三甲复审应知应会汇总
三甲医院复审药学应知应会内容
三甲医院复审药学应知应会内容1、当您在临床工作中发现药品不良反应（ADR）或不良事件（ADE）该如何处置？首先应对发生ADR/ADE的患者进行及时救治，并在病历中详细记录，保存好相关药品、物品的留样，立即上报药学部并OA上报《药品不良反应/事件报告表》。
群体事件需同时填写《药品群体不良事件基本信息表》，对每一例还应当及时填写《药品不良反应/事件报告表》，通过OA上报药学部。
2、哪些ADR/ADE应当报告？（1）新药使用后发生的各种不良反应。
（2）有危及生命，致残直至丧失劳动能力或死亡的不良反应。
（3）疑为药品所致的突变、癌变、畸形。
（4）各种类型的过敏反应。
（5）非麻醉药品产生的药物依赖性。
（6）疑为药品间相互作用导致的不良反应。
（7）其他一切意外的不良反应：“可疑即报”是药品不良反应监测的报告原则。
3、什么是严重的ADR？（如何判断是严重的ADR）严重药品不良反应，是指因使用药品引起以下损害情形之一的反应：导致死亡，危及生命，致癌，致畸，致出生缺陷，导致显著的或者永久的人体伤残或者器官功能的损伤，导致住院或者住院时间延长，导致其他重要医学事件，如不进行治疗可能出现上述所列情况的。
4、什么是用药错误？用药错误（MedicationErrors ME）：是指合格药品在临床使用全过程中出现的，任何可以防范的用药不当。
用药错误可出现于患者身份识别、处方、医嘱、药物标签与包装、药物名称、药物混合、配方、发药、给药、用药指导、监测及应用等过程中。
5、请问如发现药品质量问题应如何处置？当发现药品有质量问题时，应当立即停止使用有质量问题的药品，并检查和收回有质量问题的药品，避免更多患者使用。
若已将问题药品给患者使用，应当立即救治；没有严重后果的，应密切观察。
同时迅速向医院药品质量监督领导小组、药学部报告。
医院药品质量监督领导小组、药学部接到报告后，应立即到现场检查、核实情况，并及时做出全院停止使用该药品、召回药品、封存、向上报告和处置的决定。
三甲医院复审应知应会
院感科—应知应会内容第一部分医院感染基本概念一、什么是医院感染？（知晓范围：临床）医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。
医院工作人员在医院内获得的感染也属院内感染。
下列情况属于医院感染：1.无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。
2.本次感染直接与上次住院有关。
3.在原有感染基础上出现其它部位新的感染(除外脓毒血症迁徙灶)，或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体(排除污染和原来的混合感染)的感染。
4.新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。
5.由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。
6.医务人员在医院工作期间获得的感染。
下列情况不属于医院感染：1.皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。
2.由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。
3.新生儿经胎盘获得(出生后48小时内发病)的感染，如单纯疱疹、弓形体病、水痘等。
4.患者原有的慢性感染在医院内急性发作。
二、根据引起医院感染病原体来源的不同，医院感染分哪两类？（知晓范围：临床）1.外源性感染：又称交叉感染，是指引起病人发生医院感染的病原体来自于病人身体以外的地方，如其他病人、医务人员手、医疗器械、医院环境、探视陪护人员等。
通过病人之间，病人与医务人员之间，病人与探视、陪护人员之间，病人与污染的医院环境，污染的医疗器械之间的直接或间接接触发生感染，也可通过吸入污染的空气或飞沫发生呼吸道的感染。
通过采取严格器械消毒、隔离感染患者、严格进入医疗机构所有人员的手卫生、严格医务人员的无菌操作、保持医院环境的清洁干燥等措施，大部分的外源性感染可得到有效预防和控制。
2.内源性感染：又称自身感染，是指引起感染的病原体来自于病人自身的细菌库，皮肤、口咽部、肠道、呼吸道、泌尿道、生殖道等的常居菌或暂居菌。
