《甲状旁腺癌诊治的专家共识》(2019)要点汇总
2024甲状腺乳头状癌热消融治疗专家共识要点(全文)
2024甲状腺乳头状癌热消融治疗专家共识要点（全文）近几十年来，甲状腺乳头状癌（papillary thyroid cancer，PTC）的发病率逐年升高，在内分泌系统中占恶性肿瘤发病率首位。
随着体检的普及，PTC的检出率明显升高，其中大部分为微小乳头状癌，少数为T1b及T2期PTC，部分合并颈部淋巴结转移。
PTC虽然是惰性肿瘤，但是少数侵袭性肿瘤会造成气管、神经、肌肉侵犯及淋巴结转移，增加治疗难度，影响患者生活质量和生存期。
手术切除是PTC的经典治疗方法，总体预后良好，文献报道术后肿瘤进展率 2.0%~13.6%，5年生存率98.9%~100%，10年生存率94.3%~98.3%。
但是越来越多的患者顾虑术后甲状腺功能减低及终生激素替代治疗，因此少数国内外专家推荐对于低危组PTC患者随访观察而不进行治疗。
但是随访观察会对患者造成心理压力，而且在观察过程中有肿瘤进展和淋巴结转移的风险。
近十余年来，PTC热消融治疗在临床逐渐应用。
T1aN0M0 PTC热消融治疗的安全性和疗效已有大量研究报道，T1bN0M0 PTC热消融的安全性和疗效也得到高质量研究的证实，甚至T2N0M0 PTC热消融治疗的初步研究也已经发表。
研究表明，热消融PTC疗效不亚于手术切除，T1a期肿瘤进展率4.0%~5.0%（随访期5年），T1b期肿瘤进展率5.5%~6.8%（随访期5年）。
而热消融的安全性则优于手术切除，术后主要并发症发生率低，喉返神经暂时性损伤发生率0~6.3%，极少引起喉返神经永久性损伤和甲状旁腺功能减低，术后不需要终生激素替代治疗，手术时间短，术后恢复快。
研究表明，热消融术后患者的生活质量高于手术切除术后患者。
鉴于上述诸多优势，越来越多的患者愿意接受热消融治疗。
越来越多的临床医生渴望从事PTC热消融工作。
鉴于目前PTC热消融治疗技术不断发展，手术方式非同质化，且现有专家共识和指南内容明显滞后于最新研究结果，由中国抗癌协会肿瘤消融治疗专业委员会、中国临床肿瘤学会（CSCO）肿瘤消融专家委员会、中国医师协会介入医师分会肿瘤消融专业委员会、白求恩精神研究会内分泌和糖尿病学分会介入内分泌专业委员会组织国内相关领域专家，在大量临床实践和科研基础上，经过四轮讨论和评分后，制定了本临床专家共识。
甲状旁腺癌诊治专家共识
甲状旁腺癌诊治专家共识甲状旁腺癌(parathyroid carcinoma)是罕见的内分泌恶性肿瘤，不仅临床表现多样、而且常有远处转移，需要多次手术。
第1次手术时完整切除病灶是提高生存率的核心外部因素，但该疾病在病理上很难与良性病灶鉴别。
因此，提高临床医生识别和诊治甲状旁腺癌的水平极其重要。
为规范我国甲状旁腺癌的管理，中国研究型医院学会甲状旁腺及骨代谢疾病专业委员会、中国研究型医院学会罕见病分会，组织全国内分泌科、普通外科、影像学、病理学专家，结合国内外文献和临床经验，共同讨论制定诊治甲状旁腺癌专家共识，并通过建立全国性甲状旁腺癌登记注册系统，开展队列和随访研究，提高我国的甲状旁腺癌诊治水平。
一、甲状旁腺癌流行病学特点甲状旁腺癌是最为罕见的癌症之一，其在所有癌症中所占的比例约为0.005%，总体年发病率每百万人口不到1例。
例如，芬兰的全国性注册研究中，甲状旁腺癌发病率2000年至2013年为7.14/1 000万人。
美国癌症监测、流行病学和最后结局(SEER)注册数据库显示，2000年至2012年甲状旁腺癌的发病率为0.36/100万人。
在原发性甲状旁腺功能亢进症(primary hyperparathyroidism, PHPT)中，甲状旁腺癌为罕见病理类型，多数西方国家报告不足1%，印度、意大利及日本的报告中为5%～7%；1958年至2005年间北京协和医院280例散发性PHPT患者中腺癌的比例为7.1%，上海瑞金医院在2000年至2010年诊断的249例PHPT中，腺癌比例为5.96%，明显高于美国。
尚不清楚甲状旁腺癌在PHPT 中所占比例的不同是由于病理诊断标准还是地域差异所致。
二、甲状旁腺癌病因和发生机制甲状旁腺癌的确切病因尚不明确。
目前多认为甲状旁腺癌的发生可能是新生的，而非由良性腺瘤转化而来，这是由于甲状旁腺腺瘤和腺癌存在不同的基因改变。
近年来，甲状旁腺癌在分子发病机制的研究上取得了一些进展。
