循证医学资料

循证医学文献评价疾病案例一女性55岁患者，畏寒发热10天，体温常达39℃以上，常有寒战。

无咽痛、鼻塞、流涕，无咳嗽、咳痰、喘气，无腹痛、腹泄，无恶心、呕吐，无尿频、尿急、尿痛。

起病六天后到社区医院就诊，经静脉注射头孢美唑三天症状未缓解到本院就诊。

患者既往有类风湿关节炎30年，长期口服强的松治疗。

来院查体发现：T：39.2℃，BP：60/50mmHg，面色潮红，皮肤粘膜未见出血点，四肢远端紫绀明显，呼吸急促，意识淡漠。

双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音，心率：126次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。

腹平软，无压痛，无包块，肝、脾肋下未及，Murphy’s 征阴性，肠鸣音正常。

急查血常规：白细胞：18×109/mm3，中性粒细胞：89%。

入院诊断：败血症，感染性休克一、提出问题患者已出现了感染性休克，该患者抗休克药物治疗应该首选什么？为什么？P：感染性休克患者I：多巴胺C：去甲肾上腺素O：抗休克治疗疗效二、证据检索1.可提供的数据文献检索资源中国知网2.关键词及检索策略关键词：感染性休克；多巴胺；去甲肾上腺素检索策略：感染性休克患者抗休克治疗用多巴胺还是去甲肾上腺素效果好3.检索结果检索到相关文献共计12篇，其中选择用以进行评价的文献为《多巴胺与去甲肾上腺素治疗感染性休克患者安全性的Meta分析》三、评价证据题目：多巴胺与去甲肾上腺素治疗感染性休克患者安全性的Meta分析作者：王玉华；颊建臣；杨艳莉；康勉利；张益锋；单位：河南科技大学第一附属医院急诊科；杂志来源：新进展研究（2014年07期）I.[原文摘要]摘要:目的对多巴胺与去甲肾上腺素治疗严重感染性休克病人的安全性进行分析。

方法系统检索PubMed和Embase,考克兰随机对照试验及中国知网等电子数据库,纳入对比多巴胺与去甲肾上腺素治疗感染性休克病人的随机对照试验。

结果共纳入7项随机对照试验,总计1 456名病人。

去甲肾上腺素组病人住院期间死亡风险明显低于多巴胺组(RR=1.11,95%CI:1.00~1.23,P=0.04)。

去甲肾上腺素组病人发生心律失常风险明显低于多巴胺组(RR=2.31,95%CI:1.39~3.86,P=0.001)。

两组病人用药后平均动脉压无明显差异(SMD=-0.58,95%CI:-1.75~0.60,P=0.34)。

结论目前现有的证据表明,相比于多巴胺,去甲肾上腺素治疗感染性休克病人在安全性问题上具有明显的优势。

因此,可以考虑将去甲肾上腺素作为感染性休克病人的首选用药。

然而,对待我们的结论需要谨慎,因为,本荟萃分析纳入研究的样本总量较小。

多巴胺对比去甲肾上腺素治疗感染性休克病人的安全性问题需要将来纳入更多的随机对照试验进行更深入的研究和探讨。

更多还原关键词多巴胺；去甲肾上腺素；感染性休克；随机对照试验；荟萃分析；II.[原文剖析]1.研究目的（objective）及背景（background）1.1目的对多巴胺与去甲肾上腺素治疗严重感染性休克病人的安全性进行分析、1.2背景感染性休克是重症监护病房（ICU）常见的严重疾病之一，一旦发生，可以导致血压迅速下降，器官处于低灌注状态，甚至可致多器官功能衰竭，致死率高达50%[1-2]。

临床上，一般需要在迅速纠正水，电解质紊乱的同时，应用血管加压素。

指南上推荐的一线血管加压素包括多巴胺及去甲肾上腺素等，用于纠正感染性休克病人的低血压状态，应用十分广泛[3-6]。

二者的有效性均已被广泛认可，然而在住院期间病死率，心律失常以及对血压的控制方面等安全性问题却一直倍受争议。

因此，在前人研究的背景下，我们系统比较了多巴胺与去甲肾上腺素治疗感染性休克病人的安全性问题，以获取最佳的循证医学证据，用于指导临床实践。

2.研究设计（design）方案计算机系统检索PubMed，Embase，the CochraneControlled Trials Register，中国知网。

检索时限从建库至2013 年4 月 1 日，检索语言包括中文和英文。

检索主题词包括“Dopamine”，“Norepinephrine”，“Septic Shock”，“Randomized Controlled Trial”。

同时检索文章的参考文献，搜索潜在相关的文献。

以PubMed 为例，检索策略为：（Dopamine[mesh] or Dopamine [tw] or Hydroxytyramine [tw] orDopamine Hydrochloride [tw] or Intropin [tw]）AND（Norepinephrine [mesh] or Norepinephrine [tw] orLevarterenol [tw] or Levonorepinephrine [tw]）AND（Septic Shock [mesh] or Septic Shock [tw] or Toxic Shock [tw] or Toxic Shock Syndrome* [tw] or En-dotoxic Shock [tw]）AND （Randomized Controlled Trial [mesh] or Randomized Controlled Trial* [tw]）。

