从海因里希法则看事故致因
海运安全课后我对事故致因理论的理解
海运安全课后我对事故致因理论的理解班级：航海094班姓名：李涛哲学号：200910111111 海运安全科学基础课的一个永恒的主题是安全。
在这门课上我学习了事故致因理论，下面我想谈谈我对事故致因理论的理解。
事故致因理论是从大量典型事故的本质原因的分析中提炼出的事故机理和事故模型，是探索事故发生与发展规律，研究事故始末过程，揭示事故本质的理论。
是分析事故的工具，以指导事故预防和防止同类事故的重演。
事故致因理论是人们认识事故整个过程以及进行预防工作的重要理论依据。
归纳起来，主要经历了超自然致因理论、单因素致因理论和系统归因理论三个历史阶段。
1 超自然致因理论2 单因素事故致因理论单因素理论的基本观点认为,事故是由单一因素引起的,因素是指人或环境(物) 的某种特性,其代表性理论主要是事故倾向性理论。
3 系统理论系统理论认为,研究事故原因,需运用系统论、控制论和信息论的方法,探索人—机—环境之间的相互作用、反馈和调整,辨识事故将要发生时系统的状态特征,特别是与人的感觉、记忆、理解和行为响应等有关的过程特征,从而分清事故的主次原因,使预防事故更为有效。
在整个历史阶段产生了很多种事故致因理论，下面我想谈谈其中的六种事故致因理论。
1事故因果连锁论，又称多米诺骨牌事故模型①海因里希的事故因果连锁论该理论的核心思想是：伤亡事故的发生不是一个孤立的事件, 而是一系列原因事件相继发生的结果，即伤害与各原因相互之间具有连锁关系，如同多米诺骨牌效应。
②博德的事故因果连锁论博德的事故因果连锁论是在在海因里希事故因果连锁理论的基础上提出来的,提出了强调企业管理观点的事故因果连锁，它认为管理者的失误造成了人的不安全行为和物的不安全状态，认为事故的根本原因是管理失误，把事故的原因完全归因于管理者的失误。
③亚当斯的事故因果连锁论亚当斯理论对海因里希的事故因果连锁理论的缺陷和不足作了补充, 亚当斯将人的不安全行为和物的不安全状态称作现场失误，他的核心也在于对现场失误背后原因进行了深入的研究。
海因里希事故致因理论
海因里希法则海因里希事故法则和事故致因理论海因里希法则海因里希法则又称“海因里希安全法则”或“海因里希事故法则”，是美国著名安全工程师海因里希提出的300∶29∶1法则。
这个法则意思是说，当一个企业有300个隐患或违章，必然要发生29起轻伤或故障，在这29起轻伤事故或故障当中，有一起重伤、死亡或重大事故。
“海因里希法则”是美国人海因里希通过分析工伤事故的发生概率，为保险公司的经营提出的法则。
这一法则完全可以用于企业的安全管理上，即在一件重大的事故背后必有２９件轻度的事故，还有３００件潜在的隐患。
可怕的是对潜在性事故毫无觉察，或是麻木不仁，结果导致无法挽回的损失提出这个法则是1941年美国的海因里西从统计许多灾害开始得出的。
当时，海因里希统计了55万件机械事故，其中死亡、重伤事故1666件，轻伤48334件，其余则为无伤害事故。
从而得出一个重要结论，即在机械事故中，死亡、重伤、轻伤和无伤害事故的比例为1：29：300，国际上把这一法则叫事故法则。
这个法则说明，在机械生产过程中，每发生330起意外事件，有300件未产生人员伤害，29件造成人员轻伤，1件导致重伤或死亡。
对于不同的生产过程，不同类型的事故，上述比例关系不一定完全相同，但这个统计规律说明了在进行同一项活动中，无数次意外事件，必然导致重大伤亡事故的发生。
而要防止重大事故的发生必须减少和消除无伤害事故，要重视事故的苗头和未遂事故，否则终会酿成大祸。
例如，某机械师企图用手把皮带挂到正在旋的皮带轮上，因未使用拨皮带的杆，且站在摇晃的梯板上，又穿了一件宽大长袖的工作服，结果被皮带轮绞入碾死。
事故调查结果表明，他这种上皮带的方法使用已有数年之久。
查阅四年病志(急救上药记录)，发现他有33次手臂擦伤后治疗处理记录，他手下工人均佩服他手段高明，结果还是导致死亡。
这一事例说明，重伤和死亡事故虽有偶然性，但是不安全因素或动作在事故发生之前已暴露过许多次，如果在事故发生之前，抓住时机，及时消除不安全因素，许多重大伤亡事故是完全可以避免的。
海因里希事故致因理论培训
对作业人员存在的个人不安全行为没有及时批评教育，要
求其改正。 不正确的指令、不恰当的指导。
• 人的不安全行为或物的不安全状态
• 所谓人的不安全行为或物的不安全状态是指那些 曾经引起过事故，或可能引起事故的人的行为， 或机械、物质的状态，它们是造成事故的直接原 因。例如，在起重机的吊荷下停留、不发信号就 启动机器、工作时间打闹或拆除安全防护装置等 都属于人的不安全行为；没有防护的传动齿轮、 裸露的带电体、或照明不良等属于物的不安全状 态。
• 事故