三甲复审院感重点掌握应知应会内容(简要版)
三甲复审院感重点掌握应知应会内容（简要版）1、职业暴露处置流程现场紧急处置：（1）用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。
（2）如有伤口，应当在伤口旁端近心端到远心端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。
（3）受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%酒精或者0.5%碘伏进行消毒；被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗。
（4）若伤口较大需要包扎时，到急诊门诊进行缝合包扎处理。
（5）确认暴露源的性质。
上报：（1）暴露源为阴性时，发生职业暴露的员工上报异常事件。
（2）暴露源为阳性或不清时，填《职业暴露登记表》，科主任、护士长签字后去医院感染管理办公室办理登记及检查单，去公共卫生科免疫接种，去检验科抽血化验。
复查：（暴露后1个月、3个月、6个月）到医院感染管理办公室开具相应检验单进行复查,同时会接到健康管理中心随访电话或短信。
2、医院感染暴发报告流程和处置预案逐级上报。
发现人上报科主任或护士长，科室（科主任为第一责任人）确认后报医院感染管理办公室，夜间报医院总值班。
处置预案：（1）流行病学调查，核实诊断，确认暴发。
立即启动《医院感染暴发应急处置预案》；（2）救治感染患者，遵循“边救治、边调查、边控制、妥善处置”的基本原则，对其他可能的感染患者做到早发现、早诊断、早隔离、早治疗，必要时请院外专家会诊（3）流行病学深入调查，查找传染源，明确传播途径；（4）采取消毒隔离措施，隔离传染源，切断传播途径，保护易感人群；（5）确诊为传染病的医院感染，按照《传染病防治法》的有关规定进行处理；（6）应急反应的终止：暴发事件隐患或相关危险因素消除，或末例医院感染病例发生后经过最长潜伏期无新的病例出现，方可终止应急反应。
3、多重耐药菌相关知识3.1多重耐药菌定义临床使用的3类或3类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。
纳入管理的多重耐药菌（MDRO）：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）、多重耐药结核分枝杆菌。
三甲复审护士应知应会内容回答思路
三甲复审护士应知应会内容回答思路一、岗位职责、核心制度知晓程度岗位职责：N0辅助护士职责、N1护士职责，N2护师职责、N3主管护师职责。
各班次职责。
核心制度：分级护理制度、查对制度、交接班制度、临床输血管理制度（输血查对）、危重患者抢救制度P11。
二、患者病情、风险评估、护理措施、健康教育，护理记录。
病人病情八知道。
（略）：床号、姓名、诊断、现病史、阳性检查、护理问题（抓最主要的问题）、护理措施。
如果问你所管的病人，那就每一个病人抓1—2个最重要的护理问题进行回答。
如果只问一位患者时，就得详细具体汇报。
在病人床前就不要刻意去汇报病人的姓名、性别，只有尊称就好。
灵活掌握，随机应变，不要重复。
注意回答问题的表情自然，平视专家。
健康教育要通过患者反馈，护士做了健康教育，要让患者能说出来，提高知晓率。
健康教育形式有书面、口头和电话回访。
三、对分管病人是如何落实分级护理的？（略）详见分级护理制度四、操作考核：五、提问护士层级及该层级应达到的标准，接受过的培训。
（应与个人档案中一致）：护理安全、院内感染、医德医风（三好一满意、创先争优活动、护士礼仪制度、）基础知识、专科知识。
要具体到内容。
