急救护理学教案--心脏骤停与心肺脑复苏2

★编号： 06（第6次课）
★课题：第三章心脏骤停与心肺脑复苏
★课时：2学时
★重点难点：心脏骤停时给药途径和脑复苏的措施
★教学方法：理论授课与模拟操作训练相结合
★教学目的：
1、了解开胸心脏挤压。

2、熟悉复苏后的循环、呼吸功能、肾功能及酸碱平衡的监护与护理。

3、掌握心搏骤停时给药途径；进一步生命支持的内容和脑复苏的措施。

第二节心肺脑复苏
一、概述
二、基础生命支持（BLS）
三、进一步生命支持（ACLS）
进一步生命支持(advancedcardiac life support，ACLS)主要是在BLS基础上应用辅助设备及特殊技术，建立和维持有效的通气和血液循环，建立有效的静脉通路，识别及治疗心律失常，改善并保持心肺功能及治疗原发病。

其中主要包括氧疗与建立人工气道，循环支持和药物治疗。

是心搏骤停后5～10分钟的第二个处理阶段，一般在医疗单位中进行。

包括建立静脉输液通道，药物治疗，电除颤，气管插管，机械呼吸等一系列维持和监测心肺功能的措施。

(一)明确诊断尽可能迅速地进行心电监护和必要的血流动力学监测，明确引起心搏骤停的病因和心律失常，以便及时采取相应的救治措施。

引起心搏骤停常见原因且易逆转概括为5-H，5-T，即:
低血容量-Hypovolemia
缺氧-Hypoxia
酸中毒-Hydrogcnion-acidosis
低/高血钾-Hyper-/hypokalemia Other metabolic
低体温-Hypothermia
毒物/药物中毒-Tablets/drug OD accidents
心包填塞-Tamponade Cardial
气胸-Tension pneumothorax
血栓-冠状动脉-Thrombosis coronary
血栓-肺- Thrombosis pulmonary
(二)控制气道
1．口咽通气管和鼻咽通气管可以使舌根离开咽后壁，解除气道梗阻。

2．气管插管有条件时，应尽早作气管插管，因其能保持呼吸道通畅，防止肺部吸入异物和胃内容物，便于清除气道分泌物，并可与简易人工呼吸器、麻醉机或通气机相接以行机械人工呼吸。

3．环甲膜穿刺遇有插管困难而严重窒息的患者，可用16号粗针头刺人环甲膜，接上“T”型管输氧，可立即缓解严重缺氧情况，为下一步气管插管或气管造口术赢得时间，为完全复苏奠定基础。

4．气管造口术是为了保持较长期的呼吸道通畅，易于清除气道分泌物，减少呼吸阻力和呼吸道解剖无效腔，主要用于心肺复苏后仍然长期昏迷病人。

(三)氧疗和人工通气
1．简易呼吸器法简易呼吸器由一个有弹性的皮囊、三通呼吸活门、衔接管和面罩组成。

在皮囊后面空气人口处有单向活门，以确保皮囊舒张时空气能单向流入；其侧方有氧气人口，有氧气条件下可自此输氧10～15L／min，可使吸人氧气浓度增至75％以上。

2．机械人工呼吸和机械人工循环气管插管呼吸机加压给氧呼吸可减少呼吸道死腔，保证足够供氧，呼吸参数易于控制，是最有效的人工呼吸，院内复苏应予提倡使用。

为了减少急救者的体力消耗，解决人力不足问题，提供更适当的挤压频率、深度和时间，现有电动的、气动的和手动控制的胸外机械压胸器，有的更兼施机械人工呼吸，有利于长途转运中继续进行胸外心脏按压术。

