起搏阈值； 脱位风险降低
参数测试
感知：
◦ R>5.0mv较理想
阻抗：
◦ 300－1000较理想
阈值：
◦ 心室<1.0V 较理想
3830电极及特征
无内腔设计，运用鞘管系统 精确选择起搏位点；
4.1F
4.1F，最细的主动电极； 更短的阴极头到阳极环距离
7.再次腔内图确认螺旋头端固定可靠
手术过程中为什么需要看损 伤电流呢？
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损伤电流的应用
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【心律学】右室间隔部起搏的植入技巧
今天小弟就带各位看官一起来学习一下澳大利亚皇家墨尔本医院Doctor MOND带来的间隔部起搏的植入技巧。
大量的研究已经证实了右室间隔部起搏尤其是右室中低位间隔与右室流
出道间隔更加的符合生理化的起搏部位,相比右室心尖部可以实现更佳的电传导和机械同步性。
首先我们需要了解右室间隔部的解剖组成。
左边是起搏电生理医生眼中的间隔部解剖结构，右室间隔我们又可以分为右室流出道间隔,右室中位间隔，以及右室低位间隔.在解剖学上ROVT是一个很宽泛的概念，包含了ROVT间隔与ROVT游离壁，将电极放置于ROVT游离壁并不能使患者获益，我们必须通过技术手段将电极放置于ROVT间隔或者中位间隔才能取得更生理的效果。
了解了间隔部的见剖结构，接下来,我们一起来学习一下如何在影像下进行电极的定位。
为了判定电极所处的位置，在术中我们一般需要用到三个体位来进行电极的定位。
正位是引导电极至右室RVOT间隔和中位间隔的最简便的方法,在到达目标起搏部位后，我们可以通过右前斜排除电极进入冠状窦和心大静脉。
而左前斜40度则是术中鉴别电极究竟位于间隔、前壁以及游离壁的最佳选择。
在右前斜下电极头端不会紧贴心缘（紧贴心缘：很大可能电极头端在室间隔和前壁交界处)
左前斜下电极指向脊柱，但不会穿过脊柱。
在左前斜40度下，起搏位置位于间隔时，电极指向脊柱方向；而当电极指向上时，则提示电极位于前壁；当电极指向脊柱相反方向则提示电极位
于游离壁位置.
在术后，我们还可以应用90度左侧位（LL）进行电极位置的判断
左侧位(LL）可以精准的帮助我们判断电极是在右室间隔部还是位于右室游离壁，而且可以实现100％的特异性。
我们再来回顾一下在同一个病人的四个体位下，RVOT间隔部起搏的影像表现如何。
在正位下和RAO 40度下可以确认电极位于RVOT；电极头端在LAO 40度下指向脊柱方向帮助我们确认电极位于间隔部；在左前斜和左侧位可以帮助我们鉴别电极位于间隔还是前壁以及游离壁.
