早产防治的规范化预测和处理课件
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• 当纤连蛋白为阴性，且经阴道超声检查宫颈长度>2.5cm，不推荐使用宫缩抑 制剂治疗
•
•
ACOG Practice Bulletin #31, Oct. 2003
•
Journal of Perinatal Medicine 2012
•
边旭明等（中华妇产科分会产科学组）早产诊治规范，2006
• 提出问题 • 如何使用胎儿纤连蛋白（ fFN ）？ • 宫颈长度检测和监测的意义？能否减少早产发生？
周（25%），提前激活胎儿下丘脑-垂体-肾上腺 系统
早产原因分类
• 接受辅助生殖技术后妊娠者 • 孕妇有合并症，如高血压病、糖尿病、甲状腺疾患、哮喘
等 • 有不良嗜好者如吸烟酗酒或吸毒者 • 孕妇<17岁或 >35岁，文化层次低、经济状况差或妊娠间
隔短 • 体重指数< 19，或孕前体重< 50kg，营养状况差，每周站
宫颈长度预测早产
• 方法：经阴道检测宫颈长度 • 整个孕期宫颈长度≥30mm • 有先兆早产症状者如果宫颈长度<30mm早产风险
增加 • 无症状者，宫颈长度越短，早产风险越大，但是
预测早产敏感性低 • 协助诊断宫颈机能不全 • 妊娠晚期宫颈长度缩短PPROM率高
研究结果提示
• 20~24周CL预测早产敏感性低，CL＜25mm者只 10/5277约=0.2%
早产筛查手段——宫颈长度
• 无症状者
• 宫颈长度越短，早产风险越大
• 18~24周:早产病史+宫颈长度缩短 可以识别 50% <34的早产。
•
Celik, et al. 2008 Ultra Obstet and Gynecol. 549-554
• 22~24周：
• CL
<37周分娩率 RR
• CL＜30mm
• 同样澳大利亚学者:筛查32091例能够预防30例 早产约=0.1%
• 28~32周CL的测量有意义
对先兆早产孕妇发生早产的预测
• 宫颈长度以30mm为界值，>30mm是排除早产的 可靠指标，18～20mm 阳性预测值最高，但是敏 感性降低
立时间>40h/周 • 反复出现规则宫缩，如宫缩≥4次/h • 妊娠22-34周，阴道后穹窿排泌物胎儿纤维连接蛋白（fFN）
阳性者 • 其他因素：如未常规孕期保健、流动人口等
早产的高危因素
• 前次早产史和或晚期流产史者：有早产史的孕妇早产再发 风险是没有早产史孕妇的孕妇6~8倍
• 宫颈手术史：宫颈锥切、LEEP术后、反复人工流产扩张 宫颈、子宫畸形等与早产有关
• 阳性结果说明34周前分娩的可能增加 Ⅰa A
• 阴性结果说明10天内早产可能很小 Ⅰa A
• 连续取样提高了阳性预测值但特异性降低 Ⅰa A
• fFN对有症状患者比无症状者预测价值大 Ⅰa A
• 关于双胎的数据不足
• 对于fFN （+）处理？ • 有症状者：促肺，转院、宫缩抑制
• 无症状者：无统一的处理方案，是否再结合有无 阴道炎、宫颈长度等处理
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
• 黑色人种
1.5 (0.8, 2.8)
1.4 (0.9, 2.0)
• BMI <19.8
2.6 (1.1, 6.2)
3.0 (1.7, 5.1)
• 早产史
7.1 (3.8, 13.2)
6.4 (4.4, 9.2)
• 宫缩
1.5 (0.8 2.8)
2.2 (1.5, 3.1)
• 阴道出血
2.7 (1.4, 5.1)
早产防治的规范化预测和处理课件
• 第一部分：早产的概况及病因 • 第二部分：基于病因的预测和处理 • 第三部分：早产处理的几个新认识
第一部分
• 早产的概况 • 早产的定义 • 早产的发生率 • 早产危害
国内早产状况的研究
• 北大一院： 8.1% • 市妇产医院：5.5% • 海淀妇幼： 5.3% • 北大三院： 13.1% • 总计6.3%，均未剔除转诊病例，故不能代表发病
5245
• 28～32周宫颈缩短情况及早产的风险
•
例数 早产例数%
• CL≥30mm 4089 122(2.98%)