• 事故是由于物体、物质、人或放射线的作用或反 作用，使人员受到伤害或可能受到伤害的、出乎 意料之外的、失去控制的事件。坠落、物体打击 等使人员受到伤害的事件是典型的事故。
• 伤害
• 直接由于事故而产生的人身伤害。人们用多米诺 骨牌来形象地描述这种事故因果连锁关系，得到 图中那样的多米诺骨牌系列。在多米诺骨牌系列 中，一颗骨牌被碰倒了，则将发生连锁反应，其 余的几颗骨牌相继被碰倒。如果移去连锁中的一 颗骨牌，则连锁被破坏，事故过程被中止。
作用
海因里希的工业安全理论是这一时期的代表性理论。 海因里希认为，人的不安全行为、物的不安全状态 是事故的直接原因，企业事故预防工作的中心就是 消除人的不安全行为和物的不安全状态。海因里希 的研究说明大多数的工业伤害事故都是由于工人的 不安全行为引起的。
即使一些工业伤害事故是由于物的不安全状态引起 的，则物的不安全状态的产生也是由于工人的缺点、 错误造成的。因而，海因里希理论也和事故频发倾 向论一样，把工业事故的责任归因于工人。从这种 认识出发，海因里希进一步追究事故发生的根本原 因，认为人的缺点来源于遗传因素和人员成长的社 会环境。
目录
1 定义起源
安全生产十大法则及安全管理十大定律
平安生产十大法则之阿布丰王创作1、墨菲法则：在生产经营活动中，只要存在平安隐患，事故总会发生，不同只是早晚、大小、轻重而已。
因此我们在平安工作中，必须想尽一切法子，采纳一切措施，在平时的工作中，要消除各种平安隐患，这是我们平安工作的首要任务。
平安隐患主要表示在人的不服安行为、物的不服安状态、管理上的缺陷、环境的不服安因素等方面。
平安生产工作要增强忧患意识，多朝坏处想些，居安思危，才干更好地防患于未然。
2、海因里希法则：（1）事故法则：l:29:300：1000，每一起严重的事故面前，必定有29起较轻微事故和300起未遂先兆，以及1000起事故隐患相随。
对待事故，要举一反三，不克不及就事论事。
任何事故的发生都不是偶然的，事故的面前必定存在大量的隐患、大量的不服安因素。
所以，我们的平安管理就是排除身边人的不服安行为、物的不服安状态等各种隐患是我们的首要任务，隐患排查要做到预知，隐患整改要做到预控，从而消除一切不服安因素，确保不发生事故。
（2）多米诺骨牌理论：在多米诺骨牌系列中，一枚骨牌被碰倒了，则将发生连锁反应，其余所有骨牌相继被碰倒。
如果移去中间的一枚骨牌，则连锁被破坏，骨牌依次碰倒的过程被中止。
事故的发生往往是由于人的不服安行为，机械、物质等各种不服安状态，管理的缺陷，以及环境的不服安因素等诸多原因同时存在缺陷造成的。
如果消除或防止其中任何一个因素的存在，中断事故连锁的进程，就能防止事故的发生。
在平安生产管理中，就是要采纳一切措施，想方设法，消除一个又一个隐患。
在每个隐患消除的过程中，就消除了事故链中的某一个因素，可能就防止了一个重大事故的发生。
所以我们的任务就是发现隐患，不竭消除隐患，不竭防止事故，确保员工平安。
3、不等式法则：100001≠9999，平安是1，位子、车子、房子、票子等等都是0，有了平安，就是10000；没有了平安，其他的0再多也没有意义。
要以此教育职工，生命是第一位的，平安是第一位的，失去生命一切全无。
浅析事故致因理论中人的不安全行为及预防措施
浅析事故致因理论中人的不安全行为及预防措施【摘要】事故致因理论是研究事故发生原因，从而找出防止事故发生的方法和对策的理论，有效地指导了安全管理工作。
其中，海因里希法则是事故致因理论研究的一种，它指出事故发生的直接原因之一是人的不安全行为。
本文就人的不安全行为进行分析，并提出相应的预防措施。
【关键词】海因里希法则；人的不安全行为；预防措施0 引言安全是企业长久发展的基础，如何将安全管理体系有效地应用到企业，保障生产工作，首要任务是了解触发事故的真正原因。
美国的安全学者海因里希通过大量的事故案例统计分析，提出了海因里希理论，即生产过程中事故隐患主要来源于人的不安全行为、机的不安全状态、环境的不安全条件、管理缺陷等。
其中,人的不安全行为导致的伤亡事故占事故总数的70%～90%。
因此，企业安全管理的重点就是管理人的不安全行为。
1 海因里希法则海因里希法则又称“海因里希安全法则”或“海因里希事故法则”，是美国著名安全工程师海因里希提出的300∶29∶1法则。
即当一个企业有300个隐患或违章，必然要发生29起轻伤或故障，其中包括一起重伤、死亡或重大事故。
海因里希法则表明任何一起事故发生都是有原因的，同时说明安全生产是可以控制的，安全事故是可以避免的。
海因里希事故致因理论把事故发生描述为有一定因果关系的连锁过程，即：(1)人员伤亡的发生是事故的结果。
(2)事故的发生是由于：①人的不安全行为；②物的不安全状态。
(3)人的不安全行为或物的不安全状态是由于人的缺点造成的。