在植入术中,除了影像外,我们还可以通过心电图来进行右室起搏部位的选择。
当起搏位置位置RVOT间隔和中位间隔时，起搏的QRS时限会短于其余的右室起搏部位，由此在间隔部起搏的部位选择中，我们需要尽可能选择QRS波窄的起搏位点。
在I导联上RVOT间隔起搏QRS波一般呈现为负向或等电位表现,而在右室流出道游离壁上和右室中位间隔上则呈现为正向。
然而不同间隔部起搏的I导联方向并不能给出连贯的判断标准,因此限制了心电图在间隔部起搏位置判断时的价值，但是我们依然需要选择起搏QRS波较窄的位置作为起搏位点。
实现右室间隔部起搏,首先需要了解所需使用的工具，包括螺旋电极（长度需大于等于58cm），导引钢丝,蝴蝶夹(扭矩扳手）。
螺旋电极在植入人体之前，需要在体外使用蝴蝶夹夹在电极尾端连接杆上进行螺旋的伸出（顺时针旋出)及回缩(逆时针回缩)的测试，判断电极的传输性能是否正常，并了解电极的旋出及回缩所需的圈数，一般来说，电极在体内的旋出圈数会多于在体外的旋出圈数,需要根据实际情况在影像下判断,但螺旋旋出圈数绝不可超过电极所能承受的最大圈数，否则会造成电极螺旋无法伸出或回缩。
了解了右室间隔起搏会应用到的工具,我们一起再来温习右室间隔部起搏
的植入过程。
根据您的习惯，选择左侧或右侧静脉通路均可，但切记电极长度必需选择至少58cm的主动电极.在检查过电极的传送性能之后,我们需要对导引钢丝进行塑形。
首先需将导引钢丝头端10cm塑形为U形弯,然后将远端1cm 处反向向后折（即指向间隔的方向）,塑形为类似天鹅颈形状的双弯钢丝。
远端1cm反折的方向决定了电极头的朝向位于间隔还是游离壁.我们来看两个例子。
远端1cm向后折（指向间隔）
远端1cm向前折（指向游离壁)
我们回到电极植入的过程上来,首先我们需要将右室主动电极通过三尖瓣送至右室流出道接近肺动脉瓣处。
这个过程有很多种方法可以实现，我们常用的方法是有两种：
第一种是利用直导丝将电极送入心房,再换用塑形好的小弯钢丝，将电极通过三尖瓣直接送至肺动脉瓣附近,再更换塑形好的双弯钢丝。
这种操作手法中，需注意在更换双弯钢丝时避免电极从肺动脉瓣附近脱离.在双弯钢丝到位后，只需轻轻后撤双弯钢丝,即可将电极定位于中低位间隔.电极过三尖瓣后送入肺动脉瓣附近，换用塑形好的双弯钢丝。
缓慢回撤双弯钢丝，并定位至理想的起搏部位。
我们再来一起看一下Doctor Mond推荐的第二种方法：首先在正位下通过三尖瓣后（A），送入塑形好的双弯钢丝,并将电极指向右室心尖方向(此时电极并非真正指向右室心尖部方向，而是在第二弯的引导下指向心脏后方）（B）。
轻轻向前推送导线，使导线形成天鹅颈形状（C）.轻轻回撤双弯钢丝后电极进入右室流出道（D）。
调整电极位置并定位至理想的起搏位置。
将电极送至肺动脉瓣处是鉴别电极是否进入冠状静脉窦的一个有效方法,
如果仍然不能确定，还可以将影像调整为RAO 40度进行鉴别。
正位下，右室电极的位置很像是位于高位右室流出道，然而在RAO 40度下，可以看到这根电极的位置并非位于虚线位置所在的右室流出道位置.在电极定位完成后，我们到了电极植入的最后阶段。
不同于被动电极的植入测试,主动电极的阈值在螺旋旋出后五至十分钟左右会有一个明显的下降,如果在螺旋刚旋入时,其余参数良好,仅仅阈值偏高，可以在螺旋旋出后五至十分钟再次尝试测试。
另外主动电极的植入过程中,对损伤电流的测试是非常关键的,良好的损伤电流对于电极的预后
会有极高的阳性鉴别作用。
对于损伤电流的测试方法，小弟会在下一期中为各位看官详细介绍.
最后我们还有关键的一点就是对电极预留的处理.图A中随着指引钢丝退至心房，电极逐渐形成图中的形态，随着指引钢丝逐渐撤出，电极面临的巨大的脱位风险。
电极最终置于图B中的形态.Doctor Mond认为，在最终指引钢丝撤出至上腔时，应将电极轻微向内送，使得电极在三尖瓣环附近形成弯曲后，将电极回撤1cm。
本文是小弟根据Doctor Harry.G。
Mond 发表于2010年7月 Pace杂志33期，The Road to Right Ventricular Septal Pacing： Techniques and Tools。
编译,限于学识与经验,如果各位看官发现里面有表达不准确的地方，欢迎拍砖，同时也谢谢您的宝贵时间。