• CL＜30mm 290
60(20.2%)
• CL＜25mm 118 39(33.1%)
• CL＜15mm 23
14（60.9%）
RR ［95% CI］
6.9 ［ 5.2, 9.2］ 11.1 ［8.1, 15.1 ］ 20.0 ［14.1,29.6］
• 孕妇有宫颈机能不全，或妊娠期14-28周，宫颈长度＜ 30mm
• 宫颈多胎妊娠，一般双胎妊娠早产率为50%，三胎为75% • 生殖道炎症，如细菌性阴道病、滴虫性阴道炎、衣原体感
染、淋病、梅毒等 • 泌尿系统感染、无症状菌尿 • 全身感染性疾病 • 阴道出血 • 羊水过多/过少者
早产预测研究
• 新的风险因子与标准风险因子在早期以及所有自发性早产中的预测 (Goldenberg RL, NICHD-MFMU Network Am J Public Health 1998; 88:233)
什么是宫颈缩短?
• 我们的研究：n=5277
• 22～24周宫颈缩短情况及早产的风险
•
例数
早产例数(%)
190(3.6%)
• CL＜30mm 32
6(21.9%)
• CL＜25mm 10
4(40%)
• CL＜15mm 4
2（50%）
RR［95%CI］CL≥30mm
5.2 ［2.5,10.8］ 11.0 ［5.10,23.9］ 13.8 ［5.1,37.1］
21.9%
5.18
• CL＜25mm
40%
11.04
• CL＜15mm
50%
13.80
•
• 曲首辉 时春艳 等, 中华妇产科杂志。2011
• 18~24周不同宫颈长度缩短<35周早产率(黑柱)
• 早产史
无早产史
• Berghella,V,et al ：Ultrasound Obstet
Gyneco2010,35,468~473
• 1例在30周时宫颈长度为2.7cm，宫颈长度缩短（<3.0cm）的比例为3.3%， 该例胎儿纤连蛋白(-)，并且未发生早产。
• 时春艳 郭占坤 杨慧霞 早产低危孕妇宫颈长度和胎儿纤连蛋白检测的纵向 研究，中国妇产科临床杂志，2008，（6），9，412~414。
存在早产症状和体征的孕妇
• 孕22-35周的孕妇，如出现早产症状及体征，需要 进行fFN检测
率，<34周的占28.5%，≥34周的早产发生率为 71.5%
早产病因学研究
• 病因复杂，非单一因素，诸多高危因素 • 早产分娩发动机制的研究 • 感染证据研究，感染导致早产的通路 • 遗传易感性：基因多态性 • 各种因素+遗传因素 综合作用的结果
早产病因
• 炎症，多发生于32周前（40%） • 底蜕膜出血（胎盘早剥）（25%） • 子宫过度膨胀、宫颈机能不全（10%） • 内分泌变化导致分娩过早发动：多发生在32～34
超声检测 • 根据检测结果，评估早产危险性，采取临床措施 • 早产高危因素：早产史、不规律宫缩、生殖道炎
症、宫颈缩短、环扎术后等 • 限于有条件者，不是规范
• FN （+）的原因 • 先兆早产（胎膜与蜕膜分离，可能由亚临床感染
所致） • 假阳性原因：阴道炎、其他污染等 • 环扎术后假阳性率高
fFN预测早产的循证医学结论
--
--
78
78
23
94
92
59
• Multiple preg, 1 sampling
49
85
46
86
• Multiple preg, serial samplings 72 63
68
55
• 另一Meta分析(包括64个研究26,876样本):
• 有症状者:
• (+) 7~10天分娩的
•
Likelihood ratio: 5.42(95%CI:4.36~6.74)
• Honest H et al. BMJ 2002,325:301~310
• 国内研究
• fFN ：国内一些研究，均提示对先兆早产孕妇发 生早产有预测意义。短期内对早产的预测价值优 于宫颈长度，并且可以减少过度治疗,从而减少住 院日
• 时春艳等，胎儿纤维连接蛋白对先兆早产孕妇发 生早产的预测价值，中华围产医学杂志，2006 （1），9，1~4
早产预测手段的评价
