黑龙江省预防接种登记卡(表)
预防接种登记报告与使用管理制度
预防接种登记报告与使用管理制度篇一：预防接种登记报告和使用管理制度预防接种登记报告和使用管理制度一、应有专门保健医生负责乙肝、卡介苗预防接种管理工作，按实际需要定期领取《新生儿首针乙肝疫苗和卡介苗接种登记卡》及乙肝疫苗、卡介苗；并做好疫苗出入库登记。
二、接生单位要在产房出生登记本上登记出生儿童接种乙肝、卡介苗具体情况。
特殊接种禁忌要注明。
三、规范填写《新生儿首针乙肝疫苗和卡介苗接种登记卡》和《新生儿首针乙肝疫苗、卡介苗接种登记册》，并指导家长在新生儿出生后１个月内，到其居住地预防接种门诊为其办理预防接种证及各项预防接种相关资料。
四、每月5日前向县卫生防疫站报告上月出生儿童乙肝、卡介苗常规接种情况。
篇二：儿童预防接种信息报告管理制度儿童预防接种信息报告管理制度1. 要加强儿童预防接种信息报告管理，提高报告质量。
2. 做好预防接种信息登记报告，在要求的时限内完成登记、录入和更新，及时将个案信息上传国家信息管理平台，并查询掌握流动儿童接种信息。
尚未实施儿童预防接种信息管理系统的乡级防保组织或接种单位。
按照《预防接种工作规范》的要求上报。
3. 对未建立预防接种电子档案的适龄儿童，应及时将儿童的基本信息和疫苗接种信息录入到接种点客户端软件系统，并及时补充上传到国家信息管理平台并及时统计分析。
4. 儿童预防接种电子档案由社区卫生服务中心组织长期保管。
儿童预防接种个案的基本信息未经儿童监护人同意，不得向其他人员提供。
疫苗和冷链管理制度1. 所有疫苗有专人管理，做好疫苗领发登记。
为保证疫苗来源正规渠道，应从本级疾病预防控制中心领取，领取时要索要疫苗批签发或批检验证明文件复印件、进口疫苗的“进口药品通关单”复印件。
过期疫苗要登记并上交。
2. 每年及时正确地制定下一年的疫苗需要量计划及时掌握疫苗使用量及耗损量。
3. 疫苗的运输、贮存和使用均按照冷链要求操作。
4. 冷链应有经培训的专人管理，建立冷链设备档案，做到账物相符、专物专用。
国家基本公共卫生服务规范 (第三版)疑问解答(预防接种部分)
国家基本公共卫生服务规范（第三版）疑问解答精编（预防接种部分）1.辖区内免疫规划儿童和其他重点人群指哪些人？答：包括按照国家免疫规划儿童免疫程序服务的0-6岁儿童，按照国家免疫规划儿童免疫程序补种服务的0-14岁儿童；按照国家免疫规划特殊人群免疫程序服务对象，按照国家或地方应急免疫、群体性免疫等实施方案开展接种的对象。
2.建立预防接种卡、证是在户口所在地吗？答：预防接种证、卡（簿）按照居住地实行属地化管理。
儿童出生后1个月内，其监护人应当到儿童居住地的接种单位为其办理接种证；接种证遗失者应及时补办。
产科接种单位应告知新生儿监护人一个月内到居住地接种单位建立接种证、卡，或直接为新生儿办理接种证。
户籍在外地的适龄儿童暂住在当地时间≥3个月，由暂住地接种单位及时建立预防接种卡（簿）；无接种证者需同时建立、补办接种证。
办理接种证的接种单位应在预防接种证上加盖公章。
3.预防接种是通过何种方式通知儿童监护人的？预约告知包括哪些内容？答：采取预约、通知单、电话、手机短信、广播等适宜方式通知儿童监护人，告知接种疫苗的种类、时间、地点和相关要求。
4.接种疫苗前，询问、告知并记录的内容有哪些？答：询问受种者的健康状况以及是否有接种禁忌等，告知受种者或者其监护人所接种疫苗的品种、作用、禁忌、不良反应以及注意事项，可采用书面或（和）口头告知的形式，并如实记录告知和询问的情况。
5.如何确定接种对象？答：根据国家免疫规划疫苗的免疫程序、群体性预防接种、应急接种或补充免疫方案等，确定受种对象；受种对象包括本次受种对象、上次漏种者和流动人口等特殊人群中的未受种者；清理预防接种卡（簿）或通过信息系统建立的儿童预防接种个案信息，根据预防接种记录核实受种对象；主动搜索流动人口和计划外生育儿童中的受种对象。