护理部的培训：N0：医院及护理工作发展状况、个人职业规划、护士礼仪培训、带着感恩的心去工作、医院感染、优质护理与心态管理、给力优质护理服务深入发展、临床检验标本的采集、护患沟通交流、规避护理风险与患者满意度、应急预案、护理安全、输血管理、病人观察技巧、N1：医院感染、给力优质护理服务深入发展、临床检验标本的采集、护患沟通交流、应急预案、护理安全、输血管理、医疗不良事件报告制度、医疗不良事件报告制度、髋关节置换护理及康健、护士礼仪培训、护士工作制度解读、医院及护理工作发展状况、病人观察技巧、N2：给力优质护理服务深入发展、护理安全、输血管理、医疗不良事件报告制度、护士工作制度解读、医院及护理工作发展状况、病人观察技巧、N3：给力优质护理服务深入发展、持续质量改进、护理管理与医院评审、护理安全、护理流程管理与流程图制作、三级综合医院评审细则、三甲综合医院评审、输血管理、医疗不良事件报告制度、护士工作制度解读、医院及护理工作发展状况、病人观察技巧、N4：给力优质护理服务深入发展、持续质量改进、护理管理与医院评审、护理安全、护理流程管理与流程图制作、三级综合医院评审细则、三甲综合医院评审、输血管理、医疗不良事件报告制度、护士工作制度解读、医院及护理工作发展状况、病人观察技巧、肺癌病人放疗护理、护理文书书写规范、业务知识《病情观察》和护理查房（造血干细胞移植、肾移植护理、多脏器功能衰竭），内科培训《病人安全转运》《不良事件分析》《PPT的制作》科室。
三甲复审应知应会丨医院行政管理应知应会（二）
三甲复审应知应会丨医院行政管理应知应会（二）三甲复审1.医院等级复审工作誓师大会的召开时间？2021年8月12日2. 等级医院评审“四个三”的工作方针是什么？第一个“三”是指：三个统一，即统一思想、统一标准、统一行动。
第二个“三”是指：三个转变，即从粗放式的自查向精细化自查转变、粗放式的模式向精细化的模式转变、从起步到快速转变。
第三个“三”是指：三个提高，即提高认识、提高能力、提高效率。
第四个“三”是指：三个一起抓，即面子里子一起抓、短板亮点一起抓、硬件软件一起抓。
3. 三级医院复审专项工作小组有哪些？①管理组；②医疗组：内系组、外系组、医疗管理组；③医技组；④院感组；⑤护理组；⑥药学组；⑦财务组；⑧信息组；⑨后勤组；⑩公共卫生组；⑪数据统计评价组。
4.“三重一大”具体内容是什么？重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用。
“三重一大”具体事项，接受群众监督、事前充分论证并尊重员工意见。
5.信息公开的对象及内容包括哪些？公开的对象：社会、患者、院内公开的内容：（1）向社会公开A.医疗服务信息①医院依法执业登记的主要事项，包括名称、地址、主要负责人、所有制形式、诊疗目录、床位、职能科室设置。
②主要卫生技术人员依法执业注册基本情况，或提供查询服务。
③门诊、急诊、住院的就诊程序，各种医技检查限时服务承诺。
④工作人员上岗应佩戴有本人姓名、职务或职称的标牌。
B.医疗服务价格信息常规医疗服务价格、常用药品和主要医用耗材的价格，或提供所提供服务的价格查询服务。
C.便民措施D.集中招标采购情况E.行业作风建设情况①加强医德医风建设的主要规定。
医院三甲复审应知应会
医院三甲复审应知应会【一】1、术前讨论制度中规定哪些手术需进行术前讨论？讨论范围又如何规定？答：除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院患者手术必须实施术前讨论。
具体如下：（1）一般情况下，一、二级手术在医疗组范围内进行术前讨论，主管医师在病历中书写术前讨论与术前小结。
（2）以下情况须组织全科讨论，科主任主持（特殊情况下由其授权的科副主任或高级职称医师主持），必要时邀请医疗管理部门和相关科室参加：①三、四级手术；②一、二级手术，但患者一般情况情况差、病情复杂，预计术后出现并发症风险较高；③属于本科室新开展的手术项目；④非计划再次手术；⑤涉及多科共同手术、需要外请专家的手术。
2、术前讨论的内容有哪些？答：讨论的内容包括但不限于：患者术前病情；临床诊断和诊断依据；手术指征与禁忌症；拟行术式及替代治疗方案；手术风险评估；术中、术后可能出现的风险及应对措施；术前准备情况；是否需要分次完成手术；围手术期护理具体要求；麻醉方式和麻醉风险；术后放化疗方案（仅针对肿瘤手术）等，讨论至少2个主治医师及以上人员发言，主持人总结发言。
3、手术安全核查制度是对哪些节点进行核查？答：手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核查的工作。
4、实施手术安全核查的内容及流程是什么？答：（1）实施麻醉前，由麻醉医师负责主持，核查内容包括：患者身份（姓名、性别、年龄、住院号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、术前常规检查情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。