• Only ultrasonography and fetal fibronectin testing have been shown to have benefit” (refers to “tests”)
• “Ultrasonography to determine cervical length, fFN testing or a combination of both may be useful in determining women at high risk for preterm labor. However, their clinical usefulness may rest primarily with their negative predictive value given the lack of proven treatment options to prevent preterm birth”
我们的研究结果
• 30例宫颈长度和fFN检测的纵向研究
•
22~24周
26~28周
30~32周
• fFN （+） 6.7%(2/30) 20.0%(6/30) 16.7%(5/30)
• 阴道炎
3/30
3/30
• CL
3.81cm
3.80cm
3.58cm （P<0.05）
• 早产 1例在34周分娩，早产率为3.3%，其胎儿纤连蛋白在26周和31周的 检测均为阳性，但宫颈长度正常。其余病历均足月分娩；
或改善围产结局？ • 20~24， 28~32周 • 宫颈缩短原因分析 • 胎儿纤连蛋白（ fFN ）与宫颈缩短 • 宫颈缩短与PPROM的关系 • 能否开展标准化宫颈长度监测
• 胎儿纤连蛋白(fFN) • fFN与 孕周的关系 • fFN检测应用研究
• 第一篇文献发表于1991年
• 目前有超过150篇相关论文发表，证实了fFN检测的价值
• (-) 7~10天
•
negative Likelihood ratio:0.25(95%CI:0.20~0.31)
• 无症状者:
• (+):<34周分娩Likelihood ratio:4.01(95%CI:2.93~5.49)
• (-):Likelihood ratio:0.78(95%CI:0.72~0.84)
1.9 (1.2, 3.0)
• 盆腔感染
1.1 (0.6, 2.0)
1.2 (0.8, 1.7)
• 细菌性阴道病
2.7 (1.6, 4.6)
1.4 (0.9, 2.0)
• + fFN
14.1 (9.3, 21.4)
6.7 (4.9, 9.2)
• 宫颈长度 < 25 mm 7.7 (4.5, 13.4)
6.5 (4.5, 9.3)
第二部分：
• 基于病因的早产的预测 • 和相关处理
• 不同孕周产前使用激素情况
• 孕周
产前使用激素例数
• ＜28
11/66
16.7%
• 28~31+6 274/1096 25.0%
• 32~34+6 627/2848 22.02%
• 35~35+6 446/5003 8.92%
• fFN as a Screening Test(Leitich H, BJOG 2003;110:66)
• Low-risk, 1 sampling
26
9
40
94
• Low-risk, serial sampling
67
77
68
55
• High-risk, 1 sampling • High-risk, serial sampling
• 如果fFN（-） • 基本排除10天内早产分娩的可能性 • 建议孕妇在2周后，再次进行fFN检测 • 如果fFN（+） • 发生早产分娩的可能性增加 60%？ • 建议根据情况进行临床处理
对于具有高危因素的无症状孕妇
• 孕22周开始进行fFN检测 • 孕22、25、28、31周，分别进行fFN检测和阴道
• #43 ACOG 和欧洲早产相关指南推荐
• FDA批准用于早产分娩的风险性评价
• 22-30孕周无症状高危孕妇的常规筛查
• 24-35孕周有早产症状孕妇检查
• MANJU CHANDIRAMANI1, GIAN C. DI RENZO2,et al The Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine, February 2011; 24(2): 330–336