(4)人的缺点是由于不良环境诱发的，或者是由先天的遗传因素造成的。
并且，海因里希提出事故因果连锁理论包括以下五个因素：（1）遗传及社会环境（2）人的缺点（3）人的不安全行为或物的不安全状态（4）事故（5）伤害。
2 人的不安全行为人的不安全行为是指能引发事故的人的行为差错，可以是有意识的，也可以是无意识的，表现形式多种多样。
按照人的不安全行为的表现形式，参照国标GB6441-86附录中将不安全行为划分为13种，分别是：1.操作错误、忽视安全、忽视警告；2.造成安全装置失效；3.使用不安全设备；4.手代替工具操作；5.物体（指成品、半成品、材料、工具、切屑和生产用品等）存放不当；6.冒险进入危险场所；7.攀、坐不安全位置（如平台栏杆、汽车挡板、吊车吊钩）；8.在起吊物下作业、停留；机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等工作；10.有分散注意力行为；11.在必须使用个人防护用品用具的作业或场所中，忽视其使用；12.不安全装束；13.对易燃、易爆等危险物品处理错误。
简述海因里希的事故法则
简述海因里希的事故法则引言：海因里希（Heinrich）是20世纪初德国的一位工业工程师，他以其对工作场所事故的研究而闻名。
他的研究成果被称为海因里希的事故法则，这是一套关于事故产生原因的理论。
在这篇文章中，我们将简要介绍海因里希的事故法则，并探讨如何应用这些法则来预防和减少事故的发生。
一、事故的原因：海因里希通过对大量工作场所事故的分析，得出了一个重要的结论：事故并非偶然发生，而是由一系列的事件和因素引起的。
他将这些事件和因素分成了五个层次，从最表面的直接原因到最深层的根本原因。
1. 直接原因：直接原因是导致事故发生的最直接的事件或行为。
它们通常是人们熟知和容易发现的。
例如，一个建筑工人没有佩戴安全帽，导致头部受伤。
2. 基本原因：基本原因是导致直接原因发生的根本原因。
它们通常是隐藏在事故发生背后的潜在问题。
例如，建筑工地没有提供足够的安全培训和监督，导致工人没有正确佩戴安全帽。
3. 隐蔽原因：隐蔽原因是导致基本原因存在的根本原因。
它们通常是组织和管理层面上的问题。
例如，建筑公司在安全培训和监督方面存在缺失，导致工人没有得到必要的指导和支持。
4. 潜在原因：潜在原因是导致隐蔽原因存在的根本原因。
它们通常是与工作环境和条件相关的。
例如，建筑工地存在不安全的工作环境，没有足够的防护设施和安全规范。
5. 根本原因：根本原因是导致潜在原因存在的根本原因。
它们通常是与组织文化和价值观相关的。
例如，建筑公司对安全没有足够的重视，将生产效率放在第一位。
二、预防事故的措施：基于海因里希的事故法则，我们可以采取一系列措施来预防和减少事故的发生。
1. 识别直接原因：我们需要识别和关注直接原因。
通过对工作场所进行巡检和监测，我们可以发现并纠正直接原因，如员工没有正确使用个人防护装备。
2. 消除基本原因：我们需要消除导致直接原因发生的基本原因。
这可能需要加强培训和教育，确保员工了解和遵守安全规范。
3. 改进隐蔽原因：我们还应该改进组织和管理层面上的隐蔽原因。
海因里希事故致因理论
海因里希法则海因里希事故法则和事故致因理论海因里希法则海因里希法则又称“海因里希安全法则”或“海因里希事故法则”，是着名安全工程师海因里希提出的300∶29∶1法则。
这个法则意思是说，当一个企业有300个隐患或违章，必然要发生29起轻伤或故障，在这29起轻伤事故或故障当中，有一起重伤、死亡或重大事故。
“海因里希法则”是美国人海因里希通过分析工伤事故的发生概率，为保险公司的经营提出的法则。
这一法则完全可以用于企业的安全管理上，即在一件重大的事故背后必有２９件轻度的事故，还有３００件潜在的隐患。
可怕的是对潜在性事故毫无觉察，或是麻木不仁，结果导致无法挽回的损失提出这个法则是1941年的海因里西从统计许多灾害开始得出的。
当时，统计了55万件机械事故，其中死亡、重伤事故1666件，轻伤48334件，其余则为无伤害事故。
从而得出一个重要结论，即在机械事故中，死亡、重伤、轻伤和无伤害事故的比例为1：29：300，国际上把这一法则叫事故法则。
这个法则说明，在机械生产过程中，每发生330起意外事件，有300件未产生人员伤害，29件造成人员轻伤，1件导致重伤或死亡。
对于不同的生产过程，不同类型的事故，上述比例关系不一定完全相同，但这个统计规律说明了在进行同一项活动中，无数次意外事件，必然导致的发生。
而要防止重大事故的发生必须减少和消除无伤害事故，要重视事故的苗头和未遂事故，否则终会酿成大祸。
例如，某机械师企图用手把皮带挂到正在旋的皮带轮上，因未使用拨皮带的杆，且站在摇晃的梯板上，又穿了一件宽大长袖的工作服，结果被皮带轮绞入碾死。