（2）手术开始前，由主刀医师负责主持，核查内容包括：患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容；手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告，手术医师及手术护士需再次确认术中用药和输血。
三甲应知应会（三）
三甲应知应会（三）第一篇：三甲应知应会(三)应知应会（患者安全相关知识）1.患者安全就诊，同一患者三次门诊未明确诊断的，应当如何处理？答：应当尽快安排该患者住院治疗。
答：翻阅病历，查看腕带信息，询问患者姓名、手术部位等相关信息。
11.输血科在接收住院患者血型标本时应如何查对？2.患者因急危重症到医院急诊就诊，应当如何处理？答：应先抢救，后补办手续。
3.患者办理住院的程序是什么？答：患者因病情需要住院治疗时，应由门（急）诊医生开具住院证。
患者持个人有效证件在入院处办理住院手续。
4.患者在急诊留观不得超过几天？答：急诊科应设立专门的患者留观室，急诊留观原则上不得超过72小时，超过者应安排住院。
5.患者慢性疾病需要住院，收治科室无空余床位，应怎么解决？答：可协调安排收住其他科室。
6.患者住院期间可否“自备”药品？答：患者住院期间可以接受自备药品，但必须符合我院相关规章制度。
7.门诊挂号窗口应如何进行患者身份确认？答：核对患者有效身份证件，落实实名制挂号。
8.对于住院患者如何进行身份确认？答：未使用腕带的患者应至少同时使用2种方式（如姓名、年龄、性别、床号、住院号等）进行核对，禁止单独使用床号、房间号等可变信息作为核对内容。
意识清醒患者请患者自己说出姓名；昏迷、意识障碍、儿童、无自主行为能力等患者使用“腕带”作为患者身份识别标识或请患者家属及陪护亲友参与识别。
9.门诊患者身份标识应包括哪些信息？答：姓名、性别、身份证、医疗卡号。
10.外科手术患者术日应如何确认患者信息？答：应与申请科室送标本人员共同核对标本申请单上患者姓名、住院号、血型等信息是否一致，申请单上各项输血前检查是否已落实。
12.病理科接收病理标本时应如何查对？答：病理科接收病理标本时应核对科室、姓名、住院号、申请单号、标本（手术部位）。
13.对危重或本人无能力或不清醒患者应如何核对患者身份？答：查看床头卡、腕带身份信息，并与患者家属或陪护共同核对身份。
三甲医院复审应知应会汇总(三)
三甲医院复审应知应会汇总教学科—应知应会内容一、各科室应留存哪些教学档案资料？1、教学相关通知文（红头文件、检查和教学活动通知、教学日历、课程表及实习轮转表等）、科室师资信息。
2、教学和住培管理记录本，按要求对开展的教学活动进行填写。
3、科室的入科教育资料和出科考核资料（包括思想表现、出勤表现、理论考核、技能考核四大部分，各部分均需存对应考核评分表和或试卷，最后按比例综合得分）、各种讲座、教学查房教案和课件。
二、院校教学部分1、如何接收实习生？答：临床科室主任或护士长接到教学科下达的实习通知后（OA派发）按要求带教，必须给学生指定有丰富临床经验的带教老师，未接到通知单，任何科室不得擅自接纳实习生，否则一旦发现，取消实习资格，并给予科室和个人通报批评。
实习生请假制度？1）请假先经得带教老师同意并给予《实习生请假单》，认真、详细填写请假单内有关事项要求，并按请假情况报相关部门审批备案。
请假审批权限：请假3天内在科室请假即可，3天以上需经科室同意后上报教学科签字同意后方能离院，所有请假必须有书面请假申请。
假期满后及时销假，假期累计超过实习期的1/4时间，视为实习不合格。
2）实习生不得无故请假，有病尽可能在我院就诊，病假须有我院医生证明，在外院就诊需有门诊病历及病假证明，病假证明交由科室审阅同意后交教学科备案。
3、实习鉴定如何合格？答：实习生每科室实习结束后及时鉴定，须由带教老师和或主任、护士长亲自书写带教评语并签字，不得描摹、代签、涂改，不得空项。
落款日期写在该科室的最后一日。
统一用黑色碳素笔填写。
学生发生针刺伤如何处理？答：1）按照我院职业暴露人员要求填写内网流程，按院感要求处理，如需注射疫苗者由学生自行购买疫苗开具发票，填写报销审批单由教学科统一报销。
