胆石症的诊断和治疗PPT课件
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胆石症的诊断与治疗
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1
本章重点掌握内容
1.胆囊结石、胆管结石的诊断依据 （症状、体征、辅检） 2.胆管结石的治疗原则
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2
胆道解剖与生理
❖ 肝内胆管:一(胆总管）、二（左右肝管）
、三级（肝内，被肝实质所包围）…… ❖ 肝外胆管:
❖ 胆总管，直径<1cm，分为4段 ❖ 胆囊及胆囊管 ❖ 胆囊三角(Calot三角) ❖ 胆道血管与淋巴 ❖ 胆道神经 ❖ 生理功能
石16.1％。
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5
发病原因及研究现状
胆囊结石是外科临床的常见病、 多发病， 且 随着人口年龄增长、 人们生活节奏的加快及
生活水平的提高， 其发病率呈上升趋势。现 在我国成年人胆囊结石的发病率大概10%， 中年妇女甚至高达15%， 其中70%以上的胆 囊结石属胆固醇类结石。
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3
胆石症的分类
部位: v 胆囊结石
v 肝外胆管结石 v 肝内胆管结石(肝石)
分类: v 胆固醇性
v 胆色素性 v 混合性
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4
胆石症的分类
胆固醇性和混合性结石多见
女多于男（“3F”：40岁中年，肥胖，女性）
根据部位不同：胆囊结石52.8％，胆囊胆总管结
石11％，肝外胆管结石20.1％，肝内胆管结
肝内胆管结石以左外叶、右后叶多见。
肝内胆管结石CT
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23
胆道疾病-肝外胆管结石
❖ 病理:梗阻 继发感染 梗阻性化脓性 胆管炎，肝脓肿，胰腺炎(急，慢)
❖ 临床表现:腹痛，发热，黄疸(Charcot 三联 症)
❖ 体检:剑突下，右上腹压痛，肿大胆囊。
❖ 实验室检查:血常规、肝功能、B超等
❖ 鉴别诊断:肾绞痛、肠痉挛、胆道恶性梗阻.
手术治疗：力求简单，尽量避免一期内引流
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28
手术方式
胆管结石
• 胆总管切开取石＋T 管引流
• 胆肠吻合术(胆总管 狭窄）
• Oddi括约肌成形术
• 经内镜下括约肌切开
取石术
胆管空肠Roux-en-Y吻合
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29
左肝外叶切除、胆道镜取石
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30
左肝外叶切除
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31
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12
2011版专家建议
无症状和症状轻微的胆囊结石患者不要常规 行预防性胆囊切除术。
胆囊结石症状明显影响工作生活或者既往有 胆绞痛 胆囊炎 胆源性胰腺炎等发作的患者
应择期实施胆囊切除术。
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13
2011版专家建议
药物溶石治疗 排石治疗 体外震波碎石治疗 的治愈效率低，而且有导致严重并发症的副 作用，目前不建议临床使用。
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14
胆囊结石的治疗
❖ 无症状胆囊结石的治疗问题：有争议
❖ 胆囊切除
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15
腹腔镜胆囊切除术
LaparoscopicCholecystectomy (LC)
一般情况下90％的胆囊结石患者可以 采用LC
禁忌症：恶性肿瘤，腹腔广泛粘连，严重 酸中毒，妊娠，凝血障碍，重要器官功能
不全。
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16
腹腔镜胆囊切除术
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17
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18
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19
腹腔镜胆囊切除术
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20
切除标本及结石（2011，1，3）
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21
胆道疾病-胆管结石
分类:
❖ 原发性与继发性 ❖ 肝外与肝内
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22
胆管结石
分为原发性胆管结石、继发性胆管结石。 根据部位，分为：肝内胆管结石、肝外胆管结石；
上疑有 胆胰疾病患者
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33
适应证
5）阻塞性黄疸诊断困难者
6）无手术适应证的胆道及胰头部肿瘤
7）医院具备内镜下乳头切开术（EST） 和内镜下鼻胆引流术（ENBD）能力和条 件下的急性坏死性胰腺炎患者
8）怀疑有胆管囊肿等先天性畸形及胰胆 管合流异常者