6.接种单位应张贴的预防接种宣传材料有哪些？答：应张贴的预防接种宣传材料包括以下4方面:（1）预防接种工作流程；（2）国家免疫规划疫苗的品种、免疫程序、预防接种方法等，第二类疫苗除公示上述内容外还应公示疫苗价格、预防接种服务价格；（3）预防接种服务时间、咨询电话；（4）相关科普宣传资料等。
预防接种物品及上墙内容
发热、患急性或 慢性严重疾病； 对疫苗成分过敏 者。
出生后24小时内 接种第1剂次， 第1、2剂次间隔 ≥28天
卡介苗
出生时
1
上臂三角肌中部 略下处
皮内注射
0.1ml
结核病
患结核病、急性 传染病、肾炎、 心脏病；患湿疹 或其他皮肤病； 患免疫缺陷症。
脊髓灰质炎灭活 疫苗
2月龄
1
大腿前外侧中部 ；：连续接种 3针，间隔1～ 2个月，18月 龄加强接种一 2个月-71个月 针；６～１２ 婴幼儿和儿童。 个月婴儿：共 两针，间隔 1～2个月接种 一针；1～5岁 儿童：接种一 针。 2、3、4月龄 各接种一针， 18月龄加强一 针
对破伤风类毒素过 敏者，或已知对疫 苗其他任何组分过 敏者
18－24月龄
1
皮下注射
0.5ml
乙型脑炎减毒活 疫苗
8月龄,2周岁
2
上臂外侧三角肌 下缘附着处
皮下注射
0.5ml
流行性乙型脑炎
发热，患急性疾 病及严重慢性病 、中耳炎、活动 性结核或心脏、 肾脏及肝脏等疾 病；体质衰弱、 有过敏史或癫痫 史；先天性免疫 缺陷，近期或正 在免疫抑制剂治 疗；妊娠期。 有癫痫、惊厥及 过敏史；患脑部 疾患、肾脏病、 心脏病及活动性 结核；患急性传 染病及发热
预防接种登记表
入托、入学儿童预防接种证查验工作登记表
查验证的学校名称：查验儿童所在班级：查验人员：
注：已接种的疫苗，在相对应栏里面画√，没有接种的疫苗，在相对应栏里面不作标记。
学校填写本表并保存。
附件1
入托、入学查验接种证工作统计表
填报单位：填报人：填报时间：年月日
注:卫生院填写本表，一式两份，卫生院一份，上报疾控中心一份。
本表格根据辖区内各幼儿园上报的《如托、入学儿童预防接种证查验工作登记表》表中汇总完成。
包括公办、私营、未注册和其它类型的幼儿园每年必须全部汇总登记在本表中；本表格必须在乡卫生院存档备查；
附件2
入托、入学查验接种证工作统计表
填报单位：填报人：填报时间：年月日
注:卫生院填写本表，一式两份，卫生院一份，上报疾控中心一份。
本表格根据辖区内各小学上报的《如托、入学儿童预防接种证查验工作登记表》表中汇总完成。
包括一年级和学前班每年必须全部汇总登记在本表中；本表格必须在乡卫生院存档备查；
重庆市免疫规划疫苗免疫程序。
预防接种服务规范
乡级接种单位应当直接通过中国免疫规划信息管理系 统进行网络报告；不具备网络直报条件的，应当由县 级疾控机构代报。
个案报告卡和调查表一定要将省、市、县填写完整（ 包括现住址、报告单位、录入单位）
县级疾控机构应当及时通过中国免疫规划信息管理系统上报 调查报告。
46
编辑课件
调查报告（2）
调查报告包括以下内容： 对AEFI的描述、诊断、治疗及实验室检查； 疫苗和预防接种组织实施情况； 发生AEFI后所采取的措施、原因分析； 对AEFI的初步判定及依据； 撰写调查报告的人员、时间等。
已全面实施儿童预防接种信息化管理地区，可以用儿童预防接种信息的 电子档案逐步取代预防接种卡（簿），但不得代替儿童预防接种证。如 为异地建档儿童，可通过联网下载该儿童的既往预防接种资料。
–疾控机构、接种单位及相关工作人员对儿童预防接种个案信息负有安 全管理和隐私保护责任，不得擅自向其他任何单位和个人提供儿童相关 信息。
31
编辑课件
冷链设备管理
冷链是指为保障疫苗质量，疫苗从生产企业到接种 单位，均在规定的温度条件下储存、运输和使用的 全过程。
冷链设施设备包括冷藏车、疫苗运输车、冷库、冰 箱、冷藏箱、冷藏包、冰排、冷链温度监测设备和 安置设备的房屋等。
32
编辑课件
冷链系统管理的基本要求
冷链设备应建立健全领发手续，做到专物专用，不得存放其他物 品。
预防接种服务规范
1
编辑课件
《预防接种工作规范》的历史沿革
