肿瘤患者谵妄的识别与处理
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1.Ely E W, Shintani A, Truman B, et al. Delirium as a predictor of mortality in mechanically ventilated patients in the intensive care unit[J]. Jama, 2004, 291(14): 1753-1762. 2.Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-V-TR®[M]. American Psychiatric Pub, 2011. 3.Bush S H, Bruera E. The assessment and management of delirium in cancer patients[J]. The Oncologist, 2009, 14(10): 1039-1049. 4.Young J, Murthy L, Westby M, et al. Diagnosis, prevention, and management of delirium: summary of NICE guidance[J]. BMJ, Page # 2010, 341.
• • •
高龄 认知功能受损 低蛋白血症
•
• • •
严重疾病
中枢神经系统转移 骨转移 血液系统恶心肿瘤
Page #
Ljubisavljevic V, Kelly B. Risk factors for development of delirium among oncology patients[J]. General hospital psychiatry, 2003, 25(5): 345-352.
混合型：兼有急性兴奋型和运动过少型的表现 临床绝大多数患者表现为以上三种类型 由于晚期癌症患者一般情况差以及镇静药 物的使用， “安静的谵妄”并不少见，应注意患者可能有症状掩 盖，需提高意识认真识别，以免漏诊。
1.Ely E W, Shintani A, Truman B, et al. Delirium as a predictor of mortality in mechanically ventilated patients in the intensive care unit[J]. Jama, 2004, 291(14): 1753-1762. 2.Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-V-TR®[M]. American Psychiatric Pub, 2011. 3.Bush S H, Bruera E. The assessment and management of delirium in cancer patients[J]. The Oncologist, 2009, 14(10): 1039-1049. 4.Young J, Murthy L, Westby M, et al. Diagnosis, prevention, and management of delirium: summary of NICE guidance[J]. BMJ, 2010, 341.
神经内科会诊：考虑为谵妄
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
Page #
一、谵妄概述
谵妄也常称为急性精神错乱，表现为注意力障碍、意识错乱、
认知或感知功能障碍，常表现为急性发作、反复变化。
常预示患者预后不佳，处理及时是可以预防和治疗的。
在癌症患者中，谵妄是伴随症状，也是与治疗相关的并发
症 。癌症患者尤其在终末期患者中，谵妄发生率较高 ，高 达25% ～85% ，是危重症患者常见的临床表现 。 但由于临 床医生对其认识不足，谵妄的漏诊率可高达 33%～66%。
1.Ely E W, Shintani A, Truman B, et al. Delirium as a predictor of mortality in mechanically ventilated patients in the intensive care unit[J]. Jama, 2004, 291(14): 1753-1762. 2.Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-V-TR®[M]. American Psychiatric Pub, 2011. 3.Bush S H, Bruera E. The assessment and management of delirium in cancer patients[J]. The Oncologist, 2009, 14(10): 1039-1049. 4.Young J, Murthy L, Westby M, et al. Diagnosis, prevention, and management of delirium: summary of NICE guidance[J]. BMJ, 2010, Page # 341.
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病史资料
患者男性，70岁,
确诊为小细胞肺癌（局限期）。
2013年8月 CE方案（卡铂+依托泊苷）化疗4个周期后，达部分缓解 （PR）。
2013年11月 肺部病灶放疗1个周期，达完全缓解（CR）。
2013年2月 头颅CT示脑转移，行全脑放疗后病灶消失。 2013年8月 出现腰痛并逐渐加重，疼痛评分8分，ECT及MRI是腰5椎
活动过少型
运动过少型表现为运动减少 甚至嗜睡、呆滞、少语，在 床边摸索不停;
活动减少型常误诊为抑郁症，并很难与阿片类药物造成的镇静状态及临终前的迟钝 状态区分
1.Ely E W, Shintani A, Truman B, et al. Delirium as a predictor of mortality in mechanically ventilated patients in the intensive care unit[J]. Jama, 2004, 291(14): 1753-1762. Page # 2.Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-V-TR®[M]. American Psychiatric Pub, 2011.
