视网膜病

ＣＳＣ
[临床表现]
眼前有暗影，视物变形，视力下降，但很少低于0.5 眼底黄斑有一圆形反光轮，中心凹反光消失，可有灰 白色视网膜下纤维蛋白沉着 FFA表现为静脉期黄斑区有一个或数个荧光渗漏点， 逐渐呈喷射状或墨迹状扩大
应用强有力的血管扩张剂，如亚硝酸已戊酯吸入、三硝酸
甘油舌下含化；妥拉苏林、氨茶碱 前房穿刺、按摩眼球等。晚期行全视网膜光凝术 经动脉溶栓疗法，可使半数患者视力提高
二、视网膜静脉阻塞
视网膜静脉阻塞（retinal vein occlusion，RVO) ：分
中央静脉和分支静脉 [病因] 1.血管硬化 多发生在中年以上，常伴有高血压、动脉 硬化及糖尿病，发生部位多在A、V交叉处。 2.炎性阻塞 炎症时血管壁细胞浸润、内皮肿胀或粗糙， 使管腔变窄而引起静脉阻塞。多发生在40岁以下
走形可有改变，动静脉比例异常（正常2:3），动静脉 交叉处存在交叉征；静脉也可有迂曲、扩张及白鞘
概述
（六）视网膜色素上皮病变
1.色素改变： 萎缩、变性、死亡或增生 2. 脉络膜新生血管
（七）视网膜变性（多为双眼发生）
视网膜内变性和玻璃体视网膜变性
第二节 相关基础研究
1. 视网膜
视网膜静脉周围炎
[病因]
不明。一般认为与结核菌素的过敏有关，但 发病时查不到结核病灶。可能是血管的自身免疫性疾 病
视网膜静脉周围炎
[临床表现]
视力突然减退，其程度视出血量和部位而定。病变在周边
时可无任何症状；若出血进入玻璃体，则视力可降低到指 数或光感
病变多位于视网膜周边部，早期周边部有白色或灰白色圆
[治疗]
首先查出病因，对因治疗 同时，可用维生素C、路丁、维生素K、钙剂及 皮质类固醇 如发现有新生血管及病变血管可行激光治疗，也 可用酶制剂帮助积血吸收 出血量大难以吸收者，可行玻璃体切除术
四、Coats病
Coats病，又名视网膜毛细血管扩张症，多见于男 性儿童，常为单眼。病因不明。90%在20岁以前发病。 其他年龄段也非罕见 [临床表现] “白瞳”、眼斜或视力检查时发现一眼视 力低下，眼底检查和FFA显示毛细血管扩张扭曲，静 脉扩张，微动脉瘤，视网膜深层或视网膜下大片状黄 白色脂质沉着、硬性渗出等
概述
（五）视网膜水肿渗出
1 .视网膜水肿 （1）细胞内视网膜水肿 由循环突然阻断、组织缺氧
而产பைடு நூலகம்视网膜内层细胞和神经纤维水肿，视网膜呈白 色浑浊。水肿范围取决于血管阻塞的范围。
概述
（2）细胞外视网膜水肿 系血-视网膜屏障破坏，毛细
血管渗透性增加，液体渗透到基质中。又分为表层和 深层水肿 前者表现为 视网膜模糊，失去正常光泽，消退后 遗留硬性渗出 后者位于外丛状层，表现为后极部视网膜增厚、放 射状皱褶、中心凹反光消失。黄斑囊样水肿
视网膜中央静脉阻塞
视网膜分支静脉阻塞
视网膜静脉阻塞治疗
可用低分子右旋糖酐，若系炎症引起，可应用皮质类
固醇以促进炎症吸收，并给予、维生素C、路丁、碘 剂、阿司匹林及中药治疗 玻璃体腔注射曲安奈德或AVASTIN 视网膜光凝，缺血性CRVO应行全视网膜光凝
对出血引起的并发症，进行相应的处理，尤其是对新
视网膜动脉阻塞
[临床表现] 视力突然减退，瞳孔散大，间接对光反射
存在。分支动脉阻塞可出现视野缺损
眼底表现贫血，血管变细，视网膜水肿浑浊，黄斑区
樱桃红
视网膜中央动脉阻塞
视网膜分支动脉阻塞
视网膜动脉阻塞治疗
本病为眼科急症，完全性视网膜中央动脉阻塞90分钟（动
物实验240分钟）后，视力难以恢复，对不完全阻塞及分 支阻塞的治疗效果取决于早期及时治疗和治疗措施是否得 当 高压氧吸入
以后极部为中心出现微血管瘤和小出血点 出现黄白色硬性渗出及出血斑 出现白色的棉绒斑和出血斑
眼底出现新生血管或有玻璃体出血 眼底出现新生血管和纤维增殖 眼底出现新生血管和纤维增殖，并发RD
糖尿病视网膜病变新的国际临床分级标准（2002）
病变严重程度 无明显视网膜病变
轻度NPDR 中度NPDR 重度NPDR
散瞳眼底检查所见 无异常