• 1987年：计划免疫技术管理规程（试行） • 1998年：计划免疫技术管理规程 • 2005年：预防接种工作规范 • 2016年：预防接种工作规范（2016年版） • 2018年：中华人民共和国疫苗管理法
基本公共卫生服务规范培训--预防接种服务
国家基本公共卫生服务考核培训
1.基本概念
常规免疫：接种单位按照国家免疫规划疫 苗的免疫程序和预防接种服务周期。为适 龄儿童和目标人群提供的预防接种服务。
群体性预防接种：在特定范围和时间内， 针对可能受某种传染病威胁的特定人群， 有组织地集中实施的预防接种活动。
应急接种：在传染病流行开始或有流行趋 势时，为控制疫情蔓延，对易感人群开展 的预防接种活动。
国家基本公共卫生服卡率：
按照国家基本公共卫生服务规范的要求，及时为 辖区内所有0-6岁适龄儿童建立预防接种证和预 防接种卡（册或预防接种信息个案）等儿童预 防接种档案。辖区内适龄儿童建证率、建卡率 要达到100%。 辖区内儿童数：
1.辖区内活产数 2.辖区内出生儿童医学证明 3.按辖区内总人口数的1%计算
加强交通建设管理，确保工程建设质 量。08: 14:5708 :14:570 8:14Tuesday, August 09, 2022
安全在于心细，事故出在麻痹。22.8.9 22.8.90 8:14:57 08:14:5 7Augus t 9, 2022
踏实肯干，努力奋斗。2022年8月9日 上午8时 14分22 .8.922. 8.9
追求至善凭技术开拓市场，凭管理增 创效益 ，凭服 务树立 形象。2 022年8 月9日 星期二 上午8时 14分57 秒08:1 4:5722. 8.9
严格把控质量关，让生产更加有保障 。2022 年8月上 午8时1 4分22. 8.908:1 4Augus t 9, 2022
作业标准记得牢，驾轻就熟除烦恼。2 022年8 月9日 星期二8 时14分 57秒08 :14:579 August 2022
二、预防接种考核内容
1.考核机构 2.考核指标 3.指标说明 4.考核现场数据资料来源 5.考核方法 6.注意事项
预防接种门诊督查记录表
2015年（ ）例，2016年（ ）例 是（ ）否（ ）过期 是（ ）否（ ）正确掌握
督查人员：
督查日期：
项目
单 位:
内容
武义县预防接种门诊督查记录表
结果
第一、二类疫苗的公示牌
有（ ）无（ ）
预防接 二类疫苗价格更新 种宣传 二类疫苗的宣传
有（ ）无（ ） 有（ ）无（ ）
接种前告知和告知单保存
抽查1月份第二个接种日5名儿童，是（ ）否（ ）全部告知，告知单是否填写完整
查验接 2015年秋季查验证 种证 2016年春季查验证
接种卡保存22年
资料管 理
资料备份
上年资料整理归档
1996年出生儿童接种卡是（ ）否（ ）保存 上个接种日的U盘备份有（ ）无（ ），2015年接种信息刻录光盘有（ ）无（ ） 有（ ）无（ ）
消毒记录
是（ ）否（ ）齐全
AEFI监 AEFI报告 测和处 急救药品
置 过敏性休克处置
督查单位：武义县疾控中心
）家 ）种
疫苗使用数与系统接种数一致
查看上个接种日百白破、乙脑疫苗数一致（ ）种
水痘疫苗接种率
第一针接种率（
），第二针接种率（）冷链管 冷链设备档案表（包括冷藏包、冰排） 是（ ）否（ ）齐全
理 冷链测温记录
是（ ）否（ ）齐全
接种卡定期核查整理
到期未种儿童通知方式：
失联3月以上儿童是（ ）否（ ）迁出
登记表中抽5名漏种儿童，（ ）名已完成补种，（ ）名儿童信息录入系统。 是（ ）否（ ）已开展，共（ ）家单位，已收集（ ）家
使用金苗系统管理疫苗
有（ ）无（ ）
接种自动耗苗
有（ ）无（ ）
疫苗管 金苗系统接种信息齐全 理 实物疫苗批号与系统一致
预防接种服务流程图及要求规范
预防接种工作制度一、严格按《预防接种工作规范》、《疫苗流通和预防接种管理条例》要求开展预防接种工作，保证预防接种安全。
二、制定疫苗和注射器的使用计划，建立疫苗和注射器领发登记，做好疫苗和注射器管理。
三、开展冷链温度监测，做好冷链设备使用管理，要有温度监测记录登记。
