经皮内镜下胃空肠造瘘术并发症预防及护理

经皮内镜下胃空肠造瘘术并发症预防及护理
【摘要】目的：总结经皮内镜下胃空肠造瘘术的临床应用和护理观察。

方法：对41例行经皮内镜下胃造瘘（PEG）和经皮内镜下空肠造瘘（PEJ ）的病人从术前、术中、术后三方面的临床护理进行回顾性分析。

结果：41例病人手术顺利，无操作相关严重并发症发生。

行PEJ肠内营养治疗后营养状况均得到改善。

结果：术后发生切口感染4例，经换药及整体护理后痊愈。

PEJ导管阻塞3例，经疏通后恢复正常灌注。

PEJ导管移位3例，拔管后上消化道出血1例，均通过有效的治疗及护理治愈。

结论：术前、术中和术后严格的护理是预防和有效治疗PEG/PEJ并发症的关键。

【关键词】经皮内镜下胃造瘘；经皮内镜下空肠造瘘；并发症；护理
自Gauderer和Ponsky介绍了经皮内镜下胃造瘘术(percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG和经皮内镜下空肠造瘘术（percutaneous endoscopic jejunostomy，PEJ）因其具有操作简便、安全在临床上逐步得到推广，但仍有并发症发生。

本文回顾性分析41例危重病人应用PEG/PEJ术后并发症发生原因及预防的护理措施，报道如下。

1 资料与方法
1．1 一般资料：病例选自2006年6月~2008年5月我院中心ICU行PEG/PEJ 者，共41例，其中PEG 41例，PEJ 39例，男33例、女8例，年龄22~80岁，入选病例中急性重症胰腺炎29例，胰腺假性囊肿合并再生障碍性贫血1例，多发伤3例，脑血管意外伴胃食管反流5例，原发性脑干伤1例，肺癌放疗后气管食管瘘1例，鼻咽癌放疗术后1例。

1．2 PEG/PEJ方法：PEG采用拉出法。

整个手术操作均在中心ICU床旁经鼻塞吸氧或人工呼吸机辅助通气条件下进行。

病人取平卧位，静脉缓慢推入丙泊酚镇静后，用碘伏消毒中上腹部，铺无菌巾，常规胃镜检查排除幽门梗阻等病变后，退镜至胃体部，充气使胃扩张至胃黏膜无皱折，借助腹壁上所见透腹内镜光斑确定腹部穿刺点并标记。

2%利多卡因逐层局麻后，于穿刺点用手术刀作0.5 cm 皮肤切口，胃镜直视下，将套管穿刺针垂直刺入胃腔，拔除针芯，穿刺套管留在原处。

经穿刺套插入引导丝线，经胃镜活检孔插入圈套器套紧该丝线，连同胃镜一起退出口外。

将引导丝线与造瘘管鼠尾状环行末端套紧后，缓慢拉出留在腹壁外引导丝线，至造瘘管拉入胃腔，固定好皮肤垫盘及快速夹，剪掉造瘘管末端，串联喂养管连接器后PEG导管置入成功。

接着将PEJ导管通过PEG放入胃腔，再次入胃镜，用异物钳夹住PEJ导管(空肠喂养管)头端，轻柔推送胃镜将空肠营
养管送至十二指肠降部，固定胃镜将异物钳夹住空肠营养管尖端送至Trize韧带以下，助手固定空肠营养管，操作者缓慢后退胃镜至胃腔后，助手轻轻松开异物钳，再次用胃镜观察空肠营养管是否从十二指肠降部滑出或在胃腔内有无盘折，情况良好后退出胃镜，剪去导管过长部分，连接PEJ和PEG导管各相应扣件，用生理盐水50 ml冲洗PEJ管腔，确认通畅后手术成功。

穿刺部位用无菌纱布覆盖，术后行腹部X线检查，再次确定导管位置。

1.3 结果：41例病人均在30 min内完成PEG/PEJ手术，留管时间2~8个月，无手术相关性死亡，未发生出血、腹膜炎、误吸等并发症。

术中1例高龄出现血压下降，经皮血氧饱和度降低至72%，4例术后发生造瘘口局部皮肤感染，PEJ 导管尖端移位3例，PEJ导管阻塞3例，PEG拔管后胃出血1例。

2 护理
2.1 术前心理护理：首先评估病人的病情及心理承受能力，针对不同的心理素质分别对待。

33例病人清醒，耐心细致地向其及家属讲解手术的目的、意义、方法和注意事项以及PEG和PEJ 的优点，介绍手术成功病例，增强病人的信心，以良好的心态配合治疗。

向病人家属讲明手术的风险性，以便取得他们的理解和支持。

术前禁食8~12 h，33例清醒病人给予丙泊酚缓慢静脉推注，至病人处于昏睡状态。

置管前遵医嘱给予抗生素静脉滴注。

2.2 术中护理：术中严格执行无菌操作技术以及严密的监测。

我科的整个手术操作均在中心ICU床旁经鼻塞吸氧或人工呼吸机辅助通气条件下进行，由专人密切观察患者的生命体征及血氧饱和度的变化。

置管完毕用生理盐水50 ml冲洗PEJ管腔，确认通畅后手术成功。

然后用缝线将PEG/PEJ导管固定于腹壁，同时衬以薄的开口无菌纱布，再用胶布将其固定于腹壁皮肤。

2.3 术后护理
2.3.1 胃肠减压管的护理：术后5~7天持续胃肠减压，负压0.2~0.4 kpa，保持胃管通畅，妥善固定胃管，防止扭曲或脱出，经常挤压胃管，勿使管腔堵塞，定时用生理盐水冲洗并及时回抽，避免胸胃扩张增加吻合口张力而并发吻合口瘘，张力过高过大，还会造成对肺、心脏的压迫，导致胸闷、气短、心率加快，甚至心律失常等症状[1]。