事故调查结果表明，他这种上皮带的方法使用已有数年之久。
查阅四年病志(急救上药记录)，发现他有33次手臂擦伤后治疗处理记录，他手下工人均佩服他手段高明，结果还是导致死亡。
这一事例说明，重伤和死亡事故虽有偶然性，但是不安全因素或动作在事故发生之前已暴露过许多次，如果在事故发生之前，抓住时机，及时消除不安全因素，许多重大伤亡事故是完全可以避免的。
海因里希法则事故案例分析
事故致因理论案例分析-因果连锁理论
事故案例分析
（二）原因分析
（4）人的性格缺点由不良环境（如长期野外作业，情绪不稳定，易冲动，施工现场
安全管理不到位等）所诱发。
事故致因理论案例分析-因果连锁理论
事故案例分析
（二）汲取教训
将以上因果连锁关系中移去连锁中的一颗骨牌，则连锁被破坏，事故过程被终
止：
（1）对于野外作业，应改善作业环境，加强安全思想教育和文化娱乐设施建设。强
是一系列事件相继发生的结果。即：人员伤害的发生是事故的结果，事故的发生是
由人的不安全行为和物的不安全状态所导致，人的不安全行为和物的不安全状态由
人的性格缺点造成的，人的性格缺点是由环境诱发的，或者由先天遗传因素造成的。
事故致因理论案例分析-因果连锁理论
因果连锁理论
2.不安全行为是大多数事故的主要原因。海因里希曾经调查了美国的75000起 工业伤害事故，发现98%的事故是可以预防的，只有2%的事故超出了人的能力能够 达到的范围，是不可预防的。在可预防的工业事故中，以人的不安全行为主要原因
2015年12月14日
2015年度第十九期
事故致因理论案例分析-因果连锁理论
事故致因理论案例分析第一期
因果连锁理论
一、什么是因果连锁理论 1931年美国安全工程师海因里希首先提出了事故因果连锁理论，用以阐明导致 伤害事故的各种原因及与事故间的关系。该理论认为：
1.伤亡事故的发生不是一个孤立的事件，尽管伤害可能在某瞬间突然发生，却
化安全管理，尤其作业现场安全管理。严格落实交接班制度、值班制度；交接班时 要做到对工作有详细的布置。 （2）强化安全生产规章制度的学习、培训，提高员工安全意识，进一步提高员工的 操作技能。 （3）操作人员应严格按规程操作，做到有作业就有指令、有作业就有确认、有作业
事故原因分析
22
心理因素
4 逆反心理 是一种无视社会规范或管理制度的对抗性心理状态，一般在行为上
表现“你让我这样，我偏要那样、越不许干，我越要干”等特征
a.显现对抗：当面顶撞，不但不改正，反而发脾气，或骂骂咧咧，继续 违章
b.隐性对抗：表面接受，心理反抗，阳奉阴违，口是心非
破坏的意外事件。
3
事故特性
1．事故是一种发生在人类生产、生活活动中的特殊事件，人类的 任何生产、生活活动过程中都可能发生事故。（普遍性）
4
事故特性
2．事故是一种突发的、出乎人们意料的事件。由于导致事 故发生的原因非常复杂，往往包括许多偶然因素，因而事故 的发生具有随机性。在一起事故发生之前，人们无法准确地 预测什么时候、什么地方、发生什么样的事故。（随机性）
10 10
引发事故的基本要素
人的不安全 行为
物的不安全 状态
事故
环境的不安 全条件
管理缺陷
11
Hale Waihona Puke 引发事故的基本要素直接原因： 人的不安全行为和物的不安全状态都是导致事故发生的直
接原因。人的不安全行为一般意义上认为是工作人员在操作过 程中的失误，忽视安全，投机取巧，分散注意力等，换句话说， 就是人本身的问题，没有按照规章制度办事。物的不安全状态， 是指机器、设备自身处在一种不安全的状态中，设备设施本身 有缺陷。如，存放有毒有害气体的钢瓶本身就有裂缝，那么这 个就是导致钢瓶爆炸的物的直接原因。
爱岗敬业教育
让员工深刻理解安全与自己的生活、工作、家庭、幸福息 息相关，一次重大生产事故，不仅给本人和家庭带来不幸， 也给企业以及他人带来巨大的损失。教育员工要在工作要 在工作中热爱自己的岗位，保持心情舒畅，遵章守纪，与 企业同呼吸共命运。
海因里希法则事故案例分析
事故致因理论案例分析-因果连锁理论 事故案例分析
（二）原因分析 （4）人的性格缺点由不良环境（如长期野外作业，情绪不稳定，易冲动，施工现场 安全管理不到位等）所诱发。
事故致因理论案例分析-因果连锁理论 事故案例分析
（二）汲取教训 将以上因果连锁关系中移去连锁中的一颗骨牌，则连锁被破坏，事故过程被终 止： （1）对于野外作业，应改善作业环境，加强安全思想教育和文化娱乐设施建设。强 化安全管理，尤其作业现场安全管理。严格落实交接班制度、值班制度；交接班时 要做到对工作有详细的布置。 （2）强化安全生产规章制度的学习、培训，提高员工安全意识，进一步提高员工的 操作技能。 （3）操作人员应严格按规程操作，做到有作业就有指令、有作业就有确认、有作业
擅自在外钳未承受任何负荷的自由状态下，向新转岗工人进行拉猫头的实际操作示