NOSES手术2019年版专家共识
taTME 定义：是利用 TEM 或TAMIS 平台， 采用“由下而上”的操作路径，并遵循 TME原 则实施的经肛腔镜直肠切除手术 taTME 的特点：经肛逆向操作、腹壁无辅助 切口、通过肛门完成直肠切除及标本取出，
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NOSES、NOTES 与 taTME 的关系
三，借道 NOSES 与类 -NOSES
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二、 NOSES、NOTES 与 taTME 的关系
除 NOSES 外，经自然腔道内镜手术 （NOTES）与经肛全直肠系膜切除术（taTME） 也是自然腔道手术重要组成部分
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甲状腺癌NCCN指南-经典推荐普通外科医生必读
甲状腺癌NCCN指南－经典推荐普通外科医生必读甲状腺结节女:男约为4:1.结节发生率随着年龄的增加 ,>=50岁在美国发生达5%。
行尸检,手术或B超,结节发生率更高。
50%的结节是良性。
每年新的结节发生率% ,开始于生活早期。
有头颈部放射史发生率较高达2%。
相比之下，甲状腺癌是不常见的。
在美国，一生中被诊断为甲状腺癌的风险为1%（妇性,女性。
2003年在美国有22，000新诊甲状腺癌病例，最新的流行病学估计患病数为293 000。
如同甲状腺结节，甲状腺癌的发生率女性是男性的3倍。
甲状腺癌每年发生率已增至4%，在女性居所有恶性肿瘤的第8位。
年龄在15-24岁人群当中，甲状腺癌占所有诊断的恶性肿瘤的%-10%。
甲状腺癌在白人中发生率高于黑人。
据1996-2000年期间数据统计，虽然各个年龄段都可发生甲状腺癌，但高发年龄在女性为50-54岁，在男性为65-69岁。
据NCDB（国家癌症数据库）统计在1985年1995年10期间53，856名甲状腺癌病人接受治疗，80%为乳头癌，11%为滤泡癌，3%为霍斯勒氏细胞癌，4%为髓样癌，2%为未分化癌。
在2003年，在美国近1400名患者死于甲状腺癌。
有趣的是，虽然甲状腺癌多见于女性，死亡率男性高于女性，因为男性患者被诊断时的年龄较大。
发生率从1950至2000增加240%，但死亡率减少44%。
虽然这些统计数据有许多不定因素发生变化，但是发生率增高可能跟放射接触增加相关。
相反的，死亡率的降低可能是更多的治疗方式的使用，但这个结论可能存在时间领先偏倚。
分化甲状腺癌的治疗分化甲状腺（包括乳头状癌，滤泡状癌）治疗存在所多挑战，那是因为很少有相关的临床试验进行。
存在许多不一致的意见。
尽管如此，大多数甲状腺癌患者通过内外科治疗仍能治愈，如果有需要还可以采取131I放射治疗，甲状腺素内分泌治疗。
外放疗、化疗在甲状腺癌的治疗当中，地位比较低。
放射导致甲状腺癌暴露于离子放射是目前唯一肯定的引起甲状腺癌的环境因素，通常是乳头状癌。
甲状腺髓样癌诊断与治疗中国专家共识(最新版)
甲状腺髓样癌诊断与治疗中国专家共识（最新版）甲状腺癌病人中，90%以上为分化型甲状腺癌（differentiated thyroid cancer，DTC），而甲状腺髓样癌（medullary thyroid carcinoma，MTC）的发病率较低，且有其独特的临床病理特征，故而误诊、漏诊和不规范治疗现象仍然普遍存在。
MTC是起源于甲状腺滤泡旁细胞（C细胞）的恶性肿瘤。
C细胞属于APUD系统，具有合成分泌降钙素（calcitonin，Ctn）及降钙素基因相关肽的作用，因此，MTC亦被认为是神经内分泌肿瘤之一。
MTC在临床分型、诊断、治疗、随访及预后等多个方面与DTC均有所差异，故包括美国甲状腺协会（ATA）在内的多个机构都针对MTC制订了独立的临床诊治指南。
为进一步提高我国MTC的诊治水平并提供更加合理及规范的诊治方案，中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会、中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会、中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会结合近年来MTC领域的最新临床研究成果和国内实际的诊治现状，特制定本共识。
