甲状旁腺术中快速识别技术的进展

甲状旁腺术中快速识别技术的进展

Junyi Wang; Ming Gao

【期刊名称】《《中国肿瘤临床》》

【年(卷),期】2019(046)009

【总页数】5页(P480-484)

【关键词】甲状旁腺功能减退; 甲状旁腺; 甲状腺切除手术

【作者】Junyi Wang; Ming Gao

【作者单位】Department of Thyroid and Neck Tumor Tianjin Medical University Cancer Institute and Hospital National Clinical Research Center for Cancer Tianjin Key Laboratory of Cancer Prevention and Therapy Tianjin's Clinical Research Center for Cancer Tianjin 300060 China

【正文语种】中文

甲状旁腺功能减退是甲状腺切除手术的重要并发症。有报道甲状腺全切除术后，暂时性甲状旁腺功能减退的发生率为20%～60%，永久性甲状旁腺功能减退的发生率达1%～7%［1-2］，因此术中对甲状旁腺的有效保留显得尤为重要。术中准确识别甲状旁腺是有效保留甲状旁腺的前提，通常医生可以通过术中冰冻活检判别甲状旁腺，但该方法存在旁腺损伤、费用增高、需要相关技术设备支持、等待时间长等不足之处。一些经验丰富的外科医生常会根据解剖位置和外观，术中通过肉眼对甲状旁腺进行辨别。但是仅通过经验，将甲状旁腺与其周围的脂肪颗粒、肿大淋巴

结、甲状腺腺外结节以及胸腺等组织区准确区分仍面临巨大挑战。

近年来国内外学者在术中快速原位识别甲状旁腺方面进行了诸多新尝试，笔者将这些技术分为两类，即定位技术和定性技术。定位技术指可以通过该技术在术中对甲状旁腺的位置进行提示，如亚甲蓝染色、核素定位、荧光标记等技术。纳米炭负显影技术是通过对非旁腺组织的染色来提高甲状旁腺识别率，广义上讲也属于此类技术；定性技术是指对可疑的甲状旁腺组织进行确证，如冰冻活检、组织甲状旁腺激素快速检测等技术。以下对上述技术逐一介绍分析。

1 亚甲蓝染色技术

亚甲蓝又称美蓝（methylene blue，MB）是一种水溶性芳香杂环化合物，进入

体内基本不经代谢，多数经尿排出，少量通过胆汁由粪便排出。将亚甲蓝注入患者体内，甲状腺腺体和淋巴结染为淡蓝色，而甲状旁腺由于血供更为丰富染为深蓝色，根据色差鉴别旁腺组织。亚甲蓝甲状旁腺染色技术国外开展较早，主要用于甲状旁腺功能亢进症或旁腺增生患者术中病变旁腺的定位，以提高手术切除成功率。此方法最初需要静脉注射大剂量亚甲蓝，而可能引起患者严重的中枢神经系统中毒症状，以及心动过速、血压升高等循环系统并发症［3］。为了避免大剂量亚甲蓝所致的不良反应，一些学者也尝试改良这一技术。有报道甲状腺手术中将少量亚甲蓝均匀喷雾于术野，甲状旁腺能更快地将其表面的亚甲蓝吸收，恢复原本的黄色，从识别甲状旁腺［4-5］。此方法敏感性虽较好，但由于染剂分布不均匀导致特异性较差，而且术野严重污染，带来巨大操作困难。有研究报道，术中经甲状腺下动脉注射亚甲蓝，可以减少亚甲蓝用量，且同样达到甲状旁腺染色效果。但甲状腺下动脉穿刺点可能渗漏导致术区污染，如结扎下动脉则可能影响旁腺血供，导致旁腺功能不全［6］。

亚甲蓝染色法虽具有快速、简便、费用低廉的优点，但亚甲蓝也可使甲状腺及周围淋巴结染色，对于功能正常的甲状旁腺，染色后同甲状腺及淋巴结色差较小，辨识

度较低，容易造成误判。因此该技术更适用于功能亢进或增生的甲状旁腺切除术中定位。

2 放射性核素99m锝-甲氧基异丁基异腈标记技术

与亚甲蓝类似，放射性核素99m锝-甲氧基异丁基异腈（99mTc-MIBI）也可用于标记定位功能亢进的甲状旁腺。该技术基于甲状腺和功能亢进的甲状旁腺对MIBI

的洗脱速率不同的原理。术前1.5 h向患者静脉内注射99mTc-MIBI，术中使用γ探针探测术区放射性计数值。通常功能亢进的甲状旁腺在体内和体外相对放射性计数值均显著高于甲状腺、脂肪、淋巴结等周围组织。近来有报道在微创放射引导的甲状旁腺切除术中使用极低剂量（1 mCi）的99mTc-MIBI以减少辐射剂量。提

