单纯性骨囊肿的治疗及其影响因素_黄祖成

经皮钻孔打入空心钉引流，以清除积液，降低囊内压，进 而改善局部血液循环，也能促进骨囊肿愈合。较高的复发率 与引流不通畅有关，陶惠民［12］等认为空心钉持续减压需注意 的问题是空心钉内径需足够大能确保引流通畅且持续减压 避免被组织包绕。Hou HY［13］ 应用微创刮除病灶后，用乙醇 腐蚀囊内壁并打通髓内腔，硫酸钙填充空心钉固定。12 例患 者全部治愈无一复发。疗效明显高于注射类固醇和自体骨髓
在评价注射治疗的疗效前，必须全程观察其他骨折的生 长，否则骨囊肿有可能扩大。Cho H［2］ 对比了类固醇与病灶 刮除加 自 体 骨 髓 细 胞 移 植 术 的 疗 效，类 固 醇 的 治 愈 率 为 86. 7% ，病 灶 刮 除 加 自 体 骨 髓 细 胞 移 植 术 的 治 愈 率 为 92. 0% ，两者疗效无明显差异。多个类固醇与开放性刮除加
式的治疗方法，经皮囊肿内注射醋酸甲基强的松龙 （ MPA） 。 他们尝试用从 40 ～ 200 mg 六种不同剂量的 MPA 进行囊腔内 注射治疗骨囊肿，注入的药物量据囊肿的大小及病人的年龄 来确定，此法治疗 82 例骨囊肿患者，72 例随诊 1 ～ 3 年，60% 的患者完全治愈，36% 的患者基本治愈。
病灶刮除植骨术是一种传统的治疗方法。直到今天仍是 较多医师治疗骨囊肿的主要术式。其基本步骤为切开囊肿骨 壳，彻底刮除囊内壁纤维膜，然后用碘酒、乙醇或石碳酸涂擦 灭活囊腔，冲洗干净后囊腔内植骨消灭死腔。该手术要求有 良好的手术显露，这是有效清除病灶的最重要因素。但切口 过大会增加出血量，充分的手术暴露会减弱骨皮质的强度，术 后容易发生病理性骨折。若病损涉及骨骺，手术中可能造成 骨骺的损伤，患肢缩短和成角畸形等术后并发症也会给儿童 患者造成终生的影响。
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植骨术对比的研究中发现两种方法的疗效也差不多，类固醇 治疗的优势在于能减少并发症的发生。
经皮注射类固醇因其微创、简便、费用低等广受医师及患 者欢迎。但对于承重骨如股骨、胫骨的疗效较差，经过两次注 射治疗仍然没有任何骨化迹象，应停止注射，考虑改为手术治 疗［3］。对于靠近长骨干骺端注射类固醇也有其潜在缺点，有 文章报告了类固醇的局部和全身反应可引发股骨头坏死。 1. 2 自体红骨髓注射移植治疗
中图分类号： R738. 1
文献标志码： A
文章编号： 1005 － 8478 （ 2012） 03 － 0242 － 03
骨囊肿（ bone cyst） 亦称孤立性骨囊肿或单纯性骨囊肿 （ simple bone cyst，SBC） ，是一种以骨结构缺陷为特点的良性 病损。儿童多见。好发于长骨干骺端，尤以股骨和肱骨近端 最常见。囊肿多呈单房椭圆形，囊腔内充满浆液性液体，囊内 壁为一层薄而光滑的灰白色或棕红色的纤维组织，其骨壁为 正常骨组织。
骨囊肿的病因不明，可能与骺板畸形、骨质吸收、渗出液潴 留和静脉阻塞等因素有关。较多研究倾向于静脉阻塞学说。
关于骨囊肿的治疗方法很多。文献中所报告的治疗方法 及其疗效尚存在一些争议。本文就当前一些主要的治疗方法 作一综述。
1 治疗方法
1. 1 类固醇疗法 1979 年 Scagletti［1］博士及其研究人员提出了一种里程碑
囊内注射移植红骨髓治疗骨囊肿机制可能有两方面，一 是囊腔减压，另一个是骨髓具有丰富的骨诱导和骨发生能力， 骨髓细胞在适当的地方可触发骨生成过程。
