多发性脑梗塞的护理查房
脑梗塞病人的护理查房
脑梗塞病人的护理查房脑梗塞是一种常见的脑血管疾病，是由于脑血管堵塞引起的脑组织缺血性坏死。
对于脑梗塞病人，护理是非常重要的一环，能够有效促进病人康复进程，预防并发症，并帮助病人提高生活质量。
首次查房时，护士首先应对脑梗塞病人进行详细的询问，并了解病人的病史、症状、治疗经过等情况。
接着，对病人的生命体征进行全面检查，包括测量血压、体温、脉搏、呼吸等指标，以及详细记录。
护士在查房时应关注以下几个方面：1.意识状态：脑梗塞病人常常出现意识障碍的情况，包括嗜睡、昏迷、语言障碍等。
护士需要密切观察病人的意识状态变化，及时发现异常，并及时报告给医生。
同时，护士应定期进行神经系统评估，包括意识、语言、运动等方面。
2.生命体征监测：护士应密切监测脑梗塞病人的生命体征，包括血压、心率、呼吸等指标的变化。
高血压是脑梗塞的重要危险因素，所以护士应及时测量血压，并记录下来。
对于存在高血压的病人，护士需及时通知医生，并按照医嘱给予降压药物。
3.呼吸管理：脑梗塞病人常常出现吞咽困难、口腔排空障碍等问题，容易发生肺部感染。
护士应指导病人采取正确的吞咽姿势，及时帮助清洁口腔，保持呼吸道通畅。
对于有吞咽困难的病人，可以考虑利用吸管或鼻饲管进行喂食。
4.血液检查：护士要按照医嘱定期抽取血液进行检查，监测病人的血红蛋白、血小板、凝血功能等指标的变化。
特别是对于存在高凝状态的病人，护士应定期检查凝血功能，及时发现异常。
5.卧床护理：脑梗塞病人多伴有肢体无力、平衡障碍等问题，需要进行卧床休息。
护士应指导病人采取正确的卧姿，防止发生褥疮。
定期翻身、按摩肢体，预防肌肉萎缩；同时，护士要协助病人进行康复训练，增强肌力，提高行动能力。
6.营养支持：脑梗塞病人常常出现吞咽困难，导致摄入量不足。
护士应根据病人的具体情况，制定合理的饮食计划，包括软化食物、高蛋白、高纤维食物等，以确保病人摄入足够的营养。
7.导尿护理：脑梗塞病人长期卧床，容易发生尿潴留。
脑梗塞护理查房
脑梗塞护理查房脑梗塞是一种常见的脑血管疾病，临床上非常重视其护理工作。
查房是脑梗塞患者日常护理的重要环节，通过查房可以及时了解患者的病情发展情况，进行及时干预和调整护理方案。
本文将从护理查房的目的、流程、注意事项等方面来探讨脑梗塞护理查房的内容。
一、护理查房的目的脑梗塞患者的护理查房的主要目的是全面了解患者的病情和护理效果，以便及时调整治疗方案，提供良好的护理服务。
具体来说，护理查房的目的有以下几点：1. 监测病情：通过查房，护士可以观察患者的生命体征、意识状态、神经功能等，及时了解病情的变化，发现并处理突发情况。
2. 评估疗效：护理查房还可以评估治疗效果和护理措施的实施情况，及时调整护理计划，提高护理效果。
3. 关注并发症：脑梗塞患者容易出现并发症，如肺部感染、褥疮等，护理查房可以及时发现问题并积极预防和处理。
4. 患者沟通：护理查房是与患者沟通的良好机会，可以了解患者的意愿、需求和困扰，提供精心的护理服务。
二、护理查房的流程护理查房应遵循一定的流程，以确保护理工作的系统性和全面性。
具体的流程如下所示：1. 了解病历：护士在进行护理查房之前，应事先了解患者的病历和相关医嘱，包括入院诊断、治疗方案、护理措施等，为查房提供必要的背景知识。
2. 观察生命体征：护士在查房时应首先观察患者的生命体征情况，包括血压、心率、呼吸等，以及记录体温、体重等数据。
3. 评估神经功能：根据患者的病情，护士可以进行神经功能评估，如肌力测试、感觉检查等，以了解患者的神经功能恢复情况。
