第十一章 胸膜疾病 一胸腔积液

第十一章胸膜疾病

第一节胸腔积液

1、简述胸水常见的病因和发病机制。

答：胸水常见的病因和发病机制：

（1）胸膜毛细血管内静水压增高，如充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、上腔静脉或奇静脉受阻等，产生漏出液。

（2）胸膜通透性增加，如胸膜炎症（肺结核、肺炎）、结缔组织病（SLE、类风湿关节炎）、胸膜肿瘤、肺梗死、膈下炎症等，产生渗出液。

（3）胸膜毛细血管内胶体渗透压降低，如低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征等，产生漏出液。（4）壁层胸膜淋巴引流障碍，如癌性淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等，产生渗出液。

（5）损伤，如主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等，产生血胸、脓胸和乳糜胸。

2、那些检查有助于区别漏出液和渗出液。

答：区别漏出液和渗出液主要依靠诊断性胸腔穿刺：漏出液外观清澈透明，无色或浅黄色，不凝固；渗出液外观颜色深，呈透明或混浊的草黄或棕黄色，或血性，可自行凝固。两者区分标准可根据比重（以1.018为界）、蛋白质含量（以30g/L为界）、细胞数（以500×106/L为界），小于上界为漏出液，反之为渗出液，但诊断的敏感性和特异性较差。

目前多根据Light标准，尤其对蛋白质浓度在25~35g/L者，符合以下任何1条可诊断为渗出液，①胸腔积液/血清蛋白比例>0.5；②胸腔积液/血清LDH比例>0.6；③胸腔积液LDH 水平大于血清正常值高限的三分之二。此外，诊断渗出液的指标还有胸腔积液胆固醇浓度>1.56mmol/L，胸腔积液/血清胆红素比例>0.6，血清-胸腔积液白蛋白梯度<12g/L。有些积液系由于多种机制形成，难以确切地划入漏出液或渗出液，如部分恶性胸腔积液。

3、那些临床表现和检查有助于结核性胸膜炎的诊断。

答：结核性胸膜炎常见的临床表现有：胸痛，特点是胸痛随着积液量的增多可减轻或消失，并常伴有干咳，潮热、盗汗、消瘦等结核中毒症状。胸液检查时淋巴细胞为主，间皮细胞<5%，蛋白质多大于40g/L，腺苷脱氨酶（ADA）及r干扰素增高，沉渣找结核杆菌或培养可阳性（阳性率约20%），胸膜活检阳性（阳性率60%~80%），PPD皮试强阳性。应注意老年患者可无发热，结核菌素试验亦常阴性

4、抽胸腔积液时患者哪些表现提示发生“胸膜反应”，应如何处理。

答：胸腔积液患者抽液时如发生头晕、冷汗、心悸、面色苍白、脉细、四肢发凉等症状时提示出现“胸膜反应”。处理：立即停止抽液，让患者平卧，必要时皮下注射0.1%肾上腺素0.5ml，密切观察病情，注意血压，防止休克。

5、“复张后肺水肿”的表现有哪些？如何预防和处理？

答：“复张后肺水肿”主要表现为剧咳、气促、咳大量泡沫状痰，双肺满布湿啰音，PaO2下降，X线显示肺水肿征。“复张后肺水肿”主要与一次抽液（气）量过多过快造成胸腔压力骤降有关。预防：避免一次抽液（气）量过多过快，一般首次抽液不要超过700ml，以后每次抽液量不应超过1000ml。处理：应立即吸氧，酌情应用糖皮质激素及利尿药，控制液体入量，严密监测病情与酸碱平衡，必要时气管插管行机械通气。

A1型题�最佳选择题肯定型

6、关于胸腔积液病因的描述，哪项是正确的?（B）

A、药物过敏反应产生的胸腔积液是渗出液

B、恶性肿瘤产生的胸腔积液可为渗出液，也可为漏出液

C、老年患者胸腔积液的病因多为结缔组织病所致

D、胸膜毛细血管静水压增高、毛细血管内胶体渗透压降低、胸膜通透性增加以及壁层胸膜淋巴引流障碍产生的胸腔积液为漏出液

E、肺栓塞产生的胸腔积液为漏出液

题解：药物过敏反应产生的胸腔积液是漏出液，肺梗塞产生的胸腔积液为渗出液。老年患者胸腔积液的病因多为肿瘤尤其是肺癌胸膜转移所致。胸膜通透性增加、壁层胸膜淋巴引流障碍产生的胸腔积液为渗出液。

7、结核性与恶性胸腔积液最重要的鉴别点是（E）

A、胸水颜色

B、胸水生长速度

C、胸痛程度

D、有无发热、盗汗、消瘦等症状

E、胸水细胞学和细菌学检查

题解：鉴别的重点应该是病原体和病理结果。

8、下列哪项关于人胸膜腔的描述是正确的（B）

A、正常人的胸膜腔为负压，深呼气时可达到正压

B、正常情况下，壁层胸膜对胸水循环起主要作用

C、胸膜腔正常情况下没有液体存留，故X线检查肋膈角清晰

D、胸膜腔内正常情况下没有液体通过

E、胸水主要由脏层淋巴管微孔重吸收

题解：胸膜腔为一密闭空间，内中压力低于周围大气压，为负压。正常胸膜腔内有3~15ml 液体在呼吸运动时起润滑作用，但如此少量的液体不足于在X线检查时显示出来，故肋膈角清晰。胸膜腔内正常情况下每日可有0.5~1L的液体通过，滤过与吸收处于动态平衡。正常情况下胸水重吸收主要通过壁层胸膜的淋巴管微孔，壁层胸膜对胸水循环的作用起主要作用。

9、下列哪种疾病一般不引起血性胸腔积液（D）

A、肿瘤

B、外伤

C、结核

D、肾病综合征

E、肺栓塞

题解：肾病综合征的胸腔积液为漏出液。大量蛋白尿和低白蛋白血症是其特征。

10、诊断渗出性胸膜炎最有价值的检查是（C）

A、临床表现

B、X线检查

C、胸腔穿刺积液检查分析

D、结核菌素试验

E、超声检查

题解：积液分析可区别渗出性或漏出性胸腔积液。

11、女，45岁，活动后心悸气促15年，加重伴双下肢浮肿3个月，近1周不能平卧。体查：颈静脉怒张，心率120次/分，心律绝对不整，心尖部可闻3/6级舒张期隆隆样杂音及3/6级收缩期吹风样杂音。胸片检查示心脏扩大，双侧胸腔中等量积液，估计胸液检查的结果有（B）

A、胸液比重1.020

B、胸液Rivalta试验阴性

C、胸液细胞数500×106/L

D、胸液LDH240U/L

E、胸液蛋白含量40g/L

题解：从症状、体征来分析应考虑本例是一风湿性心脏病，二尖瓣狭窄伴有二尖瓣关闭不全，心脏扩大，心房纤颤，心功能Ⅳ级患者。胸腔积液量为双侧性，支持是由于充血性心力衰竭致胸膜毛细血管内静水压增高所致的漏出液，除胸液Rivalta试验阴性支持漏出液外，其余选项均提示渗出液。

12、一例X线示左侧大量胸腔积液的患者，体检可发现（E）

A、喜右侧侧卧位

B、气管向左侧移位

C、叩诊心界缩小

D、可有胸膜摩擦音

E、积液上方呼吸音可增强

题解：中~大量胸腔积液的患者由于液体密度大，故喜患侧卧位以减轻对健侧肺的压迫，体检气管被推向健侧，左侧胸液者心界叩不出，大量胸液将脏层和壁层胸膜隔开，故不会产