或科室处理后，教学科协助到财务科办理科室支出转为教学科支出。
2）每科室每学年只限报销一次，每名实习生在院实习期间只限报销一次。
并记录为该科教学不良事件。
三甲医院评审应知应会
PDCA 是质量管理的基本程序，也是持续改进的重要方法。
p—PLAN 计划：界定问题，确定改进目标，规划人、事、物、对策实施步骤及评估基准。
D—DO 实施：确实执行计划。
C—CHECK 检查：将执行成果与计划中的评估基准进行比较。
A—ACT 处理：对未达到目标的项目，采取对策进一步PDCA 循环，以达成目标，若以达成或者超越目标，则将此新对策标准化。
患者抢救制度、会诊制度、手术分级管理制度、术前病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、医师交接班制度、手术安全核查制度、新技术准入制度。
和住院等一系列相关事。
对未明确诊断的，要负责请相关科室专家会诊；诊断明确需要住院治疗或者转科(或者转院)的，要负责安排患者住院或者转至指定地点接受治疗。
(主任医师、副主任医师)、主治医师、住院医师三级责任查房制。
1—2 次，主治医师查房每日至少一次，查房普通在上午进行，住院医师对所管理患者每日至少查房二次(上、下午各一次)。
患者进行重点检查与讨论，听取医师和护士的反映，倾听患者的陈述，向患者及家属交待病情及对病情做科学合理的解释工作；检查病历并纠正其中错误的记录；了解患者病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题，有疑难问题应及时向科主任汇报。
住院医师查房要求重点巡视，重视疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视普通患者，检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查、当天医嘱执行情况，赋予必要的暂时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱，检查患者饮食情况，主动征求患者对医疗、护理、生活等方面的意见。
科主任、主任医师、副主任医师查房，要解决疑难病历；审查对新入院、危重患者的诊断、治疗计划、决定重大手术及特殊检查治疗，抽查医嘱、病历、护理质量，听取医师护士对诊疗护理的意见，进行必要的教学工作。
在术前 30 分钟至 1 小时。
Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%。
Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过 24 小时。
三甲复审检查知识
三甲复审检查应知应会1.在诊疗活动中如何正确核对、识别患者身份？答：患者身份确认是医务人员在医疗活动中对患者身份进行查对、核实，以确保正确的治疗用于正确的患者的过程。
1)医护人员在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制度，应至少同时使用2种以上的方法确认患者身份2)合理使用手腕带标识a)ICU、病情危重、意识障碍、新生儿、围手术期、输血、不同语种或语言交流障碍等患者必须按规定使用“腕带〞标识b)“腕带〞记载信息包括：患者、性别、年龄、住院号、床号、科别、过敏史等。
由病房责任护士负责填写3)护士在给使用“腕带〞作为识别标识时，必须双人核对前方可使用，假设损坏需更新时同样需要经两人核对。
佩戴“腕带〞标识应准确无误，注意观察佩戴部位皮肤无擦伤、血运良好4)进行介入治疗或有创治疗活动、标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食前，医护人员应让患者或家属陈述患者，并至少同时使用两种患者身份识别方法，核对床头卡和腕带，确认患者身份5)在诊疗活动前，实施者必须亲自与患者或其家属进行沟通，严格执行查对制度，保证对患者实施正确的操作2．医务人员在为患者实施标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食等诊疗操作时进行患者身份核对的内容、方法和过程？答：流程要点说明医生开具医嘱护士核对医嘱、准备治疗●医生开住院医嘱时，需核对患者身份证、医保卡以确认患者身份●患者入院或急诊留观时，护士再次核对患者身份证、医保卡并为患者佩戴手腕带护士核对患者信息〔床头卡、手腕带等〕必须使用2种以上的方法确认患者身份护士询问患者要使用开放式问题询问“你叫什么名字〞，而不是“你叫××，是吗？〞答复答复3．优质护理效劳的目标和内涵？答：“优质护理效劳〞是指以病人为中心，强化根底护理，全面落实护理责任制，深化护理专业内涵，整体提升护理效劳水平。
