胸科手术病例讨论PPT课件
胸外科讲课课件全套
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胸部损伤--血胸
血胸并发感染 ①有畏寒、高热等感染的全身表现 ②抽出胸腔积血1ml，加入5ml蒸馏水
，出现混浊或絮状物 ③红细胞白细胞比例达到100：1 ④积血涂片和细菌培养发现致病菌。
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胸部损伤--血胸
治疗： 非进行性血胸：胸穿、闭式引流 进行性血胸：输血、防治休克；剖胸 凝固性血胸：清除积血及血块
胸部损伤
CHEST INJURY
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1
概
论
肋骨骨折
气
胸
血
胸
创伤性窒息
肺 爆震伤
心 脏损伤
胸腹联合伤
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2
第一节
概论
1、 概
述
2、 分
类
3、 紧 急 处 理
4、 急诊室开胸手术
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3
胸部损伤——概论—概述
胸部解剖： 软组织胸廓：皮肤、皮下组织 、 肌肉组织 骨性胸廓：胸椎、肋骨及胸骨 胸膜腔：密闭而且负压--呼气 时 -3∼-5cmH2O，吸气时 -8∼-10cmH2O，之间差约 为5cm。
持续持续33小时小时血红蛋白量红细胞计数呾红细胞压积进性行血红蛋白量红细胞计数呾红细胞压积进性行降低引流胸腔血的血红蛋白量红细胞计数不周降低引流胸腔血的血红蛋白量红细胞计数不周围血相相接近且迅速凝固围血相相接近且迅速凝固血胸并发感染血胸并发感染有畏寒高热等感染的全身表现有畏寒高热等感染的全身表现抽出胸腔积血抽出胸腔积血11mlml加入加入55mlml蒸馏水出现混浊或蒸馏水出现混浊或絮状物絮状物红细胞白细胞比例达到红细胞白细胞比例达到100100
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第五节
创伤性窒息
临床病例讨论(第7例)——胸科术后谵妄躁狂
理易 合并 术 后精 神 障碍 ｌ ４ ］ 。许 多 学者 认 为监 护 室 的
环境 对术 后 精神 障 碍 的发生 起 重要 作 用 ｌ ５ ］ 。突然 术 后强 迫静 卧状 态与 陌生 监护 环境 的刺 激使 患者 产生 焦虑 恐惧 心理 ． 失 眠是 处于监 护 环境 中常 见 的表 现 ，
相 同剂量 肌注 。缓解 不 明显 ， ２ ２时给 予 吗啡 ３ ｍｇ肌 注 。１ １日早 ８时 ， 精 神症 状 未见 明显 减轻 ， 给予 奋乃
向或 焦 虑性格 ， 易 了解 ， 加 重 了其疑 病观 念 ． 出现 过度 紧 张 、 忧郁 、
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２ ０ ０ ７ 年第 ３ ４ 卷第７ 期
胸 科 术 后 谵 妄 躁 狂
・ ４ ０ ５・
仍显 较 为紧 张 ， 患 者一 再担 心费 用 问题 。 ８月 ９日在 全 麻 下行 “ 食 管 下段 癌 根 治术 ” ， 时 间 ２小 时 ３ ５分 ， 术后 安 返 Ｉ Ｃ Ｕ， 晚２ ２时 给予 吗啡 ５ ｍｇ 肌 注镇 痛 。ｌ ０ 日早 ９时 回病 房 ， １ １时患 者 出现烦 躁 、 不 自主运 动 、 兴奋 、 定 向力 差 ， 言语不 能正 常答 对 ， 不认 识其 子女 ， 思维 脱离 现实 （ 说 自己 口袋 里有 一百 元并 不停 地 寻 找） 。 查体 生理 反射存 在 ， 病理 反射 未 引 出。 立 即监测
所 有 这些都 可 为精 神 障碍发 生 的“ 前奏 ” 。手术对 患
者 不但 是生 理性 创伤 ， 而且是 心理 素质 的考 验 。 外 科手 术 的结束 ，虽 然解 除 了患者 生理 上 的病
顺 ４月 ” 人院。 既 往体 健 ． 无 精神 异 常史 ， 否认 精神 病
胸外病例讨论一、二(完整)
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术后常见问题处理
• • • •
原发病处理. 疼痛 清理呼吸道 引流不畅:观察引流管情况,2 h/ 次。将插管与皮 肤接触处做好标记,观察是否有引流管脱出,每2 h 挤压胸腔引流管1 次。发现引流液突然减少,要查 找原因,将引流管的位置进行调整,或嘱病人变换体 位,确定其是否通畅。
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辅助检查
• 胸相（正侧位）：左侧肺组织压缩，向肺
门处回缩，但上肺在二三肋间处与胸壁有 粘连存在，肺组织压缩约90%。（见下图）
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• 2006-10-01胸相（正侧位）
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分析思考与讨论
• 1、该患者最可能的诊断是什么? • 2、需要通过哪些方法来明确诊断? • 3、对该患者需要进行哪种手术? • 4、该手术的手术指征是什么?