把红骨髓加入骨腔内 能 快 速 诱 导 骨 的 生 成。1996 年， Lokiec 等［5］在 X 线定位下，套管针穿破囊壁，吸尽囊液，针刺 破隔膜，自囊壁向髓腔穿多个孔，平均注入自髂嵴处多次抽取 的骨髓量 25 ml（ 15 ～ 50 ml） ，10 人接受治疗，全部治愈，治愈 率为 100% ，而且无 1 例出现并发症。同年，他们又在未把髓 腔打通的情况下，抽出 3 ml 潜在骨髓干细胞浓缩液注入囊腔 内，也取得了良好的效果，12 例患者中，有 2 例对红骨髓移植 治疗无反应。
第20 卷第3 期 2012 年2 月
中国矫形外科杂志 Orthopedic Journal of China
Vol. 20，No. 3 Feb. 2012
剂注入囊腔能提高疗效。 目前新型植入材料生物胶原蛋白开始进入临床，这种纤
维生物蛋白有凝血作用及促进骨质修复，Tang［7］报道往囊内 注射纤维生物蛋白临床上应用取得了良好的疗效。 1. 3 病灶刮除植骨术
2007 年，Wright 等［5］做了一项随机、对照、前瞻行、多中心的 病例研究（ 1 级证据） ，他用骨髓移植与注射类固醇做对照，77 例 患者接受了跟踪随访，以 Cole 改良的 Neer 影像学分类作为临床 治愈标准，类固醇与骨髓移植的治愈率分别为 42% 与 23% 。全 部病例均未打通髓腔。这是首次以外科影像学表现标准作双盲 评价病例疗效分级。也许评价标准的不统一、随访时限的程度和 是否打通髓腔是引起治愈率差异大的原因。
较多的统计数据表明，骨囊肿的发病率男性高于女性，约 为 3∶ 1。早期认为性别因素也会影响治疗的疗效，统计女性 患者的治愈率为 77% ，而男性患者的治愈率仅为 48% 。骨囊 肿可发病于各年龄段，尤好发于儿童。1982 年，Capanna 等发 现，用类固醇治疗骨囊肿的病例中，0 ～ 5 岁段儿童的骨囊肿 复发率低于 6 岁以上段儿童，治疗的效果也好于 6 岁以上段 儿童。在 Hou ［13］、Yandow ［9］和 Roposch［14］ 的一系列病例中 的患者年龄平均为 6. 7 ～ 17. 3 岁，从中可看出接近骨骺的程 度和骨的成熟与骨囊肿的疗效呈正相关。 2. 3 病损与骺板的距离 2. 4 病灶部位
鉴于以上成功的报道，自体红骨髓注射移植治疗被看做 一种微创治疗而得以推广。Chang 等［4］做了一项对照性研究 （ 3 级证据） ，用骨髓移植和注射类固醇分别治疗 14 例与 65 例患者，对照结果显示两者最终治疗效果无差别（ P ＞ 0. 05） 。
但根据统计的资料显示仅用注射 1 次自体红骨髓注射移 植治疗的治愈率高于类固醇，因而更好地避免患者多次住院， 节省医疗费用，改善患者及家庭的生活质量。
根据静脉阻塞学说，骨囊肿的形成是干骺端塑造时期骨 质快速吸收，窦状血管阻滞而形成，囊内液体不断增多，囊壁 压力增大，使囊液不断侵蚀囊壁周围的骨质，令病灶扩大，这 就是相关并典型骨囊肿的发病过程。基于该学说，1944 年， 第 次尝试用髓内钉打通髓腔引流囊液治疗骨囊肿取得较好 的疗效，直到今天，该方法因其手术创口小、岀血少、治愈率高 而仍在应用，特别是长骨的骨囊肿。它的优点在于能减少骨 囊内压力，不需要刮除囊肿壁，避免了因损伤骨皮质而引起的 骨生物力学不稳定。此外，它也不需要填补囊腔，减少了自体 骨移植所引起的并发症。方建峰［11］对 18 例患者使用髓内钉 治疗，6 例痊愈，12 例部分残留，治愈率为 100% 。
