神经病学定位诊断(讲课用)

运动系统由四部分组成，包括：
•下运动神经元
•上运动神经元
•锥体外系
•小脑系统
一、下运动神经元
（lower motor neuron）
（一）解剖生理
下运动神经元在解剖上指脊髓前角 细胞、脑干脑神经运动核及其发出的神 经轴突，是接受锥体束、锥体外系统和 小脑系统各冲动的最后通路。下运动神 经元将各方面来的冲动组合起来，经前 根、周围神经传递至运动终板，引起肌 肉收缩。
由内向外次序： C

T
L
S
2、后索
由内向外次序： S
L
T
C

感觉传导束在脊髓内排束次序的临床意义： 有助于判断髓内、髓外病变。 髓内病变：浅感觉的损害由上向下发展 深感觉的损害由下向上发展 髓外病变：浅感觉的损害由下向上发展 深感觉的损害由上向下发展
（三）节段性感觉支配（segmental sensation innervation）
第一章 神经系统的解剖、生理及 损害表现的定位诊断
山西医科大学第一医院神经内科
第一节 感觉系统(Sensory System)
一、感觉的定义

感觉(Sensory) 是指作用于感受器 (receptor）的各种形式的刺激在人
脑中的直接反应。
二、感觉的分类
浅感觉 (superficial sensation) 温、痛、触觉
偏瘫步态（划圈步态）
上、下运动神经元瘫痪比较
瘫痪的种类 上运动神经元 损害部位 瘫痪分布 肌张力 反射 病理反射 肌萎缩
皮层运动区或锥体束 整个肢体为主 增高，呈痉挛性 腱反射亢进, 浅反射减 弱或消失 有 无或轻度废用性萎缩
下运动神经元
脊髓前角细胞、颅神经运动核 及其纤维 肌群为主 减退，呈弛缓性 深浅反射减弱或消失 无 明显
•B 颈膨大（C5-T2）： 上肢周围性瘫，下肢中 枢性瘫；
•C 胸髓：下肢中枢性瘫
•D 腰膨大(L1-S2)：下肢
周围性瘫。
（2）脊髓半侧损害：
单侧锥体束损害
瘫痪特点为单侧（同侧）， 其余与横贯性相同
运 动 系 统 各 部 位 损 害 的 瘫 痪 特 点
三、锥体外系统
(extrapyramial motor system)
3、感觉过度(hyperpathia)：感觉刺激阈 增高，一旦达到阈值产生一种强烈的、 定位不明的不适感，且持续时间较长， 见于丘脑和周围神经损害。 4、感觉异常(paresthesia)：无外界刺激时 的主观感觉，如麻木、蚁走感、痒感等。 5、疼痛(pain)
（二）抑制性症状
感觉径路破坏性病变引起，表现为 感觉减退或消失 1、完全性：所有感觉均有障碍 2、分离性：某些感觉存在，某些减退或 消失。
放射冠
内囊膝部 脑 干
交叉
脑神经运动核
皮质脊髓束
额叶中央前回和旁中央小叶 放射冠 内囊后肢 中脑大脑脚底中3/5 脑桥基底部 延髓交叉
脊髓侧索
前角细胞
（二）上运动神经元性瘫痪的共同特点
1、肌力减低 2、肌张力增高 3、腱反射增强或亢进 4、浅反射减退或消失 5、出现病理反射 6、瘫痪肌肉不萎缩 7、肌电图示神经传导正常，无失神经电 位
二、上运动神经元
（upper motor neuron）
（一）解剖生理
•上运动神经元指锥体束（pyramidal tract），
分：皮质脑干束(corticonuclear tract)和皮质
脊髓束(corticospinal tract) 。 •锥体束的解剖通路（见后图）
皮质脑干束
额叶中央前回 和旁中央小叶
（一）解剖生理
锥体外系统主要指纹状体系统。包括： 尾状核
•纹状体
•红核 •黑质
壳核 豆状核 苍白球
•丘脑底核
（二）锥体外系功能

调节肌张力 维持身体姿式 协调运动，使锥体系的随意运动达到精 细和协调水平。
（三）锥体外系损害的临床症状
•锥体外系损害产生： 肌张力障碍（dystonia）
不自主运动(involuntary movement)
肌束颤动
肌电图
无
神经传导正常，无失神 经电位
可有
神经传导异常，有失神经电位
（三）上运动神经元瘫痪的定位诊断
上运动神经元瘫痪也称中枢性瘫 痪(central paralysis ）或痉挛性瘫 痪(spastic paralysis ）。
1、皮质(cortex)
•破坏性病变：单瘫 •刺激性病变 Jackson癫 痫。
3、伴有运动和植物神经损害
（三）后根型
损害部位在后根