示该技术对位于上纵隔等处的异位甲状旁腺腺瘤有较好的定位作用［7］，但是在甲状腺手术功能正常的甲状旁腺的定位帮助较小，使用中还涉及射线防护，以及γ探针硬件设备要求等，不适于普遍推广应用。

3 5-氨基乙酰丙酸介导的甲状旁腺荧光显像技术

5-氨基乙酰丙酸（5-aminolevulinicacid，5-ALA）是一种光动力治疗药物，其代产物为原卟啉Ⅸ（protoporphyrinⅨ，PpⅨ）具有光敏作用，在被405 nm波长的光照射后，会激发出红光荧光。由于不同组织中将PpⅨ催化合成血红素相关的

亚铁螯合酶活性不同，导致组织内聚集的PpⅨ含量不同，产生的荧光强度也不同。在一些肿瘤组织中，亚铁螯合酶活性相对正常组织为低，从而导致PpⅨ在肿瘤组

织中积聚，该特点成为肿瘤荧光诊断和光动力治疗的基础。2006年Prosst等［8］首次报道在1例甲状旁腺腺瘤切除术中，使用5-ALA达到对病变甲状旁腺显影定位的目的。此后Shingo等［9］将该技术应用于临床，认为其无论对功能亢进还

是功能正常的甲状旁腺均有较好的显影效果。虽然5-ALA对甲状旁腺显像具有较

高敏感性，但也存在不足：首先作为光敏剂其代谢产生的卟啉类物质存在光毒性，安全性需要进一步评估；其次用药后手术前需要患者避免强光照射，以免影响术中

显像效果。近期有报道，将载有5-ALA纳米隐形脂质体应用于术中甲状旁腺显像，可以减少药物使用量，并检测到更强的荧光，从而有望减轻5-ALA使用不良反应，同时提高甲状旁腺的识别率［10］。

4 近红外/吲哚菁绿荧光显像技术

近年来，近红外/吲哚菁绿（NIR/ICG）荧光成像技术的发展为甲状旁腺的识别技

术指出了新的尝试方向。吲哚菁绿（indocyanine green，ICG）是一种经济、非放射性荧光染剂，注射入体内后，借助近红外光（near-infrared fluorescent，NIR）可对组织解剖结构、灌注情况及淋巴系统进行可视化显示。近红外光具有较强的穿透能力，甚至能显示组织层下10 mm处的吲哚菁绿分布。该技术最初应用在肝脏手术中，用以显示原发性肝肿瘤或肝转移癌。Suh等［11］首次报道了该

技术用于犬甲状旁腺术中显像，并且甲状旁腺荧光强度与ICG剂量呈正相关。此

后相关临床研究显示，术中大多数血供良好的甲状旁腺均有ICG摄取。进而有学

者提出，可以凭借荧光的强弱判断甲状旁腺的血液灌注情况，借此评估保留旁腺的功能，并决定是否需要自体移植甲状旁腺［12-13］。Lang等［14］认为ICG荧光血管造影是判断甲状旁腺功能和预测术后甲状旁腺功能减退风险的有效手段。NIR/ICG荧光成像技术是一个新兴的研究领域，尽管需要相关成像器材辅助，但

该技术可以引导外科医生在手术中实时观测甲状旁腺的位置，同时ICG荧光成像

技术可通过血管造影对术中保留的甲状旁腺进行功能评价，其前景值得期待。

5 甲状旁腺自荧光显像技术

自荧光是由固有荧光体自身发出的自然荧光现象，区别于来自人工添加的荧光标记（如ICG等外源性染料）产生的荧光。Paras等［15］研究表明甲状旁腺在近红

外区域具有自荧光性质，当其被波长785 nm光照时，甲状旁腺可以产生波长为820 nm的近红外自荧光。同时，甲状旁腺周围脂肪、肌肉和淋巴组织未见明显的自发荧光。利用这一特性可以将甲状旁腺与周围组织区分开来。甲状旁腺自荧光现