4. 检查并处理并发症：护理查房还包括对患者的皮肤、口腔、呼吸道等进行检查，预防和处理并发症的发生，如褥疮预防、口腔护理、气管护理等。
5. 了解饮食情况：护理查房还应关注患者的饮食情况，了解饮食适应性和消化功能，根据需要调整饮食方案。
6. 沟通关心患者：护理查房时护士应关心患者的情感需求，与患者进行交流，提供心理支持和鼓励，增加患者的治疗依从性。
脑梗塞护理查房范文
脑梗塞护理查房范文患者姓名，XXX 性别，男年龄，65岁床号，XXX。
主治医生，XXX 护士长，XXX 护士，XXX。
一、患者基本情况。
患者XXX，男，65岁，因突发右侧肢体无力、言语不清入院。
经CT检查确诊为脑梗塞，已经行了血管造影手术。
入院后情况稳定，生命体征正常，神志清楚，能与人交流。
目前患者右侧肢体无力，言语不清，需卧床休息。
二、查房记录。
1. 生命体征监测。
今日患者生命体征平稳，血压为XXX/XXmmHg，心率为XX次/分钟，呼吸平稳。
无发热情况，皮肤温暖干燥，无明显异常。
2. 神经系统检查。
患者右侧肢体肌力明显减弱，无法完成简单的动作。
言语不清，表达能力受损。
对光反射、角膜反射、咽反射等均存在，瞳孔等对光反射正常。
生理反射存在，病理反射未见明显异常。
患者神志清楚，能与人交流，无意识障碍。
3. 饮食及排泄情况。
患者进食情况良好，能够自主进食。
排尿正常，大便通畅。
4. 护理措施。
患者卧床休息，定时翻身，避免压疮的发生。
保持患者口腔清洁，定时口腔护理，预防口腔感染。
保持患者皮肤清洁，定时更换体位，预防皮肤破损。
定时监测患者生命体征，及时发现异常情况。
定时进行被褥整理，保持患者舒适。
5. 用药情况。
患者按时服用抗凝药物、降压药物、脑血管扩张药物等，药物剂量和频次按医嘱执行。
6. 宣教及心理护理。
与患者及家属进行沟通，告知患者病情及治疗方案，鼓励患者积极配合治疗。
对患者进行心理疏导，帮助患者树立信心，保持乐观心态。
三、医嘱执行情况。
1. 患者需继续卧床休息，避免剧烈运动，保持心情舒畅。
2. 患者需按时服用抗凝药物、降压药物、脑血管扩张药物等，药物剂量和频次按医嘱执行。
3. 定时监测患者生命体征，及时发现异常情况。
4. 定时进行被褥整理，保持患者舒适。
5. 定期进行康复训练，帮助患者康复。
四、护理问题及解决方案。
1. 右侧肢体无力，定期进行 passively range of motion（PROM）练习，帮助患者维持肌肉功能，预防肌肉萎缩。
多发性脑梗死护理查房PPT课件
①做好患者的生活护理，基础护理。 ②安置舒适的体位，患肢保持功能位 ③按摩患侧肢体，帮助病人瘫痪肢体进行伸屈活动， 帮病人经常用热水浸泡患侧肢体，促进其血液循环； 肢体被动运动方法是从小到大，循序渐进。
评价：现患者肌力无明显改变。
护理问题及措施
有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关。
2018.5.15 钾低：0.9%NS500ml+KCl15ml 静滴st 防止低钾血症：氯化钾缓释片1g 口服 TID
2018.5.17-5.18 治疗癫痫：0.9%NS50ml+丙戊酸钠 0.8g注射泵 泵入 2018.5.19 心室增厚：美托洛尔12.5mg 口服st
辅助检查
血清：高敏肌钙蛋白Ⅰ0.54ng/ml（正常值：0-0.04ng/ml） 直接胆红素：8.5g/L（正常值：0-6.8g/L） 葡萄糖：3.68g/L（正常值：3.89-6.11mmol/L）