四、发生预防接种异常反应，应按规定及时报告，协助有关部门开展免疫事故的调查、分析和处理工作。
五、开展预防接种宣传教育和有关咨询活动。
六、收集、汇总、报告与预防接种有关的基础资料。
七、做好流动儿童预防接种工作，按规定建卡、建证，及时给予接种或补种。
八、接受上级部门的监督、检查、指导。
预防接种服务流程图疑似预防接种异常反应处理工作制度一、为及时快速抢救个别严重过敏反应病例，预防接种门诊应摆设应急治疗床和应急处理药品橱柜，储备用于救治出现疑似预防接种异常反应儿童药品，包括(1：1 OOO 肾上腺素、地塞米松、氢化可的松、苯巴比妥、扑尔敏、维生素C等)，有条件的单位应配备氧气瓶(袋)和吸氧设备。
二、预防接种门诊工作人员在接种时要态度和蔼、动作轻柔，避免引发儿童心因性反应。
一旦发生严重过敏反应，应主动配合临床医生快速救治。
三、建立疑似预防接种异常反应病例登记本，专人负责登记报告工作。
四、责任报告人发现疑似预防接种异常反应后应填写“疑似预防接种异常反应登记表”，符合报告要求的疑似预防接种异常反应在48小时内向县疾控中心报告。
五、怀疑与预防接种有关的死亡、群体性反应、公众高度关注事件在2小时内逐级向区、市、省级和国家疾病预防控制机构报告；各级疾病预防控制机构及时向同级卫生行政部门报告；各级卫生行政部门及时向上一级卫生行政部门报告。
六、疑似预防接种异常反应由县级疾病预防控制机构组织专家进行调查诊断；死亡、严重残疾、群体性反应、对社会有重大影响的疑似预防接种异常反应，由设区的市或省级疾病预防控制机构组织专家进行调查诊断。
温馨提示预防接种注意事项预防接种前的注意事项：一、有以下情况者暂缓进行疫苗接种，情况缓解或痊愈后进行接种：1、接种部位有严重皮炎、牛皮癣、湿疹及化脓性皮肤病；2、发热>37．5℃者(发热可能有流感、麻疹等急性传染病的早期症状，此时接种可能会加重病情或发生偶合反应)；3、每天排便次数超过4次者，暂缓服用脊髓灰质炎疫苗(腹泻会使疫苗很快排泄，失去作用，腹泻还有可能是病毒所致，可能发生偶合反应)。
公共卫生预防接种
基层机构提供辖区内幼儿园、小学名单。 随机抽取小学和幼儿园各1所，小学抽取20名满7岁2018年入学儿童，幼儿
园抽取10名2-6岁2018年入托儿童，核查2018年儿童预防接种证查验情况和 接种单位保存的儿童预防接种记录或信息系统登记资料。 抽查的小学、幼儿园应提供适龄儿童登记和接种证查验记录。 每县区随机入户抽取10名2-6岁儿童，核查接种情况。 抽查疫苗： 满7岁儿童：流脑AC2、白破疫苗、脊灰疫苗4； 2-6岁儿童：百白破4、含麻疹成分2、甲肝疫苗；
做好接种服务
• 至少每半年对责任区内儿童的预防接种卡进行1次核查和整理，发现漏种儿童及时补种。 • 合理安排接种门诊日，采取“周接种”或“日接种” 服务制度。
人人享有基本公共卫生服务
Everyone will have access to basic public health services
四、考核依据
《国家基本公卫服务规范》（第三版）（2017年2月） 《关于开展2017年度国家基本公共卫生服务项目绩效评价（考
核）的通知》（国卫基层函〔2018〕16号） 《关于印发国家基本公共卫生服务项目绩效考核指导方案的通
知》（国卫办基层发〔2015〕35号）。
人人享有基本公共卫生服务
Everyone will have access to basic public health services
5/22/2020
人人享有基本公共卫生服务
Everyone will have access to basic public health services
3.数据资料来源
1.基层医疗机构提供预防接种卡记录或预防接种信息系统记录，提供辖区内 幼儿园、小学名单。
预防接种证查验
吉林
黑龙江
黑龙江省儿童入托、入学预防接种证查验工作实施方案
上海
关于做好本市入学新生预防接种证查验的通知
江苏
江苏省入托、入学儿童预防接种证查验及疫苗补种工作实施方案
浙江