1 MTC的分类及流行病学根据疾病的遗传特性，将MTC分为遗传性和散发性两大类。
几乎所有的遗传性MTC（hereditary medullary thyroid cancer，HMTC）都伴有RET基因的胚系突变，50%的散发性MTC有RET基因的体细胞突变［1］。
散发性MTC发病率较高，占发病总数的75%～80%；遗传性MTC则多以多发性内分泌肿瘤综合征2型（MEN2）中的一部分发病，根据最新的ATA甲状腺髓样癌临床指南描述，可分为多发性内分泌腺瘤2A（MEN2A）和多发性内分泌腺瘤2B（MEN2B）。
1.1 MEN2A 约占所有MEN2病人的95%，又可分为4个亚型。
1.1.1 经典型MEN2A 最为常见，除了MTC外还可并发嗜铬细胞瘤和（或）甲状旁腺功能亢进（hyperparathyroidism，HPTH）。
《甲状旁腺癌诊治的专家共识》要点
《甲状旁腺癌诊治的专家共识》要点甲状旁腺癌（parathyroid carcinoma）是一种罕见的恶性肿瘤，起源于甲状旁腺。
甲状旁腺是位于甲状腺后方的一组小腺体，主要负责调节血液中的钙离子水平。
甲状旁腺癌的发病率很低，患者大约占甲状旁腺肿瘤的1%到5%。
近年来，对于甲状旁腺癌的诊治取得了一定的进展，为了规范和统一诊治的方法，中国甲状旁腺癌的专家们进行了深入研究，并形成了《甲状旁腺癌诊治的专家共识》。
该共识共包括以下几个要点：一、甲状旁腺癌的诊断和鉴别诊断：甲状旁腺癌诊断的核心是组织学，需要通过病理活检来确定肿瘤的恶性程度。
同时，还要通过静态和动态的钙代谢指标检测进行血液学评估，以确定是否存在甲状旁腺功能亢进。
此外，还要排除与其他甲状旁腺疾病相似的病因，如甲状旁腺腺瘤等。
二、甲状旁腺癌的手术治疗：手术切除是治疗甲状旁腺癌的首选方法，但手术范围和方式需要根据病情来确定。
对于早期的甲状旁腺癌（局限于甲状旁腺），可通过甲状旁腺部分切除或甲状旁腺切除的方式来进行手术治疗。
而对于进展期的甲状旁腺癌（侵犯周围组织或转移至淋巴结等），则需要进行甲状旁腺全切除，并尽可能清除周围受累的组织。
三、甲状旁腺癌的辅助治疗：手术切除后，特别是对于高危因素存在的患者，还需要进行辅助治疗，包括放疗和化疗。
放疗主要是为了防止局部复发和控制病情进展，而化疗则是针对进展期的患者，通过化学药物来抑制癌细胞的生长和分裂。
四、甲状旁腺癌的术后随访和监测：甲状旁腺癌手术切除后，患者需要进行长期的随访和监测。
随访内容包括甲状旁腺功能的评估，尤其是钙代谢指标的监测，以及残留肿瘤和转移的筛查。
同时，还要对可能的复发和转移进行早期干预。
五、甲状旁腺癌的联合诊治：由于甲状旁腺癌是一种稀有病，诊治经验相对匮乏，因此采取多中心合作、专家联合诊治的方式进行治疗，能够提高患者的生存率和治疗效果。
同时，还需要进行多中心的病例数据收集，以便更好地总结经验和指导临床实践。
《碘难治性分化型甲状腺癌的诊治管理共识(2019年版)》要点
《碘难治性分化型甲状腺癌的诊治管理共识（2019年版）》要点甲状腺癌的发病率呈逐年增高趋势，同时晚期甲状腺癌的死亡率亦呈增高趋势。
甲状腺乳头状癌（PTC）、甲状腺滤泡癌（FTC）及嗜酸细胞肿瘤占甲状腺癌的90%以上，因其一定程度上保留了甲状腺滤泡上皮细胞的功能，故被称为分化型甲状腺癌（DTC）。
大多数DTC患者经规范化治疗后预后良好，但仍有约 23%的患者发生远处转移。
远处转移患者中约1/3在其自然病程或治疗过程中，肿瘤细胞形态和功能发生退行性改变，浓聚碘的能力丧失，最终发展为碘难治性DTC（RAIR-DTC）。
RAIR-DTC患者的生存期较摄碘良好的DTC患者显著缩短，平均生存期仅为3～5年，10年生存率约为10%。
目前，关于RAIR-DTC的界定、临床评估、多学科综合治疗及随访策略等热点问题仍存在争议，在中国RAIR-DTC靶向药物仍相对匮乏，各种靶向药物在RAIR-DTC的应用指征仍相对受限。
1 碘难治性DTC的界定RAIR-DTC的界定需结合核医学、影像医学、肿瘤学、内分泌学等多学科进行综合判断。
通常，在无外源性碘负荷干扰的情况下，促甲状腺激素（TSH）刺激状态（＞30mIU/L）时，出现下列情形之一即可界定为RAIR-DTC：①转移灶在清甲成功后的首次131I治疗后全身显像中即表现为不摄碘，致其无法从后续的131I治疗中获益。