范，在缠第二道猫绳时，外钳向猫头方向急速运动，实习副司钻被缠乱的猫头绳绞
入猫头，随猫头转动两三圈后，该同志被甩下，造成右臂肱骨、左腿胫骨、右胸五
根肋骨骨折。
事故致因理论案例分析-因果连锁理论 事故案例分析
（二）原因分析 该事故的因果连锁关系分析如下： （1）人员的伤害由事故导致。 （2）事故由人的不安全行为（未接收指令擅自操作、操作前未确认设备状态、未采 取安全措施违章蛮干、无人监护操作）和物的不安全状态（吊钳使用完毕后未固定、 设备本质安全性低，无自动猫头或液压猫头）所引发。 （3）人的不安全行为和物的不安全状态由人的性格缺点造成（鲁莽：无安全措施就 操作；轻率：未确认设备状态就操作；冲动：无指令作业，想干什么就干什么）所 引发
3.29起引起轻微伤害， 一起造成了严重伤害，即严重伤害、轻微伤害和没有伤害的事故数量之比为 1:29:300。
事故致因理论案例分析-因果连锁理论 因果连锁理论
海因里希法则心得体会
海因里希法则心得体会海因里希法则心得体会篇1海因里希法则（Heinrich'sLaw）是一个关于事故预防的重要原则，它的核心观点是在一定条件下，事故的发生是必然的，但事故的发生是有规律的，通过分析这些规律，我们可以采取有效的预防措施来减少事故的发生。
海因里希法则的核心是“量”和“度”，即当一个因素达到一定程度时，就会引发事故。
这个“量”和“度”是动态变化的，受到多种因素的影响，包括人的行为、环境条件、管理措施等等。
因此，要预防事故的发生，我们需要对这些因素进行全面、系统的分析和评估，找出可能导致事故的关键因素，并采取有效的措施进行控制和改进。
在实际工作中，我们可以通过以下几个方面来应用海因里希法则：1.风险评估：对工作场所、设备、工艺流程等进行全面的风险评估，找出可能存在的安全隐患和风险因素，并采取相应的措施进行控制和改进。
2.培训和教育：对员工进行安全培训和教育，提高员工的安全意识和技能，增强员工对安全工作的重视和关注。
3.监督和检查：对安全工作进行监督和检查，及时发现和解决问题，确保安全措施得到有效执行。
4.反馈和改进：对安全工作进行反馈和改进，及时总结经验教训，不断完善和改进安全措施，提高安全工作的效果。
通过以上几个方面的应用，我们可以有效地预防事故的发生，提高安全工作的效果。
同时，我们也需要不断学习和更新海因里希法则的相关知识，以适应不断变化的工作环境和安全形势。
海因里希法则心得体会篇2“海因里希法则”的心得体会应由本人根据自身实际情况书写，以下仅供参考，请您根据自身实际情况撰写。
海因里希法则，是美国著名安全工程师海因里希提出的一种企业事故致因法则。
它指的是在一个企业中，一项操作要受到破坏，有300项操作，其中有30项可能会引起事故，而事故的30项因素中，有80%是因为20%的操作导致的。
在安全管理中，海因里希法则提出了在生产作业过程中，轻伤和事故发生的因果关系和相应的预防措施。
安全管理--事故致因理论
Flash the Drive
对待事故，要举一反三，不能就事论事。任何 事故的发生都不是偶然的，事故的背后必然存在 大量的隐患、大量的不安全因素。所以，我们的 安全管理就是排除身边人的不安全行为、物的不 安全状态等各种隐患是我们的首要任务，隐患排 查要做到预知，隐患整改要做到预控，从而消除 一切不安全因素，确保不发生事故。
物（设备设施）的不安全状态 包括可能导致事故发生和危害 扩大 1、设计缺陷 2、工艺缺陷 3、设备缺陷 4、保护措施和安全装置的缺 陷
①
1、不安 全设施、 设备、 设计
③ 可能造成职业病、中毒的劳动环境
事 故
2、人的 不安全 行为
发生的根源
和条件 包括 1、物理的（噪音、振动、温度、辅 射） 2、化学的（易燃易爆、有毒、危险 气体、氧化物等） 3、生物因素，自然环境
W.Sunroof Flash the Drive
事故 事故是由于物体、物质、人或放射线的作用 或反作用，使人员受到伤害或可能受到伤害 的、出乎意料的、失去控制的事件。坠落、 物体打击等能使人员受到伤害的事件是典型 的事故。 伤害 直接由事故产生的人身伤害。 人们用多米诺骨牌来形象地描述这种事故因果连锁关系，得到图中那样的多米诺骨牌 系列。在多米诺骨牌系列中，一颗骨牌被碰倒了，则将发生连锁反应，其余的几颗骨 牌相继被碰倒。如果移去连锁中的一颗骨牌，则连锁被破坏，事故过程被中止。企业 安全工作的中心就是防止人的不安全行为，消除机械的或物质的不安全状态，中断事 故连锁的进程而避免事故的发生。
在事故原因分析时 通常要明确的内容
直接原因分析
1）机械、物质或环境的不安全状态
防护、保险、信号等装置缺 陷 设备、设施、工具、附件有 缺陷 ①无防护 ②防护不当 ①设计不当、结构不符合安全要求 ②强度不够 ③设备在非正常状态运行 ④维修、调整不良