•
•
ACOG Practice Bulletin #31, Oct. 2003
•
Journal of Perinatal Medicine 2012
•
边旭明等（中华妇产科分会产科学组）早产诊治规范，2006
• 提出问题 • 如何使用胎儿纤连蛋白（ fFN ）？ • 宫颈长度检测和监测的意义？能否减少早产发生？
周（25%），提前激活胎儿下丘脑-垂体-肾上腺 系统
早产原因分类
• 接受辅助生殖技术后妊娠者 • 孕妇有合并症，如高血压病、糖尿病、甲状腺疾患、哮喘
等 • 有不良嗜好者如吸烟酗酒或吸毒者 • 孕妇<17岁或 >35岁，文化层次低、经济状况差或妊娠间
隔短 • 体重指数< 19，或孕前体重< 50kg，营养状况差，每周站
宫颈长度预测早产
• 方法：经阴道检测宫颈长度 • 整个孕期宫颈长度≥30mm • 有先兆早产症状者如果宫颈长度<30mm早产风险
增加 • 无症状者，宫颈长度越短，早产风险越大，但是
预测早产敏感性低 • 协助诊断宫颈机能不全 • 妊娠晚期宫颈长度缩短PPROM率高
研究结果提示
• 20~24周CL预测早产敏感性低，CL＜25mm者只 10/5277约=0.2%
早产筛查手段——宫颈长度
• 无症状者
• 宫颈长度越短，早产风险越大
• 18~24周:早产病史+宫颈长度缩短 可以识别 50% <34的早产。
•
Celik, et al. 2008 Ultra Obstet and Gynecol. 549-554
• 22~24周：
• CL
<37周分娩率 RR
• CL＜30mm
• 同样澳大利亚学者:筛查32091例能够预防30例 早产约=0.1%
• 28~32周CL的测量有意义
对先兆早产孕妇发生早产的预测
• 宫颈长度以30mm为界值，>30mm是排除早产的 可靠指标，18～20mm 阳性预测值最高，但是敏 感性降低
立时间>40h/周 • 反复出现规则宫缩，如宫缩≥4次/h • 妊娠22-34周，阴道后穹窿排泌物胎儿纤维连接蛋白（fFN）
阳性者 • 其他因素：如未常规孕期保健、流动人口等
早产的高危因素
• 前次早产史和或晚期流产史者：有早产史的孕妇早产再发 风险是没有早产史孕妇的孕妇6~8倍
• 宫颈手术史：宫颈锥切、LEEP术后、反复人工流产扩张 宫颈、子宫畸形等与早产有关
• 阳性结果说明34周前分娩的可能增加 Ⅰa A
• 阴性结果说明10天内早产可能很小 Ⅰa A
• 连续取样提高了阳性预测值但特异性降低 Ⅰa A
• fFN对有症状患者比无症状者预测价值大 Ⅰa A
• 关于双胎的数据不足
• 对于fFN （+）处理？ • 有症状者：促肺，转院、宫缩抑制
• 无症状者：无统一的处理方案，是否再结合有无 阴道炎、宫颈长度等处理
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
• 黑色人种
1.5 (0.8, 2.8)
1.4 (0.9, 2.0)
• BMI <19.8
2.6 (1.1, 6.2)
3.0 (1.7, 5.1)
• 早产史
7.1 (3.8, 13.2)
6.4 (4.4, 9.2)
• 宫缩
1.5 (0.8 2.8)
2.2 (1.5, 3.1)
• 阴道出血
2.7 (1.4, 5.1)
早产防治的规范化预测和处理课件
• 第一部分：早产的概况及病因 • 第二部分：基于病因的预测和处理 • 第三部分：早产处理的几个新认识
第一部分
• 早产的概况 • 早产的定义 • 早产的发生率 • 早产危害
国内早产状况的研究
• 北大一院： 8.1% • 市妇产医院：5.5% • 海淀妇幼： 5.3% • 北大三院： 13.1% • 总计6.3%，均未剔除转诊病例，故不能代表发病
5245
• 28～32周宫颈缩短情况及早产的风险
•
例数 早产例数%
• CL≥30mm 4089 122(2.98%)
• CL＜30mm 290
60(20.2%)
• CL＜25mm 118 39(33.1%)