②原本摄碘的功能性转移灶经131I治疗后逐渐丧失摄碘能力。
③部分转移灶摄碘，而部分转移灶不摄碘，且可被18F-FDG PET/CT、CT或MRI等其他影像学检查手段所显示。
④摄碘转移灶在经过多次131I治疗后虽然保持摄碘能力但仍在1年内出现病情进展，包括病灶逐渐增长、出现新发病灶、血清甲状腺球蛋白（Tg）持续上升等。
【建议1】：RAIR-DTC的界定需考虑核医学、影像学、肿瘤学、内分泌学等多学科的综合判断。
2 碘难治性DTC的判断患者病史、Tg等血清学变化、131I-全身显像所见的病灶摄碘特征及其变化、影像学进展等是判断RAIR-DTC的重要依据。
局部晚期甲状腺癌手术治疗共识,这15条重点推荐(二)
局部晚期甲状腺癌主要指肿瘤明显侵犯周围重要结构如喉返神经、气管、食管、喉、颈部大血管、上纵隔或广泛皮肤肌肉，预后较差，是甲状腺癌病人主要的死亡原因之一。
局部晚期甲状腺癌的手术范围广、创伤大、风险大、并发症发生率较高，如处理不当，不仅肿瘤容易残留和复发，还可能危及生命。
为了规范局部晚期甲状腺癌手术治疗及提高其安全性和有效性，经国内部分专家讨论之后，共同编写了本共识。
食管侵犯的处理局部晚期甲状腺癌或部分中央区转移淋巴结可侵犯食管，尤其是左侧，常同时伴有喉返神经侵犯或气管侵犯。
侵犯食管后可逐渐发展引起吞咽困难、消化道出血，推荐行手术切除。
推荐7：对于局部晚期甲状腺癌侵犯食管，仅侵犯肌层时，可切除肌层后缝合或附近肌瓣覆盖；局限全层侵犯，切除后可缝合修补；范围广泛的全层侵犯，切除后可用带蒂或游离皮瓣、游离空肠等方式修补。
（推荐等级B）喉及下咽侵犯的处理甲状腺位于喉下方，甲状腺癌单纯侵犯到喉或下咽比较少见，常同时伴有气管的侵犯。
推荐8：甲状腺癌侵犯喉下咽较少见，如为浅层浸润，可以局部切除；如浸润较深，可能需行半喉切除或喉次全切除术。
（推荐等级B）颈部大血管侵犯的处理术前应仔细评估胸、颈、颅内动静脉形态与通畅情况，查体了解颈动脉、上肢动脉搏动情况，测量并比较双上肢血压，观察头面部静脉回流情况。
推荐9：甲状腺癌侵犯颈内静脉壁，甚至癌栓形成，多可直接切除，但须保持对侧颈内静脉通畅。
颈动脉侵犯少见，多为外膜累及，可以仔细剥除；对于动脉全层侵犯，切除后多须移植自体静脉或人工血管，注意术前认真评估脑供血情况和防止脑梗死致偏瘫。
（推荐等级B）皮肤肌肉广泛侵犯的处理甲状腺癌单纯侵犯颈部皮肤和肌肉较少见。
切除后，创面留下较大皮肤、组织缺损，难以直接缝合，需要采用带蒂或游离肌皮瓣修复。
推荐10：局部晚期甲状腺癌广泛侵犯皮肤肌肉，切除后，建议可用游离或不游离的带蒂肌皮瓣等修补充填，以保护颈部重要器官。
（推荐等级B）纵隔侵犯的处理推荐11：甲状腺癌原发灶可能侵犯上纵隔血管，或上纵隔存在明显淋巴结转移，建议胸骨劈开手术。
《甲状腺功能亢进症基层诊疗指南 (实践版·2019)》要点
《甲状腺功能亢进症基层诊疗指南(实践版·2019)》要点甲状腺功能亢进症简称甲亢，以毒性弥漫性甲状腺肿(Graves病)最为常见，约占甲亢所有类型的80％，为本指南主要讨论内容。
甲亢病因复杂，临床表现各异。
Graves病的典型征象是甲状腺弥漫性肿大、浸润性突眼、胫前黏液性水肿。
甲状腺功能测定是诊断甲亢的一线指标，甲状腺自身抗体、甲状腺131I摄取率和核素扫描、超声检查等是鉴别甲亢病因的重要指标。
常用治疗方案包括药物治疗、放射性碘治疗和手术治疗，选择何种治疗方法，要根据患者的病情、治疗意愿等决定，以达到提高甲亢缓解率并减少复发率的目标。
一、分类按照发病部位和病因可分为原发性甲亢和中枢性甲亢。
按甲亢程度可分为临床甲亢和亚临床甲亢。
二、识别、诊断与转诊(一)识别1．临床表现：(1)症状：以代谢亢进和神经、循环、消化等系统兴奋性增高为主要临床表现，其典型症状有易激惹、烦躁、失眠、心悸、乏力、怕热、多汗、消瘦、食欲亢进、大便次数增多或腹泻等。
女性月经稀少、甚至闭经，男性性欲减退、阳痿。
可伴低钾性周期性麻痹和近端肌肉进行性无力、萎缩。
淡漠型甲亢，多见于老年人，高代谢症状不典型，主要表现为明显消瘦、乏力、心悸、厌食、腹泻、神志淡漠等。
眼部改变分为两种类型，一类为非浸润性(单纯性)突眼，另一类为浸润性突眼。
(2)体征：皮肤温暖、潮湿、多汗。
