肺结核的外科治疗-PPT课件

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肺结核的手术方式
（5）注意事项
a.术前肺功能测定时评价肺叶切除手术风险的依据 b.术后呼吸衰竭的发生与否依次与肺功能障碍程度、手术切除范围、手术合并症 多少、营养状况、术前开胸手术史、术前是否使用抗生素。 c.术后麻醉药后遗效应，伤口疼痛，胸带包扎，胸廓顺应性降低，肺泡通气不足， 支气管分泌物增多，咳嗽无力，气道不畅，导致术后肺功能下降，如不能中断， 则致术后急性呼吸衰竭，危及生命。 d应避免病灶污染术野。 e.术前有效抗结核药物应用，至少3种以上，联用2-3月。 f.术后相关治疗：保留胸引管1周以上，观察术后漏气及支气管残端愈合情况；抗 结核治疗应继续术前有效抗结核治疗方案，至少18个月，避免更换频繁导致的耐 药；控制并发症，特别是合并糖尿病者。
肺结核的外科治疗
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前言
结核分支杆菌是引起人类结核病的主要病原体，肺脏 是受感染最频繁的器官。对肺结核外科治疗的研究，至今 已近百年的历史，其中肺萎陷疗法曾经被广泛应用，自从 1882年Koch确定结核分支杆菌为肺结核的病原菌，使有效 的药物治疗成为可能。到二十世纪后半叶，多种抗结核药 物的发展，药物的相互结合以及新的治疗策略使结核病得 到有效治疗，外科手术逐渐退居次要地位。当前，耐多药 肺结核的出现以及艾滋病患者的增多，使得肺结核的治疗 再次成为全球性的难题，外科手术这一传统而有效的手段 又逐步被人们所重视。
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肺结核的手术方式
2.肺楔形切除术： 将适当大小的病灶联通周围少量肺组织直接从肺实质中切下 来的术式。 适应症： （1）常规开胸：肺内肺结核孤立结节，单一病灶靠近胸膜， 周围无卫星病灶，直径在3.0cm以下 （2）VATS：直径大于1cm位于肺外周1/3；小于1cm，离胸 膜较近；直径小于1cm、深度大于1cm的结节，术前CT引导 下经皮肺穿病灶植入带勾导丝定位。 并发症：出血、肺瘘、脓胸
（2）支气管结核性狭窄并远端肺结核，有顽固性呼吸道症 状，经抗结核治疗无效者
（3）支气管结核性狭窄合并顽固性咳嗽、咳痰、痰血、咯 血，经正规抗结核治疗无效；合并严重呼吸困难，有窒息先 兆者
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肺结核手术适应症
4.结核性支气管扩张反复排菌及大咯血者 5.肺结核合并支气管淋巴瘘持续排菌者 6.肺结核合并急性大咯血，经药物治疗、纤支镜止血无效者 7.毁损肺经正规治疗仍排菌者，或反复咯血及继发感染者 8.部分结核性脓胸，经内科治疗无效 （1）合并肺内空洞 （2）伴肺内多个空洞或毁损肺 9.细菌培养证实对多种抗结核药物耐药者 10.肺结核合并肺癌
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肺结核手术方式
（3）肺叶切除追加胸廓改形术 指征：术中痰菌阳性；术前支气管胸膜瘘；术中多出污染的 胸腔；预计术后存在残腔。 优点：彻底清除主病灶，解决长期排菌、咯血、反复感染， 还能最大限度保留残肺功能，增加手术安全系数 （4）大咯血行急性外科手术治疗 适应于咯血引起窒息先兆、窒息、低血压、失血性贫血。 出血部位判断：肺部听诊湿罗音；支气管镜检查。
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肺结核手术禁忌证
1.结核活动期，对侧肺或同侧肺其他肺叶有浸润性病变，痰 菌阳性；体温、脉搏、血沉异常
2.心功能不全，有严重心脏病、冠心病、近期有心肌梗死病 史者
3.有严重呼吸系统慢性疾病，哮喘及重度肺气肿，肺功能不 全，不能耐受手术者：
（1）肺活量、时间肺活量（第一秒）、最大通气量占预计 值80%以上，耐受肺叶，甚至全肺切除 （2）占预计值60%，耐受肺叶切除，全肺切除应慎重，特 别是右全肺