安全生产十大法则安全管理十大定律
安全生产十大法则安全管理十大定律在生产经营活动中，只要存在安全隐患，事故总会发生，差别只是早晚、大小、轻重而已。
因此我们在安全工作中，必须想尽一切办法，采取一切措施，在平时的工作中，要消除各种安全隐患，这是我们安全工作的首要任务。
安全隐患主要表现在人的不安全行为、物的不安全状态、管理上的缺陷、环境的不安全因素等方面。
安全生产工作要增强忧患意识，多朝坏处想些，居安思危，才能更好地防患于未然。
2、海因里希法则：（1）事故法则：l:29:300：1000，每一起严重的事故背后，必然有29起较轻微事故和300起未遂先兆，以及1000起事故隐患相随。
对待事故，要举一反三，不能就事论事。
任何事故的发生都不是偶然的，事故的背后必然存在大量的隐患、大量的不安全因素。
所以，我们的安全管理就是排除身边人的不安全行为、物的不安全状态等各种隐患是我们的首要任务，隐患排查要做到预知，隐患整改要做到预控，从而消除一切不安全因素，确保不发生事故。
（2）多米诺骨牌理论：在多米诺骨牌系列中，一枚骨牌被碰倒了，则将发生连锁反应，其余所有骨牌相继被碰倒。
如果移去中间的一枚骨牌，则连锁被破坏，骨牌依次碰倒的过程被中止。
事故的发生往往是由于人的不安全行为，机械、物质等各种不安全状态，管理的缺陷，以及环境的不安全因素等诸多原因同时存在缺陷造成的。
如果消除或避免其中任何一个因素的存在，中断事故连锁的进程，就能避免事故的发生。
在安全生产管理中，就是要采取一切措施，想方设法，消除一个又一个隐患。
在每个隐患消除的过程中，就消除了事故链中的某一个因素，可能就避免了一个重大事故的发生。
所以我们的任务就是发现隐患，不断消除隐患，不断避免事故，确保员工平安。
3、不等式法则：10000-1≠9999，安全是1，位子、车子、房子、票子等等是都是0，有了安全，就是10000；没有了安全，其他的0再多也没有意义。
要以此教育职工，生命是第一位的，安全是第一位的，失去生命一切全无。
海因里希事故致因理论培训教材
这一事例说明，重伤和死亡事故虽有偶然性， 但是不安全因素或动作在事故发生之前已暴露过 许多次，如果在事故发生之前，抓住时机，及时 消除不安全因素，许多重大伤亡事故是完全可以 避免的。
• 海因里西法则的另一个名字是 “1：29：300法 则”；也可以是“300：29：1法则”。
原理
• 海因里希首先提出了事故因果连锁论，用以阐明 导致伤亡事故的各种原因及与事故间的关系。该 理论认为，伤亡事故的发生不是一个孤立的事件， 尽管伤害可能在某瞬间突然发生，却是一系列事 件相继发生的结果。
作用
海因里希的工业安全理论是这一时期的代表性理论。 海因里希认为，人的不安全行为、物的不安全状态 是事故的直接原因，企业事故预防工作的中心就是 消除人的不安全行为和物的不安全状态。海因里希 的研究说明大多数的工业伤害事故都是由于工人的 不安全行为引起的。
即使一些工业伤害事故是由于物的不安全状态引起 的，则物的不安全状态的产生也是由于工人的缺点、 错误造成的。因而，海因里希理论也和事故频发倾 向论一样，把工业事故的责任归因于工人。从这种 认识出发，海因里希进一步追究事故发生的根本原 因，认为人的缺点来源于遗传因素和人员成长的社 会环境。
• 海因里希认为，企业安全工作的中心就是防止人 的不安全行为，消除机械的或物质的不安全状态， 中断事故连锁的进程而避免事故的发生。
人的不安全行为或物的不安全状态 所谓人的不安全行为或物的不安全状态是指那些曾经引起过 事故，或可能引起事故的人的行为，或机械、物质的状态， 它们是造成事故的直接原因。 1、人的不安全行为 在起重机的吊荷下停留、不发信号就启动机器、工作时间 打闹或私自拆除安全防护装置等； 没有严格按照岗位操作规程作业； 进入作业区域，没有及时佩戴个体防护用品； 作业人员的生理因素、心理因素、个人素质等原因。
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1，事故的概念，事故致因链，事故三角形原理事故：事故是人（个人或集体）在为实现某种意图而进行的活动过程当中，突然发生的、违反人类意志的、迫使活动暂时或永久性停止的事件。
海因里希法则（三角形）：美国人海因里希对未遂事故进行较为深入的研究，他在调查了5000多起伤害事故后发现，在330起类似事故中，300起事故没有造成伤害，29起引起轻微伤害，一起造成了严重伤害。
即严重伤害、轻微伤害和没有伤害的事故件数之比为1:29:300，这就是著名的海因里希法则。
其中300无伤害事故，如同时又为没有造成财产及其他损失的事故，即为未遂事故。
海因里希法则反映了事故发生频率域事故后果严重度之间的一般规律，且说明事故发生后其后果的严重程度具有随机性质或者说其后的严重度取决于社会因素。