消瘦体型。
神经系统：焦虑、烦躁。
伸舌或双手平举可见细震颤、腱反射活跃。
眼部表现：非浸润性突眼患者眼球轻度突出，可伴有眼裂增宽、瞬目减少及凝视、眼球内侧聚合不能或欠佳等眼征。
浸润性突眼患者双眼球明显突出。
甲状腺：Graves病患者甲状腺多呈弥漫性肿大，质地软或坚韧，无压痛，上、下极可触及震颤，闻及血管杂音。
结节性毒性甲状腺肿患者可触及甲状腺结节性肿大。
心血管系统：心率增快，心尖部第一心音亢进，可闻及血管杂音，存在心律不齐如期前收缩、心房颤动。
可有收缩压升高、舒张压正常或下降、脉压差增大。
甲状腺癌诊疗指南
甲状腺癌诊疗指南一、本文概述《甲状腺癌诊疗指南》旨在为医疗专业人士和公众提供全面、权威且最新的甲状腺癌诊疗信息和指导。
本指南详细介绍了甲状腺癌的基本知识、诊断方法、治疗方案以及预后管理等方面的内容，旨在帮助医生制定科学、合理的诊疗计划，提高甲状腺癌的治疗效果，同时为患者和家属提供清晰、易懂的医学知识，帮助他们更好地理解和应对疾病。
甲状腺癌是一种常见的内分泌系统恶性肿瘤，近年来发病率呈上升趋势。
早期发现、准确诊断和有效治疗对于提高甲状腺癌患者的生存率和生活质量至关重要。
因此，本指南的编写旨在整合国内外最新的研究成果和临床经验，为甲状腺癌的诊疗提供科学、规范、实用的指导。
本指南的编写团队由来自肿瘤学、内分泌学、放射学、病理学等多个领域的专家组成，他们具有丰富的临床经验和深厚的学术背景。
在编写过程中，我们参考了国内外权威的医学文献和指南，结合临床实践，力求使本指南的内容既具有科学性，又具有实用性。
希望本指南能够为甲状腺癌的诊疗提供有益的参考，为医生和患者提供有力的支持。
我们也期待随着医学技术的不断进步和临床经验的积累，本指南能够不断更新和完善，为甲状腺癌的诊疗提供更加全面、准确的指导。
二、甲状腺癌的分类与病理特点甲状腺癌是源于甲状腺滤泡上皮的恶性肿瘤，主要表现为无痛性颈部肿块或结节。
甲状腺癌的病理类型多样，每种类型都有其独特的病理特点和生物学行为，因此，正确的分类对于制定诊疗策略具有重要意义。
甲状腺癌主要分为四种类型：乳头状癌、滤泡癌、髓样癌和未分化癌。
其中，乳头状癌是最常见的类型，约占所有甲状腺癌的80%以上。
乳头状癌通常生长缓慢，恶性程度较低，但也可能发生淋巴结转移。
滤泡癌则相对少见，恶性程度较高，常通过血液途径转移至肺、骨等部位。
髓样癌是一种中度恶性的甲状腺癌，其特点是可以分泌降钙素等生物活性物质。
未分化癌是恶性程度最高的一种甲状腺癌，通常发展迅速，预后极差。
甲状腺癌的病理特点主要表现为肿瘤细胞的异型性、浸润性和转移性。
甲状腺外科中国专家共识版
中国肿瘤 !"#$ 年第 !% 卷第 # 期 !"#$%&!%$'()*+,-./0123+4/513-
!6 指南共识
研究结果显示 对合并肺部疾患等高危患者应积极 进 行 干 预 #&'(如 指 导 患 者 有 效 咳 嗽 必 要 时 给 予 雾 化 吸 入 抗 炎 等 相 关 治 疗 ')有 助 于 降 低 术 后 肺 部 并 发症的发生率提高患者肺功能及对手术耐受性缩 短住院时间 '%
正常后接受手术治疗 用药情 况对合并应用内科治疗药物的患 者术前需要全面了解所用药物的 名称用药时间和剂量明确其与 麻醉药物之间可能存在相互作用 给予适当调整 '&'(
建议术前应常规评强
系 列 病 例 观 察 个 案 报 道
纤维支气管镜等气道内镜检査 或者计算机仿真虚
' 术前部分
拟 内 镜 技 术 45新 技 术 的 评 估 了 解 患 者 的 基 本 情 况肿瘤与气道的关系气管有无受压移位气道内
!"! 术前专业宣教及心理指导 甲状腺疾病属于内分泌系统疾病 受疾病特点
影 响患 者 围 术 期 易 出 现 紧 张 焦 虑 等 情 况 '加 之 多数患者对疾病专业知识的缺乏 更会加重负性情 绪影响手术进程有研究证实术前专业宣教及心理 指导十分重要 !& 术前医生与护士相互协作合理配 合 针 对 不 同 患 者 可 采 取 多 元 化 ( 个 体 化 的 健 康 教 育方式 )* 专业宣教内容包括充分告知甲状腺手术 相关信息围手术期诊疗等确保患者术前做好充分 准备缓解其焦虑紧张情绪并获得患者及其家属
+,+分级气道及脊柱解剖的基本评估必要时应 酸/&甲 状腺素/(及 促 甲 状 腺 激 素 /,8相 对
2019甲状腺癌NCCN指南中文版