“以病人为中心〞是指在思想观念和医疗行为上,处处为病人着想,一切活动都要把病人放在首位；紧紧围绕病人的需求，提高效劳质量，控制效劳本钱，制定方便措施，简化工作流程，为病人提供“优质、高效、低耗、满意、放心〞的医疗效劳。
三甲复评及大型医院巡查护士应知应会知识概要
安全管理
护理质量管理
护理技术操作（掌握操作和基本知识）
科室中医优势病种
腕带管理制度
分级护理制度
基本操作（生命体征监测、吸氧、吸痰、静脉输液、心电监测、口腔护理、无菌技术）
中医护理方案
危急值管理制度、流程Байду номын сангаас其常见危急值
优质护理内涵，整体护理的概念
专科护理技术操作：科室根据自己专业情况涉及如导尿、留置胃管、气管切开等
护理不良事件的管理制度及不良事件分级。
护士分层级管理相关知识
各级护理人员岗位职责（护士长、主管护师、护师、护士）
相关制度：查对、分级护理、急危重管理制度等
危重病患者护理计划落实情况（现场查看患者基础护理、安全措施等落实情况）
静脉输液规范相关知识
输血相关知识
多重耐药菌及传染疾病的隔离管理相关知识
医疗废物的正确处置（抽问或实地查看等形式）
中医临床路径
跌倒坠床管理制度及相关评估知识、护理措施
高危药品管理
危重症患者护理常规
中医护理技术操作，根据科室开展中医特色护理技术掌握技术操作方法和基本理论知识。
中医护理健康教育（抽患者知晓情况，或者现场考核护士）
压疮管理制度及相关评估知识、压疮分期处理及护理措施
护士各班岗位职责（A班、P班、N班）
科室当前中医特色护理技术
三甲复评及大型医院巡查护士应知应会知识概要
备注：各专家检查的风格和侧重点不同，本知识要点是根据三甲评审时的经验进行罗列的，仅供参考。各位护士长可以根据自己的理解进行增减。
三甲评审应知应会--医疗知识部分
三甲应知应会--医疗知识部分一、医疗核心制度要点1.首诊负责制度（1）“谁首诊，谁负责”。
（2）第一个接诊患者的科室或医师为该患者的首诊科室、首诊医师。
（3）坚决杜绝科室间、医师间推诿患者。
（4）首诊医师在接诊中应视患者病情轻重缓急，先处理急诊患者，对危及生命的患者要立即进行抢救。
（5）遇多学科疾病，首诊医师先处理请会诊，结合会诊意见收住相应科室，首诊医师有权决定收至相应科室。
（6）保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。
（7）首诊医师作好移交记录，保障医疗行为可追溯。
（8）首诊医师对国家法定传染病患者应依法上报。
（9）非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议前往相应医疗机构就诊。
2.三级医师查房制度（1）医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度：住院医师2次/日，主治医师1次/日，科主任和主任医师、副主任医师至少2次/周。
（2）遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。
（3）落实科室晚间及节假日查房：晚间值班医师必须巡查病房2次；节假日科室必须安排医师回科查房。
3.疑难病例讨论制度（1）明确疑难病例范围，包括但不限于以下情形：诊断不明确、诊疗方案难确定、治疗效果未达预期、非计划再次住院和非计划再次手术、可能危及生命或造成器官功能严重障碍的并发症等。
（2）疑难病例均由科室或医务科组织开展讨论，讨论要求科主任主持，本专科病房80%以上在班医师参加，发言人数应超过参加人数的60%。
参加讨论成员中应当有2人具有主治及以上职称医师。
（3）讨论需记录于病程记录及《疑难病例讨论记录本》，主持人审核签字。
4.死亡病例讨论制度（1）讨论时限:一般应在1周内完成；特殊病例（存在医疗纠纷的病例）应在24小时内；尸检病例待尸检报告发出后1周内必须再次讨论。