一旦事故发生后，控制事故后果的严重程度变得非常困难，因此要实施事故预防工作。
海因里希连锁理论又称海因里希模型或多米诺骨牌理论。
在该理论中，海因里希借助于多米诺骨牌形象地描述了事故的因果连锁关系，即事故的发生是一连串事件按一定顺序互为因果依次发生的结果。
海因里希模型这5块模型依次是1）遗传及社会因素M，遗传及社会环境是造成人的缺点的原因，遗传因素可能使人具有鲁莽、固执、粗心等不良性格；社会环境可能妨碍教育，助长不良性格的发展。
这是事故因果链上的最基本的因素。
2）人的缺点P，人的缺点是由遗传和社会环境所造成的，是使人的产生不安全行为或使物产生不安全因素的主要原因。
这些缺点既包括各类不良性格，也包括缺乏安全生产知识和技能等后天的不足。
3）人的不安全行为和物的不安全状态H，即造成事故的直接原因。
4）事故D，即由物体、物质或放射线等对人体发生作用，使人员收到伤害或可能受到伤害的、出乎意料的、失去控制的事件。
5）伤害A，直接由于事故而产生的人身伤害。
该理论的意义在于如果移去因果连锁中的任一块骨牌，则连锁被破坏，事故过程即被中止，达到控制事故的目的。
海因里希还强调指出：企业安全工作的中心就是要移去中间的骨牌，即防止人的不安全行为和物的不安全状态，从而中断事故的进程，避免伤害的发生，当然通过改善社会环境，使人具有良好的安全意识，加强培训，使人具有较好的安全技能，或者加强应急抢救措施，也都能在不同程度上移去事故连锁中的某一骨牌或增加改骨牌的稳定性，使事故得到预防和控制。
《安全生产十大法则》
《安全生产十大法则》1、墨菲法则。
在生产经营活动中，只要存在安全隐患，事故总会发生，差别只是早晚、大小、轻重而已。
因此我们在安全工作中，必须想尽一切办法，采取一切措施，在平时的工作中，要消除各种安全隐患，这是我们安全工作的首要任务。
安全隐患主要表现在人的不安全行为、物的不安全状态、管理上的缺陷、环境的不安全因素等方面。
安全生产工作要增强忧患意识，多朝坏处想些，居安思危，才能更好地防患于未然。
2、海因里希法则：（1）事故法则：l：29：300：1000，每一起严重的事故背后，必然有29起较轻微事故和300起未遂先兆，以及1000起事故隐患相随。
对待事故，要举一反三，不能就事论事。
任何事故的发生都不是偶然的，事故的背后必然存在大量的隐患、大量的不安全因素。
所以，我们的安全管理就是排除身边人的不安全行为、物的不安全状态等各种隐患是我们的首要任务，隐患排查要做到预知，隐患整改要做到预控，从而消除一切不安全因素，确保不发生事故。
（2）多米诺骨牌理论。
在多米诺骨牌系列中，一枚骨牌被碰倒了，则将发生连锁反应，其余所有骨牌相继被碰倒。
如果移去中间的一枚骨牌，则连锁被破坏，骨牌依次碰倒的过程被中止。
事故的发生往往是由于人的不安全行为，机械、物质等各种不安全状态，管理的缺陷，以及环境的不安全因素等诸多原因同时存在缺陷造成的。
如果消除或避免其中任何一个因素的存在，中断事故连锁的进程，就能避免事故的发生。
在安全生产管理中，就是要采取一切措施，想方设法，消除一个又一个隐患。
在每个隐患消除的过程中，就消除了事故链中的某一个因素，可能就避免了一个重大事故的发生。
所以我们的任务就是发现隐患，不断消除隐患，不断避免事故，确保员工平安。
3、不等式法则。
10000-1≠9999，安全是1，位子、车子、房子、票子等等都是0，有了安全，就是10000；没有了安全，其他的0再多也没有意义。
要以此教育职工，生命是第一位的，安全是第一位的，失去生命一切全无。
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从海因里希法则看事故致因
□俞秀宝
近期，全国接连发生的重大火灾事故造成了严重的人员伤亡和财产损失，为安全生产
敲起了警钟。
在经济高速发展时期，我国安全生产的形势却不容乐观。
据统计，2019年我国发生重特大事故59起（平均6天左右一起），在全年发生的33万起事故中，有7.2万
人死亡，平均每天有197个生命因非疾病的原因从这个地球上消失。
事故指的是人们在为实现某一目的而采取行动的过程中，突然发生的、迫使其有目的
的行动暂时或永久中止的一种意外事件。
上世纪50年代末美国工程师海因里希对美国75000起工伤事故的调查发现，88%的事故是由于“人”的原因造成的，10%是由于“物”
的不安全状态造成的，仅有2%是由于不可控因素造成的。
而“物”的不安全状态引起的事故，其不安全状态的产生也是由于“人”的错误所致。
国际劳工组织的研究表明，在工业
事故中，由于“人”的原因而导致的不安全因素占到了80%以上。
海因里希以及国际劳工组织研究中的“人”是指对安全负有直接责任的组织中的人，
包括作业者以及管理者。