(四)开胸心脏挤压实验证实开胸心脏按压心排出量高于胸外心脏按压约一倍，心脑灌注也高于后者。

大量临床资料表明胸外心脏按压效果不满意，最终仅10％～14％完全康复；而开胸心脏挤压的长期存活率却高达28％。

因此，开胸心脏挤压术又重新受到重视。

1．适应证①胸部创伤引起心搏骤停者，胸廓畸形或严重肺气肿、心包填塞者；②经常规胸外心脏按压10～15分钟(最多不超过20分钟)无效者；③动脉内测压条件下，胸外心脏按压时的舒张压小于5．332kPa。

2．方法采用左前外侧第4肋间切口，以右手进胸。

进胸后，右手大鱼际肌和拇指置于心脏前面，另四手指和手掌放在心脏后面，以80次／分的速度，有节律的挤压心脏。

也可用两手法，将两手分别置于左右心室同时挤压。

(五)药物治疗
1．用药目的
(1)增加心肌血液灌注量、脑血流量。

(2)减轻酸血症，使其他血管活性药物更能发挥效应。

(3)提高室颤阈或心肌张力，为除颤创造条件。

2、最佳给药途径
在CPR中药物注入途径有:
①静脉给药首选安全、方便、起效快
②气管内给药其次
③心内给药
（1）、静脉给药部位
①中心静脉或颈外静脉√
②肘关节或以上部位静脉√
③手背或足背部位静脉×
目前优选上腔静脉系统的给药途径，早在80年代Kuhn等，通过试验验证了中心静脉给药快于肘前静脉给药，Hedgesde实验也同样的结论。

若病人已建立中心静脉通道(颈内或/锁骨下V)应首选中心静脉; 若未建立中心静脉通道，宜选肘窝处或以上静脉或颈外静脉，Kage和Bircher指出，在心搏骤停时，腕和手背静脉及下肢远端静脉对用药是最不利的途径，因为血液流到远端明显地减少了。

Emerman等在狗心跳骤停的模型中，在CPR期间，对经中心静脉、股静脉和静脉注向靛氰绿染料后的循环时间研究表明，在闭胸CPR期间中心静脉、股静脉和周围静脉注射后，其循环时间分别为62.7±19.6,86.6±23.5,93.6±17.8s(P＜0.01＝可见经末梢静脉给药的时间明显慢于中心静脉。

2）原因:
心脏骤停，血流几乎完全停止，血液流变异常→血流阻力↑→微循环障碍。

3）给药方式:
①错误的观点:
1)直接给药完毕不作处理
2)从莫菲氏滴壶给药，无形中延长了药物到达体内的时间。

②正确方法:
3)应在给药后用10ml生理盐水冲洗或加快输液速度2分钟(1ml=15滴，80滴/分)。

4)若肘窝周围静脉给药，须抬高给药肢体至头部。

（2）、气管内给药
在院前急救或无合适的静脉通道条件下，选用气管内给药是一种明知选择。

1）剂量：
是静脉药给的2～2.5倍。

常用药物：肾上腺素、阿托品、利多卡因等。

2）方法：
将所需的药物稀释到10ml，通过气管导管注入气管内，立即挤压人工呼吸囊或接上人工呼吸机，使药液尽快到达肺泡进入肺循环。

（3）、心内给药
缺点：
①停止CPR
②穿刺可能损伤肺、心脏血管。

因此是最后的选择。

3、CPR时选用药物的新认识
1）、心搏骤停时首选药物
药物治疗的改变(2000年准则)
联合用药在CPR中已早予以否认，故
①新三联×
②老三联×
加压素-Vasopressin与肾上腺素-Epinephrine
当VF时首先药物是加压素-Vasopressin，是一种抗利尿药物。

用法40u iv，高剂量时，使周围血管收缩，半衰期10～20分钟，因作用时间较长，因此较优于肾上腺素-Epincphrine，加压素经证实在CPR中: ①增加冠状动脉灌流量(20mmhg)②增加主要器官的血流量③增加心室纤颤平均频率和脑部氧供给。