9）胆道或胰腺手术后，出现腹痛，黄疸 ，发热及狭窄，漏形成者
E定RC义P是指经内镜逆行胰胆管造影的英文首写
字母（Encoscopic RetrogradeCholang
io-Pancreatography, ERCP）,是在内镜
下经十二指肠乳头插管注入照影剂，从而逆行
显示胰胆管的造影技术，是目前公认的诊断胰
胆管疾病的金标准。在ERCP的基础上，可以
进行十二指肠乳头括约肌切开术（EST）、内
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24
胆总管下端结石和左肝内多发结石
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25
胆道疾病-急性梗阻性化脓性胆管炎
临床表现： ❖ Charcot 三联症 ❖ Charcot 五联症（Reynolds五联症)
（+休克，中枢神经系统抑制表现）
实验室检查：
v WBC Plate LF受损
v 酸碱平衡失调，肾功能受损
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26
治疗
胆管结石
治疗原则：①术中尽可能取尽结石； ②解除胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶； ③术后保持胆汁引流通畅，预防胆石再
生。
取尽结石，解除梗阻，去除病灶，通畅引流
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27
胆道疾病-急性梗阻性化脓性胆管炎
治疗
原则：紧急解除梗阻，有效引流胆道
方法：
非手术治疗：抗炎，抗休克，皮质激素应用，PTCD （充分，高位梗阻，易脱落阻塞，注意出血倾向， 失败者应该立即手术）、ENAD(高位梗阻效果欠 佳）、EST
镜下鼻胆汁引流术（ENBD）、内镜下胆汁内
引流术（ERBD），胆总管取石术，胆胰管肿
瘤支架引流术等介入治疗，由于不用开刀、创
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32
ERC适P的应适症应证较为广泛，凡临床上怀疑
有胆胰系统疾病者皆为其适应症，包括 1.急性化脓性胆管炎者 2.疑有胆管结石、肿瘤、炎症或寄
生虫者 3.急性胆源性梗阻性胰腺炎 4.不能明确的上腹痛及肿块，临床
6
胆囊结石的发病原因
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7
临床表现和体征
消化不良等胃肠道症状：餐后上腹部饱 胀不适，嗳气，常被误诊为“胃病”。
胆绞痛：疼痛位于上腹部或右上腹，可 向肩部和背部放射，伴恶心呕吐。
Mirizzi 综合症 胆囊积液
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8
胆囊结石的转归
❖ 无症状，终身无致病
❖ 胆源性胰腺炎
❖ 速发性胆囊管结石
❖ 胆囊癌变
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9
胆囊结石的诊断
B超
CT
MRI
胆囊造影
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ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ10
胆囊结石
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11
胆囊结石的治疗决策
胆囊癌是胆囊结石最为严重的并发症，结石 巨大 美洲印第安人 瓷化胆囊 胰胆管合流 异常均被认为是胆囊癌的高危因素。
怀疑胆囊癌的患者无论是否存在症状均应该 预防性切除胆囊。
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本章重点掌握内容
1.胆囊结石、胆管结石的诊断依据 （症状、体征、辅检） 2.胆管结石的治疗原则
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胆道解剖与生理
❖ 肝内胆管:一(胆总管）、二（左右肝管）
、三级（肝内，被肝实质所包围）…… ❖ 肝外胆管:
❖ 胆总管，直径<1cm，分为4段 ❖ 胆囊及胆囊管 ❖ 胆囊三角(Calot三角) ❖ 胆道血管与淋巴 ❖ 胆道神经 ❖ 生理功能
石16.1％。
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发病原因及研究现状
胆囊结石是外科临床的常见病、 多发病， 且 随着人口年龄增长、 人们生活节奏的加快及
生活水平的提高， 其发病率呈上升趋势。现 在我国成年人胆囊结石的发病率大概10%， 中年妇女甚至高达15%， 其中70%以上的胆 囊结石属胆固醇类结石。
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胆石症的分类
部位: v 胆囊结石
v 肝外胆管结石 v 肝内胆管结石(肝石)
分类: v 胆固醇性
v 胆色素性 v 混合性
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胆石症的分类
胆固醇性和混合性结石多见
女多于男（“3F”：40岁中年，肥胖，女性）
根据部位不同：胆囊结石52.8％，胆囊胆总管结
石11％，肝外胆管结石20.1％，肝内胆管结
肝内胆管结石以左外叶、右后叶多见。
肝内胆管结石CT
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胆道疾病-肝外胆管结石
❖ 病理:梗阻 继发感染 梗阻性化脓性 胆管炎，肝脓肿，胰腺炎(急，慢)
❖ 临床表现:腹痛，发热，黄疸(Charcot 三联 症)
❖ 体检:剑突下，右上腹压痛，肿大胆囊。
❖ 实验室检查:血常规、肝功能、B超等
❖ 鉴别诊断:肾绞痛、肠痉挛、胆道恶性梗阻.