2021/7/9
注意
• 有的病人甲状腺肿块不明显，因发现转移 灶而就医时，应考虑甲状腺癌的可能
• 髓样癌病人应排除2型多发性内分泌腺瘤综 合征（MEN—2）的可能。
• 对于合并家族史和出现腹泻，颜面潮红， 低血钙时注意不要漏诊。
2021/7/9
五 The diagnosis of thyroid carcinoma 甲状腺癌的诊断与鉴别诊断
有报道表明：甲状腺癌的术前确诊率仅占 32.4%～45.3% ，术前精确诊断比较困难。
对于甲状腺结节伴有喉返神经麻痹（声音 嘶哑）、颈部肿大淋巴结、甲状腺结节固 定或表面不平或肿大压迫气管，临床上诊 断甲状腺癌不易漏诊，遗憾的是此类病人 2021/仅7/9 占甲状腺癌的一小部分。
五 甲癌的诊断与鉴别诊断
2021/7/9
甲状腺癌的症状与体征
• （2）滤泡性腺癌
• 本病约占甲状腺癌的15%-20%，可见于任何 年龄，平均年龄较 乳头状腺癌高，多见于中 年女性。恶性程度较高，易发生远处转移，以 血行转移为主，常转移到肺和骨。原发瘤一般 较大，多为单侧。淋巴结转移一般较迟发生， 多为较晚期的表现。
2021/7/9
2021/7/9
正常甲状腺
甲状腺腺瘤
2021/7/9
甲状腺癌
甲状腺癌的症状与体征
• 1、甲状腺肿大或结节。为常见症状，早期发现甲状腺内有
•
坚硬之结节，可随吞咽上下移动。
• 2、 压迫症状。大的肿瘤常可压迫气管，使气管移位，并有 不同程度的呼吸障碍症状。当肿瘤侵犯气管时 可产生呼吸困难或咯血；当肿瘤压迫食管， 可引起吞咽障碍；当肿瘤侵犯喉返神经可出现 声音嘶哑。
在女性恶性肿瘤中上升惊人！
《分化型甲状腺癌术后131I治疗前评估专家共识》(2019)要点汇编
247.《分化型甲状腺癌术后131I治疗前评估专家共识》（2019）要点甲状腺癌以其发病率逐年增高日益引人关注，根据2018年国际癌症研究机构（IARC）的数据估计，全球甲状腺癌发病率约为6.7/10万，我国每年新增病例达19万（194232例）。
分化型甲状腺癌（DTC）起源于甲状腺滤泡细胞，是甲状腺癌中最为常见的类型，主要包括乳头状癌、滤泡癌、Hürthle细胞癌和低分化甲状腺癌，占甲状腺癌总体的95%以上。
DTC的治疗方式主要包括甲状腺切除、放射性碘（131I）治疗及促甲状腺激素（TSH）抑制治疗。
由于绝大多数DTC细胞仍保留了钠碘转运体（NIS）的表达，具备摄碘能力。
因此，131I治疗成为绝大多数中高危DTC患者甲状腺全切/近全切除术后重要的辅助治疗手段之一。
术后131I治疗前评估是辅助决策131I治疗的重要步骤，旨在明确DTC患者的复发及死亡风险，权衡131I治疗的利弊，优化131I 治疗决策，使处于不同复发及死亡风险分层的患者能够实现个体化治疗。
目前各医疗机构采用的131I治疗前评估方式参差不齐，尚缺乏标化的评估体系来指导临床实际操作及应用，这对各医疗中心患者的诊疗策略制订和治疗对接，以及医师间的交流造成很大的障碍。
1分化型甲状腺癌131I治疗前评估内容对DTC患者在甲状腺全切/近全切除术后应进行死亡、复发风险及实时动态评估。
结合术后131I治疗前风险分层及实时动态评估可明确手术等前期治疗干预对DTC患者的预后影响，更好地指导术后131I治疗决策，实现个体化治疗和随诊方案，以期降低患者的死亡及复发风险，同时避免因评估不足导致的治疗不足或过度。
1.1TNM分期目前最常使用的DTC术后分层系统是第8版TNM分期（表1）。
1.2复发危险度分层对DTC患者的术后评估更应侧重于其复发风险。
2009年ATA指南依据肿瘤大小、淋巴结转移特征、血管侵犯程度及分子病理学特征等系统地将DTC复发危险度分为低危、中危、高危，对临床决策具有重要的指导意义。
甲状旁腺癌患者的健康教育
甲状旁腺癌患者的健康教育一、甲状旁腺癌的基础知识甲状旁腺的结构是怎样的？甲状旁腺为内分泌腺之一，长3~8mm、宽2〜5mni、厚0.5〜2mm,位于甲状腺侧叶的后面，有时藏于甲状腺实质内。
一般分为上、下两对，每对重35〜50mg。
甲状旁腺表面覆有薄层的结缔组织被膜。
被膜的结缔组织携带血管、淋巴管和神经伸入腺内，成为小梁，将腺体分为不完全的小叶。
小叶内腺实质细胞排列成团状，其间有少量结缔组织和丰富的毛细血管。
