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临床儿科杂志第29卷第1期2011年1月
2020/7/7
ห้องสมุดไป่ตู้
雾化吸入儿科共识
急性发作期后的治疗 年龄＜3岁，有喘息发展成哮喘的高危儿给予二
级干预布地奈德混悬液1mg/d，逐渐减量（每 1-3月调整一次）据病情及个人3、6、9或12月 。如高危儿，无条件用泵的，吸入辅舒酮1吸 ，日2次，稳定后减量至最小维持量 非高危儿，急性发作期后宜治疗到气道高反应消 失（21天）
病例 ppt课件
病例介绍
• 患儿XXX，女，10月 • 主诉：咳嗽、喘息10天 • 现病史：患儿于10天前受凉后出现咳嗽，
喘息，以晨起及活动后为著，睡眠时不明显 ，伴低热，体温达37.8℃左右，家长就诊于 我院门诊，以“肺炎”留诊，输注头孢米诺 、美洛西林舒巴坦九天,热退，咳喘无缓解 。患病以来，精神、食欲好，大小便正常
抗原
巨噬细胞/ 树突状细胞
Th2细胞
肥大细胞 中性粒细胞
粘液栓
嗜酸性粒细胞 上皮脱落
神经激活
上皮纤维化
粘液分泌过多 血管扩张 新血管形成
2020/7/7
血浆渗出 水肿形成
感觉神经激活 胆碱能反射
平滑肌收缩 肥大 / 增生
Barnes PJ.Nat Rev Drug Discov 2004;3:831-44.
病例介绍
• 查体： T：36.7℃ HR：110次/分 RR： 30次/分 W：10kg，神志清，反应好， 全身皮肤未见皮疹，卡巴阳性，浅表淋 巴结不大，口周无发绀，呼吸平稳，双 肺呼吸音粗，可闻及喘鸣音，呼气相略 延长，未闻及湿罗音，心律齐，心音有 力，未闻及杂音，腹软，肝脾无肿大， 神经系统无异常
2020/7/7
病例介绍
• 患儿系G1P1 ，顺产，出生体重3kg，生后 母乳喂养，生长发育按序
• 既往体健，无反复咳喘病史，否认食物、药 物过敏史，无输血史。湿疹史阳性
• 否认异物吸入史，否认结核接触史 • 预防接种卡介苗、乙肝疫苗、百白破、脊髓
灰质炎、麻疹疫苗 • 否认家族哮喘及过敏性鼻炎史
2020/7/7
诊断
毛细支气管炎：依据是患儿系10月婴儿，发病 于冬春季节，以咳嗽、喘憋起病，伴低热， 病程一周热退，仍有咳喘，但患儿精神好， 无并发症，胸片未见明显渗出，血常规、 CRP正常。
2020/7/7
病例介绍
• 鉴别诊断： ✓ 支气管哮喘：患儿曾患湿疹，是患支气管哮喘的危险
因素；但其喘息第一次发作，无哮喘家族史，血中 EOS不高，否认食物过敏史，目前证据尚不足，可进 一步随访以明确 ✓ 支气管结核：患儿无结核接触史，已接种卡介苗，无 发热、盗汗、体重减轻等结核中毒症状，胸部平片正 常，可排除 ✓ 支气管异物：患儿无呛咳史，双肺听诊对称，否认异 物吸入，胸片未见肺不张及局限性肺气肿，不支持
• 尽管存在争论，有效性的证据有限 ，但调查显示绝大多数儿科医生仍 推荐使用支气管扩张药 （β2受体 、Μ受体）
2020/7/7
哮喘发病机制
2020/7/7
内科学 叶任高 人民卫生出版社 2006年6月第6版
哮喘发病机制（续）
2020/7/7
胆碱能神经亢进是喘息患儿 平滑肌收缩，气道痉挛的机制之一
思考
病毒诱发喘息性疾病的治疗思考？
雾化还是静点糖皮质激素抗炎？ 对症处理（支气管扩张剂应用？），还是抗生素
级别不断增高？ 反复住院使院感及抗生素耐药机会增加？ 家属的经济负担？
2020/7/7
雾化吸入儿科专家共识
毛细支气管炎
好发年龄：6月-2岁，高发2-6月 临床表现：咳嗽、喘憋、发绀、肺部广泛
胆碱能神经亢进引起气道痉 挛粘液过度分泌
副交感神经
神经节
气道平滑肌
粘膜下腺体