• CL＜15mm 23
14（60.9%）
RR ［95% CI］
6.9 ［ 5.2, 9.2］ 11.1 ［8.1, 15.1 ］ 20.0 ［14.1,29.6］
• 孕妇有宫颈机能不全，或妊娠期14-28周，宫颈长度＜ 30mm
• 宫颈多胎妊娠，一般双胎妊娠早产率为50%，三胎为75% • 生殖道炎症，如细菌性阴道病、滴虫性阴道炎、衣原体感
染、淋病、梅毒等 • 泌尿系统感染、无症状菌尿 • 全身感染性疾病 • 阴道出血 • 羊水过多/过少者
早产预测研究
• 新的风险因子与标准风险因子在早期以及所有自发性早产中的预测 (Goldenberg RL, NICHD-MFMU Network Am J Public Health 1998; 88:233)
什么是宫颈缩短?
• 我们的研究：n=5277
• 22～24周宫颈缩短情况及早产的风险
•
例数
早产例数(%)
190(3.6%)
• CL＜30mm 32
6(21.9%)
• CL＜25mm 10
4(40%)
• CL＜15mm 4
2（50%）
RR［95%CI］CL≥30mm
5.2 ［2.5,10.8］ 11.0 ［5.10,23.9］ 13.8 ［5.1,37.1］
21.9%
5.18
• CL＜25mm
40%
11.04
• CL＜15mm
50%
13.80
•
• 曲首辉 时春艳 等, 中华妇产科杂志。2011
• 18~24周不同宫颈长度缩短<35周早产率(黑柱)
• 早产史
无早产史
• Berghella,V,et al ：Ultrasound Obstet
Gyneco2010,35,468~473
• 1例在30周时宫颈长度为2.7cm，宫颈长度缩短（<3.0cm）的比例为3.3%， 该例胎儿纤连蛋白(-)，并且未发生早产。
• 时春艳 郭占坤 杨慧霞 早产低危孕妇宫颈长度和胎儿纤连蛋白检测的纵向 研究，中国妇产科临床杂志，2008，（6），9，412~414。
存在早产症状和体征的孕妇
• 孕22-35周的孕妇，如出现早产症状及体征，需要 进行fFN检测
率，<34周的占28.5%，≥34周的早产发生率为 71.5%
早产病因学研究
• 病因复杂，非单一因素，诸多高危因素 • 早产分娩发动机制的研究 • 感染证据研究，感染导致早产的通路 • 遗传易感性：基因多态性 • 各种因素+遗传因素 综合作用的结果
早产病因
• 炎症，多发生于32周前（40%） • 底蜕膜出血（胎盘早剥）（25%） • 子宫过度膨胀、宫颈机能不全（10%） • 内分泌变化导致分娩过早发动：多发生在32～34
超声检测 • 根据检测结果，评估早产危险性，采取临床措施 • 早产高危因素：早产史、不规律宫缩、生殖道炎
症、宫颈缩短、环扎术后等 • 限于有条件者，不是规范
• FN （+）的原因 • 先兆早产（胎膜与蜕膜分离，可能由亚临床感染
所致） • 假阳性原因：阴道炎、其他污染等 • 环扎术后假阳性率高
fFN预测早产的循证医学结论
--
--
78
78
23
94
92
59
• Multiple preg, 1 sampling
49
85
46
86
• Multiple preg, serial samplings 72 63
68
55
• 另一Meta分析(包括64个研究26,876样本):
• 有症状者:
• (+) 7~10天分娩的
•
Likelihood ratio: 5.42(95%CI:4.36~6.74)
• Honest H et al. BMJ 2002,325:301~310
• 国内研究
• fFN ：国内一些研究，均提示对先兆早产孕妇发 生早产有预测意义。短期内对早产的预测价值优 于宫颈长度，并且可以减少过度治疗,从而减少住 院日
• 时春艳等，胎儿纤维连接蛋白对先兆早产孕妇发 生早产的预测价值，中华围产医学杂志，2006 （1），9，1~4
早产预测手段的评价
• Only ultrasonography and fetal fibronectin testing have been shown to have benefit” (refers to “tests”)