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4.引流管要求被水封闭，不能开放。
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A
B
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F G Guangdong medical college
胸腔闭式引流术
Thoracic closed drainage
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拔管指征：
• （1）24小时引流量少于50ml。 • • （2）X线检查肺膨胀良好。 • • （3）停止漏气24小时以后。
优秀护理疑难病例讨论ppt胸外科
护理疑难病例讨论Fresh business general templateApplicable to enterprise introduction,summary report, sales marketing, chart data病例简介主要治疗腹泻、大便失禁的预防及护理方法的选择如何减少老年急性心力衰竭发作的频次病例简介医m密台.2段病的后行.中华保史几千配・通这个字酬■在电几十址才WB.其夫逸是为了与香陈型物而箫生的”1,之前大步使用初.依而例"tM2含阳炳”・例Introduction患者奥宗范住别男年龄85岁诊断重症肺炎.左侧大面积脑梗塞.右侧股骨颈骨折、右侧峻关节置换术后、膀胱癌术后.直肠癌术后职业离休干部入院时间2018年8月6日■病例简介❸体T364XP78^V» . HR MDtt R20-3(W»Bp134/78mmHg »o2>9S%.mhM .气加)开后，俵多,U白色必制I .2透―.a«IEHMU3^4L5± 反163吸.左TB854 £ *.如失.CW成校IMT水内,发臭,色H ,无修疾,■史因失，.R« .&«岫无力4小时于8月6日入住关甘外镇区.修崎61»最冷折,8月8B^IBARICU8B13HWW即H9入内KUBK9月6日“R内1区国位建9 月17BWA27 津主要治疗sm 8E启,2仙的治疗.中华医史几乎U,利个字■1加6几付才±a, u五逸量为了印师接功而新生的KB .之前大多使用;树r网而康方也起含ow内”.・主要治疗因股关节骨折行或关节置换术，左侧基底节区急性梗塞灶，脑萎缩,左恻颈内动脉及大脑中动脉完全闭塞, 颅内动脉硬化，并多发软斑，硬斑，混合斑形成，予抗凝，抗血〃瓶，降胆，假定斑块治疗.・主要治疗加强床边支气管里财.8月31日停用呼吸机，改用面 事中流或吸«L 及时负压吸痰.双肺炎症按前吸收,9月 2日停用所有抗生素.线入神内1区后,血常规HCG 68g/l 田藤便，予输血、止血治疗.9月5日后出现低怦.低H ,低钠电解质素乱，心律失 常.予扑脚，旷容，止泻治疗.10月2日再发心衰，急性心 肌梗塞予抗茶，抗血”须，加强利尿.扩管,美罗培南 抗感染.10月7日又予呼吸机斓助呼吸予他格道atffl 深坑赛虹•陵焙养光看念珠aw.. ai 用料赛 KioAfiO%fr. VPKS« , 8月 14 日行气开本.8月17日号吸困 睛加B .心衰,熊识改变.于上I? 吸机磷83中吸加用甘加环 I 索抗感染低钠电解 质紊乱治疗情况主要治疗0然人后一百拷使异常,每日数次烂便，棒便.至改数样粘液便，水修集,排便次数重多.吸疾、学嗽翻身等动作均会引发掩哽.0 先后请中医.潸化内科会诊于中药沟理，M 用金双B杆荀.乳触杆BI股at. ♦及石散收效,近日加用1B装停止爆.依JR不隹腹泻、大便失禁的预防及护理方法的选择医m医治,2疾翕的台疗.中华医史几乎单,而这个KM在近几十址才出期,其夯这是为7丐陌?1%晒勺的升I之前大多使用出疗,桥5■T?0包含晒内H.不帆息控制英便及气体的掰出能控制干使排出,不能控制稀便wr体排出取意括约机失去对栽便及气体拷出的控制能力•愿于排便功能章乱的一抑•腹泻护理措施1.观察淬估排便情况，l・2h解身避免甩拉动作，发现有大便及时清理,保持肛周皮肤清活，干塌2.清理却3.温水清洗肛周4.待干,喷达克灵敏剂5.喷无痛保护16治疗1.肠内营养沃代泉人速度40ml/h无加温、1000ml/B2.沆生素的使用，广漕•多拧.长期护理措施3. ■同饮食匀浆磨（傅肉粥）3餐/日经常主动与家属及照顾者沟通，讲解相应的护理措施,取得信任，理解和支持.了解照顾者的内心活动，及时协助指导生活护理，减轻负担.此处添加文本标题此处添加文本标题此处添加文本标题此处添加文本标题卫生棉条、WB水样便腹泻患肛管排气（目管）肠旅气者患者皮状完好者地检油芝麻油土种花生油赛肤润导尿督连接引流袋或负流典肛袋收旋大便如何减少老年急性心力衰竭发作的频次乐F71R台,2疾病的为疗.中华蛋史几千年,而这个在近几十年刁±n,其天区是为7 *3晒按琥而新生的为.之前大多0用总。
心胸外科病例讨论—主动脉夹层
TOE 的优缺点
limit ：in visualising the distal ascending, transverse, and descending aortas in a substantial number of patients. Conversely， transoesophageal echocardiography (TOE) is highly diagnostic in aortic dissection encompassing the entire thoracic aorta.