仅有微动脉瘤 微动脉瘤，存在轻于重度NPDR的表现 出现下列任一改变，但无PDR表现。 1、任一象限中有多于20处视网膜内出血 2、在2个以上象限有静脉串珠样改变 3、在1个以上象限有显著的视网膜内微血管异常 出现以下一种或多种改变： 新生血管形成、玻璃体出血或视网膜前出血 后极部无明显视网膜增厚或硬性渗出 后极部存在部分视网膜增厚或硬性渗出，但远离黄斑中心 视网膜增厚或硬性渗出接近黄斑但未涉及黄斑中心 视网膜增厚或硬性渗出涉及黄斑中心
第十四章 视网膜病
郑州大学一附院 眼一科 王文战
眼球解剖
眼球切面图及眼底
第一节 概述
一、复习视网膜解剖生理
1.视网膜组织结构及其特点
脑组织向外突出的部分，是视觉神经的末梢组织， 组织学上分十层。由三级神经元组成，分色素上皮层 和神经上皮层
视网膜组织结构
视网膜血液供应
2.视网膜的血液供应

Coats病
Coats病
[鉴别诊断] Rb、早产儿视网膜病变和先天性白内障
等 [治疗] 对血管扩张区进行激光光凝或冷凝，封闭异 常血管，阻止病情进展。RD时作视网膜复位术
糖尿病视网膜病变
糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy,DR)
是常见的视网膜血管病变。视网膜微循环异常是DR 的基础 早期的病理改变是毛细血管的改变，导致缺血，引
起视网膜水肿和新生血管形成
发病与血糖控制程度密切相关
糖尿病视网膜病变
DR视网膜微血管病变的基本病理过程：
糖尿病视网膜病变
1.单纯性DR
主要表现有：①微动脉瘤：呈小圆点状，
常位于眼底后极部。②视网膜内出血：位于毛细血管静脉 端，视网膜深层。③硬性渗出 ：位于视网膜内丛状层和内 核层之间，呈蜡黄色点、片状，边界比较清楚。④视网膜 水肿
糖尿病视网膜病变
2.增殖型糖尿病视网膜病变（proliferation diabetic
retinopathy,PDR) 最主要的标志是新生血管的形成。新生血管位于视网 膜表面，多数突出于内界膜之外与玻璃体接触
糖尿病视网膜病变的临床分期（1984）
型期 单纯型 Ⅰ Ⅱ Ⅲ 增殖型 Ⅳ Ⅴ Ⅵ 视网膜病变
生血管的处理
三、 视网膜静脉周围炎
视网膜静脉周围炎（retinal periphlebitis) ：又名
Eales病。也称特发性血管炎，但不仅静脉受累，而 且小动脉也受累。因发病年龄以20-40岁最多，易复 发，故又称为青年复发性视网膜玻璃体出血 双眼多先后发病，相隔约1年，预后差 西方国家少见，我国及印度、中东较常见
分支阻塞 [病因] 1. 血管痉挛： 年轻人多由于血管舒缩神经的兴奋性 异常或血管反射性痉挛引起；老年人多见于高血压、 动脉硬化及肾病，刺激黏膜及体位变化、流感、妊 娠、烟酒等毒性刺激可诱发血管痉挛
视网膜动脉阻塞
2. 血栓形成：动脉硬化及粥样硬化、动脉炎等均可使
血管内膜粗糙，管壁增厚，管腔狭窄，血流通过时， 产生纤维凝集而致血栓形成 3. 栓塞：常见于心内膜炎、心瓣膜炎或动脉硬化等所 脱落的栓子 4. 其他原因: CRA外部加压、手术、外伤、凝血障碍 等
2.视网膜前出血：在内界膜和玻璃体后界膜之间，形
似舟状、半球形或半月状，上方有一液平面。 3.玻璃体积血 4.视网膜下出血 （四）视网膜新生血管：因视网膜大面积毛细血管闭 塞、慢性缺氧引起，视网膜新生血管FFA表现为大片 的毛细血管无灌注区，视网膜下新生血管，在FFA上 表现为形态各异的新生血管膜。
1. 慢性HRP分级： Ⅰ级：血管收缩、变窄，视网膜动脉反光增强
Ⅱ级：A硬化，A呈铜丝或银丝状，AV交叉异常
Ⅲ级：渗出、出血及广泛的微血管改变 Ⅳ 级： Ⅲ级加视乳头水肿
动脉硬化与高血压
2.急进型HRP
主要改变为视盘水肿和视网膜水肿，同时可见视网膜
火焰状出血、棉绒斑，硬性渗出
脉络膜新生血管(RNV,CNV)
2. 视网膜色素变性的研究(retinitis
pigmentosa, RP)
3. 视网膜移植(retinal transplantation)
