早产防治的规范化预测和处理课件

• fFN as a Screening Test(Leitich H, BJOG 2003;110:66)
• Low-risk, 1 sampling
26
9
40
94
• Low-risk, serial sampling
67
77
68
55
• High-risk, 1 sampling • High-risk, serial sampling
• 当纤连蛋白为阴性，且经阴道超声检查宫颈长度>2.5cm，不推荐使用宫缩抑 制剂治疗
•
•
ACOG Practice Bulletin #31, Oct. 2003
•
Journal of Perinatal Medicine 2012
•
边旭明等（中华妇产科分会产科学组）早产诊治规范，2006
• 提出问题 • 如何使用胎儿纤连蛋白（ fFN ）？ • 宫颈长度检测和监测的意义？能否减少早产发生？
或改善围产结局？ • 20~24， 28~32周 • 宫颈缩短原因分析 • 胎儿纤连蛋白（ fFN ）与宫颈缩短 • 宫颈缩短与PPROM的关系 • 能否开展标准化宫颈长度监测
• 胎儿纤连蛋白(fFN) • fFN与 孕周的关系 • fFN检测应用研究
• 第一篇文献发表于1991年
• 目前有超过150篇相关论文发表，证实了fFN检测的价值
我们的研究结果
• 30例宫颈长度和fFN检测的纵向研究
•
22~24周
26~28周
30~32周
• fFN （+） 6.7%(2/30) 20.0%(6/30) 16.7%(5/30)
• 阴道炎
3/30
3/30
• CL
3.81cm
3.80cm
3.58cm （P<0.05）
• 早产 1例在34周分娩，早产率为3.3%，其胎儿纤连蛋白在26周和31周的 检测均为阳性，但宫颈长度正常。其余病历均足月分娩；
• 阳性结果说明34周前分娩的可能增加 Ⅰa A
• 阴性结果说明10天内早产可能很小 Ⅰa A
• 连续取样提高了阳性预测值但特异性降低 Ⅰa A
• fFN对有症状患者比无症状者预测价值大 Ⅰa A
• 关于双胎的数据不足
• 对于fFN （+）处理？ • 有症状者：促肺，转院、宫缩抑制
• 无症状者：无统一的处理方案，是否再结合有无 阴道炎、宫颈长度等处理
立时间>40h/周 • 反复出现规则宫缩，如宫缩≥4次/h • 妊娠22-34周，阴道后穹窿排泌物胎儿纤维连接蛋白（fFN）
阳性者 • 其他因素：如未常规孕期保健、流动人口等
早产的高危因素
• 前次早产史和或晚期流产史者：有早产史的孕妇早产再发 风险是没有早产史孕妇的孕妇6~8倍
• 宫颈手术史：宫颈锥切、LEEP术后、反复人工流产扩张 宫颈、子宫畸形等与早产有关
超声检测 • 根据检测结果，评估早产危险性，采取临床措施 • 早产高危因素：早产史、不规律宫缩、生殖道炎
症、宫颈缩短、环扎术后等 • 限于有条件者，不是规范
• FN （+）的原因 • 先兆早产（胎膜与蜕膜分离，可能由亚临床感染
所致） • 假阳性原因：阴道炎、其他污染等 • 环扎术后假阳性率高
fFN预测早产的循证医学结论
• 1例在30周时宫颈长度为2.7cm，宫颈长度缩短（<3.0cm）的比例为3.3%， 该例胎儿纤连蛋白(-)，并且未发生早产。
• 时春艳 郭占坤 杨慧霞 早产低危孕妇宫颈长度和胎儿纤连蛋白检测的纵向 研究，中国妇产科临床杂志，2008，（6），9，412~414。
存在早产症状和体征的孕妇
• 孕22-35周的孕妇，如出现早产症状及体征，需要 进行fFN检测
早产筛查手段——宫颈长度
• 无症状者
• 宫颈长度越短，早产风险越大
• 18~24周:早产病史+宫颈长度缩短 可以识别 50% <34的早产。
•
Celik, et al. 2008 Ultra Obstet and Gynecol. 549-554
• 22~24周：
• CL
<37周分娩率 RR
• CL＜30mm
• 黑色人种
1.5 (0.8, 2.8)
1.4 (0.9, 2.0)
• BMI <19.8
2.6 (1.1, 6.2)
3.0 (1.7, 5.1)
• 早产史
7.1 (3.8, 13.2)
6.4 (4.4, 9.2)
• 宫缩
1.5 (0.8 2.8)
2.2 (1.5, 3.1)
• 阴道出血
2.7 (1.4, 5.1)
• 孕妇有宫颈机能不全，或妊娠期14-28周，宫颈长度＜ 30mm
• 宫颈多胎妊娠，一般双胎妊娠早产率为50%，三胎为75% • 生殖道炎症，如细菌性阴道病、滴虫性阴道炎、衣原体感
染、淋病、梅毒等 • 泌尿系统感染、无症状菌尿 • 全身感染性疾病 • 阴道出血 • 羊水过多/过少者
早产预测研究
• 新的风险因子与标准风险因子在早期以及所有自发性早产中的预测 (Goldenberg RL, NICHD-MFMU Network Am J Public Health 1998; 88:233)
什么是宫颈缩短?