甲状旁腺激素对调节钙、磷的代谢有什么作用？甲状旁腺素是调节血钙水平的最重要激素，它有升高血钙和降低血磷含量的作用，主要使骨钙释放入血，再由肾排出进行调节血钙平衡，故甲状旁腺的靶器官是骨与肾，这就好比甲状旁腺激素是释放出来的子弹，而骨和肾就是子弹需要命中的目标。
骨是体内最大的钙储存库，甲状旁腺激素可动员骨钙入血，使血钙浓度升高；对于肾，甲状旁腺激素会促进肾远曲小管对钙的重吸收，使尿钙减少、血钙升高，同时还会抑制肾近曲小管对磷的重吸收，增加尿磷酸盐的排出，使血磷降低，因此，甲状旁腺激素分泌不足时可引起血钙下降，出现手足抽搐症；甲状旁腺功能亢进时则引起骨质过度吸收，容易发生骨折，故有些人出现上述症状时应考虑是不是与甲状旁腺功能失调有关。
什么是甲状旁腺癌？甲状旁腺癌是一种极其罕见的内分泌系统恶性肿瘤，90%的患者会出现甲状旁腺功能亢进，无功能亢进者不足10%。
甲状旁腺癌好于中青年人，平均发病年龄为44~54岁，国内发病年龄较低，为34岁左右，男女发病比例无明显差异。
甲状旁腺癌是什么原因引起的？国内外学者对甲状旁腺癌进行了较为系统的研究，但至今病因不清。
有研究认为，头颈部放射治疗史、慢性肾衰竭、家族性甲状旁腺功能亢进以及颌骨肿瘤综合征是本病的易感因素。
甲状旁腺癌的主要临床表现是怎样的？甲状旁腺癌主要临床表现为甲状旁腺功能亢进和继发于高钙血症的各器官损害、骨质疏松、骨囊性变及病理性骨折、泌尿系统结石、颈部肿块，累及喉返神经时可有声音嘶哑。
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《甲状旁腺癌诊治的专家共识》（2019）要点
甲状旁腺癌是罕见的内分泌恶性肿瘤,不仅临床表现多样、而且常有远处转移,需要多次手术。
第1次手术时完整切除病灶是提高生存率的核心因素,但该疾病在病理上很难与良性病灶鉴别。
因此,提高临床医生识别和诊治甲状旁腺癌的水平极其重要。
一、甲状旁腺癌流行病学特点
甲状旁腺癌是最为罕见的癌症之一,其在所有癌症中所占的比例约为
0.005%,总体年发病率每百万人口不到1例。
二、甲状旁腺癌病因和发生机制
甲状旁腺癌的确切病因尚不明确。
目前多认为甲状旁腺癌的发生可能是新生的,而非由良性腺瘤转化而来,这是由于甲状旁腺腺瘤和腺癌存在不同的基因改变。
三、甲状旁腺癌的临床和生化表现
典型的甲状旁腺癌临床表现主要为中度至重度高钙血症,以及肾脏和骨骼受累的症状和体征。
但有时甲状旁腺癌患者的临床表现与良性甲状旁腺肿瘤类似。
初次诊断时是否考虑为恶性肿瘤对患者的预后至关重要,一旦考虑为甲状旁腺癌,需要整块切除甲状旁腺肿瘤连带同侧甲状腺腺叶和峡部。
然而在临床上,
大部分患者只有出现局部肿瘤复发或者远处转移并再次引起高钙血症时才会诊断甲状旁腺癌。
大部分甲状旁腺癌患者血钙水平明显升高,常超过14mg/dl(3.5mmol/L)或正常上限的3～4mg/dl,明显高于良性患者。
甲状旁腺癌患者的血清甲状旁腺激素(PTH)水平通常超过正常上限3～10倍,而甲状旁腺腺瘤患者的PTH仅表现为轻度升高。
我国良性和恶性原发性甲旁亢患者的血清PTH水平明显高于西方国家,甲状旁腺癌患者的血清PTH常超过正常上限20倍,明显高于腺瘤者(超过正常上限的5倍)。
除此之外,甲状旁腺癌患者可能存在较大的颈部肿块,有时在体格检查时就能触及。
尽管大部分甲状旁腺肿瘤分泌PTH,有极少部分甲状旁腺癌无分泌功能。
当患者血钙水平12mg/dl(3mmol/L)同时甲状旁腺病灶3cm时(即所谓3+3法则)或离子钙超过1.77mmol/L,需要充分警惕甲状旁腺癌的可能。
四、甲状旁腺癌的定位检查
甲状旁腺癌影像学定位检查方法主要有超声、9
9mTc-MIBI双时相显像(以下简称MIBI显像)、CT、MRI以及PET/CT或PET/MR。
颈部超声和MIBI显像是甲状旁腺病变最常用的检测手段。
当临床怀疑为甲状旁腺癌时,CT和MRI更有助于确定病变的范围以及与周围组织器官的解剖关系,还可以显示有无局部淋巴结转移等。
18F-FDGPET/CT显像对甲状旁腺癌原发灶的定位价值尚有争议。
由于甲状旁腺癌最早、最常见的复发部位就是原病灶的部位,仔细的颈部触诊也很重要。
五、甲状旁腺癌的病理
甲状旁腺癌的病理诊断具有挑战性。
浸润性生长及转移被认为是诊断恶性最可靠的证据。
在一些病例中,肿瘤形态学具有癌的部分特点,但缺乏明确的“浸润”依据,这些肿瘤归类于不典型甲状旁腺腺瘤。