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辅助检查
血常规、肝肾功能、电解质基本正常；
血气分析（吸氧2 L/min）：pH=7.38, 动脉血二氧化碳分压（pCO2）
为53 mmHg,动脉血氧分压（pO2）为102 mmHg，剩余碱（BE） 浓度为4.5 mmol/L； 头颅磁共振成像（MRI）示左侧内侧颞叶新出现异常强化结节，直径 约0.5 cm，右侧基底节区软化灶。神经内科会诊考虑为谵妄。
肿瘤患者谵妄的识别与处理
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Delirium的来源
希波克拉底曾 用”Phrenitis”描述发热、 中毒或头部外伤所导致 的精神障碍；塞尔萨斯 最早使用” Delirium”代 替”Phrenitis”用以描述谵 妄状态，早期” Delirium” 指代的是一种症状或症 候群。
Adamis D, Treloar A, Martin F C, et al. A brief review of the history of delirium as a mental disorder[J]. History of psychiatry, 2007, 18(4): 459-469.
意识障碍：Jaspers等将意识障碍分为①意识降低；②意 识模糊。 注意力降低：易受外界光线、声音干扰 思维异常：思维方式及内容异常为主要特征 语言障碍 记忆及定向力异常
睡眠觉醒周期异常（97%）和注意力不集中（97%）是谵妄症患者最常见的症状
1.Ely E W, Shintani A, Truman B, et al. Delirium as a predictor of mortality in mechanically ventilated patients in the intensive care unit[J]. Jama, 2004, 291(14): 1753-1762. 2.Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-V-TR®[M]. American Psychiatric Pub, 2011. 3.Bush S H, Bruera E. The assessment and management of delirium in cancer patients[J]. The Oncologist, 2009, 14(10): 1039-1049. 4.Young J, Murthy L, Westby M, et al. Diagnosis, prevention, and management of delirium: summary of NICE guidance[J]. BMJ, Page # 2010, 341.
二、谵妄特点
急性发作：经过数小时至数天发展，突然发作 前驱期：出现在部分逐渐起病患者，主要表现短暂、轻度 的乏力、注意力下降、易怒、烦躁、焦虑或抑郁；也可伴
有轻度认知障碍、感知异常、对光和声音的过度敏感，伴
有睡眠颠倒。 睡眠觉醒障碍：可为首发症状，表现为夜间睡眠中断或睡 眠减少，患者伴有美梦或噩梦。
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三、谵妄相关危险因素
• • • •
年龄：>65岁 认知功能：过去/现在认知障碍或痴呆 近期髋部骨折 严重疾病
Page #
1.Delirium:Diagnosis, prevention and management. NICE clinical guideline 2.Young J, Murthy L, Westby M, et al. Diagnosis, prevention, and management of delirium: summary of NICE guidance[J]. BMJ, 2010, 341.
精神运动障碍:分为活动增多型、活动减少型 、混合型 急性兴奋型
急性兴奋型表现为大喊大叫、 攻击冲动 等不协调性兴奋， 甚至冲动伤人、自伤等
Mittal等研究发现活动增多型谵妄症患者较其他亚型更易被转到精神科
1.Ely E W, Shintani A, Truman B, et al. Delirium as a predictor of mortality in mechanically ventilated patients in the intensive Page # care unit[J]. Jama, 2004, 291(14): 1753-1762. 2.Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-V-TR®[M]. American Psychiatric Pub, 2011.
体骨转移，行椎体及附件放疗。唑来膦酸4mg/次，1月/次治疗。盐酸
羟考酮控释片（30mg，q12h）＋洛索洛芬钠片（60 mg，q12h）， 并予以盐酸吗啡片处理爆发痛，疼痛评分：3分。
Page #
2013年9月16日患者出现轻度嗜睡，由于患者有咳嗽、咳痰和发热症 状，同时给予莫西沙星（0.4 g）每日一次静脉点滴抗感染治疗。 2013年9月17日盐酸羟考酮控释片（30mg，q12h），疼痛评分3分， 但患者出现憋气、多汗、心率快，动脉血氧饱和度（SpO2）＜80%， 予鼻导管吸氧后SpO2 可回升至95%，憋气症状好转。 2013年9月18日患者逐渐出现排尿困难，白天嗜睡、夜间兴奋、入睡 困难，予非那雄胺治疗无效。 2013年9月19日晨出现间断思维混乱及幻视，伴双上肢不自主运动， 无明显头痛、头晕症状及肢体活动障碍。
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高龄 认知功能受损 低蛋白血症
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严重疾病
中枢神经系统转移 骨转移 血液系统恶心肿瘤
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Ljubisavljevic V, Kelly B. Risk factors for development of delirium among oncology patients[J]. General hospital psychiatry, 2003, 25(5): 345-352.
