从海因里希法则看事故致因

从海因里希法则看事故致因
□俞秀宝
近期，全国接连发生的重大火灾事故造成了严重的人员伤亡和财产损失，为安全生产
敲起了警钟。

在经济高速发展时期，我国安全生产的形势却不容乐观。

据统计，2019年我国发生重特大事故59起（平均6天左右一起），在全年发生的33万起事故中，有7.2万
人死亡，平均每天有197个生命因非疾病的原因从这个地球上消失。

事故指的是人们在为实现某一目的而采取行动的过程中，突然发生的、迫使其有目的
的行动暂时或永久中止的一种意外事件。

上世纪50年代末美国工程师海因里希对美国75000起工伤事故的调查发现，88%的事故是由于“人”的原因造成的，10%是由于“物”
的不安全状态造成的，仅有2%是由于不可控因素造成的。

而“物”的不安全状态引起的事故，其不安全状态的产生也是由于“人”的错误所致。

国际劳工组织的研究表明，在工业
事故中，由于“人”的原因而导致的不安全因素占到了80%以上。

海因里希以及国际劳工组织研究中的“人”是指对安全负有直接责任的组织中的人，
包括作业者以及管理者。

在“人”的原因造成的事故中，违章是事故的直接祸首。

海因里
希法则表明，每一起事故的背后，必然有29起轻微事故和300起违章（事故隐患）。

对
于违章行为的解释，海因里希认为是由于员工天生缺陷所导致的，目前尚没有一个系统的
理论解释发生违章不安全行为的直接原因。

导致违章和事故的三原因
违章是指作业者违反（国家、企业等）安全管理规定的行为。

违章好比一个人在发高烧，高烧只是表象，只有在知道是什么原因导致了高烧的情况下，我们才能对症下药。

事
故案例研究和企业走访显示，“安全知识”、“安全态度”以及“可知觉到的控制感”的
缺失是由于“人”的原因导致违章行为和事故发生的三个关键要素。

要素一：安全知识缺失。

“安全知识”是指作业者必须具备的安全作业的知识和技能。

在“安全知识”缺失情况下，作业者不知道正确的、安全的作业方式和方法，这种工作状
态是“无知”作业，处于“糊涂”作业状态，极具危险性。

这里“安全知识”不仅包含了
我们通常意义上理解的应知、应会，还包含了在特殊环境和条件下安全作业的技能、以及
识别安全隐患所具备的知识，尤其是能够识别不安全的“物”和不安全的“环境”的知识，同时还要具备在发现隐患时，能够及时做出正确决策的能力和采取正确措施的能力。

澳大
利亚的一项研究显示，在安全知识缺乏时，作业者工作压力大大增加，同时，受伤的概率
显著高于安全知识丰富的员工。

要素二：可知觉到的控制感缺失。

“可知觉到的控制感”是作业者在知觉和体力上对
工作的驾驭能力，在“可知觉到的控制感缺失”状态下，作业者在知觉、意识和体力上不
能正常地驾驭作业。

通常在喝酒、生病、吸毒、疲劳、极度饥饿、以及处于极端愤怒等状
态下时，作业者的“可知觉到的控制感”大大降低，反应能力大大降低，严重状态下，将
失去控制感。

实验表明，酒后人的各种感觉能力降低，如驾车者血液中的酒精含量达到酒
驾标准时，驾车者的反应能力较正常时慢2至3倍，在微醉状态时，发生事故的概率是未
饮酒状态下的16倍。

澳大利亚一项模拟研究显示，健康的驾车者在持续驾车超过6小时后，驾车者对车的控制能力显著降低，在持续不睡眠24至26小时时，发生碰撞的次数达
到正常情况的30倍。

要素三：安全态度缺失。

“安全态度”是作业者对安全作业的态度和自我认知，安全
态度缺失是指在具备安全知识、可知觉到的控制感的情况下，不按安全规程和要求进行作业，导致违章。

通常情况下，安全态度不端正是作业者认为“我”的违章是安全的，不会
产生事故。

如我们很多人在过马路时，如果对面行驶的车辆离我们距离较远，在判断没有
危险性存在的前提下，会闯红灯。

在工业活动中，也有很多类似我们过马路闯红灯的违章
行为。

如果认为违章没有关系的话，那就错了，因为次数多了违章会成为习惯，海因里希
法则显示，违章次数达到一定的次数必然会有大的事故发生。

强化企业安全管理与监管
在“安全知识”管理上，企业需要对作业者进行技术和安全知识培训，严格做到培训
考试不通过不上岗，没有证书不上岗。

对技术不熟练和经验不足的新员工，公司可以在前
半年请有经验的师傅带一下，以便使员工熟悉各种可能的情况。

国家的监管上，需要加大
对无证作业的查处力度。

在一些特殊环境和条件下作业有时需要特别的技能和知识，尽管
有些情况作业者不经常遇到，但仍然需要企业不断总结安全管理中的经验，并将经验普及
到所有的作业人员和安全管理人员中。

在“可知觉到的控制感”的管理上，我国的扬汽集团（“宁停三分、不抢一秒”警句
的发源地）有独到的经验。

他们采用“委托”家属管理其客运司机的方法，在公司24小
时有人值班，司机如果晚上不按时休息，在家属劝阻无效的情况下，家属可以向公司请求
帮助。

值得注意的是，管理好“可知觉到的控制感”不仅对客运作业重要，很多其他作业
如高空作业、机电作业等都需要作业者有清醒的控制感，这些都需要企业加大这方面的管理。

对“安全态度”的管理是许多企业遇到的管理中的难题，一些成功企业的做法是将企
业的安全制度与奖惩严格结合起来，并通过各种形式，如标语、口号、家属送温暖、安全
小册子等，将企业的安全理念深入宣传到员工心目中，形成公司自己的安全文化，使不安
全行为弱化，同时强化正确的安全行为，从而达到端正安全态度的目的。

我们经常讲，态
度决定一切，态度端正了，事情也就好办了。

但任何时候做到态度端正并不是一件容易的事，态度的改变也不是一朝一夕就能见效，对安全态度的管理需要企业管理者首先自身将安全放在首要位置，自身端正安全态度，才
能使企业广大员工摆正安全的位置。

我们相信，我国企业，尤其是高危行业企业，如果够像关心自己孩子高考一样关心安全，从内心珍视每个生命，将安全置于企业利润之上，加大对员工“安全知识”、“安全态度”和“可知觉到的控制感”三要素的管理，事故定会得到有效控制。

（作者单位：同济大学经济与管理学院）。