（2）参加人员:科主任主持，本科医护人员和有关人员参加，医生不少于在班医生的80％，发言人数应超过参加人数的60％，必要时邀请医务科参加。
三甲复审应知应会
三甲复审福音书呀！速看必转！医院迎三级医院复审资料，整理后的考核内容完整版，与大家共享：一、应知应会1、心肺复苏抢救流程口述(每科必查）判断无反应且无呼吸或终末样呼吸呼救、启动EMS系统评估循环、判断颈动脉搏动开始CPR C-A-B顺序，胸外按压开放气道，通气尽早除颤。
2、灭火器如何使用(每科必查）拔插销、对火根、压把手！3、平安医院九点要求要切实加强医德医风建设。
要强化医务人员的执业管理。
要严格执行医疗安全规章制度。
要增进医患沟通。
要规范投诉管理。
要做好预约诊疗服务。
要建立医疗纠纷应急处理机制预案。
要建立医疗安全责任追究制度。
要做好宣传工作。
4、常用管理工具有哪些鱼骨图、趋势图、检查表、柱形图表、散点图、头脑风暴法、甘特图等。
5、全面质量管理特征、基本工作方法三个核心特征：全员参加的质量管理；全过程的质量管理；全面的质量管理；基本工作方法：PDCA循环工作法，也称戴明环。
6、医院绩效分配原则坚持绩效优先、兼顾公平的原则，将质量、效率、科研、门诊工作量、社会满意度等纳入考核指标，分配向临床一线、重点科室、重点人才倾斜。
7、什么是三重一大医院重大事项决策；重要人事任免；重要项目安排；大额度资金使用情况。
8、医院宗旨、医院院训、愿景9、医疗质量安全核心制度首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、手术前讨论制度、死亡病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、医疗技术准入管理制度、手术分级管理制度、临床用血申请审批制度。
（共14个）10、医疗质量安全事件医疗质量安全事件是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，由于诊疗过错、医药产品缺陷等原因，造成患者死亡、残疾、器官组织损伤导致功能障碍等明显人身损害的事件。
医疗质量安全事件分为三级：一般医疗质量安全事件：造成2人以下轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍或其他人身损害后果。
重大医疗质量安全事件：（一）造成2人以下死亡或中度以上残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍；（二）造成3人以上中度以下残疾、器官组织损伤或其他人身损害后果。
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方式和渠道，提升团队合作能力，倡导多学科诊疗 模式。
患者安全十大目标2017版
【目标七】 防范与减少意外伤害 （一）加强高风险人群管理，制定重大医疗风险应
急预案。 （二）评估有跌倒、坠床、压力性损伤（压疮）等
风险的高危患者，采取有效措施防止意外伤害的发 生。 （三）落实跌倒、坠床、压力性损伤等意外事件报 告制度、处理预案与工作流程。 （四）加强对患者及家属关于跌倒、坠床、压力性 损伤等的健康教育。
平安医院9点要求
创建平安医院活动工作预案（9点要求） 根据中央综治办、卫生部、中宣部、公安部、
民政部、国家工商总局、中医药局等七个部 委在全国范围内开展创建“平安医院”活动 要求，为加强医院的内部管理，提高质量安 全意识水平，做好医疗纠纷应急处理，制定 中心医院创建平安医院活动工作预案。
平安医院9点要求
障碍、语言障碍等特殊患者应有身份识别标识（如腕 带、床头卡、指纹等）。
患者安全十大目标2017版
【目标二】 强化手术安全核查 （一）择期手术须在完成各项术前检查与评估工作后，
方可下达手术医嘱。
（二）由实施手术的医生标记手术部位，标记时应该 在患者清醒和知晓的情况下进行。规范手术部位识别 制度与工作流程。
患者安全十大目标2017版
【目标十】 加强医学装备及信息系统安全管理 （一）建立医学装备安全管理与监管制度，遵从安
全操作使用流程，加强对装备警报的管理。完善医 学装备维护和故障的及时上报、维修流程。 （二）建立医学装备安全使用的培训制度，为医务 人员提供相关培训，确保设备仪器操作的正确性和 安全性。 （三）规范临床实验室的安全管理制度，完善标本 采集、检测、报告的安全操作流程，建立相关监管 制度，确保临床实验室及标本的安全。 （四）落实医院信息系统安全管理与监管制度。