哮喘急性发作时，胆碱能神经亢进，乙酰胆碱作用于气道平滑肌上的 M受体引起支气管痉挛，作用于粘液腺上的M受体引起粘液过度分泌。
2020/7/7 Lee AM, et al.Current Opinion in Pharmacology 2001;1:223-9
临床儿科杂志第29卷第1期2011年1月
2020/7/7
病毒感染与婴幼儿喘息密切相关
• 婴幼儿喘息性疾病的发病率逐年上升。婴幼儿的第一次 喘息发作，往往以毛细支气管炎起病
• 病毒感染是诱发婴幼儿喘息的重要因素 ✓ 50%反复喘息患儿存在呼吸道合胞病毒感染 ✓ 副流感病毒是仅次于呼吸道合胞病毒引起婴幼儿喘息 的病原 ✓ 32%的急性喘息患儿为人类偏肺病毒感染 ✓ 鼻病毒可致迷走神经反射导致支气管收缩，80%85%学龄期儿童的哮喘加重与鼻病毒感染有关
2020/7/7
M受体与病毒感染引起的气道 高反应性
病毒感染
M2受体 功能障碍
M1、M3受体 数量增加，亲和力上升
气道高反应 持续存在至少3周
病毒感染后喘息使用抗胆碱能药物治疗有效， 并且应从急性期开始较长时间雾化吸入
2020/7/7
支气管扩张药与毛支
• 有研究认为2受体激动剂无益于毛 支的恢复，甚至有害，而另一些研 究则发现有利于改善临床症状
2020/7/7
病例介绍
治疗经过
起止时间
持续时间
方案
疗效
2月8至10 日
3天
布地奈德1毫升 爱全乐250ug bid
咳喘明显缓解，仅 晨起喘息
2月11至13日 2月14至3月1日
3月-6月
2020/7/7
3天 半月
3月
方案同上
普米克令舒+ 生理 盐水各1ml
咳喘缓解 无咳喘
辅舒酮125ug bid+ 无咳喘 储雾罐
2020/7/7
病例介绍
• 辅助检查: 血常规：白细胞6.7*109/L,中性粒细胞
56%，淋巴细胞44%，嗜酸性粒细胞0， CRP6mg/L，红细胞及血红蛋白、血小 板正常
胸片：双肺纹理粗乱，未见明显渗出 影，无结核及异物征象
2020/7/7
病例介绍
诊断和治疗？ 是住院还是？
2020/7/7
病例介绍
哮鸣音 临床处理：支持、改善通气、供氧、抗气
道炎症反应、防治并发症
参考资料： 临床儿科杂志第29卷第1期2011年1月
2020/7/7
雾化吸入儿科共识
病理改变：气道组织细胞水肿、粘液分泌增加，存在免 疫介导
急性重症毛支发作期的治疗：布地奈德 1mg/次，6-8h一 次；支气管舒张剂沙丁胺醇或特步他林溶液和爱全乐 20min1次，1h3次，以后4、6、8h可重复 全身激素（仅用于喘憋明显、烦躁临时处理） 支持补液 吸氧 防治并发症
2020/7/7
ห้องสมุดไป่ตู้
雾化吸入儿科共识
急性发作期后的治疗 年龄＜3岁，有喘息发展成哮喘的高危儿给予二
级干预布地奈德混悬液1mg/d，逐渐减量（每 1-3月调整一次）据病情及个人3、6、9或12月 。如高危儿，无条件用泵的，吸入辅舒酮1吸 ，日2次，稳定后减量至最小维持量 非高危儿，急性发作期后宜治疗到气道高反应消 失（21天）
病例 ppt课件
病例介绍
• 患儿XXX，女，10月 • 主诉：咳嗽、喘息10天 • 现病史：患儿于10天前受凉后出现咳嗽，
喘息，以晨起及活动后为著，睡眠时不明显 ，伴低热，体温达37.8℃左右，家长就诊于 我院门诊，以“肺炎”留诊，输注头孢米诺 、美洛西林舒巴坦九天,热退，咳喘无缓解 。患病以来，精神、食欲好，大小便正常
抗原
巨噬细胞/ 树突状细胞
Th2细胞
肥大细胞 中性粒细胞
粘液栓
嗜酸性粒细胞 上皮脱落
神经激活
上皮纤维化
粘液分泌过多 血管扩张 新血管形成
2020/7/7
血浆渗出 水肿形成
感觉神经激活 胆碱能反射
平滑肌收缩 肥大 / 增生
Barnes PJ.Nat Rev Drug Discov 2004;3:831-44.