关于印发浙江省入托、入学儿童预防接种证查验工作的通的通知
安徽
关于切实做好入托、入学儿童预防接种证查验工作的紧急紧急通知
福建
福建省入托、入学儿童预防接种证查验工作方案的通知知
第四十七条规定：国家对儿童实行预防接种证制度。
第四十八条：儿童入托、入学时，托幼机构、学校应当 查验预防接种证，发现未按照规定接种免疫规划疫苗的， 应当向儿童居住地或者托幼机构、学校所在地承担预防 接种工作的接种单位报告，并配合接种单位督促其监护 人按照规定补种。疾病预防控制机构应当为托幼机构、 学校查验预防接种证等提供技术指导。
广东
关于进一步加强全省托幼机构和学生疾病控制中心的通知
广西
关于进一步落实入托入学儿童预防接种证查验工作的通知
海南
海南省2013年儿童入托入学查验预防接种证和补种工作实施方案
重庆
重庆市儿童入托入学预防接种证查验工作方案
四川
四川省入托入学预防接种证查验及补种工作实施细则（试行）
贵州
贵州省入学、入托查验接种证及学校免疫接种周活动实施方案
卫生+教育行政部门 卫生+教育行政部门 卫生+教育行政部门 卫生+教育行政部门 卫生+教育行政部门 疾控机构 疾控机构 卫生+教育行政部门 卫生+教育行政部门 卫生+教育行政部门 卫生+教育行政部门 卫生+教育行政部门 卫生+教育行政部门 卫生+教育行政部门
预防接种工作相关表格
附件三预防接种工作相关表格表2-1 国家免疫规划疫苗计划报表(各级通用)表2-2 第二类疫苗计划报表（各级通用）表2-3 疫苗出入库登记表(参考格式)表3-1 冷链设备档案表表3-2 冷链设备温度记录表表3-3 疫苗运输温度记录表表4-1 预防接种证（参考格式）表4-2 预防接种卡（参考格式）表4-3 新生儿首剂乙肝疫苗和卡介苗接种记录单表5-1 疑似预防接种异常反应个案报告卡表5-2 群体性疑似预防接种异常反应登记表表5-3 疑似预防接种异常反应个案调查表表5-4 预防接种异常反应调查诊断书表6-1 国家免疫规划疫苗常规接种情况报表(各级通用)表6-2 第二类疫苗预防接种情况报表(各级通用)表9-1 人口情况报表(各级通用)表9-2 接种单位档案表表2-1 ______年国家免疫规划疫苗计划报表(各级通用) 省 市 县 乡（镇、街道）总人口数： 出生率： ‰ 流动人口调整系数： %疫 苗目标人口数规格接种剂数损耗系数预计年底库存数计划数（剂）乙肝疫苗3卡介苗1脊灰灭活疫苗1脊灰减毒活疫苗3百白破疫苗4白破疫苗1麻风疫苗1麻腮风疫苗1A群流脑多糖疫苗2A群C群流脑多糖疫苗2乙脑减毒活疫苗2乙脑灭活疫苗4甲肝减毒活疫苗1甲肝灭活疫苗2填写说明：①目标人口数=总人口数×出生率×流动人口调整系数；②“流动人口调整系数”以1为基数，根据人口流动情况估算对目标年龄组的调整系数；③“规格”单位：疫苗为剂/支或粒；④预计库存数：包括本级和下级报告的预计库存数填报日期： 年 月 日 填报单位（盖章）： 填报人：表2-2 第二类疫苗计划报表（各级通用）省 市 县 乡（镇、街道），接种单位：疫苗计划数（剂次）疫苗计划数（剂次）乙肝疫苗流感疫苗白破疫苗23价肺炎多糖疫苗百白破疫苗肺炎结合疫苗麻风疫苗出血热疫苗麻腮疫苗钩体疫苗麻腮风疫苗炭疽疫苗风疹疫苗狂犬病疫苗腮腺炎疫苗伤寒疫苗乙脑减毒活疫苗布病疫苗乙脑灭活疫苗鼠疫疫苗A群C群流脑多糖疫苗霍乱疫苗A群C群流脑结合疫苗森林脑炎疫苗ACYW135流脑疫苗脊灰灭活疫苗甲肝减毒活疫苗戊肝疫苗甲肝灭活疫苗百白破IPV和Hib五联疫苗甲乙肝疫苗百白破Hib四联疫苗Hib疫苗流脑Hib联合疫苗水痘疫苗EV71疫苗轮状病毒疫苗填报日期： 年 月 日 填报单位（盖章）： 填报人：表2-3 疫苗出入库登记表(参考格式)疫苗名称： 生产企业： 批号： 疫苗属性：1第一类 2第二类 剂型：1液体 2冻干 3丸剂 4 其他规格： 剂/支或粒 有效日期： 年 月 日 批准文号：批签发合格证明编号： 进口通关单编号：日期出入库类型来源/去向单位入库数(支/粒)出库数(支/粒)库存数(支/粒)对方单位经手人本单位经手人备注填写说明：①疫苗按品种、生产企业和批号管理；②“出入库类型”：领取/购进、下级退回、下发/售出、报废、退回上级；③“来源/去向单位”：入库为来源单位，出库为去向单位；④批号按疫苗标明的实际批号填写；⑤表格的具体形式可根据需要调整，但应包含以上内容。