在“人”的原因造成的事故中，违章是事故的直接祸首。
海因里
希法则表明，每一起事故的背后，必然有29起轻微事故和300起违章（事故隐患）。
对
于违章行为的解释，海因里希认为是由于员工天生缺陷所导致的，目前尚没有一个系统的
理论解释发生违章不安全行为的直接原因。
导致违章和事故的三原因
违章是指作业者违反（国家、企业等）安全管理规定的行为。
违章好比一个人在发高烧，高烧只是表象，只有在知道是什么原因导致了高烧的情况下，我们才能对症下药。
事
故案例研究和企业走访显示，“安全知识”、“安全态度”以及“可知觉到的控制感”的
缺失是由于“人”的原因导致违章行为和事故发生的三个关键要素。
要素一：安全知识缺失。
“安全知识”是指作业者必须具备的安全作业的知识和技能。
在“安全知识”缺失情况下，作业者不知道正确的、安全的作业方式和方法，这种工作状
态是“无知”作业，处于“糊涂”作业状态，极具危险性。
这里“安全知识”不仅包含了
我们通常意义上理解的应知、应会，还包含了在特殊环境和条件下安全作业的技能、以及
识别安全隐患所具备的知识，尤其是能够识别不安全的“物”和不安全的“环境”的知识，同时还要具备在发现隐患时，能够及时做出正确决策的能力和采取正确措施的能力。
澳大
利亚的一项研究显示，在安全知识缺乏时，作业者工作压力大大增加，同时，受伤的概率
显著高于安全知识丰富的员工。
要素二：可知觉到的控制感缺失。
“可知觉到的控制感”是作业者在知觉和体力上对
工作的驾驭能力，在“可知觉到的控制感缺失”状态下，作业者在知觉、意识和体力上不
能正常地驾驭作业。
通常在喝酒、生病、吸毒、疲劳、极度饥饿、以及处于极端愤怒等状
态下时，作业者的“可知觉到的控制感”大大降低，反应能力大大降低，严重状态下，将
失去控制感。
实验表明，酒后人的各种感觉能力降低，如驾车者血液中的酒精含量达到酒
驾标准时，驾车者的反应能力较正常时慢2至3倍，在微醉状态时，发生事故的概率是未
饮酒状态下的16倍。
澳大利亚一项模拟研究显示，健康的驾车者在持续驾车超过6小时后，驾车者对车的控制能力显著降低，在持续不睡眠24至26小时时，发生碰撞的次数达
到正常情况的30倍。
要素三：安全态度缺失。
“安全态度”是作业者对安全作业的态度和自我认知，安全
态度缺失是指在具备安全知识、可知觉到的控制感的情况下，不按安全规程和要求进行作业，导致违章。
通常情况下，安全态度不端正是作业者认为“我”的违章是安全的，不会
产生事故。
如我们很多人在过马路时，如果对面行驶的车辆离我们距离较远，在判断没有
危险性存在的前提下，会闯红灯。
在工业活动中，也有很多类似我们过马路闯红灯的违章
行为。
如果认为违章没有关系的话，那就错了，因为次数多了违章会成为习惯，海因里希
法则显示，违章次数达到一定的次数必然会有大的事故发生。
强化企业安全管理与监管
在“安全知识”管理上，企业需要对作业者进行技术和安全知识培训，严格做到培训
考试不通过不上岗，没有证书不上岗。
对技术不熟练和经验不足的新员工，公司可以在前
半年请有经验的师傅带一下，以便使员工熟悉各种可能的情况。
国家的监管上，需要加大
对无证作业的查处力度。
在一些特殊环境和条件下作业有时需要特别的技能和知识，尽管
有些情况作业者不经常遇到，但仍然需要企业不断总结安全管理中的经验，并将经验普及
到所有的作业人员和安全管理人员中。
在“可知觉到的控制感”的管理上，我国的扬汽集团（“宁停三分、不抢一秒”警句
的发源地）有独到的经验。
他们采用“委托”家属管理其客运司机的方法，在公司24小
时有人值班，司机如果晚上不按时休息，在家属劝阻无效的情况下，家属可以向公司请求
帮助。
值得注意的是，管理好“可知觉到的控制感”不仅对客运作业重要，很多其他作业
如高空作业、机电作业等都需要作业者有清醒的控制感，这些都需要企业加大这方面的管理。
对“安全态度”的管理是许多企业遇到的管理中的难题，一些成功企业的做法是将企
业的安全制度与奖惩严格结合起来，并通过各种形式，如标语、口号、家属送温暖、安全
小册子等，将企业的安全理念深入宣传到员工心目中，形成公司自己的安全文化，使不安
全行为弱化，同时强化正确的安全行为，从而达到端正安全态度的目的。
我们经常讲，态
度决定一切，态度端正了，事情也就好办了。
但任何时候做到态度端正并不是一件容易的事，态度的改变也不是一朝一夕就能见效，对安全态度的管理需要企业管理者首先自身将安全放在首要位置，自身端正安全态度，才
能使企业广大员工摆正安全的位置。
我们相信，我国企业，尤其是高危行业企业，如果够像关心自己孩子高考一样关心安全，从内心珍视每个生命，将安全置于企业利润之上，加大对员工“安全知识”、“安全态度”和“可知觉到的控制感”三要素的管理，事故定会得到有效控制。
（作者单位：同济大学经济与管理学院）。