一侧后根损害：单侧节 段性、完全性感觉障碍
（四）脊髓型
损害部位在脊髓
1、后角型

单侧节段性、分离性
感觉障碍（温痛觉减 退，深感觉、触觉完 好）
2、前联合型

双侧对称性、节段性、
分离性感觉障碍（温
痛觉减退、触觉和深
感觉正常）。
3、传导束型 损害部位在脊髓感觉传导束 (1)脊髓横贯性损害 损害平面以下所有感觉均减退或消失
(2) 脊髓半侧损害
损害平面以下同侧深感觉、触觉减 退，对侧温、痛觉减退或消失。
（五）脑干
1、损害平面在三叉丘系 交叉前 交叉性感觉障碍（同侧 面、对侧肢体）。
2、损害平面在三叉丘系交叉后 病灶对偏身感觉障碍（面部、 肢体在一侧）。
（六）丘脑型 1、对侧偏身感觉减退或消失 2、可伴自发性疼痛和感觉过 度
（四）感觉的周围神经支配 (peripheral sensation innervation)



脊髓前后根在椎间神经节以后合并形成前支、 后支，前支相互混合形成5个神经从，由神经 丛再发出数个周围神经。 组成神经丛的纤维由数个相邻神经根混合而 成，进入每个周围神经的纤维来于数个相邻 神经根，所以每个周围神经的感觉支配范围 包括数个皮节。其支配范围比根性支配要大， 损害后感觉障碍的范围比根性损害大。 周围神经之间的相互重叠支配很少，损害易 表现出症状。


脊髓外表没有将其分段的解剖标志，其 节段是靠神经根来判定的，有多少对神 经根，就有多少个脊髓节段。 每一对后根都负责收集，管理一定皮肤 区域的感觉，每一对神经根代表一个脊 髓节段，这一皮肤区域被称为这一脊髓 节段的皮节，这种脊髓节段和皮肤节段 的相对应关系称为感觉的节段性支配。

皮节在人体的 分布：在躯干 呈束带样，在 肢体呈条带样， 似斑马。
一级神经元：脊髓后根神经 节 二级神经元：脊髓后角 三级神经元：丘脑外侧核
（Leabharlann Baidu）后索(posterior funiculi)
负责深感觉和精细触觉传导

一级神经元：脊髓后根神经节 二级神经元：薄束核、楔束核 三级神经元：丘脑外侧核
（二）感觉传导束在脊髓内的排列次序

1、脊髓丘脑侧束
（五）传导束型的感觉障碍


因传导束受损出现的 感觉障碍称为传导束 型的感觉障碍 表现为损害平面以下 的感觉减退或消失。
四、感觉障碍的临床分类
（一）刺激性症状： 由感觉径路刺激性病变引起 1、感觉过敏(hyperesthesia)：轻微刺激引 起强烈感觉。 2、感觉倒错(dysesthesia)：非疼痛刺激诱 发疼痛感觉。
见于丘脑底核病变，为一侧肢体猛烈的 投掷样不自主运动，。
(4)抽动症(tics)
为单个或多个肌肉快速收缩动作，常发生于 面部致挤眼弄眼、呶嘴，呼吸肌受累时出现 不自主发音，常见于儿童。
(5)扭转痉挛(torsion spasm)
表现为环绕肢体或躯干长轴的缓慢、不 规则的扭转性不自主运动。
四、小脑（cerebellum）
1、周围神经


出现其相应支配肌肉的瘫痪
伴有感觉和植物神经损害
2、神经丛

多个周围神经支配区 的瘫痪（从每一个神 经丛发出数支周围神 经）
伴有感觉和植物神经 损害

3、前根

节段性分布的弛缓性瘫痪 不伴感觉和植物神经损害
4、前角

节段性分布的弛缓性瘫痪 不伴感觉和植物神经损害 有肌束颤动
2、浅感觉的传导通路 （1）脊髓丘脑束
➀脊髓丘脑前束（anterior spinothalamic tract） 负责粗触觉的传导

一级神经元：脊髓后根神经节 二级神经元：脊髓后角 三级神经元：丘脑外侧核
➁脊髓丘脑侧束（lateral
spinothalamic tract）
负责温、痛觉的传导
（七）内囊型
1、对侧偏身感觉减退或消失. 2、常伴对侧偏瘫和偏盲
（八）皮质型