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肺结核手术方式
3.肺叶切除术 原则：病变切除要彻底，尽可能保留肺组织
（1）单纯肺叶切除术： 适应于病灶位于1个肺叶，余肺良好或有轻微稳定性病灶， 估计术后不留残腔。
优点：病变切除彻底，疗效确切
缺点：肺功能损失较多，有并发支气管残端瘘和胸腔感染风 险
（2）袖式肺叶切除术： 适应于大多数气管、支气管结核，对于局限、小的病灶可行 支气管节段切除
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肺结核手术适应症
1.空洞型肺结核 （1）开放性空洞，痰菌阳性，经3-6个月药物治疗无效； （2）已局限、持久的空洞型肺结核，洞壁厚度大于3mm， 经抗结核规范治疗18个月，空洞无明显变化或者增大者，特 别是耐药病例 （3）空洞伴感染、反复咯血，治疗无效者 （4）不排除癌性空洞 （5）非典型抗酸杆菌空洞
（3）小于预计值40%，一般肺部手术不耐受
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肺结核手术禁忌证
4.全身状况差，严重营养不良，伴有其他肝肾功能异常，内 科治疗无效者 5.未成年儿童，抗结核治疗多能治愈；老年患者，心肺功能 差，手术应慎重，避免做肺切除 6.有明显出血倾向者，或凝血功能障碍者
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肺结核的手术方式
1.肺段切除术： 高选择性解剖学肺切除术，在靶肺段支气管起始处离断断支 气管以及相应动、静脉，完整切除所属淋巴系统及肺实质。 术前准备： （1）查胸部CT，确定病灶在靶肺段 （2）术前支气管镜及影像学检查，明确有无解剖学变异、 严重外压；靶肺段支气管口发现新生物或粘膜异常，排除感 染及肿瘤。 优点：完整切除，对肺功能影响小 缺点：操作复杂
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肺结核手术适应症
11.累及全肺的结核病变，如慢性空洞型肺结核；毁损肺或合 并支气管结核而导致广泛性支气管狭窄或弥漫性支气管扩张 ，对侧肺健康或者仅有少许播散病灶，但稳定在3月以上， 呼吸功能代偿良好者 12.一侧结核性脓胸合并支气管胸膜瘘，肺内也存在着较重的 结核病灶，对侧肺正常 13.肺结核合并大咯血，肺部病变广泛但局限于一侧，引起呼 吸道梗阻窒息者
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病因
结核分支杆菌
是否 发病
机体免疫力
细菌数量
源自文库
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临床表现
乏力 发热 盗汗 咳嗽、咳痰 咯血 胸痛
呼吸困难 体重减轻 月经不调、闭经 结核超敏综合征 血液系统改变
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诊断
症状及体征 胸部CT
细菌学检查
胸部X线表现 核磁共振 免疫学检查
分子生物学检查
活组织诊断
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肺结核手术治疗外科指征
1.已局限、持久的空洞型肺结核 2.已毁损的肺叶或一侧全肺 3.支气管狭窄、支气管结核 4.大咯血 5.合并恶性肿瘤
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肺结核手术适应症
2.结核球与干酪灶 （1）体积较小，痰菌阴性，内科抗结核治疗 （2）直径大于2cm，有转化为空洞可能 （3）直径较大，抗结核治疗18月痰菌阳性，有咯血者 （4）病灶直径大于3cm （5）不排外肺癌
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肺结核手术适应症
3.气管、支气管结核 （1）瘢痕样狭窄超过管径2/3，合并远端反复肺组织感染， 或呈毁损肺、支气管扩张