肾功能不全病人麻醉(新课件)
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• 低磷血症
• 过度透析， 氢氧化铝治疗, or TPN • 磷耗竭综合征 • 对肌松药敏感性增加, 机械通气撤机困难, CNS 功能障碍
2020-12-09
来自百度文库肾功能不全病人麻醉
13
系统回顾 —— 心血管系统
• 高血压
• 左室高电压(向心性 or 非对称性)
• 高脂血症
• 加速动脉粥样硬化
• 贫血 和 AV 分流
PCWP增加
• 尿毒症性胸膜炎
2020-12-09
肾功能不全病人麻醉
15
系统回顾 —— 血液系统
• 贫血
• 正细胞正色素性贫血 • 肾生成EPO减少 • 骨髓抑制 • RBC寿命缩短 • 胃肠道慢性失血
• 尿毒症性凝血病
• 血小板功能异常 • 出血时间延长 • 血小板凝集功能受损
• 血栓形成倾向
• 动静脉内瘘易阻塞
肾功能不全病人麻醉
4
思
术前准备
考
麻醉方案
2020-12-09
肾功能不全病人麻醉
5
肾功能不全
• 急性肾功能不全
• 各种原因引起肾功能急骤、 进行性减退出现的临床综合征
• 慢性肾功能不全
• 指所有原发病或继发性慢性肾脏疾病所致进行性 肾功能损害所出现的一系列症状或代谢紊乱组成 的临床综合征
2020-12-09
• 多尿患者
• 尿浓缩功能障碍 • 急性失水 – hypovolemia
• 代谢性酸中毒
• 代偿性呼吸性碱中毒 • Shock, diarrhea, or
hypercatabolism (sepsis, trauma, steroid therapy)
2020-12-09
→ Profound metab肾o功l能ic不全a病ci人d麻o醉sis
• 低镁血症
2020-12-09
• Associated with hypoka肾le功m能不ia全, 病ve人n麻t醉ricular irritability
12
系统回顾 —— 电解质紊乱
• 高磷血症
• 骨钙沉积增加 ，低钙血症 • 肾合成 vitD 减少
• 低钙血症
• 继发性甲旁亢 ，骨质吸收 • 肾性骨营养不良综合征
• Ccr <10%
• sCr > 442 µmol/L
2020-12-09
肾功能不全病人麻醉
7
病因学
• Diabetic nephropathy
• most common cause , >40%
• Hypertensive nephrosclerosis
• bidirectional relationship between BP and renal disease
2020-12-09
肾功能不全病人麻醉
16
系统回顾 —— 代谢和免疫系统
8
Systemic
Manifestations of
Renal Disease
2020-12-09
肾功能不全病人麻醉
9
麻醉前评估 —— 系统回顾
• Systemic disease processes affecting multiple organ systems
• 基本代谢受影响 • 麻醉药物的异常作用，多器官功能不
肾功能不全病人麻醉
Dr.Feng
病历回顾
患者李某某，女，58岁。主因腹痛半月入院。
拟行：胆囊切除术+T管引流术。
既往病史：既往“慢性肾衰竭”病史10余年，定期行透析治疗，最高可达 “170/100mmHg”，胆囊结石病史5
入院体检： 听诊双肺呼吸音粗，无干湿罗音 ，腹部平坦，腹软，上腹压痛明 显，“”
• Glomerular disease
• nephrotic
• nephritic
• Interstitial diseases of the kidney
• Vascular diseases of the kidney
2020-12-09 • Inherited kidney diseas肾e功s能不全病人麻醉
全，替代治疗以及移植相关的特殊问 题等等
A challenge to
anesthesiologists
2020-12-09
肾功能不全病人麻醉
10
系统回顾 —— 水和酸碱平衡紊乱
• 无尿患者
• 只有不感失水 (500ml/day) • 钠摄入过量 – edema, hypertension • 水摄入过量 – hyponatremia
肾功能不全病人麻醉
6
肾功能减退分期
• 肾贮备力下降期（肾功能不全代偿期）
• Ccr > 50%
• 氮质血症期（肾功能不全失代偿期）