当心搏停止或PEA（无脉搏心电活动），则肾上腺素为首选，机理:
肾上腺素的作用是兴奋α—受体，β—受体。

复苏的关键是提高冠状A的灌注压，而冠状A是α—受体、β—受体分布密度最广的部位，因此肾上腺素能提高冠状A的灌注压。

作用: 增加心肌和外周血管张力、兴奋心室高低起搏点→HR↑→改善心肌缺血作用→有利于心脏复跳
经典用法为: 肾上腺素1mg，iv,每3-5分钟一次，不成功考虑以下方案:
①中剂量肾上腺素2-5mg,iv,每次3-5分钟一次。

②递增量肾上腺素1mg→3mg→5mg,iv,每3-5分钟一次。

③高剂量肾上腺素0.1mg/kg,iv,每3-5分钟一次。

注意：高剂量并不增加CPR存活率，反而造成急救后心肌功能异常。

2）、碳酸氢钠应用
延时、间歇、慎用
碳酸氢钠应用目的在于纠正代谢性酸中毒。

研究发现心跳骤停后最初10min 主要是呼吸性酸中毒，而不是代谢性酸中毒。

因此，有效的方法是加强通气。

经验也证明CPR期间未进行有效通气而使用碳酸氢钠是有害的。

因为：
①不提高除颤成功率
②主动脉舒张压↓和使右房压↑→冠状动脉灌注压↓→CPCR的成功率↓
③外周血PH↑→氧解离曲线左移→抑制氧在组织末梢的释放。

适应症：
①CPCR＞10min。

②血气为代谢性酸中毒
③高血钾
3）、复苏开放静脉通道时不应选用的液体
近年来研究发现，应用含糖液体可使心跳骤停存活者的神经病学结果恶化。

由于心跳骤停后组织器官缺血缺氧，机体在应激情况下，儿茶酚胺释放和作用，血糖生成↑和组织利用↓→血糖水平↑。

复苏期间糖代谢主要是无氧酵解过程导致酸性产物增多，脑组织酸中毒，若输入含糖液可损害脑细胞，使CPR成功率降低。

因此，复苏时应注意选用PH在6～6.8林格氏液或0.9%盐水。

4）、多巴胺使用
小剂量：1～5ug/kg/min，扩血管、主要对肾、肠系膜血管扩张，有利尿作用。

中剂量：5～10ug/kg/min，β刺激作用，增加心肌收缩力及心率，故心输出量增加。

大剂量：10～20ug/kg/min，α刺激作用，收缩血管，升压作用
成人常用方法：微泵静脉维持50kg 150mg(15ml)+35ml(NS)=50ml
1ml=3mg假如1ml/h=1ug/kg/min
0kg 180mg(ml)+32ml(NS)=50ml
1ml=3.6mg
70kg 210mg(21ml)+29ml(NS)=50ml
1ml=4.2mg
（六）电除颤救护车内配备有心电监测和除颤器。

一旦明确为室颤，应迅速选用除颤器除颤，它是室颤最有效的治疗方法。

目前强调除颤越早越好。

用一定能量的电流使全部或绝大部分心肌细胞在瞬间内同时发生除极化，并均匀一致地进行复极，然后由窦房结或房室结发放冲动，从而恢复有规律的、协调一致的收缩。

室颤发生的早期一般为粗颤，此时除颤易于成功，故应争取在2分钟内进行，否则心肌因缺氧由粗颤转为细颤则除颤不易成功。

在除颤器准备好之前，应持续心脏按压。

一次除颤未成，当创造条件重复除颤。

四、持续生命支持或复苏后生命支持(PLS)
持续生命支持（prolonged life support，PLS）的重点是脑保护、脑复苏及复苏后疾病的防治，除此之外还应严密监测心、肺、肝、肾、凝血及消化器官的功能。