①睡气垫床，保持床单位干燥整洁。 ②加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处。 ③进高蛋白高维生素富热量食物。 ④每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。 ⑤静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。
评价：患者住院期间皮肤完整无破损。
护理问题及措施
营养失调：低于机体需要量 与吞咽困难 ，患者进 食少有关
① 评估病人的营养状况，教会病人或家属有关营养知识。 ② 根据病情设计合理的膳食结构。 ③ 尽量选择适合病人口味的食物，鼓励病人少食多餐。 ④ 遵医嘱检查血红蛋白、白蛋白、血清钙，并追查检查结
果，以指导 评价：患者及其家属了解营养的重要性，面容改善
护理问题及措施
有误吸的危险：与意识障碍和吞咽困难有关。
① 给氧 ② 保持呼吸道通畅抢救用物备于床旁 ③ 病情监测，及时发现病情异常变化并报告医生，
脑梗塞病人的护理查房
脑梗塞病人的护理查房脑梗塞是一种常见的脑血管疾病，具有高发病率、高致残率和高死亡率的特点。
对于脑梗塞病人的护理至关重要，它不仅能够提高患者的治疗效果，还能促进患者的康复，提高其生活质量。
以下是一次关于脑梗塞病人的护理查房记录。
一、病例介绍患者_____，男性，65 岁，因突发左侧肢体无力伴言语不清 3 小时入院。
患者既往有高血压病史 10 年，糖尿病病史 5 年，血压、血糖控制不佳。
入院时，患者神志清楚，精神差，左侧肢体肌力 2 级，巴氏征阳性。
头颅 CT 示右侧基底节区脑梗塞。
二、护理评估1、健康史详细询问患者的既往病史、家族病史、生活习惯等。
了解到患者长期吸烟、饮酒，饮食油腻，缺乏运动。
2、身体状况评估患者的生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压等。
测量患者的身高、体重，计算体重指数。
观察患者的意识状态、瞳孔大小及对光反射，评估患者的肢体肌力、感觉功能、吞咽功能等。
3、心理社会状况由于突发疾病，患者出现焦虑、恐惧等不良情绪。
了解患者的家庭支持情况、经济状况等，评估患者对疾病的认知程度和应对能力。
三、护理诊断1、躯体活动障碍与脑梗塞导致的肢体肌力下降有关。
2、语言沟通障碍与脑梗塞导致的语言中枢受损有关。
3、吞咽障碍与脑梗塞导致的吞咽神经麻痹有关。
4、焦虑与疾病的突然发作、担心预后有关。
5、有皮肤完整性受损的危险与长期卧床、肢体活动障碍有关。
四、护理目标1、患者在住院期间肢体功能逐渐恢复，能够独立行走。
2、患者能够恢复一定的语言表达能力，进行简单的沟通交流。
3、患者能够安全进食，避免误吸。
4、患者的焦虑情绪得到缓解，积极配合治疗和护理。
5、患者住院期间皮肤完整，无压疮发生。
五、护理措施1、病情观察密切观察患者的生命体征、意识状态、瞳孔变化等，及时发现病情变化。
观察患者肢体肌力、语言功能、吞咽功能的恢复情况，做好记录。
2、生活护理（1）保持病房安静、整洁，温度、湿度适宜。
（2）协助患者翻身、拍背，每2 小时一次，预防压疮和肺部感染。
多发性脑梗塞的护理查房
04 护理措施与实施
保持呼吸道通畅和吸氧治疗
保持呼吸道通畅
定期清理患者呼吸道分泌物，保 持呼吸道通畅，避免窒息和肺部 感染的发生。
吸氧治疗
根据患者病情和医生建议，给予 合适的吸氧治疗，以改善脑部缺 氧状态，促进脑功能恢复。
预防并发症发生和处理方法
预防肺部感染
处理方法
定期为患者翻身、拍背，促进排痰， 保持呼吸道通畅；加强口腔护理，预 防口腔感染；注意患者保暖，避免感 冒等。
02 多发性脑梗塞临床表现 与并发症
临床表现
眩晕