手术治疗：力求简单，尽量避免一期内引流
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手术方式
胆管结石
• 胆总管切开取石＋T 管引流
• 胆肠吻合术(胆总管 狭窄）
• Oddi括约肌成形术
• 经内镜下括约肌切开
取石术
胆管空肠Roux-en-Y吻合
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左肝外叶切除、胆道镜取石
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左肝外叶切除
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31
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2011版专家建议
无症状和症状轻微的胆囊结石患者不要常规 行预防性胆囊切除术。
胆囊结石症状明显影响工作生活或者既往有 胆绞痛 胆囊炎 胆源性胰腺炎等发作的患者
应择期实施胆囊切除术。
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2011版专家建议
药物溶石治疗 排石治疗 体外震波碎石治疗 的治愈效率低，而且有导致严重并发症的副 作用，目前不建议临床使用。
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14
胆囊结石的治疗
❖ 无症状胆囊结石的治疗问题：有争议
❖ 胆囊切除
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15
腹腔镜胆囊切除术
LaparoscopicCholecystectomy (LC)
一般情况下90％的胆囊结石患者可以 采用LC
禁忌症：恶性肿瘤，腹腔广泛粘连，严重 酸中毒，妊娠，凝血障碍，重要器官功能
不全。
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16
腹腔镜胆囊切除术
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腹腔镜胆囊切除术
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20
切除标本及结石（2011，1，3）
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胆道疾病-胆管结石
分类:
❖ 原发性与继发性 ❖ 肝外与肝内
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胆管结石
分为原发性胆管结石、继发性胆管结石。 根据部位，分为：肝内胆管结石、肝外胆管结石；
上疑有 胆胰疾病患者
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33
适应证
5）阻塞性黄疸诊断困难者
6）无手术适应证的胆道及胰头部肿瘤
7）医院具备内镜下乳头切开术（EST） 和内镜下鼻胆引流术（ENBD）能力和条 件下的急性坏死性胰腺炎患者
8）怀疑有胆管囊肿等先天性畸形及胰胆 管合流异常者
9）胆道或胰腺手术后，出现腹痛，黄疸 ，发热及狭窄，漏形成者
E定RC义P是指经内镜逆行胰胆管造影的英文首写
字母（Encoscopic RetrogradeCholang
io-Pancreatography, ERCP）,是在内镜
下经十二指肠乳头插管注入照影剂，从而逆行
显示胰胆管的造影技术，是目前公认的诊断胰
胆管疾病的金标准。在ERCP的基础上，可以
进行十二指肠乳头括约肌切开术（EST）、内
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胆总管下端结石和左肝内多发结石
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胆道疾病-急性梗阻性化脓性胆管炎
临床表现： ❖ Charcot 三联症 ❖ Charcot 五联症（Reynolds五联症)
（+休克，中枢神经系统抑制表现）
实验室检查：
v WBC Plate LF受损
v 酸碱平衡失调，肾功能受损
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治疗
胆管结石
治疗原则：①术中尽可能取尽结石； ②解除胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶； ③术后保持胆汁引流通畅，预防胆石再
生。
取尽结石，解除梗阻，去除病灶，通畅引流
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胆道疾病-急性梗阻性化脓性胆管炎
治疗
原则：紧急解除梗阻，有效引流胆道
方法：
非手术治疗：抗炎，抗休克，皮质激素应用，PTCD （充分，高位梗阻，易脱落阻塞，注意出血倾向， 失败者应该立即手术）、ENAD(高位梗阻效果欠 佳）、EST
镜下鼻胆汁引流术（ENBD）、内镜下胆汁内
引流术（ERBD），胆总管取石术，胆胰管肿
瘤支架引流术等介入治疗，由于不用开刀、创
编辑版ppt
32
ERC适P的应适症应证较为广泛，凡临床上怀疑
有胆胰系统疾病者皆为其适应症，包括 1.急性化脓性胆管炎者 2.疑有胆管结石、肿瘤、炎症或寄
生虫者 3.急性胆源性梗阻性胰腺炎 4.不能明确的上腹痛及肿块，临床
6
胆囊结石的发病原因
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临床表现和体征
消化不良等胃肠道症状：餐后上腹部饱 胀不适，嗳气，常被误诊为“胃病”。
胆绞痛：疼痛位于上腹部或右上腹，可 向肩部和背部放射，伴恶心呕吐。
Mirizzi 综合症 胆囊积液
编辑版ppt
8
胆囊结石的转归
❖ 无症状，终身无致病
❖ 胆源性胰腺炎
❖ 速发性胆囊管结石
❖ 胆囊癌变
编辑版ppt
9
胆囊结石的诊断
B超
CT
MRI
胆囊造影
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ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ10
胆囊结石
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11
胆囊结石的治疗决策
胆囊癌是胆囊结石最为严重的并发症，结石 巨大 美洲印第安人 瓷化胆囊 胰胆管合流 异常均被认为是胆囊癌的高危因素。
怀疑胆囊癌的患者无论是否存在症状均应该 预防性切除胆囊。