糖尿病肾病不同时期的血糖控制方法
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*人胰岛素类似物
胰岛素的代谢途径
– 胰岛素主要在肝脏（60±%） – 其次为肾脏（ 35±% ）被分解 – 血浆中的半衰期仅有几分钟
胰岛素使用适应证（1）
1型糖尿病
2型糖尿病 口服药无效者 急性并发症或严重慢性并发症 应激情况(感染,外伤,手术等) 严重疾病 (如结核病) 肝肾功能衰竭
（开始为间歇性，后来为持续性）。 ③临床和实验室检查排除其他肾脏或尿路
疾病。
糖尿源自文库肾病的临床诊断
• 糖尿病肾病的诊断依据为：
①确诊有糖尿病，1型糖尿病病程常超过 10年，2型糖尿病罹病时间常超过5年。
②微量白蛋白尿合并糖尿病视网膜病变。 ③持续、大量白蛋白尿。 ④临床和实验室检查排除其他肾脏或尿路
妊娠糖尿病 各种继发性糖尿病(胰腺切除,肾上腺皮质激素
增多症,慢性胰腺炎等）
胰岛素治疗的适应证（2）
对合理的饮食治疗和口服降糖药治疗后血糖 仍然未达标的患者 口服降糖药治疗失效，可予胰岛素联合治疗 对 难 以 分 型 的 消 瘦 患 者 （ BMI<18.5kg/m2) ， 考虑使用胰岛素治疗
– 微量白蛋白尿 – 大量白蛋白尿
• 高血压 • 水肿 • 肾病综合征 • 肾功能异常 • 糖尿病的其他并发症
– 视网膜病变 – 大血管病变（心、脑、足） – 神经病变
糖尿病肾病的临床特点
• 肾功能进行性下降 • 大量持续蛋白尿 • 伴发严重高血压 • 血糖控制困难/胰岛素抵抗 • 血脂代谢紊乱 • 代谢产物聚集引起尿毒症症状 • 心血管并发症的致残率及死亡率高、预后差 • 患者合并贫血、营养不良
糖药
不同肾脏病变状态降血糖药 的选择
– 有其它肾脏病变的异常指标，Ccr轻 度降低；
– 单纯Ccr中度降低（30-60ml/min）
• 选择非肾脏代谢为主降糖药或胰岛素 （慎用二甲双胍）
不同肾脏病变状态降血糖药 的选择
– 有其它肾脏病变的异常指标，Ccr中度降 低；
– 单纯Ccr明显降低（<30ml/min） • 选择非肾脏代谢为主降糖药或胰岛素（忌用
肾功能正常的肾脏病变 -胰岛素的应用
• 胰岛素 –短效、速效胰岛素 –中效、预混胰岛素 –长效胰岛素
胰岛素的种类
– 动物来源：普通胰岛素 R （短效） 鱼精蛋白锌胰岛素 PZI （长效）
– 基因合成：
– 速效胰岛素* 门冬胰岛素 赖辅胰岛素（速效） – 中效胰岛素 N （中效） – 长效胰岛素* 甘精胰岛素 地特胰岛素（长效） – 预混胰岛素 25R 30R 50R
降糖药的种类——口服降糖药
• 口服降糖药的种类（根据作用）
糖苷酶抑制剂
延缓碳水化合物 的消化和吸收
磺酰脲类 格列奈类
增加胰岛素分泌
二甲双胍
促进糖酵解 抑制肝糖输出
格列酮类
促进葡萄糖的利 用和贮存
不同肾脏病变状态降血糖药的选择
① –有其它肾脏病变的异常指标，Ccr 正常；
– 单纯Ccr轻度降低（>60ml/min） •② 以降血糖需要为主，可选择任何降
糖尿病肾病的肾功能异常
• 肾功能不全的特点
– (1) 蛋白尿相对较多; – (2) 肾小球滤过率相对不很低; – (3) 肾体积缩小不明显; – (4) 贫血出现较早; – (5) 心血管并发症较多、较重; – (6) 血压控制较难。
糖尿病肾病的临床诊断
• 糖尿病肾病的早期诊断线索：
①确诊有糖尿病（1型 或 2型）。 ②肾小球滤过率增高、或有微量白蛋白尿
空腹血糖下降可带动餐后 血糖下降
胰岛素补充治疗的建议
继续使用口服降糖药物 晚10点后使用中效或长效胰岛素 初始剂量为0.2 IU/kg 监测血糖 3日后调整剂量，每次调整量在2-4 IU 空腹血糖控制在4-6 mmol/L(个体化)
糖尿病肾病不同时期的 血糖控制方法
糖尿病患者肾脏病变的患病率
中华医学会糖尿病学会慢性并发症调查组
全国30个省市自治区2万4千余例住院糖尿病患者
• 早期肾病： 18.0%
• 临床肾病： 13.2%
• 肾功能不全： 5.3%
• 尿毒症：
1.2%
• 肾脏病变总计：33.6%