• Ccr 25-50% • sCr < 221µmol/L
• 肾功能衰竭期 尿毒症早期
• Ccr 10-25% • sCr 221- 442 µmol/L
• 终末期肾病 尿毒症晚期
11
系统回顾 —— 电解质紊乱
• 细胞外钾
• Maintained in narrow range (3.5 to 5.0 mmol/L) • 高钾血症（or低钾血症）临床和ECG 表现更取决于钾流量 • 高分解代谢, 酸中毒
保钾利尿剂 输注RBC
→ 急速致命的高钾血症
• 高镁血症
• 肌无力, 对肌松药敏感
T36.7℃，P82次/分，R20次/分，BP170/95mmHg，Wt 70Kg
2020-12-09
肾功能不全病人麻醉
2
术前检查
心电图：大致正常心电图。胸片：心肺膈无异常。 血常规：Hgb：108g/L 生化：Cre：631 Urea：11.01。 出凝血：PT ：11秒 APTT：41.6秒
CT：1、胆囊炎，胆囊结石；胆总管扩张 2、双肾囊肿，肾皮质变薄，肾皮质不全？
• 血流动力学：高排低阻 • 循环储备受损 • 心肌缺血
• 尿毒症性心包炎，心包填塞
• 心功能不全
2020-12-09
肾功能不全病人麻醉
14
系统回顾 —— 呼吸系统
• 早期肺活量减低，限制性通气障碍和氧弥散能力下降
• 气促，代偿代谢性酸中毒
• 尿毒症性肺
• 胸片：以肺门为中心向两侧放射的对称型蝴蝶状阴影 • 病理：肺水肿 • 肺毛细血管通透性增加
临床诊断：胆囊炎并胆囊结石 慢性肾衰竭 高血压病
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肾功能不全病人麻醉
3
手术经过
麻醉诱导：Sev 5% 顺式阿曲库铵 15mg 芬太尼 0.2mg
麻醉维持： Sev 4% 瑞芬太尼 300~400ug/h 间断肌松 iv
麻醉苏醒：停Sev 15min有自主呼吸， 停20min拔管
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• 过度透析， 氢氧化铝治疗, or TPN • 磷耗竭综合征 • 对肌松药敏感性增加, 机械通气撤机困难, CNS 功能障碍
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系统回顾 —— 心血管系统
• 高血压
• 左室高电压(向心性 or 非对称性)
• 高脂血症
• 加速动脉粥样硬化
• 贫血 和 AV 分流
PCWP增加
• 尿毒症性胸膜炎
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系统回顾 —— 血液系统
• 贫血
• 正细胞正色素性贫血 • 肾生成EPO减少 • 骨髓抑制 • RBC寿命缩短 • 胃肠道慢性失血
• 尿毒症性凝血病
• 血小板功能异常 • 出血时间延长 • 血小板凝集功能受损
• 血栓形成倾向
• 动静脉内瘘易阻塞
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思
术前准备
考
麻醉方案
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肾功能不全病人麻醉
5
肾功能不全
• 急性肾功能不全
• 各种原因引起肾功能急骤、 进行性减退出现的临床综合征
• 慢性肾功能不全
• 指所有原发病或继发性慢性肾脏疾病所致进行性 肾功能损害所出现的一系列症状或代谢紊乱组成 的临床综合征
2020-12-09
• 多尿患者
• 尿浓缩功能障碍 • 急性失水 – hypovolemia
• 代谢性酸中毒
• 代偿性呼吸性碱中毒 • Shock, diarrhea, or
hypercatabolism (sepsis, trauma, steroid therapy)
2020-12-09
→ Profound metab肾o功l能ic不全a病ci人d麻o醉sis
• 低镁血症
2020-12-09
• Associated with hypoka肾le功m能不ia全, 病ve人n麻t醉ricular irritability
12
系统回顾 —— 电解质紊乱
• 高磷血症
• 骨钙沉积增加 ，低钙血症 • 肾合成 vitD 减少
• 低钙血症
• 继发性甲旁亢 ，骨质吸收 • 肾性骨营养不良综合征
• Ccr <10%
• sCr > 442 µmol/L