1、单肢感觉减退
2、精细、复杂感觉损害 重，而温痛觉等一般感 觉损害轻。
第二节 运动系统
(Motor System)
人体的运动机能是指接受感觉刺激 以后所产生的反应。分随意运动和不随 意运动。

随意运动(voluntary movement):有意识 地执行某种动作，属锥体束的机能，由 横纹肌的收缩来完成。 不随意运动(involuntary movement) : 不受意识控制的自发动作，属锥体外系 与小脑的功能，由横纹肌的不随意收缩 来调节。
一般感觉
感
觉
(general sensation)
深感觉(deep sensation) 运动觉、位置觉、振动觉 复合觉(combined sensation) 实体觉、图形觉、两点辨别觉
特殊感觉(special sensation) 嗅、视、听、味觉
三、解剖生理
（一）传导通路 1、不同感觉有不同传导通路，但各传 导通路有如下共性： （1）三级神经元组成 （2）第二级神经元交叉 所以，感觉是交叉支配
（二）下运动神经元损害的共同特点
1、肌力降低
2、肌张力低下或无张力
3、腱反射消失或减弱
4、肌肉萎缩 是由于肌肉与前角细胞或颅神 经运动核的联系中断所致 5、无病理反射 6、肌电图示神经传导速度异常和失神经支配 电位
（三）下运动神经元损害的定位诊断

下运动神经元受损出现的肌肉瘫痪称为 下运动神经元瘫痪，也称周围性瘫痪 （peripheral paralysis ）或弛缓性瘫 (flaccid paralysis)。其传导径路不同部 位损害表现的瘫痪特点不同。
(3)震颤(tremor)
静止性，搓丸样，随意运动时消失，
情绪激动时加重，睡眠后消失，严重
时可扩展至全身。
2、肌张力减低、运动过多综合征

锥体外系损害，肌张力减低常同时伴 随运动过多，病变部位一般在尾状核 和壳核。
(1)手足徐动症(athetosis)
多见于肢体远端，表 现为间歇的、缓慢的、 弯弯曲曲的蚯蚓样运 动，见于新生儿窒息、 核黄疸等。
（一）解剖生理
小脑位于后颅窝，在脑桥及延髓背
脊髓节段的重要体表标志：
脊髓节段 皮肤区域
胸骨柄 乳头 剑突下 T2 T4 T6
脐
腹股沟
T10
L1


每一皮节除了接受相应脊髓节段神经根 的支配外还接受上下相邻神经根的重叠 支配。 单一神经根损害不表现出症状，相邻数 个神经根均损害时，才表现出症状。 由于这种重叠支配关系，在判定脊髓损 害节段的上界时，其实际损害节段比查 出的皮肤节段高一个节段。
2、内囊(internal capsule)
偏瘫，常伴偏身感
觉障碍和偏盲
3、脑干（brain stem）
交叉性瘫痪(alternating paralysis)：
同侧脑神经、对侧肢体瘫。
4、脊髓(spinal cord)
(1)横贯性损害 ①双侧锥体束损害：
•A 高颈髓（C1-C4）：
四肢中枢性瘫；
1、肌张力增高、运动减少综 合征
锥体外系损害肌张力增高常与运动减
少伴随，临床上代表性疾病为Parkinson
Disease，也称震颤麻痹，病变的主要部
位在黑质。
(1)运动减少(hypokinesia)
(2)强直(rigidity)
即肌张力增高，为屈肌、 伸肌张力均增高，检查 时各方向活动所遇的阻 力一致，称“铅管样强 直” ,如伴有震颤，可 感到断续相间的肌张力 增高，称为“齿轮样强 直” 。
五、感觉障碍的定位诊断
(local diagnosis of sensory disturbance) （一）末梢型 损害部位在神经末梢
1、表现为四肢远端对称性、
完全性感觉减退或消失
2、伴运动、植物神经损害
（二）周围神经型 损害部位在周围神经
1、感觉障碍局限于某一周围神经支配区
2、完全性感觉障碍
(2) 舞蹈样动作(choreic movement)
为不能控制的、快速多变的、无节律
的不自主动作，痉挛部位迅速变换，表情
肌痉挛可致挤眉弄眼、皱额、呶嘴。上下
肢痉挛可致肢体大挥大舞地过多运动，如
舞蹈表演。情绪激动时加重，睡眠后消失， 见于风湿性舞蹈病和遗传性舞蹈病。
舞蹈样动作
(3)偏身投掷运动(hemiballismus)