糖尿病肾病的临床表现
• 蛋白尿
微量白蛋白尿、大量白蛋白尿的定义
微量白蛋白尿
20-200µg/min 30-300mg/24h
大量白蛋白尿
>200µg/min > 300mg/24h
蛋白尿是糖尿病肾病预后不良的危险因素
正 常 2.0% 白 蛋 白 尿
1.4%
微 量 2.8% 白 蛋 白 尿
3.0%
临 2.3% 床 蛋 白 尿
4.6%
15ml/min时应开始透析） 8. 避免或减轻危险因素 （脱水、感染、肾毒性药物-造影剂）
• 合理控制血糖是最基础的治疗
—— 控制高血糖的靶目标值
• 从糖尿病发生起即应认真控制血糖 • 靶目标值如下：
空 腹 血 糖 应 ＜ 6.1mmol/L （ 110mg/dl ） 餐后 血糖应＜8.0mmol/L（ 144mg/dl ） 糖化血红蛋白应＜6.5%
肾 功 能 不 全
19.2%
死亡率 / 年
Adle AI,et al. Kidney Int 2003,63: 225
糖尿病肾病的肾功能异常
• 肾小球滤过率的变化规律
– DN的早期，肾小球滤过率（GFR）增 高。
– 随着病程的进展，GFR降至正常。 – 然后逐渐下降，并出现血尿素氮和肌酐
升高，最后进展到肾功能不全、尿毒症。
二甲双胍）
注意掌握剂量由小到大、循序渐进、联合用药的方 法
肾功能正常的肾脏病变 -降糖药应用
• 口服降糖药
– 磺酰脲类 格列吡嗪（控释片），格列奇特（缓
释片） 格列喹酮 格列美脲 格列本脲
– 格列奈类 瑞格列奈 那格列奈 – 糖苷酶抑制剂 阿卡波糖 – 双胍类 二甲双胍 – 格列酮类 罗格列酮 吡格列酮
疾病。确诊常需要肾活检病理诊断。
糖尿病肾病的预防和治疗措施
1. 健康的生活方式（戒烟、运动、定期服药） 2. 低蛋白饮食（水肿-低盐；肾衰-α酮酸） 3. 严格控制血糖（教育-生活习惯-饮食-药物-胰岛素） 4. 严格控制血压 （首选ACEI/ARB） 5. 纠正血脂紊乱 （TC高-他汀类；TG高-贝特类） 6. 抗氧化及其他药物治疗（普罗布考、舒洛地特等） 7. 透析、移植治疗（血透、腹透、胰肾移植； GFR降至
胰岛素的代谢途径
– 胰岛素主要在肝脏（60±%） – 其次为肾脏（ 35±% ）被分解 – 血浆中的半衰期仅有几分钟
胰岛素使用适应证（1）
1型糖尿病
2型糖尿病 口服药无效者 急性并发症或严重慢性并发症 应激情况(感染,外伤,手术等) 严重疾病 (如结核病) 肝肾功能衰竭
（开始为间歇性，后来为持续性）。 ③临床和实验室检查排除其他肾脏或尿路
疾病。
糖尿源自文库肾病的临床诊断
• 糖尿病肾病的诊断依据为：
①确诊有糖尿病，1型糖尿病病程常超过 10年，2型糖尿病罹病时间常超过5年。
②微量白蛋白尿合并糖尿病视网膜病变。 ③持续、大量白蛋白尿。 ④临床和实验室检查排除其他肾脏或尿路
妊娠糖尿病 各种继发性糖尿病(胰腺切除,肾上腺皮质激素
增多症,慢性胰腺炎等）
胰岛素治疗的适应证（2）
对合理的饮食治疗和口服降糖药治疗后血糖 仍然未达标的患者 口服降糖药治疗失效，可予胰岛素联合治疗 对 难 以 分 型 的 消 瘦 患 者 （ BMI<18.5kg/m2) ， 考虑使用胰岛素治疗
– 微量白蛋白尿 – 大量白蛋白尿
• 高血压 • 水肿 • 肾病综合征 • 肾功能异常 • 糖尿病的其他并发症
– 视网膜病变 – 大血管病变（心、脑、足） – 神经病变
糖尿病肾病的临床特点
• 肾功能进行性下降 • 大量持续蛋白尿 • 伴发严重高血压 • 血糖控制困难/胰岛素抵抗 • 血脂代谢紊乱 • 代谢产物聚集引起尿毒症症状 • 心血管并发症的致残率及死亡率高、预后差 • 患者合并贫血、营养不良
糖药
不同肾脏病变状态降血糖药 的选择
– 有其它肾脏病变的异常指标，Ccr轻 度降低；
– 单纯Ccr中度降低（30-60ml/min）
• 选择非肾脏代谢为主降糖药或胰岛素 （慎用二甲双胍）
不同肾脏病变状态降血糖药 的选择
– 有其它肾脏病变的异常指标，Ccr中度降 低；
– 单纯Ccr明显降低（<30ml/min） • 选择非肾脏代谢为主降糖药或胰岛素（忌用
