谵妄的识别与处理

谵妄亚型
活动亢进型（hyperactive type）
• Readily recognized, best prognosis • Purely hyperactive: 1.6% of delirium episodes
活动抑制型（hypoactive type）
• “Quiet delirium” • Often not well recognized, misdiagnosed • Purely hypoactive episodes 43.5%
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谵妄的危害
➢ 致残率增加 ➢ 死亡率增加 ➢ 医疗费用增加
延长住院天数 Adds $2500 to hospitalization per patient Accounts for $6.9 billion of Medicare hospital expenditures
谵妄对机械通气病人的影响
A. 意识障碍（对环境认识的清晰度降低）以及注意力集中、保持 和转移能力降低
B. 认知功能改变（如记忆力缺失、定向障碍、语言混乱）或出现 知觉异常，不能用痴呆更好解释
C. 障碍在短期内发展（常为数小时至数日），一天中有常有波动
D. 病史、体检或实验室发现功能紊乱由全身性内科情况的直接生 理影响所致。
• 老年人适当调整 • 如果未能控制，每20-30 minutes剂量加倍--> 可采
用5-10 mg/hr静脉滴注 • QT prolongation
• 高剂量是监测心律，监测K+ and Mg2+ • QTc>450ms或锥体外系症状时停用
American Psychiatric Association. Practice Guidelines for Treatment of Patients with Delirium. 1999. UK Clinical Pharmacy Association. Detection, Prevention and Treatment of Delirium in Critically Ill Patients. June 2006.
Ely, E. W. et al. JAMA 2004;291:1753-1762
高危险人群
➢ 年龄大于65岁 ➢ 认知功能低下者 ➢ 活动功能衰退者 ➢ 视觉或听觉功能退化者 ➢ 营养或水分不足者 ➢ 多种精神科用药 ➢ 多重慢性疾病患者
病因
I WATCH DEATH
➢ 通常是多种因素共同起作用
谵妄是重要的临床问题
➢ 发病率高
ICU病房机械通气患者发生谵妄者高达82%( in USA) 65 岁以上的老年病人住院期间诊断谵妄： 48% 术后病人：15-53% ➢ 常被忽略或误诊
临床诊断，缺乏客观指标 要求仔细的床边评估和认知功能判断 症状波动 缺乏意识 ➢ 可导致严重后果（life-threatening） ➢ 谵妄是可以预测和预防的
混合型（mixed type）
• Most common in ICU patients 54.9% • Worst prognosis
Peterson JF, et al. Delirium and Its Motoric Subtypes: A Study of 614 Critically Ill Patients. J Am Geriatr Soc 54: 479-484, 2006.
• 全身疾患 • 药物 • 危险人群
Infections Withdrawal
Deficiencies Endocrinopathies
A A cute metabolic cute vascular
Trauma
Toxins or drugs
C H NS pathology eavy m百度文库tals
Hypoxia
a+b+(c/d )= Delirium
➢Sensitivity：94–100% ➢specificity： 90–95%
评估：CAM-ICU
谵妄的预防
➢ 30%～40%的谵妄病例是可以预防的
➢ 围术期患者
术后早期活动 尽量避免身体约束 减少精神活性药物的应用 避免剥夺患者的睡眠 多和病人交流 白天室内灯光开启，夜间关闭 纠正低氧血症 保持水电解质平衡 适当的营养支持 充分的镇痛。
其他药物
苯二氮卓类药物 • 特别适于酒精或安定类药物戒断导致的谵妄 • 注意：如果谵妄与安定类用药有关，或者效果不佳， 应及时撤用 • 机械通气病人，采用安定类通常是必要的
活动抑制型谵妄的治疗
➢ 缺少研究 ➢ 抗精神病药仍有作用
• 方案同亢进型谵妄 ➢ 可采用精神兴奋药物（如利他林）
American Psychiatric Association. Practice Guidelines for Treatment of Patients with Delirium. 1999. UK Clinical Pharmacy Association. Detection, Prevention and Treatment of Delirium in Critically Ill Patients. June 2006.
谵妄的识别与处理
代成波 广东省人民医院神经科
概述
➢ 一种急性脑高级功能障碍 注意力、认知、定向障碍 思维与语言障碍 错觉、幻觉、妄想 睡眠周期障碍
➢ 临床特征 突然／急性症状发作（sudden/acute onset）病程短 症状波动（fluctuation）
诊断标准（DSM-IV-TR）
谵妄的处理
➢ 非药物手段（Nonpharmacologic Management）
所有谵妄病人推荐采用 氧疗，避免低氧血症发生。 最好家人陪护 尽量避免身体约束 增加病患时间及地点定向感。 评估视觉听觉及沟通障碍，使用眼镜及助听器，避免知觉剥削 增进并协助活动，减少卧床。 维持每日固定常规活动，并避免不必要的环境刺激，安排熟悉
评估与诊断
➢ 确定是否存在谵妄
画钟试验—2:45
MMSE
Mini-Cog Test
谵妄评定方法
正常
（Confusion
轻度障碍
Assessment Method）
CAM-ICU
➢ 寻找可能的诱因
中度障碍
重度障碍
评估：谵妄评定方法CAM
四条临床标准: a) 急性起病，波动性病程 b) 注意力分散 c) 思维混乱 d) 意识水平改变
且固定的照顾者。 避免睡眠剥夺，建立睡眠周期 避免过度或不当使用镇静安眠药。 光线、室温、安静 心理支持
亢进型和混合型谵妄的药物治疗
➢氟哌啶醇（Haloperidol） 首选药物*
• 镇定作用强，抗胆碱能副作用少 • 不导致镇静和低血压 • 典型起始剂量: 1-2 mg IV every 2-4 hours