压疮分期及鉴别诊断

二 嗅


1、距离伤口5~10cm处辨别伤口散发 的气味 2、若发现伤口有异味，应注意是否 因敷料更换次数不当引起 3、去除敷料，辨别渗出液的气味 4、清洗伤口后，辨别伤口气味。
三 触
疼痛 肿胀 软硬度 温度

四 量
长 宽 深 潜行 伤口测量三维测量：长、宽、深

压疮的分期与鉴别诊断
前言


压疮是临床护理常见的问题，院内获 得性压疮是护理质量的重要评价指标。 三级综合医院评审标准实施细则就专 门设“防范与减少患者压疮发生”考 评章节。

压疮护理领域三大权威机构：EPUAP（欧洲压疮咨询委员会） NPUAP（美国压疮咨询委员会）PPPIA(泛太平洋压力性损伤委员会包括澳洲、新
西兰、新加坡、香港）



2014年EPUAP大会暨新版国际压疮指南发布。本届 EPUAP大会于2014.8.27-29在瑞典举行，大会吸引了 来自欧洲、美洲、亚洲等世界各地的压疮领域专家 学者 新版国际压疮指南新颖之处----首次实现了各大洲 压疮护理标准的统一化规范化 新版国际压疮指南新颖之处----进一步认证了“预 防是最好的治疗”的全球共识，并预示着未来5年的 全球研究方向将进一步朝向压疮预防领域
注意：
1.压疮的分期仅适合压疮创面， 其他创面不适合。 2.压疮分期不可以倒评。 3.可疑的深部组织损伤 不明确分期 ------后来是可以明确为x 期。 4.发生在粘膜的压疮不作分期。 5.鼻梁、耳朵、枕骨处，踝部的压疮特点。
答疑： 同一压疮面有Ⅱ期表现又有Ⅲ期压疮表 现按哪期算？----按深的算。 测量范围按哪个算？----大的算。 那不Ⅲ期压疮看似很大喽?----具体可以 在创面情况里仔细描述。
Baidu Nhomakorabea禁性皮炎
看照片判断

照片
不明确分期


全层组织缺失 可以底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、 灰色、绿色或褐色）或者伤口床有焦痂 附着（碳色、褐色或黑色） 只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出 伤口床的底部，才能准确评估压疮的真 正深度，明确分期
不明确分期


全层组织缺失 可以底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、 灰色、绿色或褐色）或者伤口床有焦痂 附着（碳色、褐色或黑色） 进一步描述（补充说明） 只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出 伤口床的底部，才能准确评估压疮的真 正深度，明确分期
Ⅰ期（Stage Ⅰ)



在骨骨突出处的皮肤完整伴有压之不退色的局 部性红斑 受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬结， 表面变软，发热或者冰冷 此阶段对于肤色较深的个体可能难以鉴别 可表明“处于危险状态”
Ⅱ期（Stage Ⅱ)



真皮部分缺失 表现为一个浅的开放性溃疡 伴有粉红色的伤口床（创面） 无腐肉 也可能表现为一个完整的或破裂的血清 性水疱 此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、表皮剥 脱、皮肤擦伤、表皮破损……
三维测量

工具：探针、棉棒、换药钳/镊 头
脚
伤口潜行的测量 顺时针方向测量及记录

潜行：是指伤口边缘 下无法用肉眼看到的 深部组织坏死。用棉 棒或探针沿伤口四周 逐一测量



头
12
左9
10点潜行3cm

右3

6

五 摄



同一照相机 同一部位 同一体位 同一角度 同一距离 同一光亮度 同一时间点：上午、下午
压疮的概念

压疮：是指皮肤或皮下组织由于压 力或复合有剪切力或/和摩擦力作用 而发生在骨隆突处的局限性损伤。
一、压疮分期

可疑的深部组织损伤





Ⅰ期（Stage Ⅱ期（Stage Ⅲ期（Stage Ⅳ期（Stage
不明确分期
Ⅰ) Ⅱ) Ⅲ) Ⅳ)
可疑的深部组织损伤



皮下软组织受到压力或剪切力的损害， 局部皮肤完整，但可出现颜色改变如紫 色或褐红色，或导致充血性水疱 与周围组织比较，这些受损区域的软组 织可能有疼痛、硬结，有粘糊状的渗出， 潮湿，发热或冰冷 足跟部是常见的部位 这样的伤口恶化很快，即使给予积极的 处理，病变可迅速发展，致多层皮下组 织暴露
糖尿病足
静脉溃疡



由于静脉血不能充分回流导致 表浅 红色的肉芽面 伤口周边不规则 周围皮肤色素沉着 往往伴有中到大量渗出 与静脉瓣功能不全有关 溃疡发生部位：下肢
静脉溃疡
失禁性皮炎


皮肤长期暴露在尿液和粪便的侵蚀中，所导致 的会阴部、肛门周围皮肤受损（发红、发亮、 散发性红疹、表皮破损），严重时皮肤会产生 糜烂及溃疡问题。 失禁性皮炎的分级 轻度：皮肤完整，有轻度发红和不适 中度：中度发红，小水泡或小范围部分皮层受 损，伴有疼痛或不适 重度：皮肤变暗或呈现深红色，大面积皮肤剥 落受损、水泡和渗出
提高对器械性压疮的认识
提高压疮易发时段的认识

抢救 高热/出汗 大小便失禁 走廊加床 多发部位：骶尾部、足跟
伤口评估方法---五步法
5 4 3 1 2 触 嗅 视 查：作必要的诊断性检查 量 摄
记：记录评估结果和各种有价 值的检查结果
一 视


伤口部位 伤口基底的颜色： 腐肉及肉芽组织所占的比例 渗出液的量 渗出液的性质 周围皮肤情况
Ⅲ期（Stage Ⅲ)



全层皮肤组织缺失 可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌 肉未外露 有腐肉存在 可能包含有潜行和隧道 鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组 织，此阶段压疮可能是表浅溃疡
Ⅳ期（Stage Ⅳ)



全层组织缺失 伴有骨、肌腱或肌肉外露 伤口床的某些部位有腐肉或焦痂 常常有潜行或隧道 有可能造成骨髓炎 鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组 织，此阶段压疮可能是表浅溃疡
机械/外伤性伤口

切割伤 刺伤 机械/外伤性伤口 撕裂伤、爆炸伤和挫伤 咬伤 射击伤

机械/外伤性伤口
冷、热和化学伤口

冻伤 烫伤 化学伤口
冷、热和化学伤口
糖尿病足



神经性溃疡 部位：足底；皮肤温 足背动脉搏动在 缺血性溃疡 部位：足部边缘或足尖；皮温低 足背动脉搏 动消失或减弱 神经-缺血性溃疡 部位：足部边缘 足尖或足跟；皮温低 足背动 脉搏动常不能触及 存在外周神经病变
记录：

骶尾部4×4cm Ⅲ期压疮，创面表现：中 间3×3cm溃疡创面，深达肌层，外围发 红，10点潜行3cm，溃疡面呈红黄混合色 ，大量渗液，无异味， 伤口周围皮肤轻 度增生、浸渍及色素沉着、创缘有上皮 爬行、感染无、轻度疼痛。
二、压疮的鉴别诊断

机械/外伤性伤口 冷、热和化学伤口 糖尿病足 静脉性溃疡 失禁性皮炎