肾功能正常的肾脏病变 -胰岛素的应用
• 胰岛素 –短效、速效胰岛素 –中效、预混胰岛素 –长效胰岛素
胰岛素的种类
– 动物来源：普通胰岛素 R （短效） 鱼精蛋白锌胰岛素 PZI （长效）
– 基因合成：
– 速效胰岛素* 门冬胰岛素 赖辅胰岛素（速效） – 中效胰岛素 N （中效） – 长效胰岛素* 甘精胰岛素 地特胰岛素（长效） – 预混胰岛素 25R 30R 50R
降糖药的种类——口服降糖药
• 口服降糖药的种类（根据作用）
糖苷酶抑制剂
延缓碳水化合物 的消化和吸收
磺酰脲类 格列奈类
增加胰岛素分泌
二甲双胍
促进糖酵解 抑制肝糖输出
格列酮类
促进葡萄糖的利 用和贮存
不同肾脏病变状态降血糖药的选择
① –有其它肾脏病变的异常指标，Ccr 正常；
– 单纯Ccr轻度降低（>60ml/min） •② 以降血糖需要为主，可选择任何降
糖尿病肾病的肾功能异常
• 肾功能不全的特点
– (1) 蛋白尿相对较多; – (2) 肾小球滤过率相对不很低; – (3) 肾体积缩小不明显; – (4) 贫血出现较早; – (5) 心血管并发症较多、较重; – (6) 血压控制较难。
糖尿病肾病的临床诊断
• 糖尿病肾病的早期诊断线索：
①确诊有糖尿病（1型 或 2型）。 ②肾小球滤过率增高、或有微量白蛋白尿
空腹血糖下降可带动餐后 血糖下降
胰岛素补充治疗的建议
继续使用口服降糖药物 晚10点后使用中效或长效胰岛素 初始剂量为0.2 IU/kg 监测血糖 3日后调整剂量，每次调整量在2-4 IU 空腹血糖控制在4-6 mmol/L(个体化)
糖尿病肾病不同时期的 血糖控制方法
糖尿病患者肾脏病变的患病率
中华医学会糖尿病学会慢性并发症调查组
全国30个省市自治区2万4千余例住院糖尿病患者
• 早期肾病： 18.0%
• 临床肾病： 13.2%
• 肾功能不全： 5.3%
• 尿毒症：
1.2%
• 肾脏病变总计：33.6%
糖尿病肾病的临床表现
• 蛋白尿
微量白蛋白尿、大量白蛋白尿的定义
微量白蛋白尿
20-200µg/min 30-300mg/24h
大量白蛋白尿
>200µg/min > 300mg/24h
蛋白尿是糖尿病肾病预后不良的危险因素
正 常 2.0% 白 蛋 白 尿
1.4%
微 量 2.8% 白 蛋 白 尿
3.0%
临 2.3% 床 蛋 白 尿
4.6%
15ml/min时应开始透析） 8. 避免或减轻危险因素 （脱水、感染、肾毒性药物-造影剂）
• 合理控制血糖是最基础的治疗
—— 控制高血糖的靶目标值
• 从糖尿病发生起即应认真控制血糖 • 靶目标值如下：
空 腹 血 糖 应 ＜ 6.1mmol/L （ 110mg/dl ） 餐后 血糖应＜8.0mmol/L（ 144mg/dl ） 糖化血红蛋白应＜6.5%
肾 功 能 不 全
19.2%
死亡率 / 年
Adle AI,et al. Kidney Int 2003,63: 225
糖尿病肾病的肾功能异常
• 肾小球滤过率的变化规律
– DN的早期，肾小球滤过率（GFR）增 高。
– 随着病程的进展，GFR降至正常。 – 然后逐渐下降，并出现血尿素氮和肌酐
升高，最后进展到肾功能不全、尿毒症。
二甲双胍）
注意掌握剂量由小到大、循序渐进、联合用药的方 法
肾功能正常的肾脏病变 -降糖药应用
• 口服降糖药
– 磺酰脲类 格列吡嗪（控释片），格列奇特（缓
释片） 格列喹酮 格列美脲 格列本脲
– 格列奈类 瑞格列奈 那格列奈 – 糖苷酶抑制剂 阿卡波糖 – 双胍类 二甲双胍 – 格列酮类 罗格列酮 吡格列酮
疾病。确诊常需要肾活检病理诊断。
糖尿病肾病的预防和治疗措施
1. 健康的生活方式（戒烟、运动、定期服药） 2. 低蛋白饮食（水肿-低盐；肾衰-α酮酸） 3. 严格控制血糖（教育-生活习惯-饮食-药物-胰岛素） 4. 严格控制血压 （首选ACEI/ARB） 5. 纠正血脂紊乱 （TC高-他汀类；TG高-贝特类） 6. 抗氧化及其他药物治疗（普罗布考、舒洛地特等） 7. 透析、移植治疗（血透、腹透、胰肾移植； GFR降至