（二）严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、 肿瘤化疗药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化 学品等特殊药品的使用与管理规范。
（三）规范临床用药医嘱的开具、审核、查对、执 行制度及流程。
（四）制定并执行药物重整制度及流程。
患者安全十大目标2017版
【目标四】 减少医院相关性感染 （一）落实手卫生规范，为执行手卫生提供必需的
保障和有效的监管措施。 （二）医护人员在无菌临床操作过程中应严格遵循
无菌操作规范，确保临床操作的安全性。 （三）有预防多重耐药菌感染的措施和抗菌药物合
理应用规范，尽可能降低医院相关感染的风险。 （四）使用合格的无菌医疗器械。有创操作的环境
消毒应遵循医院感染控制的基本要求。 （五）落实医院感染监测指标体系并持续改进。 （六）严格执行各种废弃物的处理流程。
1，要切实加强医德医风建设。良好的 医德医风是卫生行业的立业之本，和谐 的医患关系之源，各部门必须首先从自 身做起，发挥行业的优良传统，采取有 力措施，加强医德医风建设。
平安医院9点要求
2，要强化医务人员的执业管理。医院 的医务人员要认真按照法律法规职业临 床诊疗规范和技术操作常规开展各类诊 疗服务。
采取有效措施，着力改善患者安全。 （二）建立医院安全事件报告平台，提供有效、便
捷的报告途径，鼓励医务人员全员参与，自愿、主 动报告患者安全事件、近似错误和安全隐患，同时 医院应制定强制性报告事项。 （三）对报告的安全事件进行收集、归类、分析、 反馈。对严重事件有根本原因分析和改进措施，落 实并反馈结果。 （四）建立医疗风险评估体系，采用系统脆弱性分 析工具，针对医院存在的薄弱环节，主动采取积极 的防范措施。 （五）加强患者安全教育与培训，倡导从错误中学 习，构建患者安全文化。 （六）加强对医务人员暴力伤害的防范。
三甲复审应知应会
肾内科
患者安全十大目标2017版
【 目标一】 正确识别患者身份
（一）严格执行查对制度，确保对正确的患者实施正 确的操作和治疗。患者由至少两种标识认定，如姓名、 病案号、出生日期等，但不包括患唯一识别方法。
（二）在输血时采用双人核对来识别患者的身份。 （三）对手术、传染病、药物过敏、精神病人、意识
患者安全十大目标2017版
【目标八】 鼓励患者参与患者安全 （一）加强医务人员与患者及家属的有效沟
通。 （二）为患者提供多种参与医疗照护过程的
方式与途径。 （三）为医务人员和患者提供相关培训，鼓
励患者参与医疗过程。 （四）注重保护患者隐私。
患者安全十大目标2017版
【目标九】 主动报告患者安全事件 （一）领导班子重视，定期听取患者安全工作汇报，
患者安全十大目标2017版
【目标五】 落实临床“危急值”管理制度 （一）明确临床“危急值”报告制度，规范并落实
操作流程。
（二）根据医院实际情况，明确“危急值”报告项 目与范围，如临床检验至少应包括有血钙、血钾、 血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原 时间、活化部分凝血活酶时间等及其他涉及患者生 命指证变化需要即刻干预的指标。
（三）定期监测评估“危急值”报告执行情况。
患者安全十大目标2017版
【目标六】 加强医务人员有效沟通 （一）合理配置人力资源，关注医务人员的劳动强
度，确保诊疗安全。 （二）建立规范化信息沟通交接程序，并建立相关
监管制度，确保交接程序的正确执行。 （三）确保沟通过程中信息的正确、完整与及时性。 （四）规范并严格执行重要检查（验）结果和诊断
（三）建立手术安全核查及手术风险评估的制度和流 程，切实落实世界卫生组织手术安全核对表，并提供 必需的保障与有效的监管措施。
（四）围手术期预防性抗菌物选择与使用符合规范。
患者安全十大目标2017版
【目标三】 确保用药安全 （一）规范药品管理程序，对高浓度电解质、易混
淆（听似、看似）药品有严格的贮存、识别与使用 的要求。
平安医院9点要求
3，要严格执行医疗安全规章制度。医 院的各级医务人员要增强责任心，坚决 杜绝危及患者生命的重大医疗安全事故 的发生。