患者可能会感到周围物体旋转 或自身不稳，尤其在起床或躺 下时更为明显。
语言障碍
部分患者会出现语言障碍，表 现为言语不清、理解困难或失 语。
头痛
多发性脑梗塞患者常常出现头 痛，程度轻重不一，多为持续 性钝痛或胀痛。
肢体麻木
患者可能出现肢体麻木、无力 或感觉异常，通常为一侧肢体 受累。
一旦发现患者出现并发症，如肺部感 染、深静脉血栓等，应及时报告医生 ，并配合医生进行积极治疗和处理。
预防深静脉血栓
鼓励患者尽早进行床上活动，如踝泵 运动、股四头肌收缩等；对于不能活 动的患者，定期为其进行肢体按摩和 被动活动。
协助患者进行康复训练和指导
协助患者进行康复训练
根据患者的具体情况，制定个性化的康复训练计划，包括肢体功 能训练、语言功能训练、认知功能训练等。
和安慰。
03
愤怒和抵触
有些患者可能会对治疗和护理产生愤怒和抵触情绪，表现为不配合治疗
、拒绝服药等。医护人员需要耐心倾听患者的诉求，理解患者的情绪反
应，积极寻求解决方案。
提供心理干预和支持服务
心理评估
医护人员需要对患者进行全面的 心理评估，了解患者的心理状态 和需求，为后续的心理干预提供
脑梗塞病人的护理查房(一)
脑梗塞病人的护理查房（一）引言概述：脑梗塞是一种常见且严重的脑血管疾病，给患者带来了严重的生活和健康问题。
脑梗塞病人的护理查房在提供早期治疗和护理的同时，也能够及时发现和预防患者可能面临的并发症和低氧血症等问题。
本文旨在介绍脑梗塞病人的护理查房的相关内容。
一、监测生命体征1. 监测血压，确保血压维持在相对稳定的范围内。
2. 观察心率和心律，及时发现心律失常或心脏功能不良的情况。
3. 记录体温，及时发现并预防可能发生的感染。
二、神经系统评估1. 定期进行神经系统评估，包括意识状态、瞳孔反应等。
2. 观察面肌和四肢的活动能力，检查肌力和感觉反应是否有改变。
3. 注意观察面部和肢体肌张力，及时发现可能的肌张力异常。
三、疼痛管理和舒适护理1. 针对患者可能面临的疼痛进行评估，并给予相应的药物缓解。
2. 确保患者的体位舒适，妥善调整枕头和床垫等设施。
3. 给予患者心理支持和安慰，帮助其缓解焦虑和恐惧情绪。
四、预防并发症和低氧血症1. 注意监测患者的血氧饱和度，及时调整吸氧浓度。
2. 配合医生进行深静脉血栓预防，使用抗凝剂或抗血小板药物等。
3. 提醒患者及家属重视皮肤护理，避免压疮的发生。
五、饮食和营养监管1. 根据患者的胃肠道功能和特殊情况，制定合适的饮食方案。
2. 监测患者的饮食摄入和排泄情况，及时调整饮食计划。
3. 提供良好的营养宣教和指导，帮助患者合理膳食。
总结：脑梗塞病人的护理查房是为了及时发现和处理患者可能面临的问题，确保其获得早期治疗和护理。
监测生命体征、神经系统评估、疼痛管理和舒适护理、预防并发症和低氧血症以及饮食和营养监管是脑梗塞病人护理查房的重要内容。
通过全面细致的护理，为脑梗塞病人提供贴心的照料和关怀，促进其康复和生活质量的提高。
多发性脑梗死查房护理课件
基础护理
保持呼吸道通畅
及时清理呼吸道分泌物 ，保持呼吸道患者的体温、 脉搏、呼吸、血压等生 命体征，及时发现异常
情况。
饮食护理
给予高蛋白、低脂肪、 低盐、低糖的易消化食
物，保持营养均衡。
预防并发症
加强皮肤护理，预防压 疮和静脉血栓形成，同 时注意口腔和泌尿系统
的清洁卫生。
心理护理
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02
03
建立良好护患关系
与患者建立良好的信任关 系，了解患者的心理状态 ，提供心理支持和疏导。
增强信心
向患者和家属介绍疾病知 识和治疗进展，增强患者 战胜疾病的信心。
