早产预测与药物治疗

妊娠满28周至不足37周，新生儿出生体重在1000～2499g，各器官发育尚未成熟，此间分娩称为早产（preterm labor），新生儿称早产儿。近年国外也有学者将妊娠20周后至36周前中断妊娠者称为早产。早产约占所有分娩人数的5%～15%，其中约65%是难以避免的。维持早产儿的生命花费大，效果差，早产儿的死亡率高;即使存活，也易留有智力低下或神经系统后遗症，因此早产的早期诊断和早期防治对优生优育具有重要意义［1，2］。本文仅就早产的预测和药物治疗介绍如下。

1 早产的预测

因分娩发动机制尚未明确，过早发动分娩的原因也难以查明，目前临床对早产的诊断主要依据临床表现，比如1972年兰德曼拟定的早产诊断标准为:子宫阵缩每隔10min1次，每次持续30s，伴有阴道血性分泌物排出，在观察过程中子宫颈口有进展性扩张至4cm，以上情况出现或胎膜已破裂则早产将不可避免。因此，有效的治疗必须早期进行，可见早产的预测十分重要［3～5］。目前早产的预测指标大致可以归纳为物理指标、生化指标和免疫指标3类。

1.1 物理指标主要指宫颈评价。早产发生前2～3周即可出现宫颈的缩短和扩张，宫颈改变是即将分娩的标志。宫颈超声检查克服了指检的主观性、创伤性和易感染等不足，在临床上受到普遍重视。目前宫颈超声检查常以宫颈指数（漏斗长度+1/宫颈长度）及宫颈长度作为宫颈评价的指标，但由于特异性不高，且影响因素较多，单独应用意义不大，需结合其他的检测指标进行综合分析［6］。

1.2 生化指标

1.2.1 胎儿纤连蛋白（fetal fibronectin，fFN）fFN是由胎盘滋养层细胞合成的一种糖蛋白，存在于绒毛膜-蜕膜界面之间，辅助胎盘粘附于子宫壁。正常妊娠中、晚期羊水和宫颈阴道分泌物中仅含有少量的fFN。当早产有宫缩时，绒毛膜-蜕膜界面连接断裂，fFN渗入羊水和宫颈中，妊娠晚期宫颈阴道分泌物中出现过量fFN是早产的标志。fFN检测方法简便、经济，是一种理想的预测指标［7］。

1.2.2 促肾上腺素释放激素（corticotropin-releasing hormone，CRH）CRH是一种含41个氨基酸残基的下丘脑多肽，为调节下丘脑-垂体-肾上腺轴的重要激素。但妊娠期CRH主要由胎盘合成，是分娩发动的中心环节，犹如生物钟控制妊娠的长短。我科研究及文献报道，正常孕妇在妊娠37周前血浆促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）水平接近于正常未妊娠妇女，孕38周后胎盘组织分泌大量CRH进入母体和胎儿血循环，母体血浆CRH水平直线上升，于临产时达高峰，产后24h又迅速下降到正常水平。我们的研究还证实早产孕妇外周血中CRH含量明显高于同周期正常孕妇20倍以上，也就是说早产孕妇外周血中CRH含量高峰提前到来。因此血浆CRH水平的升高是预测早产的一个可靠指标。

1.2.3 雌三醇（estriol，E 3 ）雌激素主要由胎儿和母体共同合成，是监测胎儿成熟度的直接标志。分娩发动前3～4周E 3 浓度即出现升高，促进子宫收缩物质合成增加。唾液中E 3 水平可代表整个机体E 3 水平，唾液E 3 是监测早产及分娩时间的可靠指标。一般认为唾液中E 3 水平>2.1ng/ml是预测早产的合适指标。