混合型：兼有急性兴奋型和运动过少型的表现 临床绝大多数患者表现为以上三种类型 由于晚期癌症患者一般情况差以及镇静药 物的使用， “安静的谵妄”并不少见，应注意患者可能有症状掩 盖，需提高意识认真识别，以免漏诊。
1.Ely E W, Shintani A, Truman B, et al. Delirium as a predictor of mortality in mechanically ventilated patients in the intensive care unit[J]. Jama, 2004, 291(14): 1753-1762. 2.Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-V-TR®[M]. American Psychiatric Pub, 2011. 3.Bush S H, Bruera E. The assessment and management of delirium in cancer patients[J]. The Oncologist, 2009, 14(10): 1039-1049. 4.Young J, Murthy L, Westby M, et al. Diagnosis, prevention, and management of delirium: summary of NICE guidance[J]. BMJ, 2010, 341.
神经内科会诊：考虑为谵妄
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
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一、谵妄概述
谵妄也常称为急性精神错乱，表现为注意力障碍、意识错乱、
认知或感知功能障碍，常表现为急性发作、反复变化。
常预示患者预后不佳，处理及时是可以预防和治疗的。
在癌症患者中，谵妄是伴随症状，也是与治疗相关的并发
症 。癌症患者尤其在终末期患者中，谵妄发生率较高 ，高 达25% ～85% ，是危重症患者常见的临床表现 。 但由于临 床医生对其认识不足，谵妄的漏诊率可高达 33%～66%。
1.Ely E W, Shintani A, Truman B, et al. Delirium as a predictor of mortality in mechanically ventilated patients in the intensive care unit[J]. Jama, 2004, 291(14): 1753-1762. 2.Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-V-TR®[M]. American Psychiatric Pub, 2011. 3.Bush S H, Bruera E. The assessment and management of delirium in cancer patients[J]. The Oncologist, 2009, 14(10): 1039-1049. 4.Young J, Murthy L, Westby M, et al. Diagnosis, prevention, and management of delirium: summary of NICE guidance[J]. BMJ, 2010, Page # 341.
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病史资料
患者男性，70岁,
确诊为小细胞肺癌（局限期）。
2013年8月 CE方案（卡铂+依托泊苷）化疗4个周期后，达部分缓解 （PR）。
2013年11月 肺部病灶放疗1个周期，达完全缓解（CR）。
2013年2月 头颅CT示脑转移，行全脑放疗后病灶消失。 2013年8月 出现腰痛并逐渐加重，疼痛评分8分，ECT及MRI是腰5椎
活动过少型
运动过少型表现为运动减少 甚至嗜睡、呆滞、少语，在 床边摸索不停;
活动减少型常误诊为抑郁症，并很难与阿片类药物造成的镇静状态及临终前的迟钝 状态区分
1.Ely E W, Shintani A, Truman B, et al. Delirium as a predictor of mortality in mechanically ventilated patients in the intensive care unit[J]. Jama, 2004, 291(14): 1753-1762. Page # 2.Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-V-TR®[M]. American Psychiatric Pub, 2011.