减轻焦虑和抑郁
关注患者的情绪变化，及 时发现焦虑和抑郁症状， 采取有效措施减轻患者的 不良情绪。
康复护理
早期康复训练
认知功能评估
语言和运动功能评估
通过简单的认知测试，了解患者的认知状 况，如记忆力、注意力、判断力等方面的 情况。
观察患者的语言和运动功能状况，了解患 者的康复需求和潜力。
护理计划与实施
康复训练
根据患者的具体情况，制定个 性化的康复训练计划，包括肢 体功能训练、语言康复训练等
方面的内容。
药物治疗
根据医生的医嘱，指导患者正 确使用药物，包括药物的种类 、剂量、使用方法等方面的内 容。
03
定期进行下肢活动，预 防深静脉血栓形成。
04
鼓励患者进行肌肉锻炼 ，预防肌肉萎缩。
处理方法
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对于肺部感染，根据病情给予 抗感染治疗，保持呼吸道通畅
。
对于褥疮，保持皮肤清洁干燥 ，定期换药，促进褥疮愈合。
对于深静脉血栓形成，给予抗 凝治疗，防止血栓扩大。
多发性脑梗死的护理查房PPT课件
蛛网膜下隙出血（剧烈头 痛、呕吐、脑膜刺激征阳 性）
脑 卒 中
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脑梗死概述
脑梗死又称缺血性卒中 由各种原因所致的局部脑组织区域血液供应障
碍，导致脑组织缺血缺氧性病变坏死，进而产 生临床上对应的神经功能缺失表现。
依据发病机制的不同分为脑血栓形成、脑栓塞
和腔隙性脑梗死等主要类型。
甲钴胺片 0.5mg TID
吡拉西坦氯化钠注射液20g静 滴
银杏叶提取物注射液 52.5mg 静滴
2.14 甲磺酸倍他司汀片6mg TID
颈复康颗粒5g TID
7
脑血管疾病及其分类
缺血性脑 血管疾病
出血性脑 血管疾病
短暂性脑缺血发作（TIA）
脑梗死 脑血栓形成（最常见） 脑栓塞（发病最快） 其他……
既往史：一般健康状况，良好。
疾病史：既往有高血压病史8年，最高收缩压达 160mmHg，自服地尔琉卓降压，血压控制尚可。
3
病史介绍
传染病史：无 预防接种史：不详 手术外伤史：手续胆囊切除30年，无外伤 输血史：无 药物过敏史：无 个人史：经常居留地合肥市，否认疫水接触史，否 认吸烟史，否认饮酒史，否认毒品接触史 月经史：已绝经三年 婚育史：已婚，已育一女，健康状况良好 家族史：父母健在，家族中否认类似患者。否认家 族遗传性病史。
5. 生活护理：完成晨晚间护理，保证病人每日至少床
上擦洗2次，擦浴时关好门窗，保护隐私。
13
护理评价
1. 住院期间未发生窒息及误吸。 2. 头晕头痛较入院前明显改善。 3. 爱的需要得到满足，焦虑得到改善，情绪稳定，积
极配合。 4. 病人或家属了解疾病，药物及护理等相关知识，配
多发性脑梗塞的护理查房
岁，于11.2因“右侧肢体无力1年，呕 血1小时”入院 住院号1218292 诊断：多发性脑梗塞、上消化道出血、高血压病3级（极高 危） 2型糖尿病 既往史：高血压病史6年（莱诺普利）压控制尚可、糖尿病6 年（格列齐特）、脑梗塞1年（阿斯匹林）遗留右侧肢体 偏瘫 现病史：患者1个小时前在解大便过程中突发呕血，为新鲜 血，伴有血块及胃内容物，出冷汗，面色苍白，病程中小 便失禁
护理诊断、措施、评价
窒息危险 与突发呕血、抽搐发作有关
【目标】 无窒息发生 【措施】 ⑴呕血时头偏向一侧，及时清除呕吐物，误憋气；
⑵癫痫发作时取下义齿，舌后坠时用舌钳拉出，及时清除 口腔分泌物； ⑶严密观察呕血量性质，观察抽搐持续时间，通知医生， 做好记录；
【效果】