除形态学以外,免疫组化检测对于甲状旁腺癌的诊断十分必要。
六、外科治疗
外科手术整块根治性切除肿瘤病灶是治愈甲状旁腺癌的唯一希望。
首次手术尤为重要,宜尽早进行。
七、甲状旁腺癌的内科处理
甲状旁腺癌的关键治疗方法是外科手术切除病灶,而针对患者的内科治疗可以分为三部分：
(1)手术前,目的是降低和稳定血钙,为手术创造条件,当然也需要针对已有的并发症(肾脏、消化系统、骨骼等)进行治疗；
(2)手术后,近期治疗目标是处理好术后骨饥饿综合征,预防严重低钙血症及其并发症的发生；远期治疗目标主要是保护骨骼,修复已有的骨骼损伤；
(3)针对复发后的高钙血症进行药物治疗等。
临床上针对高钙血症的内科治疗,有两个最主要的治疗原则：
(1)扩容促进尿钙排泄(生理盐水扩容,袢利尿剂利尿)；
(2)使用抑制骨吸收的药物,包括降钙素、二膦酸盐、RANKL抑制剂和抑制PTH分泌的药物,如钙敏感受体调节剂。
(一)扩容,促尿钙排泄
1.生理盐水：建议开始24～48h每日予以3000～4000ml生理盐水补
液,纠正脱水,增加肾小球钙的滤过,促进尿钙排泄。
对于心功能不全的患者,可尝试联合口服补充盐水。
2.利尿：选用袢利尿剂,例如速尿。
(二)抑制骨吸收及抑制PTH分泌的药物
1.降钙素：作用于破骨细胞的降钙素受体,抑制破骨细胞,抑制骨吸收;减少肾小管对钙的重吸收,增加尿钙排泄。
该类药能安全地用于肾功能减退的甲状旁腺癌患者。
2.二膦酸盐：静脉二膦酸盐(如唑来膦酸和帕米膦酸钠)是纠正高钙血症最常用的二膦酸盐制剂,尤其在出现严重高钙血症时,应尽早应用。
3.拟钙剂：通过结合钙敏感受体而降低PTH的分泌,对于无法手术、无法完全切除甲状旁腺癌病灶或术后复发的高钙血症患者,可以考虑使用,但有部分患者会由于消化道不良反应而无法耐受。
4.RANKL抑制剂：能与RANK配体特异性结合,通过抑制破骨细胞成熟,抑制破骨细胞功能,促进其凋亡,从而抑制骨吸收,降低血钙。
该药目前尚未进入中国市场。
(三)骨饥饿综合征的内科治疗
针对术后骨饥饿综合征以及修复骨骼损伤的药物主要是钙剂和维生素D(包括普通维生素D及活性维生素D)。
总体而言,外科手术切除病灶是首选的治疗方法,由于内科药物并不能从根本上治疗甲状旁腺癌,因此主要是作为辅助和对症治疗来进行,其目的在于维持患者体内的钙磷和骨骼代谢的平衡。
八、甲状旁腺癌的其他处理
对于一部分顽固性或肾功能不全的高钙危象患者,可考虑选用低钙或者无钙透析液进行腹透或者血透,迅速降低血钙。
化疗药物对甲状旁腺癌一般无效,仅有个例成功的报道。
甲状旁腺癌对放疗不敏感,虽然有初次手术后辅助放疗减少局部复发的报道,但由于例数太少,随访时间短,辅助放疗可能仅在有高危复发风险的甲状旁腺癌患者中尝试。
对于局部病灶,如肺转移和椎骨转移,也有尝试射频消融或无水酒精或联合经皮椎体成形术,破坏转移灶的个例报道。
九、预后
甲状旁腺癌的转移多发生于颈部淋巴结、肺和肝脏,其预后差异很大,早期诊断和早期手术完全切除病灶者预后最佳。
应终生随访患者的复发风险,对于功能性甲状旁腺癌,应测定血清钙和PTH水平,检测离子钙可增加这种筛查的敏感性,维持充足的维生素D 水平可增加其特异性。
十、今后方向和甲状旁腺癌队列注册登记研究
十一、共识要点
1.对于有明显高血钙和高PTH血症,伴或不伴颈部3cm以上肿块和严重骨骼和(或)肾脏受累的
PHPT患者,需警惕甲状旁腺癌的可能性。
2.对于疑似甲状旁腺癌的患者,应组织包括内分泌科、外科、影像学科和病理科在内的多学科团队进行讨论,确定处理方案,在采取内科措施降低血钙的同时,转诊给有经验的诊治中心处理。
3.不推荐对疑似甲状旁腺癌的原发病灶在初次手术前进行穿刺检查。
4.对甲状旁腺癌的首次手术应完整切除病灶,并同时切除同侧甲状腺腺叶,以降低复发率和死亡率。
5.对于术后才诊断的甲状旁腺癌,建议尽快再次手术。
对于复发的甲状旁腺癌患者,再次手术前,需进行多种影像学检查,以确定病灶部位。
6.甲状旁腺癌容易复发,患者往往需要多次手术,需终生随访。
7.甲状旁腺癌患者的死亡主要由高血钙及其并发症造成。
对复发或转移性病灶,可通过手术或介入等多种手段,减轻肿瘤负荷。
8.通过国家罕见病注册登记平台,建立中国甲状旁腺癌患者数据库,开展队列研究。
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