(一)完全性缺血、缺氧的病理生理：脑组织在人体器官中最容易受缺血伤害，这是由于脑组织的高代谢率、高耗氧和对高血流量的需求。

静息时氧供为人体总摄取量的20％，血流量占心排量的15％。

如果脑血流低于20ml／min即有脑功能损害，低于8ml／min时可导致不可逆损害。

脑内的储备能量很少，所储备的ATP 和糖原在心跳停止后5～10分钟内完全耗竭，如果脑血流中断5～10秒钟就发生晕厥，超过4～6分钟脑细胞就会发生不可逆的损害，心肺复苏重建循环后发生或发展的病理生理变化即上述所谓的“无血流”现象可能是脑细胞死亡的主要原因。

另外，缺氧后引起细胞内钙离子浓度增加也是引起缺血、缺氧后脑细胞死亡的因素之一。

因缺血缺氧，脑组织内的毛细血管通透性增加，静水压增高，血管内液体与蛋白质进入细胞外间隙可形成脑水肿。

(二)脑复苏
1、治疗措施：根据脑缺氧损害发生与发展的规律，脑复苏疗法主要针对四个方面：降低脑细胞代谢率，加强氧和能量供给，促进脑循环再流通及纠正可能引起继发性脑损害的全身和颅内的病理因素。

(1)维持血压：将血压维持在正常或稍高于正常水平，以恢复脑循环和改善周身组织灌注，同时应防止血压过高而加重脑水肿，防止血压过低而加重脑及其他脏器组织缺血缺氧。

(2)呼吸管理：脑复苏病人一般采用气管插管人工呼吸机机械辅助呼吸，目
前研究表明不再主张过度通气，PH值和PaC0
2维持正常即可。

因为C0
2
排出过多，
会使脑血管收缩，脑血流减少。

(3)亚低温：对防止脑水肿、降低颅内压非常重要，是脑复苏的重要措施之一。

降温时间越早越好，1小时内降温效果最好，最好在复苏的5～30分钟内进行，在心脏按压的同时头部冰帽或冰枕降温，体表大血管处冰敷配以人工冬眠等，一般降至33～34o C(亚低温)研究表明亚低温对脑组织病理损害积分(HDS)和神经缺失积分(NDS)均明显降低。

降至28o C脑电活动明显呈保护性抑制状态，若降至28o C 以下易诱发室颤等严重心律失常，故宜采用头部重点降温法。

降温一般须2～3天，严重者需1周以上。

(4)脑复苏药物应用：
①冬眠药物：可消除低温引起的寒颤，解除血管痉挛，改善血流灌注和辅助物理降温，可选用冬眠I号(度冷丁100mg、非那更50mg、冬眠灵50mg)肌注。

②脱水药物：在血压平稳的基础上及早使用脱水剂，常选用：①高渗性脱水剂：有甘露醇、甘油果糖、高渗葡萄糖、血清白蛋白、血浆等；其作用机制：提高血浆渗透压，水分子逆渗透梯度从脑组织到血浆，使脑组织脱水，脑体积缩小，颅内压下降；须注意甘露醇有可能引起不可逆的肾功能损害，故老年人使用时应慎用。

②利尿剂：速尿，其特点：作用快、强、短；静注后2～5分钟利尿，剂量20～40mg／次，作用机制：通过利尿剂使机体脱水，大量水分子排出使脑组织脱水，从而使颅内压下降。

③激素：首选地塞米松，能保持毛细血管和血脑屏障的完整性，减轻脑水肿降低颅内压，改善微循环功能，常用10～20mg静脉推注。

④促进脑细胞代谢药物：可使用ATP以供应脑细胞能量，恢复钠泵功能，有利于减轻脑水肿；此外还可应用辅酶A、细胞色素C等与脑代谢有关的药物。

⑤高压氧治疗：可增加脑水肿时脑组织的氧供，降低颅内压，改善脑循环，增加局部血供。

⑥巴比妥类药物使用：是镇静、安眠、止痉药物，对不全性缺血、缺氧的脑
组织有良好的保护作用。

(5)转归：不同程度的脑缺血、缺氧经过处理可能有四种转归：①完全恢复，
②恢复意识，但可能有智力减退、精神异常、肢体功能障碍等，③去大脑皮质综合症，即病人的无意识活动，但保留呼吸及脑干功能，④脑死亡，包括脑干在内的脑组织不可逆损害。