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辅助检查
血常规、肝肾功能、电解质基本正常；
血气分析（吸氧2 L/min）：pH=7.38, 动脉血二氧化碳分压（pCO2）
为53 mmHg,动脉血氧分压（pO2）为102 mmHg，剩余碱（BE） 浓度为4.5 mmol/L； 头颅磁共振成像（MRI）示左侧内侧颞叶新出现异常强化结节，直径 约0.5 cm，右侧基底节区软化灶。神经内科会诊考虑为谵妄。
肿瘤患者谵妄的识别与处理
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Delirium的来源
希波克拉底曾 用”Phrenitis”描述发热、 中毒或头部外伤所导致 的精神障碍；塞尔萨斯 最早使用” Delirium”代 替”Phrenitis”用以描述谵 妄状态，早期” Delirium” 指代的是一种症状或症 候群。
Adamis D, Treloar A, Martin F C, et al. A brief review of the history of delirium as a mental disorder[J]. History of psychiatry, 2007, 18(4): 459-469.
意识障碍：Jaspers等将意识障碍分为①意识降低；②意 识模糊。 注意力降低：易受外界光线、声音干扰 思维异常：思维方式及内容异常为主要特征 语言障碍 记忆及定向力异常
睡眠觉醒周期异常（97%）和注意力不集中（97%）是谵妄症患者最常见的症状
1.Ely E W, Shintani A, Truman B, et al. Delirium as a predictor of mortality in mechanically ventilated patients in the intensive care unit[J]. Jama, 2004, 291(14): 1753-1762. 2.Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-V-TR®[M]. American Psychiatric Pub, 2011. 3.Bush S H, Bruera E. The assessment and management of delirium in cancer patients[J]. The Oncologist, 2009, 14(10): 1039-1049. 4.Young J, Murthy L, Westby M, et al. Diagnosis, prevention, and management of delirium: summary of NICE guidance[J]. BMJ, Page # 2010, 341.
二、谵妄特点
急性发作：经过数小时至数天发展，突然发作 前驱期：出现在部分逐渐起病患者，主要表现短暂、轻度 的乏力、注意力下降、易怒、烦躁、焦虑或抑郁；也可伴
有轻度认知障碍、感知异常、对光和声音的过度敏感，伴
有睡眠颠倒。 睡眠觉醒障碍：可为首发症状，表现为夜间睡眠中断或睡 眠减少，患者伴有美梦或噩梦。
Page #
三、谵妄相关危险因素
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年龄：>65岁 认知功能：过去/现在认知障碍或痴呆 近期髋部骨折 严重疾病
Page #
1.Delirium:Diagnosis, prevention and management. NICE clinical guideline 2.Young J, Murthy L, Westby M, et al. Diagnosis, prevention, and management of delirium: summary of NICE guidance[J]. BMJ, 2010, 341.
精神运动障碍:分为活动增多型、活动减少型 、混合型 急性兴奋型
急性兴奋型表现为大喊大叫、 攻击冲动 等不协调性兴奋， 甚至冲动伤人、自伤等
Mittal等研究发现活动增多型谵妄症患者较其他亚型更易被转到精神科
1.Ely E W, Shintani A, Truman B, et al. Delirium as a predictor of mortality in mechanically ventilated patients in the intensive Page # care unit[J]. Jama, 2004, 291(14): 1753-1762. 2.Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-V-TR®[M]. American Psychiatric Pub, 2011.
体骨转移，行椎体及附件放疗。唑来膦酸4mg/次，1月/次治疗。盐酸
羟考酮控释片（30mg，q12h）＋洛索洛芬钠片（60 mg，q12h）， 并予以盐酸吗啡片处理爆发痛，疼痛评分：3分。
Page #
2013年9月16日患者出现轻度嗜睡，由于患者有咳嗽、咳痰和发热症 状，同时给予莫西沙星（0.4 g）每日一次静脉点滴抗感染治疗。 2013年9月17日盐酸羟考酮控释片（30mg，q12h），疼痛评分3分， 但患者出现憋气、多汗、心率快，动脉血氧饱和度（SpO2）＜80%， 予鼻导管吸氧后SpO2 可回升至95%，憋气症状好转。 2013年9月18日患者逐渐出现排尿困难，白天嗜睡、夜间兴奋、入睡 困难，予非那雄胺治疗无效。 2013年9月19日晨出现间断思维混乱及幻视，伴双上肢不自主运动， 无明显头痛、头晕症状及肢体活动障碍。