3.研究场所（setting）河南科技大学第一附属医院急诊科；4.研究对象（research subjects）感染性休克患者4.1诊断标准休克常见临床表现：如意识障碍，面色苍白，四肢发冷一般生化检查;如血象升高，C反映蛋白升高，PNT升高等4.2纳入标准（including criteria）①研究对象为感染性休克病人；②实验组干预措施为多巴胺治疗；③对照组干预措施为去甲肾上腺素治疗；4.3排除标准（excluding criteria）①研究对象非感染性休克病人；②文章中无结局指标的信息；③研究类型为非随机对照试验。

4.4样本含量（sample size）对纳入研究的7 个[7-13]随机对照试验进行方法学的质量评价，采用JADAD[14]评分方法。

该评分方法包含3 个评价指标：随机（1~2 分），盲法（0~2 分），失访（0~1 分），总分5 分。

研究总分大于等于3分，定义为高质量RCT，小于3 分的研究定义为低质量RCT[15-16]。

5.干预措施（intervention）：住院期间死亡人数，干预后发生心律失常人数，干预后平均动脉压。

相同作者或者相同机构的同一个的试验的系列结果，我们只纳入最近发表的，涵盖数据最全的文献。

同时，纳入研究须为随机对照试验。

7.主要统计方法（main bio-statistic methods）Meta分析、加权均数差、风险比8.主要的研究结果（main research results），8.1一般资料：总计纳入7 个随机对照试验。

文献筛选流程图见图1。

文献发表的时间跨度从1993~2010 年，纳入研究的患者例数10~1 044，总患者数为 1 456 人。

所有研究均为全文形式发表。

各研究的主要特征以及Jadad 评分结果见表1，结局指标的信息汇总见表2，敏感性分析结果见表3。

8.2临床疗效比较共纳入 6 个试验[7-12]，采取固定效应模型（I2=0%，P =0.79）。

多巴胺组死亡风险是去甲肾上腺素组死亡风险的 1.11 倍，差异有显著性（RR=1.11，95% CI：1.00~1.23，P =0.04；图2）。

我们同时进行了敏感性分析，具体结果见表3。

9.主要临床结论（main clinical conclusion）去甲肾上腺素在改善感染性休克病人各器官血流灌注方面优于多巴胺，并且对于患者的心率影响较小。

然而，目前仍缺少对两组药物药理学，药效动力学，有效性以及安全性，前瞻性，多中心，大样本的随机对照试验。

III.[讨论与评价]（discussion and evaluation）（一）真实性评价1，该证据只是说明了对患者随机分为观察组和对照组，但并没有指出采用何种方法进行的分组，因此不能判断是否进行了真正的随机化分组2，该证据没有说明是否进行了分配方案隐藏3，该证据的观察组和对照组患者在年龄、性别以及DVT形成部位等方面具有基线可比性4，该证据表明研究中未出现失访的情况，随访时间为2周，符合出现溶栓效果的时间标准5，该证据均按原始分组进入分析过程，采用的是ITT(意向性)分析6，该证据没有说明是否采用盲法进行研究7，该证据在观察组和对照组均采用序贯抗凝治疗，同时观察组在此基础上加用小剂量尿激酶，而对照组未采用任何处理二、可行性图 5 纳入研究的发表偏倚检测：住院期间死亡风险3 讨论尽管多巴胺与去甲肾上腺素治疗感染性休克的有效性已经被众多研究证实，且已成为治疗感染性休克治疗指南的一线用药。

然而，只有少数随机对照试验对其进行了安全性分析。

荟萃分析相比于临床试验，更具优势。

因此，本文汇总了目前所有的随机对照试验，旨在对比分析多巴胺与去甲肾上腺素治疗感染性休克安全性问题。

此荟萃分析证明，相比于多巴胺，去甲肾上腺素治疗感染性休克住院期间死亡风险明显降低，具有显著优势。

同时，多巴胺组病人发生心律失常的风险是去甲肾上腺组病人发生心律失常风险的 2.31 倍，换言之，使用去甲肾上腺素治疗感染性休克病人可以显著降低干预后发生心律失常的风险。

另外，已有研究发现，多巴胺可以升高心率，并且是导致房颤的独立危险因素，这些原因可能是导致多巴胺组病人房颤发生率明显高于去甲肾上腺素组的原因[17]。

多巴胺组与去甲肾上腺素组对于平均动脉压的控制并无差异，这与之前的研究结果相似。

去甲肾上腺素组的住院期间存活率优于多巴胺组的原因，可能与多方面原因有关。

有研究证实，去甲肾上腺素在改善感染性休克病人各器官血流灌注方面优于多巴胺，并且对于患者的心率影响较小。

然而，目前仍缺少对两组药物药理学，药效动力学，有效性以及安全性，前瞻性，多中心，大样本的随机对照试验。

本荟萃分析共纳入7 个研究，包括 1 456 名患者。

其中，5 项研究来自欧美，1 项研究来自印度以及1 项研究来自中国。

这些研究并不代表亚洲地区对于感染性休克病人的整体治疗情况。

因此，此结论是否适用于中国等亚洲地区国家感染性休克病人，仍有待于进一步研究。

为了进一步证明去甲肾上腺素在降低住院期间死亡率方面优于多巴胺，笔者进行了多种敏感性分析。

结果发现，只有纳入样本量大于50 时的敏感性分析结果差异有显著性。

根据Jadad 评分≥3 分，正确采用盲法，欧美国家等这些进行的敏感性分析，虽然结果差异并未显示出显著性，但是结果更倾向于去甲肾上腺素组，表明去甲肾上腺素可以降低感染性休克病人住院期间的死亡率。

但是由于纳入研究数量比较少，样本量小，缺少多中心，前瞻性的随机对照试验等因素。