• 我们的研究：n=5277
• 22～24周宫颈缩短情况及早产的风险
•
例数
早产例数(%)
190(3.6%)
• CL＜30mm 32
6(21.9%)
• CL＜25mm 10
4(40%)
• CL＜15mm 4
2（50%）
RR［95%CI］CL≥30mm
5.2 ［2.5,10.8］ 11.0 ［5.10,23.9］ 13.8 ［5.1,37.1］
周（25%），提前激活胎儿下丘脑-垂体-肾上腺 系统
早产原因分类
• 接受辅助生殖技术后妊娠者 • 孕妇有合并症，如高血压病、糖尿病、甲状腺疾患、哮喘
等 • 有不良嗜好者如吸烟酗酒或吸毒者 • 孕妇<17岁或 >35岁，文化层次低、经济状况差或妊娠间
隔短 • 体重指数< 19，或孕前体重< 50kg，营养状况差，每周站
• (-) 7~10天
•
negative Likelihood ratio:0.25(95%CI:0.20~0.31)
• 无症状者:
• (+):<34周分娩Likelihood ratio:4.01(95%CI:2.93~5.49)
• (-):Likelihood ratio:0.78(95%CI:0.72~0.84)
早产防治的规范化预测和处理课件
• 第一部分：早产的概况及病因 • 第二部分：基于病因的预测和处理 • 第三部分：早产处理的几个新认识
第一部分
• 早产的概况 • 早产的定义 • 早产的发生率 • 早产危害
国内早产状况的研究
• 北大一院： 8.1% • 市妇产医院：5.5% • 海淀妇幼： 5.3% • 北大三院： 13.1% • 总计6.3%，均未剔除转诊病例，故不能代表发病
--
--
78
78
23

94
92
59
• Multiple preg, 1 sampling
49
85
46
86
• Multiple preg, serial samplings 72 63
68
55
• 另一Meta分析(包括64个研究26,876样本):
• 有症状者:
• (+) 7~10天分娩的
•
Likelihood ratio: 5.42(95%CI:4.36~6.74)
21.9%
5.18
• CL＜25mm
40%
11.04
• CL＜15mm
50%
13.80
•
• 曲首辉 时春艳 等, 中华妇产科杂志。2011
• 18~24周不同宫颈长度缩短<35周早产率(黑柱)
• 早产史
无早产史
• Berghella,V,et al ：Ultrasound Obstet
Gyneco2010,35,468~473
5245
• 28～32周宫颈缩短情况及早产的风险
•
例数 早产例数%
• CL≥30mm 4089 122(2.98%)
• CL＜30mm 290
60(20.2%)
• CL＜25mm 118 39(33.1%)
• CL＜15mm 23
14（60.9%）
RR ［95% CI］
6.9 ［ 5.2, 9.2］ 11.1 ［8.1, 15.1 ］ 20.0 ［14.1,29.6］
6.5 (4.5, 9.3)
第二部分：
• 基于病因的早产的预测 • 和相关处理
• 不同孕周产前使用激素情况
• 孕周
产前使用激素例数
• ＜28
11/66
16.7%
• 28~31+6 274/1096 25.0%
• 32~34+6 627/2848 22.02%
• 35~35+6 446/5003 8.92%
• #43 ACOG 和欧洲早产相关指南推荐
• FDA批准用于早产分娩的风险性评价
• 22-30孕周无症状高危孕妇的常规筛查
• 24-35孕周有早产症状孕妇检查
• MANJU CHANDIRAMANI1, GIAN C. DI RENZO2,et al The Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine, February 2011; 24(2): 330–336