1.3 免疫指标炎性因子与早产的启动密切相关。大量实验证明妊娠组织如绒毛膜、胎膜在细菌和脂多糖刺激下产生大量促炎因子如IL-1、IL-6、IL-8等，促炎因子作用于妊娠组织可促进前列腺素的分泌，后者使子宫收缩加强。感染相关的早产中羊水、胎盘和胎膜也都发现了炎性因子不同程度的增高。IL-6在炎症反应中有免疫调节作用，因此可以作为预测早产尤其是感染相关早产的一个指标。

2 早产的药物治疗

先兆早产者除采取卧床休息，密切监测宫缩、胎心和尽量减少宫颈外刺激等措施外，还常用抑制宫缩类药物等进行治疗。本文着重介绍抑制宫缩类药物。

2.1 β 2 受体激动剂子宫分布有α和β肾上腺素能受体，前者介导子宫收缩，后者介导子宫松弛。β型受体又分β 1 和β 2 亚型，β 1 受体激动剂可使心率加快，心肌收缩力增强，促进脂肪分解;β 2 受体介导子宫、支气管及小动脉平滑肌松弛。现有选择性β 2 受体激动剂均有一定的兴奋β 1 受体作用。目前应用的β 2 受体激动剂主要有:海索那林（hexooprenaline）、非诺特罗（酚丙喘宁，fenoterol）、利托君（羟苄羟麻黄碱，ritoˉdrine）、沙丁胺醇（舒喘宁，salbutamol）、特布他林（叔丁喘宁，terbutaline）等。其中利托君是美国FDA批准的第一个用于产科松弛子宫的β 2 受体激动剂。国内常用舒喘宁和硫酸舒喘灵，具有兴奋β 1 和β 2 受体作用。舒喘灵较硫酸舒喘灵的分子式中少了硫酸基，故它对β 1 受体的兴奋作用较硫酸舒喘灵强，即副作用发生机会相对较多。

硫酸舒喘灵松弛子宫平滑肌的作用主要是通过兴奋β 2 受体使细胞膜上的腺苷酸环化酶激活，ATP转化为环磷酸腺苷，调节钠、钾、钙等离子交换，降低钙水平及肌液蛋白激酶，抑制肌液蛋白磷酸化，松弛子宫平滑肌，从而抑制宫缩。硫酸舒喘灵使β 2 受体兴奋后，同样可使血管平滑肌松弛，动脉血管扩张，子宫胎盘血流量增加，致血压降低，脉压增大，改善宫内供氧环境，为胎儿继续生长提供良好的环境，从而达到预防早产的目的。

对先兆早产的孕妇，首次口服硫酸舒喘灵4.8mg，观察15～30min，若宫缩频率或强度减弱，即按4.8mg/6h服用，直至宫缩消失后停药。若30min后宫缩未见减弱可以加服2.4～4.8mg，以后仍按4.8mg/6h服用。为提高疗效应注意以下问题:明确早产病因，只有对子宫收缩所致的先兆早产有效，而对宫颈及宫体正常、因胎膜早破引起的早产无效。治疗中注意观察宫缩变化，及时调整剂量，使药物达到有效浓度。

2.2 硫酸镁硫酸镁（magnesium sulfate）可拮抗钙在肌肉-神经交界处的活性，使乙酰胆碱下降;还可以直接作用于肌细胞，使膜电位降低，肌肉收缩频率和强度减弱。有报道血清镁离子浓度为9.6～12mg/L时可完全抑制子宫肌的自然收缩力和催产素引起的宫缩，而浓度为4～8mg/L时可有效减弱子宫收缩力。据统计，在羊膜完整、宫口开放<4cm者，硫酸镁治疗早产的成功率为74%～77%。

通常将25%硫酸镁10ml稀释于25%葡萄糖液20ml中，在5min内缓慢静脉推注，作为负荷剂量，然后用25%硫酸镁60ml溶于5%葡萄糖1000ml中，以1～3g/h（平均2g）的速度静脉滴注，直至宫缩被抑制后，再继续滴注2h。治疗过程中，每2h测呼吸、尿量和肌腱反射，有条件时可考虑测血清镁离子浓度作为监护［8，9］。