(三)维持循环功能：进行心电、血压监护，密切观察心电变化，发现心律失常及时处理，观察末梢循环，心搏恢复后常有血压不稳定或低血压状态，为判定有无低血容量及掌握好输液量和速度，宜作中心静脉压(CVP)监测，可将CVP、动脉压和尿量三者结合起来分析以指导输液治疗，动脉压低、CVP高、尿少，示心肌收缩无力，以增加心肌收缩力为主，如心率慢于60次/分，可使用异丙肾上腺素，如心率快于120次/分，可使用西地兰，通常以多巴胺最为常用。

如果体内液体相对过多，可适当予速尿静注。

(四)维持呼吸功能：加强气道管理，保持呼吸道通畅，继续进行有效人工通气，注意气道湿化和清除呼吸道分泌物，选择适合的通气模式与通气参数，进行血气监测，防治肺部感染，加强抗炎对症治疗，促进自主呼吸尽快恢复正常。

(五)纠正酸中毒和电解质紊乱：根据动脉血气、酸碱分析决定碳酸氢钠的用量，电解质中主要是钾、钠、镁和氯的调节，高钾经利尿和补钠、钙调整，低钠一般不须处理；低钙要纠正，但量适中。

要注意水在组织滞留，避免加重脑水肿。

(六)防治肾功能衰竭：应留置导尿管，观察尿液颜色，监测每小时尿量，记录24小时进出量，定时检查血、尿尿素氮和血肌酐浓度，血电解质浓度，分析尿少的原因，予相应治疗，重要的是心跳恢复后必须及时稳定循环。