4. 视网膜母细胞瘤(retinoblastoma)
第三节 视网膜血管病
一、视网膜动脉阻塞（central
retinal artery occlusion，CRAO): 分为中央和
急进型高血压眼底
黄斑病
中心性浆液性脉络膜视网膜病变（central serous
chorioretinopathy，ＣＳＣ)
多见于25-50岁男性，
通常表现为自限性疾病，易于复发
[病因]
RPE水平的“泵功能”不足和屏障功能损害，使
视网膜感觉层浆液性脱离。脉络膜毛细血管的原发病也 参与发病
概述
2. 视网膜渗出
①硬性渗出：由于循环障碍，使组织营养低下、缺 氧而发生透明样变，与一些类脂质及变性的巨噬细胞 混杂而成，色黄，近似圆形，边界清楚，可融合 ②棉绒斑—软性渗出：毛细血管前动脉阻塞后、神 经纤维层的微小梗塞，轴浆运输阻断而形成，色灰白
概述
（五）动静脉改变 在一些全身病中，动脉的颜色、
视网膜静脉阻塞
3. 血流动力学及血液成分的改变
40岁以上者，血液粘度多有增高，若伴有高血压 动脉硬化、血管痉挛或血管壁改变，使血小板和红细 胞聚集，血浆脂类和蛋白质增加，促使血栓形成而产 生静脉阻塞
视网膜静脉阻塞
[临床表现] 视力减退，减退程度根据阻塞部位和黄斑 受累的情况而定，分缺血型和非缺血型 1.非缺血型 V迂曲扩张、点片状出血，轻度的视 乳头黄斑水肿，眼底FFA少有无灌注区 2.缺血型 占大多数，出血和水肿明显，V扩张显 著，有棉绒斑，且FFA显示广泛的毛细血管无灌注区。 发病3~4月内易发生虹膜新生血管青光眼如图
（一）视网膜充血（ retinal injection) 1.主动充血：视网膜动脉充盈弯曲，视盘色鲜红，边
缘模糊 2 .被动充血：即静脉性充血，静脉迂曲扩张，视盘水 肿 3.视网膜发绀：表现为视网膜静脉高度充血扩张
概述
（二）视网膜贫血（retinal anaemia) 多由局部或全身
内五层由视网膜中央动脉供应，外五层由脉络膜血液 供应 视网膜血管是全身唯一能直接观察到的小血管
概述
3.视网膜内存在血—视网膜屏障，由内屏障和外屏障
组成 4.视网膜的检查手段很多，检眼镜、FFA、ICGA、 OCT、ERG、EOG、VEP等
OCT
FFA
ICGA
概述
二、视网膜疾病的表现特点
累时，应行玻璃体切除术，术中同时行PRP 新生血管的治疗：曲安奈德及抗VEGF药的应用
动脉硬化与高血压
（一）动脉硬化性视网膜病变
视网膜动脉弥漫性变细、弯曲度增加，颜色变淡，动脉反
光带增宽，血管走行平直；动静脉交叉处可见静脉隐蔽和 静脉斜坡现象；视网膜可见渗出和出血
动脉硬化与高血压
（二）高血压性视网膜病变
情况引起
（三）视网膜出血：由循环障碍引起，多来自于毛细血管
病变和静脉血液回流障碍，按出血的层次和形状可分为 1. 视网膜内出血：又分为深层出血和浅层出血。前者多见 于糖尿病、高血压及中央静脉阻塞等，出血呈圆形斑点、 暗红，后者常见于高血压、肾病及视网膜静脉阻塞，呈火 焰状或放射状，色鲜红。
概述
形斑块，边界不清，沿血管分布，常覆盖于静脉之上或静 脉旁，使之成“虫咬”样不均匀外观 周边小静脉有不同程度的迂曲扩张，静脉周围有白鞘
视网膜静脉周围炎
特征是广泛的血管闭塞，视网膜缺血和新生血管形成，
引发大量玻璃体出血、新生血管膜和牵拉性视网膜脱 离，视力丧失
视网膜静脉周围炎
视网膜静脉周围炎
PDR
糖尿病性黄斑水肿分级
无明显糖尿病性黄斑 轻度糖尿病性黄斑 中度糖尿病性黄斑 重度糖尿病性黄斑
糖尿病视网膜病变
糖尿病视网膜病变
糖尿病视网膜病变
糖尿病视网膜病变
治疗
应严格控制血糖，治疗高血压，定期眼底检查 DR不同阶段的治疗
对于重度NPDR和PDR，采取全视网膜光凝 （panretinalphotocoagulation,PRP）治疗， 有黄斑水肿，可行黄斑格栅样光凝 （gridpatternphotocoagulation） 玻璃体积血长时间?不吸收、牵拉性视网膜脱离，特别是黄斑受