• “Ultrasonography to determine cervical length, fFN testing or a combination of both may be useful in determining women at high risk for preterm labor. However, their clinical usefulness may rest primarily with their negative predictive value given the lack of proven treatment options to prevent preterm birth”
我们的研究结果
• 30例宫颈长度和fFN检测的纵向研究
•
22~24周
26~28周
30~32周
• fFN （+） 6.7%(2/30) 20.0%(6/30) 16.7%(5/30)
• 阴道炎
3/30
3/30
• CL
3.81cm
3.80cm
3.58cm （P<0.05）
• 早产 1例在34周分娩，早产率为3.3%，其胎儿纤连蛋白在26周和31周的 检测均为阳性，但宫颈长度正常。其余病历均足月分娩；
或改善围产结局？ • 20~24， 28~32周 • 宫颈缩短原因分析 • 胎儿纤连蛋白（ fFN ）与宫颈缩短 • 宫颈缩短与PPROM的关系 • 能否开展标准化宫颈长度监测
• 胎儿纤连蛋白(fFN) • fFN与 孕周的关系 • fFN检测应用研究
• 第一篇文献发表于1991年
• 目前有超过150篇相关论文发表，证实了fFN检测的价值
• (-) 7~10天
•
negative Likelihood ratio:0.25(95%CI:0.20~0.31)
• 无症状者:
• (+):<34周分娩Likelihood ratio:4.01(95%CI:2.93~5.49)
• (-):Likelihood ratio:0.78(95%CI:0.72~0.84)
1.9 (1.2, 3.0)
• 盆腔感染
1.1 (0.6, 2.0)
1.2 (0.8, 1.7)
• 细菌性阴道病
2.7 (1.6, 4.6)
1.4 (0.9, 2.0)
• + fFN
14.1 (9.3, 21.4)
6.7 (4.9, 9.2)
• 宫颈长度 < 25 mm 7.7 (4.5, 13.4)
6.5 (4.5, 9.3)
第二部分：
• 基于病因的早产的预测 • 和相关处理
• 不同孕周产前使用激素情况
• 孕周
产前使用激素例数
• ＜28
11/66
16.7%
• 28~31+6 274/1096 25.0%
• 32~34+6 627/2848 22.02%
• 35~35+6 446/5003 8.92%
• fFN as a Screening Test(Leitich H, BJOG 2003;110:66)
• Low-risk, 1 sampling
26
9
40
94
• Low-risk, serial sampling
67
77
68
55
• High-risk, 1 sampling • High-risk, serial sampling
• 如果fFN（-） • 基本排除10天内早产分娩的可能性 • 建议孕妇在2周后，再次进行fFN检测 • 如果fFN（+） • 发生早产分娩的可能性增加 60%？ • 建议根据情况进行临床处理
对于具有高危因素的无症状孕妇
• 孕22周开始进行fFN检测 • 孕22、25、28、31周，分别进行fFN检测和阴道
• #43 ACOG 和欧洲早产相关指南推荐
• FDA批准用于早产分娩的风险性评价
• 22-30孕周无症状高危孕妇的常规筛查
• 24-35孕周有早产症状孕妇检查
• MANJU CHANDIRAMANI1, GIAN C. DI RENZO2,et al The Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine, February 2011; 24(2): 330–336