预防接种部分
第八页，编辑于星期三：十三点 十七分。
二、国检考核 现场考核（ 8分）
评分标准
※每所幼儿园 2011 年和 2012 年查验接种证登记：各 1分； （1×2=2分）
※含麻疹成分疫苗第二剂次未接种人数 ≤2人，每所幼儿园
：2分；（ 2×2=4 分）
※ 幼儿园查验接种登记与社区儿童预防接种登记不相符数
★ 预防接种要做到安全注射；有注射器使用、处理记录和接
种室消毒记录。
第六页，编辑于星期三：十三点 十七分。
一、预防接种服务项目
4、异常反应监测
★ 有专人负责疑似预防接种异常反应报告，有报告登记本
（簿）。每个接种单位AEFI月报告覆盖率 100% 。
★发现疑似预防接种异常反应 48小时内报告并填写个案报告
第十八页，编辑于星期三：十三点 十七分。
三、国检现场考核部分 暨二道区查验证工作实施
◆ 国检查验证资料准备需注意的几个问题
二、数据一致性
5、接种单位辖区托幼机构学校名单及人员分工表中所列的
托幼机构必须与统计报表中托幼机构名称、数量相一致
6、查验儿童数（本地、流动）、漏种儿童（疫苗、剂次）
、补种儿童（疫苗、剂次）、补种记录与统计报表中各项
三、国检现场考核部分 暨二道区查验证工作实施
◆国检查验证实施需注意的问题
三、 加强对托幼机构 2-4岁儿童含麻疹成分疫苗第二剂次漏种 情况的主动搜索，及时发现，及时补种，务必达到每所托幼 机构 2-4岁儿童含麻疹成分疫苗第二剂次接种率 93.4% 以上 （此项国检现场考核占4分值：抽检 30名儿童，含麻疹成分
AEFI个案报告卡和调查表表样
附表1疑似预防接种异常反应个案报告卡1.编码□□□□□□□□□□□□□□2.姓名*3.性别* 1男2女□4.出生日期* 年月日□□□□/□□/□□5.职业□□6.现住址7.联系电话8.监护人10.反应发生日期* 年月日□□□□/□□/□□11.发现/就诊日期* 年月日□□□□/□□/□□12.就诊单位13.主要临床经过*发热（腋温℃）* 1 37.1-37.5 2 37.6-38.5 3 ≥38.6 4无□局部红肿(直径cm) * 1 ≤2.5 2 2.6-5.0 3 ＞5.0 4无□局部硬结(直径cm)* 1 ≤2.5 2 2.6-5.0 3 ＞5.0 4无□14.初步临床诊断□□15.是否住院* 1是2否□16.病人转归* 1痊愈2好转3 后遗症4死亡5不详□17.初步分类* 1一般反应2待定□18.反应获得方式1被动监测2主动监测□19.报告日期* 年月日□□□□/□□/□□20.报告单位*21.报告人22.联系电话说明：* 为关键项目。
附表2群体性疑似预防接种异常反应登记表群体性疑似预防接种异常反应编码：县国标码□□□□□□－首例发生年份□□□□－编号□□发生地区：疫苗名称*：生产企业*：规格(剂/支或粒) ：有无批签发合格证：接种单位：接种人数*：反应发生人数*：报告单位*：报告人：联系电话：- 2 -附表3疑似预防接种异常反应个案调查表一、基本情况1.编码* □□□□□□□□□□□□□□2.姓名*3.性别* 1男2女□4.出生日期* 年月日□□□□/□□/□□5.职业□□6.现住址7.联系电话8.监护人二、既往史1.接种前患病史1有2无3不详□如有，疾病名称2.接种前过敏史1有2无3不详□如有，过敏物名称3.家族患病史1有2无3不详□如有，疾病名称4.既往异常反应史1有2无3不详□如有，反应发生日期年月日□□□□/□□/□□接种疫苗名称临床诊断三、可疑疫苗情况（按最可疑的疫苗顺序填写）疫苗1 疫苗2 疫苗31.疫苗名称*2.规格(剂/支或粒)3.生产企业*4.疫苗批号*5.有效日期6.有无批签发合格证书7.疫苗外观是否正常8.保存容器9.保存温度(℃)10.送检日期11.