神经阻滞技术在临床疼痛中的应用

神经阻滞技术在临床疼痛中的应用
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神经阻滞的定义 适应症、并发症、禁忌症、分类 神经阻滞的操作 神经阻滞的辅助设备 病例回顾
什么叫神经阻滞？
采用化学（包括局麻药、神经破坏药）或物理 （加热、加压、冷却）的方法，作用于神经， 使其传导功能被暂时或永久阻断的技术。
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神经阻滞的定义 适应症、并发症、禁忌症、分类 神经阻滞的操作 神经阻滞的辅助设备 病例回顾
1、阻滞后应常规观察15～30分钟，严禁让 马上离开，因为小剂量局麻药也可能发 生过敏反应、虚脱、毒性反应等；
2、治疗恢复期间和回家期间给予适当照顾， 以免意外。
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神经刺激器
神经刺激器能够将 小量、可调性电流 输送至探触性穿刺 针，当探触性穿刺 针距离神经很近时 ，可使其发生去极 化，从而有助于对 拟阻滞神经的定位 。
注意注射 的准确性
备好复苏 设备和药
物
监护
分类
按阻滞的目的： 诊断性 治疗性 预后判定性 麻醉 根据解剖部位： 脊神经阻滞 交感神经阻滞（SGB、胸腰、腹腔神经丛等） 脊神经和交感神经同时阻滞（椎管内阻滞） 脑神经阻滞（舌咽、三叉、面神经等） 局部神经阻滞
按阻滞的时限
暂时性神经阻滞
物理毁损：射频热凝、高强度聚焦超声等 ——我科主要使用阿霉素 （多柔比星）
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操作
使用神经刺激器、超声、CT等方式引导 穿刺针到达靶神经附近后，注入药物。
上肢神经阻滞
臂丛神经阻滞 桡神经阻滞 正中神经阻滞 尺神经阻滞 指根神经阻滞
适应症
诊断性神经阻滞 治疗性神经阻滞 预后判定性 临床麻醉
诊断性阻滞
确定疼痛的解剖学部位、传导通路 鉴别周围性、中枢性疼痛 鉴别体表性疼痛与内脏性疼痛 确定与疼痛相关的交感神经系统的作用 区别局部病变与反射性神经失调所致的肌肉痉挛
性病变，如斜颈、梨状肌综合征
治疗性神经阻滞
禁忌证
椎旁神经阻滞
椎旁神经阻滞
对操作者的要求
1.了解阻滞疗法的优缺点、适应证、禁忌证和并发症 2.具有熟练的操作技术和基础知识： 1）解剖学； 2）药理学 ； 3）副作用、并发症的
预防和处理。
患者的准备
1.了解病史、体格检查特别是神经系统的检查； 2.掌握患者的心理状况； 3.让患者了解、配合 治疗。
应用神经刺激器辅助神经阻滞很容易掌握，事实上 通过准确定位目标神经可缩短神经阻滞操作所需的 时间，提高神经阻滞的效果。
可提高非熟练操作者的成功率。如果采用非绝缘型 穿刺针，亦不影响穿刺针穿过皮肤、组织的感觉。
神经刺激器
由于采用神经刺激器时不需要诱发出异感 即可达到定位周围神经位置的目的；因此 可在以下患者进行神经阻滞操作：①深度 镇静处理的患者或无意识的患者；②不能 与其沟通和合作能力差的患者；③因解剖 结构变异而导致神经定位困难的患者。
神经刺激器的优点
在定位目标神经时无需寻找异感，也无需患者的合 作，而且可用于深度镇静或处于麻醉状态的患者。
臂丛的解剖
C5~T1前支 3干：
- 上干： C5~C6 - 中干：C7 - 下干：C8~T1
臂丛的解剖
外侧束 - 上、中干的前支 -正中神经的外侧支和肌皮神经
中间束 - 下干的前支 - 正中神经的内侧支和尺神经
后束 - 三束的后支 - 腋神经和桡神经
臂丛阻滞入路
肌间沟入路 腋路 锁骨上入路 锁骨下入路
锁骨上入路
锁骨下入路
腋路臂丛阻滞
下肢神经阻滞
腰大肌间隙阻滞 股神经阻滞 股外侧皮神经阻滞 隐神经阻滞 骶旁阻滞 坐骨神经阻滞 踝和足阻滞
坐骨神经解剖
坐骨神经阻滞的定位
头面躯干神经阻滞
三叉、舌咽、牙槽等神·经阻滞 肋间神经神经阻滞 颈丛神经阻滞 椎旁神经阻滞 腹股沟神经阻滞
常常配合神经营养药，激素等进行神经阻滞治疗。
神经毁损治疗(永久性神经阻滞)
用药物或者物理手段，选择性的将神经 毁损，从而不可逆的、永久的阻断神经 信号的传导。
主要用于各种用一般方法不能缓解的顽 固性疼痛，例如：癌痛、三叉神经痛、 带状疱疹后神经痛和交感神经相关疼痛 等。
神经毁损治疗
药物毁损：利用药物的细胞毒性作用或细胞破 坏作用，比如阿霉素、无水乙醇、酚甘油
注意事项
1.阻滞时应有助手在场，以协助治疗和处理并发症； 2.抢救用品应放置在方便的部位； 3.治疗期间应测定血压、心率、呼吸，并不断与患者交谈； 4.应用较大剂量局麻药时准备静脉通路，以备抢救；
5.特殊穿刺时应取得合作，避免患者突然 移动身体而致折针、损伤或定位不准； 6.严格无菌操作。
阻滞后处理
全身感染性疾病 糖尿病、严重高血压、心脏病等 有出血倾向者 低血容量者 局麻药过敏 局部皮肤感染、畸形
并发症
毒性反应 全脊髓麻醉 气胸或血气胸 神经损伤 局部及全身感染 出血或血肿
血管收缩 药物
缓慢注射
与患者保 持言语交
流
注意最低 中毒剂量
使用推荐 剂量
预防
经常回抽
严禁快速 注入药物
将局麻药注入到神经传导路径上的任何部位或其 周围，使疼痛的神经传导暂时性受阻断。
永久性神经阻滞
使用神经破坏药，或物理破坏的方法，使有关神 经传导路径上的任何一个部位传导中断，使疼痛 的神经传导永久或长期性的阻断。
局部麻醉药(暂时性神经阻滞)
可逆性的阻断神经细胞膜上的电压门控性Na+通道 （voltage-gated Na+ channels），使传导阻滞，产生局 麻作用。
病例
患者男性，58 岁，因左前胸壁、背部带状疱疹后 遗神经痛 5年入院，期间服用各种止痛药、针灸等 治疗，效果不佳。昼夜疼痛不止，严重影响睡眠饱 受精神折磨。
查体：疼痛范围以左侧乳头为中心、呈带状分布的 皮疹瘢痕伴电击样疼痛。
诊断：带状疱疹后遗神经痛 治疗：予以星状神经节阻滞12次，
硬膜外阻滞 3次，皮下阻滞8次 治疗效果：不明显 下一步治疗方案？