从海因里希法则看事故致因

从海因里希法则看事故致因

□俞秀宝

近期，全国接连发生的重大火灾事故造成了严重的人员伤亡和财产损失，为安全生产

敲起了警钟。在经济高速发展时期，我国安全生产的形势却不容乐观。据统计，2019年我国发生重特大事故59起（平均6天左右一起），在全年发生的33万起事故中，有7.2万

人死亡，平均每天有197个生命因非疾病的原因从这个地球上消失。

事故指的是人们在为实现某一目的而采取行动的过程中，突然发生的、迫使其有目的

的行动暂时或永久中止的一种意外事件。上世纪50年代末美国工程师海因里希对美国75000起工伤事故的调查发现，88%的事故是由于“人”的原因造成的，10%是由于“物”

的不安全状态造成的，仅有2%是由于不可控因素造成的。而“物”的不安全状态引起的事故，其不安全状态的产生也是由于“人”的错误所致。国际劳工组织的研究表明，在工业

事故中，由于“人”的原因而导致的不安全因素占到了80%以上。

海因里希以及国际劳工组织研究中的“人”是指对安全负有直接责任的组织中的人，

包括作业者以及管理者。在“人”的原因造成的事故中，违章是事故的直接祸首。海因里

希法则表明，每一起事故的背后，必然有29起轻微事故和300起违章（事故隐患）。对

于违章行为的解释，海因里希认为是由于员工天生缺陷所导致的，目前尚没有一个系统的

理论解释发生违章不安全行为的直接原因。

导致违章和事故的三原因

违章是指作业者违反（国家、企业等）安全管理规定的行为。违章好比一个人在发高烧，高烧只是表象，只有在知道是什么原因导致了高烧的情况下，我们才能对症下药。事

故案例研究和企业走访显示，“安全知识”、“安全态度”以及“可知觉到的控制感”的

缺失是由于“人”的原因导致违章行为和事故发生的三个关键要素。

要素一：安全知识缺失。“安全知识”是指作业者必须具备的安全作业的知识和技能。在“安全知识”缺失情况下，作业者不知道正确的、安全的作业方式和方法，这种工作状

态是“无知”作业，处于“糊涂”作业状态，极具危险性。这里“安全知识”不仅包含了

我们通常意义上理解的应知、应会，还包含了在特殊环境和条件下安全作业的技能、以及

识别安全隐患所具备的知识，尤其是能够识别不安全的“物”和不安全的“环境”的知识，同时还要具备在发现隐患时，能够及时做出正确决策的能力和采取正确措施的能力。澳大

利亚的一项研究显示，在安全知识缺乏时，作业者工作压力大大增加，同时，受伤的概率

显著高于安全知识丰富的员工。

要素二：可知觉到的控制感缺失。“可知觉到的控制感”是作业者在知觉和体力上对

工作的驾驭能力，在“可知觉到的控制感缺失”状态下，作业者在知觉、意识和体力上不

能正常地驾驭作业。通常在喝酒、生病、吸毒、疲劳、极度饥饿、以及处于极端愤怒等状

态下时，作业者的“可知觉到的控制感”大大降低，反应能力大大降低，严重状态下，将

失去控制感。实验表明，酒后人的各种感觉能力降低，如驾车者血液中的酒精含量达到酒

驾标准时，驾车者的反应能力较正常时慢2至3倍，在微醉状态时，发生事故的概率是未

饮酒状态下的16倍。澳大利亚一项模拟研究显示，健康的驾车者在持续驾车超过6小时后，驾车者对车的控制能力显著降低，在持续不睡眠24至26小时时，发生碰撞的次数达

到正常情况的30倍。

要素三：安全态度缺失。“安全态度”是作业者对安全作业的态度和自我认知，安全

态度缺失是指在具备安全知识、可知觉到的控制感的情况下，不按安全规程和要求进行作业，导致违章。通常情况下，安全态度不端正是作业者认为“我”的违章是安全的，不会

产生事故。如我们很多人在过马路时，如果对面行驶的车辆离我们距离较远，在判断没有

危险性存在的前提下，会闯红灯。在工业活动中，也有很多类似我们过马路闯红灯的违章

行为。如果认为违章没有关系的话，那就错了，因为次数多了违章会成为习惯，海因里希

法则显示，违章次数达到一定的次数必然会有大的事故发生。

强化企业安全管理与监管

在“安全知识”管理上，企业需要对作业者进行技术和安全知识培训，严格做到培训

考试不通过不上岗，没有证书不上岗。对技术不熟练和经验不足的新员工，公司可以在前

半年请有经验的师傅带一下，以便使员工熟悉各种可能的情况。国家的监管上，需要加大

对无证作业的查处力度。在一些特殊环境和条件下作业有时需要特别的技能和知识，尽管

有些情况作业者不经常遇到，但仍然需要企业不断总结安全管理中的经验，并将经验普及

到所有的作业人员和安全管理人员中。

在“可知觉到的控制感”的管理上，我国的扬汽集团（“宁停三分、不抢一秒”警句

的发源地）有独到的经验。他们采用“委托”家属管理其客运司机的方法，在公司24小

时有人值班，司机如果晚上不按时休息，在家属劝阻无效的情况下，家属可以向公司请求

帮助。值得注意的是，管理好“可知觉到的控制感”不仅对客运作业重要，很多其他作业

如高空作业、机电作业等都需要作业者有清醒的控制感，这些都需要企业加大这方面的管理。

对“安全态度”的管理是许多企业遇到的管理中的难题，一些成功企业的做法是将企

业的安全制度与奖惩严格结合起来，并通过各种形式，如标语、口号、家属送温暖、安全

小册子等，将企业的安全理念深入宣传到员工心目中，形成公司自己的安全文化，使不安

全行为弱化，同时强化正确的安全行为，从而达到端正安全态度的目的。我们经常讲，态

度决定一切，态度端正了，事情也就好办了。

但任何时候做到态度端正并不是一件容易的事，态度的改变也不是一朝一夕就能见效，对安全态度的管理需要企业管理者首先自身将安全放在首要位置，自身端正安全态度，才

能使企业广大员工摆正安全的位置。