呼吸道通畅，无窒息
护理诊断、措施、评价
意识障碍与脑梗塞、脑水肿所致的大脑功能受损有关 【目标】 意识恢复正常、神志清楚 【措施】 ⑴休息与安全：急性期卧床休息，抬高床头15°~30 °，谵
妄躁动病人加保护性床栏，必要时给予约束带适当约束；保持环境安 静、安全，避免各种刺激； ②生活护理：给予高蛋白、高维生素的清淡饮食；昏迷或有 吞咽障碍者，遵医嘱胃管鼻饲。做好各项基础护理，保持床单位清洁 干燥，必要时置气垫床； ③保持呼吸道通畅； ④病情监测：严密监测生命体征、意识、瞳孔并详细记录； 同时监测水电解质及尿量变化，防止低钾血症和肾功能受损。
简要病情
入院查体：
T：36.5℃，P：96 次/分 R：20次/分 Bp：141/92mmHg
病程：
入院时神志恍惚，双瞳孔等大等圆，直径3.0，光反应 灵敏，贫血貌，言语欠清晰右侧肢体肌力4级，左侧正常。 11.3 神志清楚15:30恶心 急诊生化、血常规不支持活 动性出血 ；22:00突发面部及肢体抽搐，双眼左向凝视， 右侧上下肢强直，持续2分钟，给予丙戊酸纳0.4静脉滴注 （11.5改0.2口服一天三次） 11.6黑便少量（肠道内积血少量3日排尽，故不能以黑 粪作为继续出血指标）
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【效果】 患者未发生脑疝、继续出血
护理诊断、措施、评价
肢体功能障碍 与患者的意识及肢体功能受损有关
【目标】患者不发生肌萎缩、足下垂 【措施】1.安置舒适体位，患肢保持功能位；
2.向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，指导 患肢进行被动的功能锻炼； 3.肢体被动运动是从小到大、循序渐进的; 4.病情平稳后，协助患者床上适当活动，加强功 能锻炼。
多发性脑梗塞
神经内科 陈纪荣
简要病情
1床，陈洪建，男，85岁，于11.2因“右侧肢体无力1年，呕 血1小时”入院 住院号1218292 诊断：多发性脑梗塞、上消化道出血、高血压病3级（极高 危） 2型糖尿病 既往史：高血压病史6年（莱诺普利）压控制尚可、糖尿病6 年（格列齐特）、脑梗塞1年（阿斯匹林）遗留右侧肢体 偏瘫 现病史：患者1个小时前在解大便过程中突发呕血，为新鲜 血，伴有血块及胃内容物，出冷汗，面色苍白，病程中小 便失禁
【效果】 目前患者神志清楚
护理诊断、措施、评价
潜在并发症：脑疝、继续出血 【目标】能避免诱发引起脑疝、继续出血的因素 【措施】1.评估有无脑疝的先兆表现（剧烈头痛、喷射性呕吐、躁动不
安、血压升高、脉搏减慢、呼吸不规则、意识障碍加重等）； 2.保持呼吸道通畅，及时清除口腔分泌物，建立静脉通路， 遵医嘱予以脱水降颅压药物，备齐抢救药品及物品于床旁； 3.病情监测：呕血、黑便、呃逆等症状和体征，如有面色苍 白、口唇发绀、呼吸急促、血压下降等，立即报告医生
休息与活动：1.急性期应卧床休息，应取平卧位，保持患肢功能位并
出院指导
1.指导患者出院后应注意休息，增加营养，增强体质； 2.出院后继续加强肢体功能锻炼及语言的沟通； 3.坚持按时服药，定期检查肝肾功能; 4.顺身携带卡片，卡片上记录姓名 诊断; 5.定时检测血压，定期复诊; 6.建立良好的生活习惯，劳逸结合，保持充足的睡眠; 7.不宜从事高空作业，驾驶等危险行业； 8.保持心情愉悦，忌烟酒咖啡等。
【效果】患者及家属能配合肢体功能锻炼
护理诊断、措施、评价
便秘 与长期卧床及饮食方式的改变有关 【目标】 患者2-3天排便一次 【措施】 1.多食粗纤维膳食，增强肠蠕动，促进排便；