针对年轻患者的分析显示年轻患者（<40岁） 较少有高血压病史（仅占34％）及动脉粥样 硬化史（1％），更可能有马凡氏综合征史、 主动脉瓣双瓣畸形和（或）主动脉手术史。
影像学检查
Upon admission in the emergent setting transthoracic echocardiography (TTE) is useful in identifying proximal aortic dissection and thus to diagnose type A dissection in patients with shock.
治疗
治疗的目的是减低心肌收缩力、减慢左 室收缩速度（dv/dt）和外周动脉压。治 疗目标是使收缩压控制在100～120mmHg， 心率60～75次/min。
治疗分为紧急治疗与巩固治疗二个阶段。
（一）紧急治疗
①止痛：用吗啡与镇静剂。
②补充血容量：有出血入心包：胸腔或主动脉破 裂者输血。
③降压：对合并有高血压的病人（可采用普奈洛 尔5mg静脉间歇给药与硝普钠静滴25～50μg/min， 调节滴速，使血压降低至临床治疗指标。）血压 下降后疼痛明显减轻或消失是夹层分离停止扩展 的临床指征。（其它药物如维拉帕米、硝苯地平、 卡托普利及哌唑嗪等均可选择。利血平0.5～2mg 每4～6小时肌注也有效。此外，也可用拉贝洛尔， 它具有α及β双重阻滞作用，且可静脉滴注或口 服。）
TEP术中胸一例病例讨论课件
cmH2H2O
麻醉过程
12:225 停呼吸机，加七氟醚，SpO2下降到96%， 直到术毕SpO2：97%-98%， Ppeak:24-25 cmH2O
检查气道通路，气管没打折，导管深度还是23， 听诊双肺，右肺呼吸音减弱
谢谢！
再见
12：55 送恢复室，听诊双肺，右肺呼吸音减弱， 右侧胸廓起幅较弱，行纤支镜检查，发现右肺支气 管大小随呼吸变化而变化，颈部可触摸到捻发音， 考虑气胸
麻醉过程
13:10 患者清醒，拔除气管导管，患者诉无不适， 行手术室胸片检查，判断右肺压缩50%，联系外二 科和主管医生，拟行闭式引流术
13:40联系放射科行胸片检查，15:10出报告：压缩 5%
辅助检查
血常规、凝血、肝功无明显异常 术前胸片示：未见明显异常 心电图示：正常心电图
麻醉过程
10:50 常规诱导气管插管，过程顺利，双肺听诊呼 吸音对称、清晰，Vt：480ml，Ppeak:12 cmH2O,12次/分，EtCO2:33
11:05手术开始，人工气腹，头低脚高位 11:15 EtCO2:39 Vt：480ml，Ppeak:18
14：00 患者诉左侧胸部随呼吸有撕裂样痛疼感， 追问病史，诉偶有胸口撕裂样痛疼感，可缓解
术后随访
22号随访患者胸口疼痛感明显减轻，胸片示：未 见明显异常
气胸的原因?
讨论
术中气胸的诊断和处理流程？
术前存在肺大泡，围术期如何管理气道，气道压多 少，通气模式？
胸片示：两侧胸部均有气胸，为何只有右肺呼吸音 减弱?
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• 1该患者长期吸烟史，这一发现有何重要性
• 2你将如何对该患者进行术前评估
• a病史，体格检查，实验室检查
• b肺功能检查：用力肺活量（FVC），第一 秒用力呼气量（FEV1），残气量（RV）， 肺总量（TLC）
• C心肺储备:爬楼梯级数，6分钟步行，最大 氧摄取率
• D肺实质功能：弥散能力，PaO2,PaCO2
约20分钟重复一次 6. 单肺通气改为双肺通气时，首先使非通气肺膨
胀 7. 静脉麻醉为主
•
11术中SPO2下降如何处理
• A 停用NO2
• B检查麻醉机有无故障，导管位置，血流动 力学
• C改善非通气肺的V/Q：高频喷射通气， CPAP。通气肺：PEEP.双肺通气。术者压 迫或钳夹术侧肺动脉或其分支。
• 5 你将用右侧还是左侧双腔气管插管？
• 6 你如何确定双腔气管导管的位置？
• 7 在单肺通气过程中，如何监测系统的氧合？
8 侧什么是HPV?
10单肺通气的呼吸管理
1. 尽可能采用双肺通气 2. 通气量不能过低或过高，一般10ml/Kg 3. 适当增加呼吸频率（比正常增加20 ％） 4. 适当用PEEP呼吸，压力≤ 5cmH2O 5. 非通气肺内可用纯氧吹胀，然后关闭呼吸口，
• 总的原则：减少非通气肺的肺血流和避免 通气肺的肺不张或肺泡顺应性降低。
• 控制术后疼痛至关重要，你将如何进行 疼痛治疗