检定结果是否合格四、稀释液情况疫苗1 疫苗2 疫苗31.稀释液名称2.规格(ml/支)3.生产企业4.稀释液批号5.有效日期6.稀释液外观是否正常7.保存容器8.保存温度（℃）9.送检日期10.检定结果是否合格五、注射器情况疫苗1 疫苗2 疫苗31.注射器名称2.注射器类型3.规格(ml/支)4.生产企业5.注射器批号6.有效日期7.送检日期8.检定结果是否合格六、接种实施情况疫苗1 疫苗2 疫苗31.接种日期*2.接种组织形式*3.接种剂次*4.接种剂量(ml或粒)*5.接种途径*6.接种部位*7.接种单位8.接种地点9.接种人员10.有无预防接种培训合格证11.接种实施是否正确七、临床情况1.反应发生日期* 年月日□□□□/□□/□□2.发现/就诊日期* 年月日□□□□/□□/□□3.就诊单位4.主要临床经过*发热（腋温℃）* 1 37.1-37.5 2 37.6-38.5 3 ≥38.6 4无□局部红肿(直径cm) * 1 ≤2.5 2 2.6-5.0 3 ＞5.0 4无□局部硬结(直径cm)* 1 ≤2.5 2 2.6-5.0 3 ＞5.0 4无□5.初步临床诊断□□6.是否住院* 1是2否□如是，医院名称病历号住院日期年月日□□□□/□□/□□出院日期年月日□□□□/□□/□□7.病人转归* 1痊愈2好转3 后遗症4死亡5不详□如死亡，死亡日期年月日□□□□/□□/□□是否进行尸体解剖1是2否□尸体解剖结论八、其他有关情况1.疫苗流通情况及接种组织实施过程2.同品种同批次疫苗接种剂次数及反应发生情况3.当地类似疾病发生情况九、报告及调查情况1.反应获得方式1被动监测2主动监测□2.报告日期* 年月日□□□□/□□/□□3.报告单位*4.报告人5.联系电话6.调查日期* 年月日□□□□/□□/□□7.调查单位8.调查人十、结论1.做出结论的组织* 1医学会2调查诊断专家组3疾控机构4医疗机构□5接种单位组织级别* 1省级2市级3县级4乡级5村级□2.反应分类* 1一般反应2异常反应3疫苗质量事故4接种事故□5偶合症6心因性反应7待定如为异常反应，机体_____________（参照《医疗事故分级标准》）□损害程度3.最终临床诊断* □□4.是否严重疑似预防接种1是2否□异常反应是否群体性疑似预防接1是2否□种异常反应如是，群体性疑似预防接□□□□□□□□□□□□种异常反应编码说明：* 为关键项目。
防疫接种表格【精选资料】
附件：晋中市儿童入托、入学查验预防接种证和疫苗补种工作实施方案为进一步规范我市儿童入托、入学查验预防接种证及补种工作，提高在校（园）儿童疫苗接种率，构筑牢固免疫屏障，降低学校或托幼机构传染病传播风险，根据现阶段国家扩大免疫规划工作需求及近年该项工作实际开展情况，特制订本方案。
一、目的（一）通过开展查验预防接种证工作，进一步提高全社会，特别是广大儿童（学生）家长依法自觉接受预防接种的意识，形成全社会重视、关心儿童预防接种工作的良好氛围。
（二）通过疫苗补种，及时对未完成国家免疫规划疫苗接种的儿童提供相应的免疫接种机会，消除免疫空白，提高在校(园）儿童的疫苗接种率，建立牢固的免疫屏障，防止疫苗针对疾病的传播与流行，确保维持无脊灰状态和消除麻疹工作顺利进行。
二、工作目标（一）以县为单位，各级各类托幼机构和小学、初中（以下简称中小学校）开展入托、入学儿童预防接种证查验工作普及率达到100%。
（二）以托幼机构和中小学校为单位，所有在校（园）儿童（学生）预防接种证持证率达到100%。
（三）以县为单位，各级各类托幼机构和中小学校儿童补种后免疫规划疫苗全程接种率≥95%。
三、职责与分工- 3 -（一）各级教育行政部门负责对托幼机构和学校查验预防接种证工作的领导、监督、管理和考核，同时与卫生部门共同落实对托幼机构和学校相关人员的培训工作。
（二）各级卫生行政部门负责对无证和漏种儿童补证、补种工作的领导、监督、管理和考核，同时会同当地教育行政部门制订具体培训计划，开展辖区内相关人员的培训工作。