呼吸功能，纠正缺氧和酸中毒，从而预防肾功能衰竭的发生。

(七)观察病人的症状和体征：观察意识、瞳孔、自主呼吸恢复情况，如果病人瞳孔对光反射恢复、角膜、吞咽、咳嗽等反射逐渐恢复，说明病情好转。

防止继发感染：保持室内空气新鲜，病情许可下勤翻身、叩背，防止褥疮发生，注意口腔及眼部护理，吸痰时严格无菌操作以防继发肺部感染。

第三节复苏后的监测与护理
患者复苏成功后病情尚未稳定，需继续严密监测处理和护理，如稍有疏忽或处理不当，就有心跳、呼吸再度停止而死亡的危险。

一、维持酸碱平衡
酸中毒常是心、肺复苏后循环、呼吸功能不稳定，发生心律失常和低血压的重要因素，也是脑复苏失败的重要因素，必须迅速纠正，纠正的方法如下。

(一)呼吸性酸中毒主要通过呼吸支持，建立有效的人工呼吸来纠正。

(二)代谢性酸中毒纠正方法包括呼吸支持和碱性药物的应用。

护理中应密切观察体征，如有无呼吸急促、烦躁不安、皮肤潮红、多汗和二
氧化碳潴留而致酸中毒的症状，并及时采取防治措施。

二、循环系统的监护
(一)心电监护复苏后的心律是不稳定的，应予以心电监护。

密切观察心电的变化。

如出现室性早搏、室性心动过速等心律失常时，给予相应的处理。

(二)脉搏、心率和动脉压的监测每15分钟测量脉搏、心率和血压1次至平稳。

血压一般维持在1.19～13.33/7.95～9.33kPa。

脉压差小于2.66kPa时，可用血管活性药物。

使用血管扩张药物时，不可突然坐起或变换体位，以防体位性低
血压。

测量脉搏和心率时，要注意其频率、节律和强弱变化。

(三)中心静脉压的测定中心静脉压的测定对于了解低血压的原因、决定输液量和指导用药有一定意义。

(四)末梢循环的观察末梢循环可通过皮肤、口唇的颜色，四肢温度、湿度，指(趾)甲的颜色及静脉的充盈情况来观察。

如肢体湿冷，指(趾)甲苍白发绀，末梢血管充盈不佳，即使血压仍正常，也应认为有循环血量不足。

如肢体温暖、指(趾)甲色泽红润、肢体静脉充盈良好，则提示循环功能良好。

三、呼吸系统的监护
(一)保持呼吸道通畅加强呼吸道管理，经常注意呼吸道湿化和清除呼吸道分泌物。

(二)肺部并发症的监护心搏骤停后由于肺循环中断，呼吸停止、咳嗽反射停止、免疫抗感染功能低下及应用冬眠药物(抑制咳嗽反射)等因素的影响，肺部感染在所难免，是心肺脑复苏后期常见并发症。

为此需要严密观察并及早进行防治，包括定时翻身、拍背、湿化气道、排痰、应用抗生素等措施。

(三)应用人工呼吸机的注意事项
1．根据病情变化，调整好潮气量、吸气与呼气之比以及呼吸频率。

2．必须注意吸人气的湿化。

3．气管切开的护理要求注意更换局部敷料，预防感染。

观察有无导管阻塞、衔接松脱、气管粘膜溃疡、皮下气肿、通气过度或通气不足等现象。

4．控制吸氧浓度及流量。

四、脑缺氧监护
脑缺氧是心跳、呼吸骤停后主要致死原因之一，可造成不可恢复的脑损害。

复苏后，应观察患者的神志、瞳孔的变化及肢体活动等情况。

1．应及早应用低温疗法及脱水剂。

降温时，以头部为主，保持在30℃左右，不宜低于30℃。

体温保持在适当水平，避免体温过高过低，否则有导致室颤等并发症的可能。

2．严密监测血容量及电解质的变化。

五、肾功能监护
尿的改变可反映心排血量及肾脏本身的功能状况。

1．使用血管收缩药物时应每小时测尿量1次，每8小时结算出入量1次，每24小时总计。

2．观察尿的颜色及比重，如血尿和少尿同时存在，且尿的比重大于1．010，或尿素氮和肌酐水平升高，应警惕肾衰竭。

六、密切观察病人的症状和体征
1．出现呼吸困难、鼻翼扇动、呼吸频率明显增快或呼吸形式明显不正常时，应注意防止呼吸衰竭。

2．出汗或大汗淋漓、烦躁不安、四肢厥冷是休克症状，应采取相应措施。

3．观察患者意识，发现定向障碍、表情淡漠、嗜睡、发绀(其范围从手指、足趾向手和足扩展)，说明脑缺血、缺氧，应采取紧急措施，防止脑功能损伤。

4．如瞳孔缩小，对光反射恢复，角膜、吞咽、咳嗽等反射也逐渐恢复，说明复苏好转。

七、防止继发感染
心搏骤停的患者由于昏迷及体内环境失调，营养供应困难，机体防御能力降低，加之抢救时一些无菌操作不够严格及应用肾上腺皮质激素等，易于并发感
染，应及时防治。

1．保持室内空气新鲜，注意患者及室内清洁卫生。

2．应注意无菌操作，器械物品必须经过严格消毒灭菌。

3．如病情许可，应勤翻身拍背，防止褥疮及继发感染的发生。

但病人如处于心低输出量状态时，则不宜翻身，防止引起心跳骤停的再次发生。

4．注意口腔及五官护理。

眼可滴人抗生素或用凡士林纱布覆盖，防止角膜干燥或溃疡及角膜炎的发生。

5．气管切开吸痰及更换内套管时，注意无菌操作。

吸引气管内分泌物时，负压不宜过大，防止鼻咽粘膜破损。

★课后作业：
1、说出心脏骤停的定义和心脏骤停的诊断要点。

2、说出心脏复苏的首选药物及常用剂量是多少？
3、治疗心室颤动的首选药物及常用剂量是多少?
4、简述心脏除颤使用的功率及除颤电极板的正确位置。