若严密观察引流液的性状、颜色和量，并作好记录，及时更换胃肠减压器，以免引流液倒流引起感染；如1周以后不需胃肠减压，应用纱布包裹，末端并妥善固定于腹壁。

2.3.2 空肠造瘘管的护理:妥善固定导管，固定导管时松紧适宜，以防止导管牵拉引起疼痛或滑脱移位，本组病例手术24h后，患者循环及生命体征平稳，便开始经空肠营养管持续滴注肠内营养液，行肠内营养前先告知病人，并向病人介
绍肠内营养的优点及对其原发病的好处，应用中可能出现的问题，使病人能很好配合并有安全感。

第一天500 ml，30~40 ml/h，第二天，1 000 ml，50~70 ml/h，，第三天1 500 ml，80~100 ml/h。

输注中病人取30~40度体位，营养液温度以接近体温为宜，营养液每次输注完后用30~50 ml温开水冲洗，保持营养管通畅，对需要家庭营养支持的病人，出院前要教会家属及病人熟练掌握造瘘管的护理及注食的注意事项，防止并发症的发生，定期返院复诊，如有异常及时与医务人员取得联系。

本组有12例病人带造瘘管出院，院外自行管喂，恢复正常进食后回到医院拔除造瘘管，仅1例离院后1周出现PEJ阻塞，其余均未发生营养管相关的并发症。

2.3.3 并发症的预防和护理：（1）造瘘口旁感染或渗漏:是PEG最常见的并发症。

本组31例中发生造瘘口处皮肤感染4例，全部为急性重症胰腺炎并发糖尿病病人，其中3例为造瘘口处皮肤垫盘或快速夹固定不牢，致造瘘口旁渗漏导致皮肤感染；1例因免疫功能低下出现全身严重感染(包括真菌感染)所致，如术后造瘘处出现局部发红、肿胀、压痛，病人有发热或白细胞增高，要高度怀疑皮肤感染，应给予抗生素治疗和局部换药，用凡士林纱布覆盖，并涂敷氧化锌软膏，同时还要加强皮肤清洁的护理，重新调整皮肤垫盘或快速夹的松紧度。

（2）腹泻、腹胀:腹泻为肠内营养中最多见的并发症，腹泻发生率2.3%~30.6%[2]。

其原因与营养液的配方组成、渗透速度、输注速度、温度有关或者血清蛋白的低下，肠道菌群失调等引起。

因此应对腹泻、腹胀的原因作出评估，并根据具体情况及时对症处理，如降低营养液的浓度并适当加温，调整输注速度，开始宜慢，以后根据病人的适应情况及每日所需量而调整输注速度，让肠道有一个适应过程，蛋白低时可静脉补充蛋白，出现腹胀时，可应用双歧因子调节，必要时予易蒙停2 mg，2次/天，首剂加倍，或思密达3 g，3次/天。

（3）代谢并发症：肠内营养时，可有水、电解质失衡，糖过高或过低的并发症，需准确记录24 h出入量，密切监测电解质及血糖的变化，测血糖4~6次/天，如有异常及时纠正处理，对术前就有糖尿病的病人。

术后应选择专门适宜糖尿病病人的肠内营养剂，可有效防止血糖升高。

（4）导管尖端移位及阻塞：主要是由PEJ导管长而细，不易固定，加之病人出现恶心、呕吐等原因所致；也有输注完后未及时冲管所致，亦因自配的食物未充分混匀或药片未完全碾碎，颗粒过大而导致。

因此经PEJ导管肠内混悬剂前后均用30~50 ml温开水冲洗防止导管阻塞，导管不用时，冲洗后封堵导管外口，如出现阻塞时可用生理盐水冲洗或用细管、导丝插入堵塞的造瘘管中进行疏通，如不能疏通时则应及时更换。

3 讨论
经皮内镜下胃/空肠造瘘术是一种微创手术，保持了胃肠道的结构与功能的完好，符合正常生理特点，不仅能有效地改善各种不能经口进食病人的营养状况，不同程度地提高了生活质量，同时具有操作简单、安全、并发症少等优点，它可以根据需要作持续胃肠减压，又可以作肠内营养，病人出院后，家属通过医院护
士指导即可安全地为病人进行管饲，在提高病人生活质量的同时，也提高了家属的生活质量，且术后能达到提高肠黏膜微绒毛功能，增强肠道及肝脏血流量，保护胃肠黏膜屏障，防止肠道内细菌和内毒素易位的功效[3]。

参考文献：
[1] 邓翠珍，徐国军，杨永英，等.非开胸食管内翻剥脱术治疗早期食管癌患者的护理[J].中国实用护理杂志，2006，22(5):4.
[2] 徐乐天.现代胸外科学[M].北京:科学出版社，2004.685
[3] Merli M，Riggio，Dally.Does malnutrition affect survival in cirrho.sis？PINC(Policentrica Icalina Nutrizione Grrosi)[J].Hepatology，1996，23(5):1041.。