早期研究认为，以与骨骺的距离为标准把骨囊肿区分为 活动性骨囊肿与潜伏性骨囊肿，病损与骨骺的距离少于 1 cm 的囊肿被认为是活动性，活动性的骨囊肿长轴与骨干纵轴一 致，横径往往窄于骨骺板。而静止期囊肿停止发展，呈静止状 态，随着骨的增长，逐渐移向骨干而远离骨骺板。活动性与潜 伏性囊肿各有不同的治疗反应。但这个观点争论很大。目前 尚未有随机对照研究报告来证实两者是否对疗效有影响。骨 囊肿可发生于任何骨，不同部位的骨囊肿有不同的组织学表 现，90% 的骨囊肿发生在长骨，肱骨近端为最好发的部位。股 骨是成人骨囊肿最好发的部位，但是股骨囊肿发生病理性骨 折很罕见，因为股骨为负重骨，易被发现且治疗的重视度高， 因而治愈率也较高。负重骨骨囊肿发生骨折的机会更大，对 于股骨或较大的骨囊肿，早期预防性内固定是十分必要的，特 别是股 骨 的 骨 囊 肿，病 理 性 骨 折 后 容 易 引 起 双 腿 长 度 差 异［22］。而干骺端是骨内最好发的部位。
DOI： 10. 3977 / j. issn. 1005 － 8478. 2012. 03. 15 作者简介： 黄祖成（ 1984 － ） ，男，广东广州人，在读硕士，研究方向： 创
伤骨科 及 骨 肿 瘤，（ 电 话） 15201918368，（ 电 子 信 箱） joe1111 @ 126. com * 通讯作者： （ 电话） 021 － 66111124，（ 电子信箱） meijiong@ 163. com
应用组织细胞培养模型研究甲基强的松龙对骨膜细胞的 作用，证实对 SBC 的细胞成份有直接的作用，1 ml 囊液注入 40 ug 药物效果最大，注人 80 ug 药物时作用反而减小。作者 认为治疗成功的关键在于组织和药物直接接触的程度。
由于类固醇类药物具有抗炎、抑制渗出的功能，可以减少 骨囊肿的漏出液，因 此，Kokavec［1］ 认 为 类 固 醇 疗 法 的 关 键 在 于减少囊内压力，与药物剂量无关，所以在青少年患者中没必 要增加药物注射量。
另外自体红骨髓注射移植疗法不能很好地解决骨髓液初 始注入囊腔存在流失的问题，会损失有限的骨髓基质干细胞， 减弱成骨效能。尤其在合并病理性骨折时，注射的骨髓液更 不易完整地驻留在囊腔内，不能形成有效的局部骨髓细胞浓 度，影响骨囊 肿 愈 合［6］。 因 此，自 体 红 骨 髓 混 合 生 物 填 充 制
有关骨囊肿的治疗方式很多，但现有的疗效评价并未把 各种影响因素 纳 入，使 各 种 治 疗 方 法 的 疗 效 结 果 差 异 较 大。 因而需要作更多的随机对照前瞻性研究来弄清楚各种治疗方 法、疗效与各种影响因素之间的相互关系。 2. 1 病灶大小
骨囊肿病灶大小差异很大，有小于 1 cm2 的小型骨囊肿， 也有病损从骨骺端伸延到骨干的囊肿，更有病损延伸至长骨 长度一半的骨囊肿。病损区越大，其造成的骨损伤越严重，病 理性骨折的发生危险就越大，Yandow 等［19］的研究表明，越大 的囊肿需要治疗和恢复的时间就越长。 2. 2 患者年龄与性别
Dormans 等［8］在钻通髓腔和间接刮除病灶后，用硫酸钙 （ osteoset） 填充，24 例患者中 22 例痊愈。Kanellopoulos 等［10］ 采用环形钻孔 打 通 髓 腔，再 填 充 脱 钙 骨 基 质 混 合 骨 髓，随 访 12 ～ 42 个月，19 例患者全部治愈，但有其中 2 例患者进行了 再次手术。有研究表明，在活动性的骨囊肿中，植入物有可能 随着骨内静脉系统快速排出囊腔，如果注入囊腔内的骨髓和 晶体类固醇随静脉大量排入体内，可能引起肺栓塞或类固醇 的全身副作用［12］。用细粒状的特殊材料作为骨替代物也可 能进入静脉管道造成类似反应。 1. 4 囊内减压术加内固定术