（三）各级各类托幼机构（学校）指定专人负责此项工作，并参加相关业务培训，负责入托、入学儿童查验预防接种证的具体实施，并积极督促无证和漏种儿童及时补证、补种；与指定接种点的沟通、协调，做好补种情况的统计汇总和报告，同时对学生和家长进行预防接种知识宣传。
（四）预防接种单位负责本辖区托幼机构（学校）儿童补证、疫苗补种工作的具体实施，与所在地托幼机构(学校)做好沟通、反馈。
预防接种门诊工作常用登记表模版(竖版7篇)
预防接种门诊工作常用登记表模版（竖版7篇）1、冷链设备温度记录表2、接种单位档案表3、留观30分钟登记表4、疫苗出入库登记表5、入托入学儿童接种查验漏种补种预约时间表6、新生儿接种乙肝疫苗、卡介苗月报表7、预防接种不良事件个案报告卡______接种门诊 ______年____月冷链设备温度记录表冷链设备名称: 设备编码：使用单位：填写说明：每台冷链设备每月一张表，每天记录2次温度，间隔不少于6小时。
接种单位档案表②接种单位编码：6位县国标码+2位乡编码+2位接种单位编号；③接种单位分类：城镇接种单位指城市社区预防接种门诊，乡预防接种门诊和村级接种单位指农村接种单位，出生接种单位为只提供新生儿预防接种的单位；④产科接种单位不填写服务人口数。
填报日期：年月日填报单位（盖章）：填报人：市县预防接种门诊留观30分钟登记表疫苗出入库登记表疫苗名称：生产企业：批号：疫苗属性：1第一类 2第二类剂型：1液体 2冻干 3 其他规格：剂/支或粒有效日期：年月日批准文号：批签发合格证明编号：进口通关单编号：填写说明：①疫苗按品种、生产企业和批号管理；②“出入库类型”：领取/购进、下级退回、下发/售出、报废、退回上级；③“来源/去向单位”：入库为来源单位，出库为去向单位；④批号按疫苗标明的实际批号填写；⑤表格的具体形式可根据需要调整，但应包含以上内容。
入托入学儿童接种查验漏种补种预约时间表注：1、卡介苗：3月龄-3岁儿童对结核菌素纯蛋白衍生物（TB-PPD）或卡介菌蛋白衍生物（BCG-PPD）试验阴性者，应予补种；大于或等于4岁儿童不予补种。
2、乙脑减毒活疫苗：在8月龄和2周岁时各接种1剂次。
如果使用乙脑灭活疫苗，需要在8月龄时接种2剂次，2周岁和6周岁时各接种1剂次。
3、甲肝减毒活疫苗：18月龄只接种1剂次。
如果使用甲肝灭活疫苗接种，需要在18月龄和24-30月龄时分别接种1剂次。
_______医院新生儿接种乙肝疫苗、卡介苗月报表医院名称：年月单位负责人：填表人：填表日期：年月日预防接种不良事件个案报告卡1.姓名*2.身份证件类别*3.身份证件号码（儿童/父母）* □□□□□□□□□□□□□□□□□□4.性别* □男□女如为女性：□孕妇□哺乳期妇女□均否5.出生日期* 年月日6.人群分类7.现住址* 省（自治区、直辖市）市（州、盟）县（区、市、旗）乡（镇、街道）8.联系电话9.监护人11.反应发生日期和时间* 年月日时分□□□□/□□/□□12.发现日期* 年月日□□□□/□□/□□13.简要临床发病经过* 描述症状/体征/疾病/检测结果异常等：14.发热（腋温℃）* 1 37.1-37.5 2 37.6-38.5 3 ≥38.6 4无□15.局部红肿(直径cm) * 1 ≤2.5 2 2.6-5.0 3 ＞5.0 4无□16.局部硬结(直径cm)* 1 ≤2.5 2 2.6-5.0 3 ＞5.0 4无□17.其他症状：18.初步临床诊断*与已作出的诊断无关的其他重要症状：19.不良事件编码（暂不填）ICD MedDRA编码20.初步分类* 1一般反应2待定□21.是否严重* 1.是（死亡、危及生命、住院治疗或延长现住院时间、持续的或显著的人体伤残/失能、先天性异常以及如不及时治疗可能导致上述情形的情况；需要治疗的其他重度疾病）2.否□22.病情转归* 1 治愈2好转3加重4后遗症5 死亡6 治疗7不详□23.初始报告来源* 1受种者/监护人2上市许可持有人3临床医生4接种单位5其他□24.报告日期* 年月日□□□□/□□/□□25.报告单位*26.报告人27.报告单位联系电话说明：* 为必填项目。