2020-12-09
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病因学
• Diabetic nephropathy
• most common cause , >40%
• Hypertensive nephrosclerosis
• bidirectional relationship between BP and renal disease
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16
系统回顾 —— 代谢和免疫系统
8
Systemic
Manifestations of
Renal Disease
2020-12-09
肾功能不全病人麻醉
9
麻醉前评估 —— 系统回顾
• Systemic disease processes affecting multiple organ systems
• 基本代谢受影响 • 麻醉药物的异常作用，多器官功能不
肾功能不全病人麻醉
Dr.Feng
病历回顾
患者李某某，女，58岁。主因腹痛半月入院。
拟行：胆囊切除术+T管引流术。
既往病史：既往“慢性肾衰竭”病史10余年，定期行透析治疗，最高可达 “170/100mmHg”，胆囊结石病史5
入院体检： 听诊双肺呼吸音粗，无干湿罗音 ，腹部平坦，腹软，上腹压痛明 显，“”
• Glomerular disease
• nephrotic
• nephritic
• Interstitial diseases of the kidney
• Vascular diseases of the kidney
2020-12-09 • Inherited kidney diseas肾e功s能不全病人麻醉
全，替代治疗以及移植相关的特殊问 题等等
A challenge to
anesthesiologists
2020-12-09
肾功能不全病人麻醉
10
系统回顾 —— 水和酸碱平衡紊乱
• 无尿患者
• 只有不感失水 (500ml/day) • 钠摄入过量 – edema, hypertension • 水摄入过量 – hyponatremia
肾功能不全病人麻醉
6
肾功能减退分期
• 肾贮备力下降期（肾功能不全代偿期）
• Ccr > 50%
• 氮质血症期（肾功能不全失代偿期）
• Ccr 25-50% • sCr < 221µmol/L
• 肾功能衰竭期 尿毒症早期
• Ccr 10-25% • sCr 221- 442 µmol/L
• 终末期肾病 尿毒症晚期
11
系统回顾 —— 电解质紊乱
• 细胞外钾
• Maintained in narrow range (3.5 to 5.0 mmol/L) • 高钾血症（or低钾血症）临床和ECG 表现更取决于钾流量 • 高分解代谢, 酸中毒
保钾利尿剂 输注RBC
→ 急速致命的高钾血症
• 高镁血症
• 肌无力, 对肌松药敏感
T36.7℃，P82次/分，R20次/分，BP170/95mmHg，Wt 70Kg
2020-12-09
肾功能不全病人麻醉
2
术前检查
心电图：大致正常心电图。胸片：心肺膈无异常。 血常规：Hgb：108g/L 生化：Cre：631 Urea：11.01。 出凝血：PT ：11秒 APTT：41.6秒
CT：1、胆囊炎，胆囊结石；胆总管扩张 2、双肾囊肿，肾皮质变薄，肾皮质不全？
• 血流动力学：高排低阻 • 循环储备受损 • 心肌缺血
• 尿毒症性心包炎，心包填塞
• 心功能不全
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14
系统回顾 —— 呼吸系统
• 早期肺活量减低，限制性通气障碍和氧弥散能力下降
• 气促，代偿代谢性酸中毒
• 尿毒症性肺
• 胸片：以肺门为中心向两侧放射的对称型蝴蝶状阴影 • 病理：肺水肿 • 肺毛细血管通透性增加
临床诊断：胆囊炎并胆囊结石 慢性肾衰竭 高血压病
2020-12-09
肾功能不全病人麻醉
3
手术经过
麻醉诱导：Sev 5% 顺式阿曲库铵 15mg 芬太尼 0.2mg
麻醉维持： Sev 4% 瑞芬太尼 300~400ug/h 间断肌松 iv
麻醉苏醒：停Sev 15min有自主呼吸， 停20min拔管
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