2.用手在脐周顺时针按摩，每晚1～2次，每次15～30分钟； 3.昏迷或不能从口进食ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ病人，定时鼻饲温开水； 4.遵医嘱给予缓泻剂、开塞露、必要时灌肠。
【效果】 患者保持大便通畅
护理诊断、措施、评价
营养失调-- 低于机体的需要量 与疾病消耗及饮食改变 有关
【目标】患者的营养状况接近正常 【措施】 1.定期评估病人的营养状况，观察生化指标；
2.静脉补充液体，维持水电平衡； 3.观察有无继续呕血及大便性质； 4.根据患者生化指标改变，调整患者饮食计划。
意识障碍与脑梗塞、脑水肿所致的大脑功能受损有关 【目标】 意识恢复正常、神志清楚 【措施】 ⑴休息与安全：急性期卧床休息，抬高床头15°~30 °，谵
妄躁动病人加保护性床栏，必要时给予约束带适当约束；保持环境安 静、安全，避免各种刺激； ②生活护理：给予高蛋白、高维生素的清淡饮食；昏迷或有 吞咽障碍者，遵医嘱胃管鼻饲。做好各项基础护理，保持床单位清洁 干燥，必要时置气垫床； ③保持呼吸道通畅； ④病情监测：严密监测生命体征、意识、瞳孔并详细记录； 同时监测水电解质及尿量变化，防止低钾血症和肾功能受损。
简要病情
阳性检查：
11.2急诊头颅CT：多发性脑梗塞、脑萎缩； 11.2心电图：窦性心动过速ST-T异常 心率102 次每分
治疗要点
1、11.2暂禁食,11.5流质，11.6半流 2、氨甲环酸 vk1：止血 3、纳洛酮、醒脑静：促醒治疗； 4、奥美拉唑：抑酸护胃11.5停 5、11.3丙戊酸纳 11.5改口服0.2tid 6、复方氨基酸 vc kcl补充营养 7、11.2病重 11.9停病重
护理诊断、措施、评价
窒息危险 与突发呕血、抽搐发作有关
【目标】 无窒息发生 【措施】 ⑴呕血时头偏向一侧，及时清除呕吐物，误憋气；
⑵癫痫发作时取下义齿，舌后坠时用舌钳拉出，及时清除 口腔分泌物； ⑶严密观察呕血量性质，观察抽搐持续时间，通知医生， 做好记录；
【效果】
呼吸道通畅，无窒息
护理诊断、措施、评价
简要病情
入院查体：
T：36.5℃，P：96 次/分 R：20次/分 Bp：141/92mmHg
病程：
入院时神志恍惚，双瞳孔等大等圆，直径3.0，光反应 灵敏，贫血貌，言语欠清晰右侧肢体肌力4级，左侧正常。 11.3 神志清楚15:30恶心 急诊生化、血常规不支持活 动性出血 ；22:00突发面部及肢体抽搐，双眼左向凝视， 右侧上下肢强直，持续2分钟，给予丙戊酸纳0.4静脉滴注 （11.5改0.2口服一天三次） 11.6黑便少量（肠道内积血少量3日排尽，故不能以黑 粪作为继续出血指标）
护理诊断
• 窒息危险 • 意识障碍 与突发呕血、抽搐发作有关; 与脑梗塞、脑水肿所致的大脑功能受损有关； 脑疝、继续出血； 与患者的意识及肢体功能受损有关； 与长期卧床及饮食方式的改变有关；
• 潜在并发症： • 肢体功能障碍 • 便秘
• 营养失调-- 低于机体的需要量 与疾病消耗及饮食改变有 关;
【效果】患者营养状况改善
健康教育
心理护理：
属多探视； 1.多与病人接触交流，了解其心理情绪的变化，鼓励家
2.向病人解释所患疾病的相关知识，消除紧张情绪，树 立战胜疾病的信心；
饮食指导：
1.指导病人低盐低脂、低胆固醇、适量碳水化合物及丰 富的维生素饮食，多食粗纤维食物，保持大便通畅； 2.控制总热量，饮食要有规律，切记暴饮暴食或饥饿。 适当被动运动患肢与关节； 2.抽搐发作时就地平卧，头偏向一次，误用力按压肢体， 防止骨折； 3.病情稳定后，应尽早进行床上、床边及下床活动，主 动运动患肢。