病例介绍
• 查体： T：36.7℃ HR：110次/分 RR： 30次/分 W：10kg，神志清，反应好， 全身皮肤未见皮疹，卡巴阳性，浅表淋 巴结不大，口周无发绀，呼吸平稳，双 肺呼吸音粗，可闻及喘鸣音，呼气相略 延长，未闻及湿罗音，心律齐，心音有 力，未闻及杂音，腹软，肝脾无肿大， 神经系统无异常
2020/7/7
病例介绍
• 患儿系G1P1 ，顺产，出生体重3kg，生后 母乳喂养，生长发育按序
• 既往体健，无反复咳喘病史，否认食物、药 物过敏史，无输血史。湿疹史阳性
• 否认异物吸入史，否认结核接触史 • 预防接种卡介苗、乙肝疫苗、百白破、脊髓
灰质炎、麻疹疫苗 • 否认家族哮喘及过敏性鼻炎史
2020/7/7
诊断
毛细支气管炎：依据是患儿系10月婴儿，发病 于冬春季节，以咳嗽、喘憋起病，伴低热， 病程一周热退，仍有咳喘，但患儿精神好， 无并发症，胸片未见明显渗出，血常规、 CRP正常。
2020/7/7
病例介绍
• 鉴别诊断： ✓ 支气管哮喘：患儿曾患湿疹，是患支气管哮喘的危险
因素；但其喘息第一次发作，无哮喘家族史，血中 EOS不高，否认食物过敏史，目前证据尚不足，可进 一步随访以明确 ✓ 支气管结核：患儿无结核接触史，已接种卡介苗，无 发热、盗汗、体重减轻等结核中毒症状，胸部平片正 常，可排除 ✓ 支气管异物：患儿无呛咳史，双肺听诊对称，否认异 物吸入，胸片未见肺不张及局限性肺气肿，不支持
• 尽管存在争论，有效性的证据有限 ，但调查显示绝大多数儿科医生仍 推荐使用支气管扩张药 （β2受体 、Μ受体）
2020/7/7
哮喘发病机制
2020/7/7
内科学 叶任高 人民卫生出版社 2006年6月第6版
哮喘发病机制（续）
2020/7/7
胆碱能神经亢进是喘息患儿 平滑肌收缩，气道痉挛的机制之一
思考
病毒诱发喘息性疾病的治疗思考？
雾化还是静点糖皮质激素抗炎？ 对症处理（支气管扩张剂应用？），还是抗生素
级别不断增高？ 反复住院使院感及抗生素耐药机会增加？ 家属的经济负担？
2020/7/7
雾化吸入儿科专家共识
毛细支气管炎
好发年龄：6月-2岁，高发2-6月 临床表现：咳嗽、喘憋、发绀、肺部广泛
胆碱能神经亢进引起气道痉 挛粘液过度分泌
副交感神经
神经节
气道平滑肌
粘膜下腺体
哮喘急性发作时，胆碱能神经亢进，乙酰胆碱作用于气道平滑肌上的 M受体引起支气管痉挛，作用于粘液腺上的M受体引起粘液过度分泌。
2020/7/7 Lee AM, et al.Current Opinion in Pharmacology 2001;1:223-9
临床儿科杂志第29卷第1期2011年1月
2020/7/7
病毒感染与婴幼儿喘息密切相关
• 婴幼儿喘息性疾病的发病率逐年上升。婴幼儿的第一次 喘息发作，往往以毛细支气管炎起病
• 病毒感染是诱发婴幼儿喘息的重要因素 ✓ 50%反复喘息患儿存在呼吸道合胞病毒感染 ✓ 副流感病毒是仅次于呼吸道合胞病毒引起婴幼儿喘息 的病原 ✓ 32%的急性喘息患儿为人类偏肺病毒感染 ✓ 鼻病毒可致迷走神经反射导致支气管收缩，80%85%学龄期儿童的哮喘加重与鼻病毒感染有关
2020/7/7
M受体与病毒感染引起的气道 高反应性
病毒感染
M2受体 功能障碍
M1、M3受体 数量增加，亲和力上升
气道高反应 持续存在至少3周
病毒感染后喘息使用抗胆碱能药物治疗有效， 并且应从急性期开始较长时间雾化吸入
2020/7/7
支气管扩张药与毛支
• 有研究认为2受体激动剂无益于毛 支的恢复，甚至有害，而另一些研 究则发现有利于改善临床症状
2020/7/7
病例介绍
治疗经过
起止时间
持续时间
方案
疗效
2月8至10 日
3天
布地奈德1毫升 爱全乐250ug bid
咳喘明显缓解，仅 晨起喘息
2月11至13日 2月14至3月1日
3月-6月
2020/7/7
3天 半月
3月
方案同上
普米克令舒+ 生理 盐水各1ml
咳喘缓解 无咳喘
辅舒酮125ug bid+ 无咳喘 储雾罐
2020/7/7
病例介绍
• 辅助检查: 血常规：白细胞6.7*109/L,中性粒细胞
56%，淋巴细胞44%，嗜酸性粒细胞0， CRP6mg/L，红细胞及血红蛋白、血小 板正常
胸片：双肺纹理粗乱，未见明显渗出 影，无结核及异物征象
2020/7/7
病例介绍
诊断和治疗？ 是住院还是？
2020/7/7
病例介绍
哮鸣音 临床处理：支持、改善通气、供氧、抗气
道炎症反应、防治并发症
参考资料： 临床儿科杂志第29卷第1期2011年1月
2020/7/7
雾化吸入儿科共识
病理改变：气道组织细胞水肿、粘液分泌增加，存在免 疫介导
急性重症毛支发作期的治疗：布地奈德 1mg/次，6-8h一 次；支气管舒张剂沙丁胺醇或特步他林溶液和爱全乐 20min1次，1h3次，以后4、6、8h可重复 全身激素（仅用于喘憋明显、烦躁临时处理） 支持补液 吸氧 防治并发症